key: cord-0034726-uq6dzj7y
authors: Schedel, I.
title: Behandlung von Patienten mit HIV-Infektion auf der Intensivstation
date: 2008
journal: Die Intensivmedizin
DOI: 10.1007/978-3-540-72296-0_66
sha: ee0c84f07518fb755c329cd1a419d1b0c8aef86d
doc_id: 34726
cord_uid: uq6dzj7y

HIV-infizierte Patienten können aus einer Reihe von Indikationen heraus der Intensivbehandlung bedürfen (·Abb. 66.1; [7, 17, 19, 33, 41, 44, 51]). In 50–75% der Fälle stellt akutes respiratorisches Versagen die Indikation für die Behandlung HIV-Infizierter auf der Intensivstation dar [7, 17, 19, 33, 41, 44, 51]. Bei 55–90% dieser Patienten mit intensiv behandlungsbedürftigem respiratorischen Versagen stellt Pneumocystis carinii das für die Erkrankung verantwortliche Pathogen dar [7, 33, 44].

HIV-in fi zier te Pa ti en ten kön nen aus ei ner Rei he von In di ka tionen he raus der In ten siv be hand lung be dür fen (. Abb. 66.1; [7, 17, 19, 33, 41, 44, 51] ). In 50-75% der Fäl le stellt aku tes re spi rato ri sches Ver sa gen die In di ka ti on für die Be hand lung HIV-In fizier ter auf der In ten sivsta ti on dar [7, 17, 19, 33, 41, 44, 51] . Bei 55-90% die ser Pa ti en ten mit in ten siv be hand lungs be dürf ti gem re spi ra to ri schen Ver sa gen stellt Pneu mo cys tis ca ri nii das für die Er kran kung ver ant wort li che Pa tho gen dar [7, 33, 44] .

An de re häu fi ge Ur sa chen für die Ver le gung von HIV-in fi zierten Pa ti en ten auf In ten sivsta tio nen sind neu ro lo gi sche (ca. 13%) und sep ti sche Er kran kun gen (ca. 10%). Eine dem ge gen über rela tiv ge rin ge An zahl HIV-in fi zier ter Pa ti en ten wer den auf grund an de rer, von der HIV-In fek ti on un ab hän gi ger Er kran kun gen inten siv be hand lungs be dürf tig [17, 44] .

Die Ein füh rung ef fek ti ver er an ti re tro vi ra ler The ra pi en in den letz ten Jah ren hat zu ei ner Ver min de rung in ten siv me di zini scher Be hand lun gen bei HIV-In fi zier ten ge führt. Dies ist darauf zu rück zu füh ren, dass durch die ver zö ger te Ent wick lung des HIV-in du zier ten Im mun de fekts un ter der ver bes ser ten an ti retro vi ra len The ra pie die Rate schwe rer the ra pie be dürf ti ger Kompli ka tio nen zu rück ge gan gen ist. Zu sätz lich dürf te die da durch sel te ne re Not wen dig keit in va si ver di ag nos ti scher Maß nah men (Bron cho sko pie, Hirn bi op sie u. a.) für den Rück gang der Behand lungs be dürf tig keit HIV-in fi zier ter Pa ti en ten auf der In tensivsta ti on ver ant wort lich sein [50] .

Die Mor ta li tät HIV-in fi zier ter Pa ti en ten in kli nisch fort ge schritte nen Sta di en der HIV-In fek ti on, die auf ei ner In ten sivsta ti on behan delt wer den, be trägt 32-70% bei ei ner mitt le ren Lie ge zeit auf der In ten sivsta ti on von 5-11 Ta gen [7, 33, 44] . Die se An ga ben wer den durch die in den letz ten Jah ren eben falls bes ser ge wor denen Re sul ta te der Be hand lung des aku ten re spi ra to ri schen Ver sagens bei Pneu mo cys tis-ca ri nii-Pneu mo nie (PCP) be stimmt, da Pa ti en ten mit die ser Er kran kung die zah len mä ßig größ te Gruppe der Be han del ten bil den [6, 15, 19, 20, 41, 51] . Die An ga ben der Mor ta li tät für Pa ti en ten im fort ge schritte nen Sta di um der HIV-Er kran kung (CD4-po si ti ve Zel len <200/μl Blut), die aus an de ren Grün den als aku tem re spi ra to-ri schen Ver sa gen auf ei ner In ten sivsta ti on be han delt wer den, sind un güns ti ger, wäh rend Pa ti en ten mit in ten siv be hand lungsbe dürf ti gen neu ro lo gi schen Er kran kun gen und HIV-In fek tion of fen bar eine ähn li che Prog no se wie Pa ti en ten mit aku tem re spi ra to ri schem Ver sa gen ha ben [2, 45] . Ver gleichs wei se liegt die Mor ta li tät auf In ten sivsta tio nen bei nicht-HIV-in fi zierten Pa ti en ten mit aku tem re spi ra to ri schem Dis tress syn drom (ARDS) bei 30-60%, bei Pa ti en ten mit hä ma to lo gi schen System er kran kun gen bei 80% und bei Pa ti en ten mit Le ber ver sagen bei 89% [39] .

Trotz der An wen dung ei ner Pro phy la xe ge gen Pneu mo cystis ca ri nii und trotz ei ner in den letz ten Jah ren er heb lich ver min der ten Er kran kungs fre quenz bleibt das aku te re spira to ri sche Ver sa gen bei PCPn (PCP) der häu figs te Grund für eine in ten siv me di zi ni sche Be hand lung von Pa ti en ten mit HIV-In fek ti on [53] .

Die Über le bens ra te in ten siv me di zi nisch be han del ter HIV-in fizier ter Pa ti en ten mit PCP wird auf grund ei ner Rei he von Stu di en mit 30-45% aus ge wie sen und ist da mit güns ti ger als noch vor eini gen Jah ren [17] . Mög li che Er klä run gen hier für könn ten in der bes se ren Se lek ti on von Pa ti en ten für die in ten siv me di zi ni sche Be hand lung, der zu sätz li chen Be hand lung mit Kor ti kos te roi den und in ei ner kon se quen ten an ti re tro vi ra len Be hand lung mit Ver min de rung des HIV-in du zier ten Im mun de fekts lie gen [19] . Ins be son de re die hö he re di ag nos ti sche Sen si bi li tät für das Auftre ten ei ner Pneu mo cys tis-ca ri nii-Pneu mo nie bei Ärz ten und Pa ti en ten dürf te in den letz ten Jah ren zu ei ner im sta tis ti schen Mit tel frü he ren Be hand lung der Er kran kung ge führt ha ben und da mit zu ei ner ent schei den den Ver bes se rung der Prog no se trotz aus ge präg ter re spi ra to ri scher In suf fi zi enz [53] . Aus ver schie de nen gro ßen Be hand lungs zen tren in den USA und Ka na da wur den in den 1990er-Jah ren wie der schlech te re Über le bens ra ten und Über le bens zei ten von Pa ti en ten be rich tet, die mit aku tem re spi ra to ri schem Ver sa gen bei HIV-as so zi ier ter PCP be han delt wur den. Über ein stim men de Er geb nis se ver schiede ner Un ter su chun gen zeig ten, dass die se Ver schlech te rung in ers ter Li nie auf eine Ver grö ße rung des An teils dro gen ab hän giger Pa ti en ten zu rück zu füh ren ist, die in ei nem -ver gli chen mit an de ren Pa ti en ten -spä te ren Sta di um der HIV-In fek ti on und mit ei ner im Mit tel stär ker aus ge präg ten re spi ra to ri schen In suffi zi enz bei Pneu mo cys tis-ca ri nii-Pneu mo nie zur Auf nah me kamen [30] . 5 Ar te ri el ler Sau er stoff druck <50 mm Hg oder ar te ri el le Sau er stoff diff e renz >50 mm Hg bei Be ginn der Be hand lung 5 Ent wick lung ei nes Pneu mo tho rax bei me cha ni scher Ven ti la ti on 5 Er höh te Se rum-Lak tat de hy dro gen ase ak ti vi tät 5 Ra dio lo gi scher Nach weis aus ge dehn ter Ver än de rungen auf dem Tho ra x rönt gen bild 66.3.1 Pneu mo cys tis-ca ri nii-Pneu mo nie (PCP)

Ty pi scher wei se kom men die Pa ti en ten mit schwe rer PCP mit Fieber, häu fig nicht pro duk ti vem Hus ten und Dys pnoe in ärzt li che Be hand lung [53] . Ein be son de res Kenn zei chen der durch Pneumo cys tis ca ri nii her vor ru fe nen Pneu mo ni en bei HIV-in du ziertem Im mun de fekt be steht da rin, dass häu fig ein über Wo chen beste hen des mono-oder oli go sym pto ma ti sches Vor sta di um mit meist tro ckenem Hus ten be steht. In die ser Zeit kön nen Fie ber und Dys pnoe feh len. In di vi du ell kön nen zeit li che Ent wick lung und kli ni sche In ten si tät ei ner PCP bei HIV-in fi zier ten Pa ti en ten in wei ten Gren zen va ri ie ren. In ei ner gro ßen Stu die wur de eine mitt le re oli go sym pto ma ti sche Dau er von 28 Ta gen vor Prä sen ta tion der HIV-in fi zier ten Pa ti en ten beim Arzt mit ge teilt.

Da eine mög lichst frü he Di ag no se und früh ein set zen de Behand lung aus schlag ge bend für die Prog no se der PCP sind, ist es von großer Wich tig keit, die Pneu mo nie be reits in der mono-oder oli go sym pto ma ti schen Vor pha se di ag nos tisch zu er fas sen und zu be han deln. Eine im Sta di um des schweren re spi ra to ri schen Ver sa gens dia gno s ti zier te PCP ist mit ei ner schlech ten Prog no se as so zi iert [24] .

Zur den kli ni schen Symp to men der schwe ren Pneu mo cys tis cari nii-Pneu mo nie ge hö ren Fie ber (>38,5 °C) und schwe re Ta chypnoe bei re spi ra to ri scher In suf fi zi enz (ar te ri el ler Sau er stoff druck <50 mm Hg oder ar te ri el le Sau er stoff dif fe renz >50 mm Hg bei Be ginn der Be hand lung). Aus kul ta to risch und per ku to risch fin det sich da ge gen häu fig ein blan der Be fund. Als Zei chen der in ters ti ti el len Pneu mo nie zeigt sich häu fig ein ver schärf tes Atem ge räusch (meist bi la te ral und aus ge dehn te Lun gena rea le be tref fend). Lo ka li sier te und um schrie be ne Be fun de da ge gen spre chen für das (mög li cher wei se si mul ta ne) Vor han den sein von Ver än de run gen an de rer Ätio lo gie (Cave: Be glei t in fek tio nen, Tu mo ren). Bei PCP lässt sich in 83-100% der Fäl le schon bei Be ginn der kli ni schen Symp to matik ein er höh ter Lak tat de hy dro gen ase-(LDH-)Spie gel im Blut der Pa ti en ten fest stel len [24] . Im Fall derje ni gen Pa ti en ten, die we gen ei ner PCP in ten siv me di zi ni scher Be hand lung be dür fen, fin det sich nach ei ner Zu sam men stel lung meh re rer Be hand lungs zen tren bei al len Pa ti en ten ein er höh ter Se rum-LDH-Wert. Es konn te auch ge zeigt wer den, dass das Ausmaß der Se rum-LDH-Wert-Er hö hung mit der Prog no se so wie mit Über le bens ra te und Über le bens zeit und mit dem An sprechen auf die The ra pie kor re liert.

Eine un ter The ra pie wei ter stei gen de LDH-Ak ti vi tät im Serum ist da nach mit ei ner sig ni fi kant ver schlech ter ten Progno se, ei nem The ra pie ver sa gen und ge stei ger ter Mor ta li tät as so zi iert, wäh rend sich um ge kehrt eine bes se re Prog no se für Pa ti en ten er ge ben hat, bei de nen sich im Ver lauf der Be hand lung eine ab neh men de LDH-Ak ti vi tät im Se rum be obach ten lässt [2, 7, 37] .

Die Di ag no se der PCP er gibt sich aus der ge schil der ten kli nischen Symp to matik, dem Nach weis von Pneu mo cys tis ca ri nii im pro vo zier ten Spu tum oder nach bron choal veolä rer La va ge sowie durch den kli ni schen und rönt ge no lo gi schen Nach weis der in ters ti ti el len Pneu mo nie.

Bei Ver dacht auf PCP bei HIV-in fi zier ten Pa ti en ten und Im munde fekt ist die Aus wer tung der Rönt gen auf nah me des Tho rax von aus schlag ge ben der Be deu tung [28] . Bei der durch Pneu mo cys tis ca ri nii her vor ge ru fe nen Pneu mo nie fin det sich in der Re gel eine bi la te ra le, meist sym me tri sche re ti ku lä re oder gra nu lä re Zeichnung über den Lun gen fel dern. Häu fig sind im Fall fort ge schritte ner re spi ra to ri scher In suf fi zi enz bei Pneu mo cys tis-ca ri nii-Infek ti on dif fu se, z.T. kon fluie ren de Ver än de run gen nach weis bar, die an die Rönt gen ver än de run gen bei ARDS er in nern kön nen [28] . Häu fig sind dünn wan di ge, Luft ent hal ten de Zys ten oder Pneu ma to ze len sicht bar. Pneu ma to ze len kön nen be reits bei Diag no se stel lung sicht bar sein oder sich in den ers ten Ta gen un ter The ra pie erst ent wi ckeln. Es han delt sich häu fig um mul ti pel über bei den Lun gen fel dern ver teil te Pneu ma to ze len, die -wenn sie eine ge wis se Grö ße er rei chen -auch für die Ent ste hung eines Pneu mo tho rax prä dis po nie ren kön nen [38] . Auf grund der Be ein träch ti gung des Lun gen ge rüsts durch die pneu mo ni schen Ver än de run gen kön nen bei die sen Pa ti en ten bei me cha ni scher Ven ti la ti on oder aber auch spon tan Pneu mo tho ra ces ent ste hen [36, 46] .

Die Ent ste hung von Pneu mo tho ra ces ver schlech tert wegen der ext rem schlech ten Hei lungs ten denz in sta tis tisch re le van ter Wei se die Prog no se der Pa ti en ten [25] .

Bei schwe ren Ver läu fen der PCP tre ten ge le gent lich fo ka le Infil tra te und At e lek ta sen auf [37] . In tra tho ra ka le Lymph kno tenschwel lun gen und Pleu raer güs se sind je doch sel ten. Der ar ti ge Ver än de run gen im Ver lauf ei ner mi kro bio lo gisch be stä tig ten PCP soll ten drin gend An lass ge ben, nach an de ren, mög li cherwei se si mul tan vor han de nen Pro zes sen, wie bak te ri el len In fek tionen (ins be son de re auch Tu ber ku lo se) und/oder Ka po si-Sar kom, zu su chen. Auch un ter ef fek ti ver The ra pie der PCP und bei kli ni scher und re spi ra to ri scher Bes se rung kön nen die rönt ge no lo gisch nach weis ba ren Ver än de run gen im Lau fe der ers ten Wo chen nach Be ginn der Be hand lung wei ter zu neh men. Eine häu fi ge Beobach tung ist, dass die se Ver än de run gen erst im Lau fe von ei ner bis meh re ren Wo chen nach Be ginn ei ner ef fek ti ven Be hand lung eine Bes se rung an zei gen, auch wenn schon sehr viel frü her eine kli ni sche Bes se rung der re spi ra to ri schen Funk ti on und der entzünd li chen Ver än de run gen ein ge tre ten ist [37] . 66.3 · Re spi ra to ri sche Kom pli ka tio nen bei fort ge schrit te ner HIV-Er kran kung The ra pie der schwe ren Eine »schwer« ver lau fen de Pneu mo cys tes-ca ri nii-Pneu mo nie wird de fi niert als eine Pneu mo nie mit den oben ge nann ten diag nos ti schen Kri te ri en und aus ge präg ter re spi ra to ri scher Einschrän kung (ar te ri el ler Sau er stoff druck <50 mm Hg oder ar te ri elle Sau er stoff dif fe renz >50 mm Hg bei Be ginn der Be hand lung).

Die an ti bio ti sche Be hand lung der Wahl bei schwe rer PCP besteht in der Gabe von Tri me tho prim-Sul fa me thoxa zol. Tri me thoprim-Sul fo me thoxa zol steht als fixe Kom bi na ti on zur Ver fü gung und soll te in ei ner Do sie rung von 12-15 mg/kg KG der Tri metho prim-Kom po nen te, auf ge teilt in 3 Do sen, i.v. für min des tens 21 Tage ver ab reicht wer den (. Tab. 66.1; [53] ). Nach grö ße ren Statis ti ken liegt die Rate der Ne ben wir kun gen die ser Be hand lung bei ca. 50% der mit die ser Arz nei mit tel kom bi na ti on in die ser Do sis be han del ten Pa ti en ten.

Nach ei ner Sta tis tik aus San Fran cis co sind nur ca. 32% der Pa ti en ten in der Lage, die Be hand lung mit Tri me tho prim-Sul fo me thoxa zol bis zum ge for der ten 21. Be hand lungs tag fort zu set zen. Die Ne ben wir kun gen, die v. a. ku ta ne Ex an theme, aber auch Stö run gen der Blut bil dung be tref fen kön nen, tre ten ins be son de re nach dem 4. Be hand lungs tag auf [53] .

Je doch kön nen die meis ten Pa ti en ten eine ini ti a le Be hand lung mit Tri me tho prim-Sul fo me thoxa zol und bei Auf tre ten von Neben wir kun gen eine Fort set zung der Be hand lung mit i.v. ver abreich tem Pen ta mi din bis zum 21. Be hand lungs tag ver tra gen [53] . Bei Pa ti en ten, die auch i.v. ver ab reich tes Pen ta mi din nicht ver tra gen, muss auf an de re, wahr schein lich we ni ger wirk sa me the ra peu ti schen Sub stan zen aus ge wi chen wer den: Tri me threxat i.v. plus Dap so ne oral (kom bi niert mit Leu co vor in) oder die Ver ab rei chung von Clin da my cin i.v. plus Pri ma quin oral. Da bei muss al ler dings her vor ge ho ben wer den, dass bis her in kei ner aus sa ge fä hi gen The ra pie stu die die se 3 Me di ka men ten kom bi natio nen in der Be hand lung der PCP im di rek ten Ver gleich un tersucht wur den. Die dar ge stell te Rei hen fol ge der An wen dung der the ra peu ti schen Sub stanz kom bi na tio nen be rück sich tigt da her ers ter Li nie die Rate der auf tre ten den Ne ben wir kun gen und die Brei te der bis her ge sam mel ten the ra peu ti schen Er fah run gen mit der je wei li gen Sub stanz.

In meh re ren Stu di en konn te ge zeigt wer den, dass Ato vaquone zu min dest bei mit tel schwe rer und leich ter PCP eine im Vergleich zu Pen ta mi din ähn li che Wirk sam keit bei ver tret ba ren Ne ben wir kun gen auf weist. Aus sa ge fä hi ge Da ten für die Be handlung von Pa ti en ten mit schwe rer Pneu mo cys tes-ca ri nii-Pneu monie mit Ato vaquo ne lie gen bis her nicht vor. Für in ten siv me di zi nische An wen dung liegt ein Nach teil der Ato vaquo ne-Be hand lung auch da rin, dass kei ne i.v. ver ab reich ba re For mu lie rung zur Verfü gung steht.

Pa ti en ten mit fort ge schrit te ner HIV-In fek ti on und mä ßi ger bis schwe rer PCP soll ten zu sätz lich Kor ti kos te roi de er hal ten (. Tab. 66.1; [8, 12, 21] ). In ei ner Rei he von kli ni schen Stu di en konn te ge zeigt wer den, dass durch eine Be hand lung mit Kor tikos te roi den, die in ner halb von 24-72 h nach Be ginn der Be handlung der PCP be gon nen wird, die häu fig be ob ach te te ini ti a le Verschlech te rung der PCP ver hin dert, die Häu fig keit zu neh men den re spi ra to ri schen Ver sa gens ge senkt und die Über le bens ra ten sig-ni fi kant ver bes sert wer den kön nen [13] . Ob eine spä ter (mehr als 72 h nach Be ginn der PCP-The ra pie) be gon ne ne Ste ro id behand lung noch wirk sam ist, ist nicht ge klärt.

In ei ner Un ter su chung von LaRoc co et al. [32] wur de über ver bes ser te Über le bens ra ten bei me cha nisch ven ti lier ten Pa ti enten mit fort ge schrit te ner HIV-In fek ti on und PCP be rich tet, die mit Kor ti kos te roi den be han delt wur den [8, 32] .

Die In di ka ti on für den Ein satz ei ner Re spi ra tor the ra pie rich tet sich nach den all ge mei nen Grund sät zen ei ner der ar ti gen Behand lung. We gen der mög li cher wei se ver schlech ter ten Prog no se nach In tu ba ti on wird auf eine mög lichst weit ge hen de Zu rück haltung und Kon zent ra ti on auf drin gen de kli ni sche Not wen dig keit hin ge wie sen.

In ei ner Rei he neue rer Stu di en konn te ge zeigt wer den, dass die Tech nik der Mas kenat mung mit kon ti nu ier lich po si ti vem Atem wegs druck (CPAP) bei aku tem re spi ra to ri schem Ver sa gen bei HIV-as so zi ier ter PCP eine Mög lich keit dar stellt, die ar te ri el le Oxy ge nie rung zu ver bes sern und an de rer seits die mög li cher wei se . er höh te zu sätz li che In fek ti ons ge fähr dung durch In tu ba ti on und me cha ni sche Be at mung hin aus zu zö gern oder zu ver mei den [23] . Vo raus set zung für die An wen dung der (CPAP) ist, dass der Pa tient wach und ko ope ra tiv ist und eine Aspi ra ti on ver mei den kann.

Pa ti en ten grup pen, bei de nen die Mög lich keit für eine aus sichts rei che An wen dung der Mas kenat mung mit kon ti nu ier lich po si ti vem Atem wegs druck (CPAP) be steht [23] 5 Pa ti en ten mit aku ter und mög li cher wei se kurz an dauern der Ver schlech te rung der re spi ra to ri schen Funk ti on nach Bron cho sko pie 5 Pa ti en ten, die den Wunsch äu ßern, nicht in tu biert zu wer den, an de rer seits aber re spi ra to ri scher Un ter stützung be dür fen 5 Pa ti en ten nach In tu ba ti on und Be at mung, die ex tu biert sind und zeit wei lig der At mungs un ter stüt zung be dürfen

Die meis ten Pa ti en ten mit pro gre dient ver lau fen der Pneu mocys tis-ca ri nii-In fek ti on mit mit tel schwe rer bis schwe rer Symp tomatik be dür fen je doch we gen der er heb lich ge stei ger ten Atem arbeit der In tu ba ti on und me cha ni schen Ven ti la ti on.

Pa ti en ten mit PCP, die me cha ni scher Ven ti la ti on be dür fen, brau chen grund sätz lich as sis tier te und kon trol lier te Be atmung oder in ter mit tie ren de Zu satz be at mung. Po si ti ve endex spi ra to ri sche Drücke (PEEP) kön nen die Oxy ge nie rung ver bes sern, wenn dies auch bei die sen Pa ti en ten häu fig nur mä ßig gra dig er reicht wer den kann [44] .

Das Auf tre ten se kun därer pul mo na ler Be glei t in fek tio nen bei PCP wird in ver schie de nen kli ni schen Un ter su chun gen unter schied lich an ge ge ben und liegt zwi schen 10 und 60% [32] . Die Rate se kun där er wor be ner no so ko mia ler Pneu mo ni en bei be at me ten Pa ti en ten mit HIV-as so zi ier ter Pneu mo cys tes ca rinii-Pneu mo nie scheint ge rin ger zu sein als bei Pa ti en ten ohne HIV-In fek ti on. Eine mög li che Er klä rung hier für könn te die Wirk sam keit der meist ver wen de ten An ti bio ti ka Tri me tho prim-Sul fa me thoxa zol ge gen über gramne ga ti ven Kei men sein [42] .

Aids-Pa ti en ten mit PCP, die in Kli ni ken zur Be hand lung ein ge wie sen wer den, die aus ge dehn te Er fah run gen in der Be hand lung von Pa ti en ten mit fort ge schrit te ner HIV-In fek tion be sit zen, ha ben eine bes se re Prog no se als Pa ti en ten, die in Kli ni ken ein ge wie sen wer den, in de nen nur ge rin ge Erfah run gen mit die sen Er kran kun gen be ste hen [5, 48] . Da bei er gibt sich kei ne Ab hän gig keit von den für die Be hand lung der Pa ti en ten auf ge wende ten fi nan zi el len Mit tel.

Der prä dik ti ve Wert des APA CHE-II-In dex (»Acu te Phy sio lo gy and Chro nic He alth Eva lua ti on«) für die Prog no se bei PCP-asso zier tem aku tem re spi ra to ri sche Ver sa gen wur de in ver schie-de nen kli ni schen Stu di en eva lu iert. Da bei zeig te sich in ei ner Stu die, dass der APA CHE-II-In dex eine Mor ta li tät von 44% im Stu dien kol lek tiv vor her sag te, die ak tu el le Mor ta li tät je doch 86% be trug. In ei ner spä te ren Stu die bei HIV-in fi zier ten Pa ti en ten mit aku tem re spi ra to ri schen Ver sa gen zeig te sich kein sig ni fi kanter Un ter schied des APA CHE-II-In dex bei Pa ti en ten, die die Erkran kun gen über leb ten im Ver gleich zu de nen, die verstar ben.

In ei ner Stu die, die Da ten von 1986-1991 be rück sich tig te, fand sich, dass die Be rech nung mit dem APA CHE-II-In dex die Mor ta li tät auf der In ten sivsta ti on bei HIV-in fi zier ten Pa ti enten mit fort ge schrit te nem Im mun de fekt (<200 CD4-po si ti ve Zel len/ l Blut) im Ver gleich zur prog nos ti schen Aus wer tung auf grund der An zahl CD4-po si ti ver Zel len im pe ri phe ren Blut als sig ni fi kant ge rin ger an gab. Bei Pa ti en ten mit ge rin ger aus gepräg tem HIV-in du zier ten Im mun de fekt (An zahl CD4-po si ti ver Zel len im pe ri phe ren Blut >200/ l) da ge gen wa ren die se Un terschie de nicht nach weis bar. 

Bak te ri el le, vi ra le und my ko ti sche Pneu mo ni en sind als Ur sa che für aku tes re spi ra to ri sches Ver sa gen bei Pa ti en ten mit HIV-In fekti on ge häuft. Häu fig keit und even tu el le Prä dik to ren für das Auftre ten ei nes akut re spi ra to ri schen Ver sa gens bei den ge nann ten In fek ti on sind nicht be kannt. An de re Ur sa chen für aku tes re spira to ri sches Ver sa gen bei HIV-in fi zier ten Pa ti en ten stel len pul mona le Ka po si-Sar ko me, Non-Hodg kin-Lym pho me und lym pho zytisch in ters ti ti el le Pneu mo ni en (v. a. im Kin desal ter) dar. Aku tes re spi ra to ri sches Ver sa gen, das nicht im Zu sam men hang mit dem HIV-in du zier ten Im mun de fekt steht -wie chro nisch ob struk ti ve Lun gen er kran kun gen, Aspi ra ti on, Herzin suf fi zi enz und Me di kamen ten über do sie rung -, stellt sel te ner die Ur sa che für das Auftre ten von aku tem re spi ra to ri schen Ver sa gen bei HIV-In fi zier ten dar [7, 44, 51] . Seit Ein füh rung ei ner me di ka men tö sen oder in ha la ti ven Prophy la xe ge gen Pneu mo cys tis ca ri nii ist die Häu fig keit von PCPn dras tisch zu rück ge gan gen [26, 27] . Bis her lie gen kei ne ge si cherten Da ten da rü ber vor, in wie weit eine Pro phy la xe ge gen Pneu mocys tis ca ri nii den kli ni schen Ver lauf und die Prog no se ei ner trotz Pro phy la xe auf tre ten den PCP mo di fi ziert.

Etwa 50% der Pa ti en ten mit HIV-In fek ti on ent wi ckeln im Vollbild Aids kli nisch re le van te neu ro lo gi sche Kom pli ka tio nen [34] . Ent zünd li che und nicht ent zünd li che Lä sio nen der Hirnsub stanz, Me nin gitiden und Mye lo pa thi en stel len die häu figsten neu ro lo gi schen Kom pli ka tio nen dar, die die Ur sa che ei ner aku ten Ver schlech te rung des men ta len Zu stands des Pa ti en ten mit fort schrei ten der Som no lenz, ko ma tö sen Zu stän den, Kopfschmer zen, ze re bra len Krampf an fäl len oder se kun där re spi ra to-66.4 · Neu ro lo gi sche Kom pli ka tio nen der fort ge schrit te nen HIV-In fek ti on und de ren Be hand lung ri schem Ver sa gen dar stel len kön nen und eine Be hand lung auf der In ten sivsta ti on not wen dig ma chen [4] .

Neu ro lo gi sche Er kran kun gen, die HIV-as so zi iert auf tre ten und eine Be hand lung auf der In ten sivsta ti on not wen dig ma chen kön nen (nach [34] ) 5 In tra ze re bra le Raum for de run gen -ze re bra le To xo plas mo se (To xo plas mo se gon dii) -pri märeLym pho me des Zen tral ner ven sys tems -an de re pri märe Tu mo ren des Zen tral ner ven sys tems 5 Me nin gi tis/Me nin goe n ze pha li tis mit fol gen den Er regern -Kryp to kok kus neo for mans -My co b ac te ri um tu ber cu lo sis -Lis te ria mo no cy to ge nes -No car dia as te roi des

In ei ner Zu sam men stel lung von Ro sen et al. [45] von auf der Inten sivsta ti on be han del ten Pa ti en ten mit fort ge schrit te ner HIV-In fek ti on zeig te sich, dass 17% der Pa ti en ten mit fort ge schrit tener HIV-Er kran kung we gen neu ro lo gi scher Kom pli ka tio nen auf die In ten sivsta ti on ein ge wie sen wur den. Die meis ten die ser Pa ti en ten be durf ten we gen se kun dären re spi ra to ri schen Ver sagens ei ner Re spi ra tor be hand lung. Die häu figs te Er kran kung des Zen tral ner ven sys tem war die ze re bra le To xo plas mo se. Die Morta li tät lag bei 68%, be zo gen auf einen Zeit raum von 3 Mo na ten.

In die ser Un ter su chung ließ sich eine sig ni fi kan te Kor re la ti on des le ta len Ver laufs der Er kran kung mit ei nem Glas gow Coma Sco re von <7 und kli ni schen Zei chen der Hirn stamm be tei li gung be obach ten. In te res san ter wei se er gab sich bei die ser prog nos tischen Aus wer tung kei ne Kor re la ti on zur An zahl CD4-po si ti ver Zel len im Blut der Pa ti en ten [4] . Etwa 40% der Pa ti en ten mit HIV-In fek ti on ent wi ckeln im Ver lauf der HIV-Er kran kung zen tra le ner vö se Ver än de run gen, die die Fä hig keit ei nes Pa ti en ten, an Ent schei dun gen hin sicht lich sei ner Be hand lung mit zu wir ken, be ein träch ti gen kön nen [2] . In ei ner Un ter su chung ga ben 53% in ei ner HIV-Kli nik am bu lant behan del ten Pa ti en ten an, dass Sie, wenn dies not wen dig sein wür de, In ten siv be hand lungs maß nah men für sich wün schen. Nur 19% die ser Pa ti en ten wünsch ten je doch In ten siv be hand lungs maß nahmen für den Fall, dass bei ih nen hirn or ga nisch be grün de te Einschrän kun gen ih rer Ent schei dungs fä hig keit be stün den. Dies zeigt die Not wen dig keit, aus rei chend früh und wie der holt wäh rend des Krank heits ver laufs über der ar ti ge spä ter mög li cher wei se not wendi ge Ent schei dung mit dem Pa ti en ten zu spre chen (7 Kap. 66.11).

Ein großes Spekt rum ga stro in tes tina ler Er kran kun gen kann die Aufnah me des Pa ti en ten auf eine In ten sivsta ti on not wen dig ma chen oder den Krank heits ver lauf wäh rend der aus an de ren Grün den in di zier ten Be hand lung auf der In ten sivsta ti on kom pli zie ren. Der häu figs te Grund für star ke ab do mi nel le Schmer zen bei Pa ti en ten in fort ge schrit te nem Sta di um der HIV-Er kran kung ist die Cy to me galie vi rus-(CMV-)as so zi ier te In tes ti no pa thie mit Pe ri to ni tis, die von ei ner CMV-Ma ni fes ta ti on des Ko lons und/oder des Dünn darms aus geht. Im Ver lauf die ser Er kran kung kann es zu Per fo ra tio nen kom men, die ope ra ti ve Maß nah men und ent spre chen de in ten sivme di zi ni sche The ra pie zur Fol ge ha ben. Die HIV-as so zi ier te Cholan gio pa thie, die durch ver schie de ne in fek ti öse oder neo plas ti sche Pro zes se her vor ge ru fen wer den kann, ist eben falls eine häu fig in tensiv me di zi ni sche Maß nah men er for dern de Er kran kung [52] .

Ter mi na les Le ber ver sa gen auf dem Bo den ei ner Vi rus he pa ti tis B und/oder C gibt in den letz ten Jah ren zu neh mend Grund für die Auf nah me von HIV-In fi zier ten und -Er krank ten auf der In tensivsta ti on. Da bei ist zu be rück sich ti gen, dass 3 an ti re tro vi ral wirksa me Sub stan zen (La mi vu di ne, Em tri ci ta bi ne, Te nofo vir) auch ge gen He pa ti tis B (HBV) wirk sam sein kön nen. We gen der ho hen Rate von HBV-Re sis ten zen ge gen über La mi vu di ne oder Em tri cita bi ne soll te eine Kom bi na ti on die ser Sub stan zen mit Te nofo vir in Er wä gung ge zo gen wer den. Dies gilt ins be son de re bei an ti viral/an ti re tro vi ral un be han del ten Pa ti en ten zur Ver mei dung von Re sis ten zen. Pa ti en ten, die vor der Auf nah me der ar ti ge the ra peu ti sche Sub stan zen er hiel ten, soll ten nach Mög lich keit die se auch während der In ten siv be hand lung wei ter er hal ten, da nach Ab set zen schwe re Schü be von He pa ti tis B be ob ach tet wur den [55] .

Die Fort set zung ei ner an ti vi ra len The ra pie mit In ter fe ron und Ri ba vi rin bei Pa ti en ten mit He pa ti tis C wird, so weit die Ne ben wirkun gen die ser Prä pa ra te dies zu las sen, eben falls emp foh len.

Pa ti en ten mit ter mi na ler Le be r in suf fi zi enz sind po ten zi ell Kandi da ten für eine Le ber trans plan ta ti on. Die HIV-In fek ti on galt lan ge Zeit als ab so lu te Kon train di ka ti on für die Durch füh rung ei ner Le ber-oder an de ren Or gan trans plan ta ti on, weil das Ri si ko op por tu nis ti scher In fek tio nen bei gleich zei ti ger HIV-as so zi ierter und ia tro ge ner Im mun sup pres si on sehr hoch war. Durch die Mög lich keit der Durch füh rung und die Ef fek ti vi tät ei ner hochwirk sa men an ti re tro vi ra len Kom bi na ti ons the ra pie hat sich die Situ a ti on grund le gend ge än dert. Bei Pa ti en ten, die er folg reich mit an ti re tro vi ra len Kom bi na ti ons the ra pi en be han del bar sind, können Or gan trans plan ta tio nen mit na he zu der sel ben Er folgs quo te wie bei HIV-ne ga ti ven Pa ti en ten durch ge führt wer den [14] .

Ter mi na le Nie ren in suf fi zi enz auf dem Bo den ei ner HIV-as so ziier ten Ne phro pa thie, ei ner He pa ti tis-B-/-C-Ko in fek ti on, ei nes be glei ten den Dia be tes oder bei ar te ri el ler Hy per to nie stellt eine häu fi ge Kom pli ka ti on der fort ge schrit te nem HIV-Er kran kung dar und kann zur Auf nah me auf die In ten sivsta ti on füh ren. Die se Er kran kun gen soll ten nach kli ni schen Not wen dig kei ten wie bei nicht-HIV-in fi zier ten Pa ti en ten be han delt wer den, ein schließlich der An wen dung von Dia ly se und Nie ren trans plan ta ti on. Die an ti re tro vi ra le The ra pie soll te, so weit mög lich, fort ge führt wer den. Ge gen eine Ste ro id me di ka ti on be ste hen grund sätz lich kei ne Kon train di ka tio nen. Eine in di vi du el le The ra pie pla nung ist drin gend ge ge ben [55] .

In ei ner Stu die, in der mehr als 3000 Pa ti en ten mit HIV-as so zi ierter PCP und de ren Be hand lung in ver schie de nen Kran ken häu sern New Yorks aus ge wer tet wur den, zeig te sich, dass Frau en sig ni fi kant sel te ner bron cho sko piert wer den als Män ner mit ver gleich ba rem Schwe re grad der Er kran kung (50,7% vs. 61,2%, p=0,02). Die se Unter su chung zeigt da rü ber hi naus, dass Frau en mit die ser Er krankung häu fi ger be at mungs be dürf tig wer den als Män ner (13,6% vs. 9,9%, p=0,01). Die Mor ta li täts ra te für Frau en, die aus die ser In di kati on he raus in ten siv me di zi ni scher Be hand lung be durf ten, be trug 84% im Ver gleich zu 57% für Män ner (p=0,05) [3] .

Re spi ra to ri sches Ver sa gen bei Pneu mo cys tis-ca ri nii-Pneu monie ist der haupt säch li che Grund für die In ten siv be hand lung von Säug lin gen mit HIV-In fek ti on [40] . Für die se Säug lin ge besteht eine ext rem schlech te Prog no se mit we ni ger als 20% Überle ben den be zo gen auf ein In ter vall von 5 Wo chen nach Be ginn der Be hand lung und von nur 8% Über le ben den bei ei nem Jahr Nach be ob ach tungs zeit. Ähn lich wie in der Be hand lung Er wachse ner mit PCP wur de auch bei der Be hand lung von Säug lin gen in neue ren Un ter su chun gen von ei ner et was bes se ren Prog no se be rich tet. Auch für Klein kin der und äl te re Kin der bil det die Pneu mocys tes-ca ri nii-Pneu mo nie mit ih ren Kom pli ka tio nen den Hauptgrund für die An wen dung von in ten siv me di zi ni schen Maß nahmen. Da rü ber hi naus je doch kommt es bei die sen Kin dern häufi ger als bei Säug lin gen zum Auf tre ten von bak te ri el ler Sep sis, sys te mi schen my ko bak te ri el len oder Pilz in fek tio nen so wie von ga stro in tes tina len Blu tun gen und Blut bil dungs stö run gen [36] . Die »lym pho zy tä re in ters ti ti el le Pneu mo nie« stellt eine häu fi ge Kom pli ka ti on des Krank heits ver laufs der HIV-Er kran kung im Kin desal ter dar. Im Ver lauf die ser Pneu mo nie kommt es meist zu ei ner lang sam fort schrei ten den Ver schlech te rung der re spi rato ri schen Funk ti on. Über aku tes re spi ra to ri sches Ver sa gen wurde je doch sel ten be rich tet [36, 40] .

In ten sivsta ti on Die Prog no se der HIV-Er kran kung ist durch die Ein füh rung der hoch ak ti ven an ti re tro vi ra len The ra pie (HAART) seit 1996 er heb lich ver bes sert wor den. Ob wohl dies ei gent lich einen posi ti ven Ein fluss auf die HIV-Test pra xis ha ben soll te, ist da von aus zu ge hen, dass ca. 30% der auf der In ten sivsta ti on erst ma lig ge stell ten Di ag no sen ei ner HIV-In fek ti on bei Pa ti en ten er hoben wer den, die be reits einen fort ge schrit te nen HIV-in du zierten Im mun de fekt (<200 CD4-po si ti ve Lym pho zy ten/ l Blut) auf wei sen [46] .

Bei Auf nah me von Pa ti en ten mit be kann ter HIV-In fek ti on oder bei Di ag no se der HIV-In fek ti on auf der In ten sivsta ti on stellt sich die Fra ge, in wie weit eine Fort füh rung der an ti re trovi ra len The ra pie in der Ge samt si tua ti on güns tig sein kann. Zu die ser Fra ge feh len bis her Er geb nis se kli nisch aus sa ge fä hi ger grö ße rer Un ter su chun gen. Die In di ka ti on oder das Aus set zen der lau fen den an ti re tro vi ra len The ra pie bei dem in ten siv me dizi nisch zu be han deln den HIV-in fi zier ten Pa ti en ten ori en tiert sich da her meist an den im Fol gen den er läu ter ten Über le gungen:

Fort füh rung der an ti re tro vi ra len The ra pie

Ef fek ti vi tät der an ti re tro vi ra len The ra pie. Hoch ak ti ve an ti re trovi ra le The ra pie ver mit telt eine ver lang sam te Ent wick lung des HIV-in du zier ten Im mun de fekts und ist in der Lage, auch bei Pa ti en ten mit fort ge schrit te nem Im mun de fekt eine Im mun restau ra ti on her vor zu ru fen. Dies hat zur Kon se quenz, dass oppor tu nis ti sche Er kran kun gen un ter an ti re tro vi ra ler The ra pie in ver min der ter Häu fig keit und mit ge rin ge rem Schwe re grad auf tre ten. Es konn te ge zeigt wer den, dass die Ra ten so wohl von am bu lant-als auch im Hos pi tal er wor be nen Pneu mo ni en bei Pati en ten un ter hoch ak ti ver an ti re tro vi ra ler The ra pie ver min dert sind [16] . Die se Da ten spre chen für den Be ginn oder für eine Fort set zung der an ti re tro vi ra len The ra pie auf der In ten sivsta tion [1] .

Fort füh rung der an ti re tro vi ra len The ra pie Ne ben wir kun gen der an ti re tro vi ra len The ra pie

Bei HIV-in fi zier ten Pa ti en ten mit Kom pli ka tio nen und Ne benwir kun gen, die di rekt auf die an ti re tro vi ra le The ra pie zu be ziehen sind, wie z. B. Lak ta ta zi do se oder Pank re a ti tis, be steht die Not wen dig keit, eine lau fen de an ti re tro vi ra le The ra pie ab zu setzen [35] . . Tabelle 66.2 gibt Aus kunft über die Häu fig keit des Ent ste hens ei ner Lak ta ta zi do se un ter ver schie de nen an ti re tro vira len The ra pies che ma ta. Ob wohl die Pa tho ge ne se der Lak ta ta zi do sen un ter an ti re trovi ra ler The ra pie noch nicht voll stän dig ge klärt ist, scheint die Fä hig keit ver schie de ner an ti re tro vi ral wirk sa mer Sub stan zen, mit ochon dria le DNA-Po ly me ra se-zu in hi bie ren, Stö run gen in der At mungs ket te her vor zu ru fen und eine da mit un ter Umstän den le bens be droh li che Lak ta ta zi do se aus zu lö sen.

Eine Pank re a ti tis kann Teil die ses Syn droms sein, sie kann aber auch durch die di rek te to xi sche Wir kung an ti re tro vi ra ler Substan zen, wie etwa Di da no sin, auf tre ten. Eine Rei he von an ti re trovi ral wirk sa men Sub stan zen, ins be son de re Pro teas ein hi bi to ren, kön nen er höh te Plas ma kon zen tra tio nen von Cho les te rin, Tri glyze ri den und Glu ko se her vor ru fen (Li po dystro phie syn drom). Dies kann zu schwe ren in ten siv me di zi nisch re le van ten me ta boli schen Kom pli ka tio nen füh ren [35] .

Es konn te ge zeigt wer den, dass nicht nu kleo si da le In hi bito ren (Ne vi ra pi ne) der HIV-re ver sen Tran skrip ta se in ei ni gen Fäl len Le ber ver sa gen her vor ru fen kön nen. Auch an de re an ti retro vi ral wirk sa me Sub stan zen, die bei hoch ak ti ver an ti re tro vi raler The ra pie zum Ein satz kom men, be sit zen -ins be son de re in Kom bi na ti on mit an de ren im Rah men der In ten siv be hand lung häu fig be nutz ten Me di ka men ten -eine re le van te Le ber to xi zi tät.

Wenn die in ten siv me di zi nisch be hand lungs be dürf ti ge Erkran kung des Pa ti en ten in re le van tem Maße auf Ne ben wir kungen der an ti re tro vi ra len The ra pie zu be zie hen ist, zwingt dies dazu, die an ti re tro vi ra len Me di ka men te ab zu set zen. Eine wirksa me Nach fol ge be hand lung mit an de ren an ti re tro vi ra len Subs tan zen oder Sub stanz kom bi na tio nen ist auf grund von Ne ben wirkun gen, Re sis ten z ent wick lung und In ter ak tio nen mit an de ren Me di ka men ten, ge ra de bei an ti re tro vi ral vor be han del ten Pa ti enten, häu fig schwer zu se lek tio nie ren.

HIV-Re sis ten z ent wick lung ge gen die an ti re tro vi ra le The ra pie Pa ti en ten mit HIV-In fek ti on kön nen auf grund an ti re tro vi ra ler Vor be hand lung eine Re sis tenz ge gen ei ni ge oder alle bis zu diesen Zeit punkt ein ge nom me nen an ti re tro vi ra len Me di ka men te ent wi ckeln. Bei die sen Pa ti en ten be steht in der Re gel eine nur we nig durch Me di ka men te kon trol lier te HI-vi ra le Re pli ka ti on. Die se Pa ti en ten sind er fah rungs ge mäß be son ders durch das Auftre ten schwe rer op por tu nis ti scher In fek tio nen und Tu mo ren ge fähr det. Ihr HIV-in du zier ter Im mun de fekt ist, ge ra de beim Auf tre ten schwe rer in ten siv me di zi nisch be hand lungs be dürf tiger Kom pli ka tio nen, kurz fris tig nur sehr ein ge schränkt durch Me di ka men te be ein fluss bar. Die blo ße Fort füh rung der lau fenden an ti re tro vi ra len Me di ka ti on ist da her in die ser kli ni schen Si tu a ti on nicht ef fek tiv und mög li cher wei se durch er heb li che Ne ben wir kun gen be las tet. Be ste hen je doch bei die sen Pa ti en ten un ter Be rück sich ti gung von Ne ben wir kun gen, in di vi du el lem Resis tenz pro fil und Me di ka men ten in ter ak tio nen aus sichts rei che me di ka men tös-an ti re tro vi ra le Al ter na ti ven, so kön nen die se -ge ra de in ei ner der ar ti gen Si tu a ti on -hilf reich sein.

The ra pie auf der In ten sivsta ti on

Grund sätz lich soll te die an ti re tro vi ra le The ra pie als Kom bi nati ons be hand lung und nach den de fi nier ten Richt li ni en (z. B.

deutsch-ös ter rei chi sche Emp feh lun gen zur an ti re tro vi ra len Thera pie [18] , eu ro pä ische Richt li ni en zur Durch füh rung der an ti retro vi ra len The ra pie [11] ) durch ge führt wer den. Be son der hei ten bei der An wen dung die ser The ra pie auf der In ten sivsta ti on er geben sich ins be son de re durch die vor ab an ge spro che nen Punk te. In den . Tabelle 66.3 bis 66.5 sind die wich ti gen Cha rak te risti ka der an ti re tro vi ral wir ken den Me di ka men te mit ih ren grundle gen den phar ma ko ki ne ti schen Pa ra me tern und me ta bo li schen Wir kun gen zu sam men ge fasst. Mo di fi ka tio nen der Do sis er geben sich durch Be gleit er kran kun gen, wie Nie ren in suf fi zi enz und he pa ti sche Funk ti ons ein schrän kung. Die ent spre chend not wendi gen An pas sun gen sind in . Tabelle 66.6 auf ge führt.

An wen dung an ti re tro vi ra ler Me di ka men te wäh rend in ten siv me di zi ni scher Be hand lung

Das plötz li che Ab set zen an ti re tro vi ra ler Me di ka men te führt ge legent lich zu ei nem sich im Ver lauf von Ta gen ent wi ckeln den Absin ken der An zahl CD4-po si ti ver Zel len im Blut und zu ei nem mas si ven An stieg der HI-Vi rus last. Dies kann die Ur sa che für ein aku tes »Sero kon ver si ons syn drom« mit Ver schlech te rung des All ge mei nen zu stands und/oder Fie ber und Ar thral gi en sein. An de rer seits zei gen an de re Un ter su chun gen, dass das Ab set zen der an ti re tro vi ra len The ra pie in ei ni gen, bis her nicht ge nau defi nier ten Fäl len auch zur In duk ti on spe zi fi scher Im mun re ak tionen und da mit zur Ver bes se rung der in di vi du el len Im mun reati vi tät ge gen über der au to lo gen HIV-Po pu la ti on im Sin ne ei ner »Selbstim mu ni sie rung« füh ren kann.

Das Ab set zen der an ti re tro vi ra len The ra pie kann von ei ner be schleu nig ten Ent wick lung von Re sis ten zen ge gen an tire tro vi ra le Sub stan zen ge folgt sein. Dies trifft v. a. für die Grup pe der nicht nu kleo si da len In hi bi to ren der re ver sen Tran skrip ta se zu, da die se Sub stan zen nach dem Ab set zen mit ei ner mitt le ren Halb werts zeit im Plas ma zwi schen 3 und 5 Ta gen einen für ei ni ge Tage an hal ten den sub the ra peu tischen Wirk spie gel ent fal ten, wäh rend des sen sich Re sis tenzen ge gen die se Me di ka men te ent wi ckeln kön nen.

Wäh rend der in ten siv me di zi ni schen Be hand lung kann es zur Ent wick lung von Re sis ten zen auf grund schlech ter Re sorp ti on der an ti re tro vi ra len Sub stan zen aus dem Darm und da mit zu einer an hal ten den Un ter do sie rung kom men. Dies hat nicht nur einen Wir kungs ver lust, son dern auch eine be schleu nig te Re sisten z ent wick lung zur Fol ge. 66.10 · An ti re tro vi ra le The ra pie auf der In ten sivsta ti on An de rer seits sind nur sehr we ni ge Da ten vor han den, die de tailliert Aus kunft über die Re sorp ti on und Wirk sam keit der ver wende ten an ti re tro vi ral wirk sa men Sub stan zen nach Ap pli ka ti on über eine na so ga s tra le Son de ge ben. Zi do vu din ist die ein zi ge Sub stanz, die pa ren te r al in tra ve nös ver ab reich bar ist.

Plas ma spie gel kön nen für Pro te in as ein hi bi to ren und nicht nukleo si da le In hi bi to ren der re ver sen Tran skrip ta se ge mes sen werden und so (ins be son de re die Tal spie gel vor er neu ter Ap pli ka tion) einen ge wis sen An halt für die Re sorp ti on die ser Sub stan zen aus dem Darm er ge ben. Spie gel be stim mun gen für nu kleo si da le In hi bi to ren der re ver sen Tran skrip ta se sind je doch -ins be son dere in der In ten siv be hand lung -häu fig nicht be son ders aus sa ge fähig, da kei ne In for ma tio nen über den Grad der in tra zel lu lä ren Phos pho ri lie rung und da mit über die ei gent lich wirk sa men Meta bo li ten zu er hal ten sind.

Von be son de rer Be deu tung sind In ter ak tio nen der an ti re tro vi ral wirk sa men Sub stan zen mit an de ren häu fig in der in ten siv me dizi ni schen Be hand lung ver wen de ten Sub stan zen, ins be son de re wenn en zy min du zie ren de Sub stan zen, wie Phe ny to in oder Rifam pi cin, An wen dung fin den.

! Cave Pro teas ein hi bi to ren und nicht nu kleo si da le In hi bi to ren der re ver sen Tran skrip ta se kön nen als In hi bi to ren des Cyto chrom C450IIIa4 wir ken und da mit den Me ta bo lis mus vie ler häu fi g auf In ten sivsta tio nen ver wen de ter Substan zen, ein schließ lich der Opioide, in re le van tem Maße be ein fl us sen.

Zu sam men fas send soll te in der Pra xis so oft wie mög lich und so weit ge hend wie mög lich eine an ti re tro vi ra le The ra pie auch während der in ten siv me di zi ni schen Be hand lung fort ge setzt wer den. An de rer seits ist zu be rück sich ti gen, dass die Me di ka men ten neben wir kun gen und -in ter ak tio nen, ins be son de re für die in ten sivme di zi ni sche Be hand lung und de ren Ef fekt, von aus schlag ge bender Be deu tung sein kön nen. Um eine Ge fähr dung des Pa ti en ten zu ver mei den, muss in ei ner sol chen Si tu a ti on zum Ab set zen der an ti re tro vi ra len The ra pie und zur pri mären Be hand lung der für die kli ni sche Ent wick lung re le van ten Er kran kun gen ge ra ten werden, auch wenn die se durch den HIV-in du zier ten Im mun de fekt mit be dingt sind. Es wäre zu wün schen, dass der Ef fekt ei ner hoch ak ti ven an tire tro vi ra len The ra pie auf die kli ni schen Ver läu fe in ten siv me di zi nisch be han del ter Pa ti en ten un ter mög lichst kon trol lierten Be din gun gen an grö ße ren Pa ti en ten zah len un ter sucht und do ku men tiert wird, um zu künf tig eine Ba sis für ver läss li che Empfeh lun gen zum Ein satz und zur Fort füh rung die ser The ra pie unter in ten siv me di zi ni schen Be din gun gen zu er hal ten. Ga stro in tes tina le Be schwer den, Ex an them k. A.: kei ne An ga ben. a Zur Ver än de rung der Phar ma ko ki ne tik an de rer an ti re tro vi ra ler Sub stan zen wer den ge rin ge re Do sen ver ab reicht (aus führ li che Dar stel lung bei [11, 18] ).

Grund la gen für die mit dem Pa ti en ten ab ge stimm te in ten siv me di zi ni sche Be hand lung -Vor aus an wei sun gen und Voll mach ten ten. Pa ti en ten da ge gen, die sich in dem Jahr vor der Be fra gung in sta tio närer Be hand lung be fan den, hat ten in ei nem we sent lich hö he ren Pro zent satz den Wunsch, mit ih rem Arzt oder zu mindest mit Fa mi li en mit glie dern und ih rem Part ner über die In dika ti on und die Durch füh rung le bens er hal te ner Maß nah men zu spre chen. Grund sätz lich hat je der Pa ti ent das Recht, über ge plan te medi zi ni sche und ge ra de auch über in ten siv me di zi ni sche Maß nahmen in for miert zu wer den und die se so wohl in ei ner ter mi nal be droh li chen als auch in ei ner nicht be droh li chen kli ni schen Situ a ti on ab zu leh nen. Da bei ist eine früh zei ti ge Pa ti en ten be stimmung, un ter Um stän den lan ge vor Not wen dig wer den in ten siv medi zi ni scher Maß nah men, über die Durch füh rung me di zi ni scher Maß nah men, ins be son de re le bens er hal ten den Maß nah men, von be son de rer Be deu tung, da in die sem Fall da von aus ge gan gen werden kann, dass der Pa ti ent sich im Voll be sitz sei ner geis ti gen Entschei dungs ka pa zi tät be fin det (7 Kap. 3; [49] ).

In ten sivsta ti on

Die wirk sams ten und ein fachs ten Me tho den zur Ver hin de rung der Über tra gung von HIV-In fek tio nen wie auch an de ren durch Blut über trag ba ren Vi rus in fek tio nen auf das ärzt li che oder Pflege per so nal so wie auf an de re Pa ti en ten lie gen in der Be ach tung der Hy gie ne re geln und der Un fall ver hü tungs vor schrif ten.

Ge ra de auf In ten sivsta tio nen er gibt sich bei der Be hand lung HIV-in fi zier ter Pa ti en ten häu fig die Fra ge ei ner mög li chen Expo si ti on des ärzt li chen und des Pfle ge per so nals ge gen über HIV [42] . Be ruf li che HIV-Über tra gun gen sind bis her nur durch Blut oder Vi rus kon zen trat (Vi rus kul tur) er folgt, und zwar bei 4 Stich-und Schnitt ver let zun gen, 4 Kon takt mit ei ner of fe nen Wun de oder nichtin tak ter (geschä dig ter) Haut, 4 Schleim haut ex po si ti on.

High ly ac ti ve an ti re tro vi ral thera py im pro ves sur vi val of HIV-in fec ted he mo dia ly sis pa ti ents

Pro gno stic fac tors of ear ly fa tal out co me and long-term sur vi val in pa ti ents with pneu mocys tis ca ri nii pneu mo nia and ac qui red im mu no de fi cien cy syn dro me

Diff e rences bet ween men and wo men with HIV-re la ted pneu mo cys tis ca ri nii pneu mo nia: Ex peri ence from 3,070 ca ses in New York City in 1887

Ear ly pre dic tors of out come for HIV pa ti ents with neu ro lo gic fai lau re

The re la ti on between hos pi tal ex pe ri ence and in-hos pi tal mor ta li ty for pa ti ents with AIDS-re la ted PCP

Im pro ved out co mes in in ten si ve care units for AIDS-re la ted pneu mo cys tis ca ri nii pneu monia: 1987-1991

Length of stay and sur vi val after in ten si ve care for se ve re pneu mo cys tis ca ri nii pneu mo nia

A con trol led tri al of ear ly ad junc ti ve treat ment with cor ti coste ro ids for pneu mo cys tis ca ri nii pneu mo nia in the ac qui red inm mu no de fi cien cy syn dro me. Ca li for nia Col la bo ra ti ve Treat ment Group

Pre dic ti ve abili ty of acu te phy sio lo gy and chro nic he alth eva lua ti on II sco ring ap p lied to hu man im mu node fi cien cy vi rus-po si ti ve pa ti ents

Pre dic ting sur vi val in AIDS pa ti ents with re spi ra to ry fai lu re. Ap p li ca ti on of the APA CHE II sco ring sys tem

Eu ro pean Gui de li nes for the cli ni cal ma nage ment and treat ment of HIV-in fec ted adults in Eu ro pe

Pul mo na ry compli ca ti ons of AIDS: Ra dio lo gic fea tu res

Con sen sus state ment on the use of cor ti coste ro ids as ad junc ti ve the ra py for pneu mo cys tis pneu mo nia in the ac qui red inm mu no defi cien cy syn dro me (1990) The Na tio nal In sti tut of He alth -Uni ver si ty of Ca li for nia Ex pert Pa nel for Cor ti coste ro ids as Ad junc ti ve The ra py for Pneu mo cys tis Pneu mo nia

CROI 2002

Chan ging use of inten si ve care for pa ti ents with AIDS. Pneu mo cys tis ca ri nii pneu mo nia

Eff ect of high ly ac ti ve an ti re tro vi ral sub jects

Out co me of in ten si ve care in pa ti ents with HIV in fec ti on

Deutsch-ös ter rei chi sche Emp feh lun gen zur an ti re tro vi ra len The ra pie

Sur vi val fol lo wi ng me cha nical ven ti la ti on for pneu mo cys tis ca ri nii pneu mo nia in pa ti ents with the ac qui red im mu no de fi cien cy syn dro me. A diff e rent per spec ti ve

Im pro ving long-term progno sis for sur vi vors of me cha ni cal ven ti la ti on in pa ti ents with AIDS with PCP and acu te re spi ra to ry fai lu re

Cor ti coste ro ids as ad juncti ve the ra py for se ve re pneu mo cys tis ca ri nii pneu mo nia in the ac quired inm mu no de fi cien cy syn dro me. A dou ble-blind, pla ce bo con trolled tri al

Pro gno stic in di ca tors in the ini ti al pre sen tati on of pneu mo cys tis ca ri nii pneu mo nia

Con ti nuous po si tive air way pres su re by face mask in pneu mo cys tis ca ri nii pneu mo nia

) the cli ni cal uti li ty of se rum lac ta te de hy dro ga na se in dia gno sing pneu mo cys tis ca ri nii pneu monia among hos pi ta li zed AIDS pa ti ens

De cre a sing fre quency but wor se ning mor ta li ty of acu te re spi ra to ry fai lu re se con da ry to AIDS-re la ted pneu mo cys tis ca ri nii pneu mo nia

Bac te ri al pneu monia in per sons in fec ted with the hu man im mu no de fi cien cy vi rus: Pulmo na ry Com pli ca ti ons of HIV In fec ti on Stu dy Group

Sta sell JD (1996) AIDS and the lung

Cli ni cal and ra diogra phic pre dic tors of the etio lo gy of com pu ted to mo gra phy dia gnosed in tra tho ra cic lym pha deno pa thy in HIV-in fec ted pa ti ents

Risk stra ti fi ca ti on of am bu la to ry pa ti ent suspec ted of pneu mo cys tis ca ri nii pneu mo nia

New in sights into transmis si on, dia gno sis, and drug treat ment of pneu mo cys tis ca ri nii pneumo nia

Pneu mo cys tis ca ri nii pneu mo nia: A com pa ri son bet ween pa ti ents with the ac qui red immu no de fi cien cy syn dro me and pa ti ents with other im mu no de fi ciencies

Cor ti coste ro ids for pneu mo cys tis ca ri nii pneu mo nia with acu te re spi ra to ry fai lu re. Expe ri ence with res cue the ra py

AIDS in me di cal in ten si ve care unit: Im me dia te pro gno sis and long-term sur vi val

Neu ro lo gic cri ti cal care in pa ti ents with hu man im mu no de fi cien cy vi rus 1 in fec ti on

Hy per lac ta te mia and he pa tic ab nor ma li ties in 10 im mu no de fi cien cy vi rus in fec ted pa ti ents re cei ving nucleo si de ana logue com bi na ti on re gi mens

Out co me of me cha ni cal ven ti la ti on in child ren with ac qui red im mu no de fi cien cy syn dro me

Dia gno stic uti li ty of lac ta te de hy dro grna se le vels in pa ti ents re cei ving ae ro so li zed pen tami di ne

AIDS-re la ted spon taneous pneu mo tho rax. Risk fac tors and treat ment

Im pro ved sur vi val of pa ti ents with acu te re spi ra to ry dis tress syn dro me

Pe dia tric AIDS and cri ti ca care

In ten si ve care unit pati ents with ac qui red im mu no de fi cien cy syn dro me and pneu mo cystis ca ri nii pneu mo nia. sug ge s ted pre dic tors of hos pi tal out co me

Pro phy la xe nach HIV-In fek ti on. Deutsch-ös ter reichi sche Emp feh lun gen

Se rum lac ta te de hy dro gen ase le vels and pneumo cys tis ca ri nii pneu mo nia, tu ber cu lo sis and bac te ri al pneu mo nia

Ad mis si on of AIDS pa ti ents to a me di cal in ten si ve care unit: Cau ses and out co me

Out co me of in ten si ve care for pa ti ents with AIDS

A con ti nuing HIV the ra py in the ICU

Me cha ni cal ven ti la ti on for pneu mo cys tis ca ri nii pneu mo nia in pa ti ents with the ac qui red im mu no de fi cien cy syn dro me. Is the pro gno sis re al ly im pro ved?

The re la ti on bet ween hos pital ex pe ri ence and mor ta li ty for pa ti ents with AIDS

Ad van ce di rec ti ves for pa ti ents with hu man im mu no de fi cien cy vi rus in fec ti on

Ho pe well PC (1992) Cri ti cal care of pa ti ents with AIDS

Cost and out co me of inten si ve care for pa ti ents with AIDS, pneu mo cys tis ca ri nii pneu mo nia, and se ve re re spi ra to ry fai lu re

Se rious ga stro in tes tinal dis or ders as so cia ted with hu man im mu no de fi cien cy vi rus in fec ti on

Pul mo na ry ma ni fes ta ti ons of HIV-in fecti on in the era of high ly ac ti ve an ti re tro vi ral treat ment

Se rum lac ta te de hy dro gen ase le vels and pneu mo cys tis ca ri nii pneu mo nia. Dia gno sis and pro gno stic si gni fican ce

In ten si ve care of pa ti ents with HIV-Infec ti on

Cri ti cal care of im mu no com promi sed pa ti ents: Hu man im mu no de fi cien cy vi rus

Ent schei dun gen hin sicht lich in ten siv me di zi ni scher Be handlung von Pa ti en ten mit HIV-In fek ti on sol len -wie bei der in ten siv me di zi ni schen Be hand lung von Pa ti en ten ohne HIV-In fek ti on -die Kurz -und Lang zeit pro gno se, die Zie le der Be hand lung, die Mög lich kei ten und Wahr schein lich kei -. Tabelle 66. 6 . Do sis mo di fi ka tio nen an ti re tro vi ra ler Me di ka men te bei Or gan in suffi zi enz ten, die se Zie le zu er rei chen, die Vor tei le der Be hand lung und die Wün sche des Pa ti en ten hin sicht lich le bens er hal tender The ra pie be rück sich ti gen.In ei ner Stu die wur de fest ge stellt, dass etwa 70% der Pa ti en ten mit fort ge schrit te ner HIV-In fek ti on Wert da rauf le gen, le bens erhal ten de Maß nah men und de ren Mög lich kei ten und Gren zen mit ih ren Ärz ten zu dis ku tie ren. Da bei zeig te sich auch, dass nur etwa 1/3 der Pa ti en ten, die sich bis zu die sem Zeit punkt le dig lich in am bu lan ter Be hand lung be fun den hat ten, ein Ge spräch über in ten siv me di zi ni sche Maß nah men mit ih ren Ärz ten ge führt hat-Die sta tis ti sche Wahr schein lich keit ei ner Über tra gung liegt für die un ter schied li chen Über tra gungs we ge in der Grö ßen ord nung zwi schen 1 In fek ti on pro 100 und 1 In fek ti on pro 1000 Ex po sitio nen. Die ses »Ba sis ri si ko« wird durch zahl rei che Va ria blen beein flusst. Ent schei dend für die In di ka ti ons stel lung zu ei ner Post ex po siti ons pro phy la xe ge gen HIV ist die Ein schät zung des In fek ti onsri si kos. Zur Ein schät zung des kon kre ten In fek ti ons ri si kos nach HIV-Ex po si ti on und zur Ab klä rung ei ner mög li chen Re sis tenz des HIV soll ten des halb fol gen de Fra gen ge klärt wer den: In d ex per son? 4 Wie hoch ist die Vi rä mie der In d ex per son (HIV-RNA-Ko pien/ml)? 4 Wird/wur de die In d ex per son mit an ti re tro vi ra len Me di kamen ten be han delt und wenn ja, mit wel chen Me di ka menten und über wel chen Zeit raum? 4 Wel che an de re Maß nah men wur den bis her er grif fen?Eine HIV-Post ex po si ti ons pro phy la xe senkt nach ak zi den tel len Ver let zun gen das In fek ti ons ri si ko etwa um den Fak tor 10. In ei ner Rei he von Ein zel fall be rich ten sind je doch auch Sero konver sio nen un ter Mo no pro phy la xe mit AZT do ku men tiert. Je der Post ex po si ti ons pro phy la xe sind so mit enge Gren zen al lein durch die be grenz te Wirk sam keit der Me di ka men te und den not wen dig schnel len Be hand lungs be ginn ge setzt. Da ran ori en tie ren sich die im Fol gen den kurz zu sam men ge fass ten Emp feh lun gen zu In di kati on, Be ginn, Art und Dau er ei ner me di ka men tö sen Post ex po siti ons pro phy la xe ge gen HIV [42] . Ex po nier te Per so nen, die sich nach Fest stel lung des Ri si kos ei ner Post ex po si ti ons pro phy la xe unter zie hen wol len, sind über fol gen de Sach ver hal te auf zu klä ren:. Abb. 66.2. So fort maß nah men zur Postex po si ti ons pro phy la xe ge gen HIV für de ren Pro phy la xe zu ge las sen. 4 Die Post ex po si ti ons pro phy la xe kann ver sa gen. 4 Bis zum Vor lie gen ei nes aus sa ge kräf ti gen ne ga ti ven HIV-Tests (3, ggf. 6 Mo na te nach der HIV-Ex po si ti on) soll ten Kon do me be nutzt und/oder »sa fer sex« ein ge hal ten werden. 4 Es be steht ärzt li che Do ku men ta ti ons pflicht. Die HIV-expo nier te Per son soll te schrift lich er klä ren, dass sie mit der Post ex po si ti ons pro phy la xe ge gen HIV ein ver stan den ist und über Nut zen und Ri si ken auf ge klärt wur de.

Nach je der HIV-Ex po si ti on soll ten die in . Abb. 66.2 dar ge stellten So fort maß nah men un ver züg lich in der ge nann ten Rei henfol ge ein ge lei tet wer den.

Emp feh lung. Eine Post ex po si ti ons pro phy la xe ge gen HIV soll te in je dem Fall emp foh len wer den bei Kon tak ten mit er höh tem In fek ti ons ri si ko. Als sol che gel ten die per ku ta ne Stich ver let zung mit In jek ti ons na del oder an de rer Hohl raumna del und die Schnitt ver let zung un ter Be tei li gung von Körper flüs sig kei ten mit po ten zi ell ho her HIV-Kon zen tra tio nen (z. B. Blut).An ge bot. Eine Post ex po si ti ons pro phy la xe ge gen HIV kann an ge bo ten wer den bei Schleim haut-oder Haut kon takt mit Flüs sig kei ten von ho her Vi rus kon zen tra ti on bei er höh tem In fek ti ons ri si ko (Hautek zem, fri scher Wun de etc.) oder bei sicht ba ren Ver let zun gen, z. B. mit ei ner blu tig tin gier ten chi rur gi schen Na del. Bei ge ring fü gi gen, ober fläch li chen Ver let zun gen der Horn schicht ist we gen der Art der Wun de und mi ni mal über trag ba rer Blut men ge das theo re ti sche In fek ti ons ri si ko sehr viel klei ner als im Durch schnitt. Die Postex po si ti ons pro phy la xe ge gen HIV soll te hier nicht an ge bo ten und nur auf aus drück li chen Wunsch der ver letz ten Per so nen durch ge führt wer den.Kei ne Emp feh lung. Eine Post ex po si ti ons pro phy la xe ge gen HIV soll te nicht emp foh len wer den bei al len frag li chen HIV-Ex po si tio nen ohne bzw. mit ge rin gem Ri si ko, wie z. B. perku ta nem Kon takt mit an de ren Kör per flüs sig kei ten als Blut, wie Urin oder und Spei chel, und bei al lei ni gem Kon takt von in fek ti ösem Ma te ri al mit in tak ter Haut.Li te ra tur