key: cord-0035683-4r2de1qn
authors: van der Meer, J.W.M.; Coutinho, R.A.; Vandenbroucke-Grauls, C.M.J.E.; Keuter, M.
title: 6 Infectieziekten
date: 2014-11-18
journal: Interne geneeskunde
DOI: 10.1007/978-90-313-7361-1_6
sha: 7efd730f8e00f3784242a2780e09525e88fe3068
doc_id: 35683
cord_uid: 4r2de1qn

Infectieziekten (synoniem: infecties) zijn ziekten veroorzaakt door levende micro-organismen. Niet alle ziekmakende micro-organismen kunnen van de ene op de andere mens worden overgedragen; in dat geval zijn de patiënten niet besmettelijk.

Infectieziekten (synoniem: infecties) zijn ziekten veroorzaakt door levende micro-organismen. Niet alle ziekmakende micro-organismen kunnen van de ene op de andere mens worden overgedragen; in dat geval zijn de patiënten niet besmettelijk. Een deel van de infectieziekten wordt veroorzaakt door micro-organismen die huid en slijmvliezen bewonen (koloniseren), wanneer de verdedigingsmechanismen tegen deze micro-organismen falen. Intacte huid en slijmvliezen vormen het belangrijkste verdedigingsmechanisme tegen het binnendringen van micro-organismen. Sommige micro-organismen zijn in staat door een intacte barrière te dringen, andere kunnen dat alleen door een beschadigd oppervlak. Of daarna al of niet 'ziekte' ontstaat, hangt af van de humorale en cellulaire verdedigingsmechanismen van de gastheer tegen de microorganismen, die deels genetisch bepaald zijn waardoor de één gevoeliger is voor het ziekmakend vermogen van een bepaald micro-organisme dan een ander (zie hoofdstuk 5). Het hiervoor reeds gesignaleerde ziekmakend vermogen van micro-organismen (ook wel pathogeniteit genoemd) kan worden gedefinieerd als het vermogen van een micro-organisme te concurreren met de omgevende microflora, weefsel te beschadigen en de verdedigingsmechanismen van de gastheer te doorbreken. De pathogeniteit van een micro-organisme wordt gerelateerd aan het aantal individuen dat ziek wordt na met het micro-organisme in contact te zijn gekomen. Het zal duidelijk zijn dat wanneer de verdedigingsmechanismen van de gastheer niet optimaal functioneren, ook weinig pathogene micro-organismen infecties kunnen veroorzaken. Zulke infecties noemen we opportunistische infecties.

Men kan de infectieziekten microbiologisch indelen naar de aard van de verwekkers (figuur 6.1).

Voor dit hoofdstuk is grotendeels gekozen voor een klinische indeling. In paragraaf 6.2 en verder zullen achtereenvolgens worden besproken: a koorts, b septische ziektebeelden, c meningitis en encefalitis, d infectieuze gastro-enteritis, e infectieziekten met exanthemen, f infecties gepaard gaand met lymfeklierzwelling, g infecties met geelzucht, h opportunistische infecties, i ziekenhuisinfecties, j bioterrorisme, k protozoaire ziekten, l worminfecties en m importziekten. Voor een bespreking van luchtweginfecties en urineweginfecties wordt verwezen naar paragraaf 16.11 en paragraaf 14.7.

Deze indeling heeft een aantal nadelen: − een aantal infectieziekten is in meer dan één categorie onder te brengen (bijvoorbeeld meningitis kan gepaard gaan met exantheem); − de beschrijving van virusinfecties, bacteriële infecties enzovoort, loopt door elkaar.

Niettemin sluit de gehanteerde indeling aan op de behoefte van de medicus practicus. In tabel 6.1 zijn ten behoeve van de differentiële diagnostiek de potentiële verwekkers bij een aantal symptomen geplaatst.

Voor veel infectieziekten bestaan voor de bestrijding richtlijnen die regelmatig worden geactualiseerd. Daar kan men ook vinden welke infectieziekten dienen te worden gemeld. Men vindt daar ook de meest actuele informatie over uitbraken in Nederland en in het buitenland. Deze informatie is te vinden op de website van het Centrum Infectieziektebestrijding: www.rivm.nl/cib. antimicrobiële therapie instelt, dient men daarom aannemelijk te maken dat het om een infectieziekte gaat die met de betreffende antimicrobiële therapie effectief behandeld kan worden. Dit zal op grond van anamnestische en fysisch-diagnostische gegevens, alsmede op grond van de bevindingen bij aanvullend onderzoek (laboratoriumen röntgenonderzoek) moeten gebeuren. Besluit men dat het om een infectie gaat en dat therapie mogelijk en zinvol is, dan wordt het vervolgens belangrijk vast te stellen wat de verwekker is. Dit betekent meestal dat men materiaal voor microbiologisch onderzoek afneemt en zich daarna bezint op een behandeling, gericht tegen de meest waarschijnlijke verwekker. Heeft men met een bacteriële infectie van doen, dan is er een uitgebreid aanbod aan antimicrobiële middelen, meestal aangeduid als antibiotica. Het arsenaal aan mid-

• Of een infectie ontstaat, hangt af van de pathogeniteit van het micro-organisme en de kwaliteit van de afweer. • Men kan de infectieziekten microbiologisch indelen naar de aard van de verwekkers.

Antimicrobiële therapie is gericht tegen micro-organismen en is derhalve een causale therapie. den en hun interacties een piramide, zoals weergegeven in figuur 6.2. Een belangrijke interactie tussen verwekker en gastheer wordt gevormd door de virulentie van de verwekker. Virulentie of aanvalskracht hangt nauw samen met pathogeniteit. De gastheer stelt zich tegen micro-organismen te weer met behulp van de verdedigingsmechanismen (gastheerweerstand), zoals besproken in hoofdstuk 5. Defecten in de afweermechanismen verhogen de risico's op het ontstaan van infecties. Bovendien zullen infecties bij stoornissen in de afweer in het algemeen ernstiger verlopen. Dit is voor de keuze en de dosering van de antimicrobiële middelen van belang, aangezien deze middelen dan de defecten in de afweer moeten compenseren. Uit dierexperimenteel onderzoek is duidelijk dat in afwezigheid van functionerende granulocyten hogere doses antibiotica en andere doseringsschema's nodig zijn voor een therapeutisch effect. Voor de keuze van de initiële antimicrobiële therapie is het van belang zich te realiseren dat bepaalde defecten in de afweer predisponeren voor bepaalde infecties (zie paragraaf 6.10). Recent onderzoek heeft aangetoond dat de variatie in het ziekmakend vermogen van micro-organismen bij gezonde mensen deels genetisch bepaald is. Zo is bekend dat mensen die heterozygoot zijn voor een deletie in het CCR-5-gen (een coreceptor voor de aanhechting van het virus) een aanzienlijk langere incubatietijd hebben dan personen die deze genmutatie niet hebben.

De interacties tussen pathogene en commensale microorganismen kunnen worden omschreven als kolonisatie en kolonisatieresistentie. Kolonisatieresistentie is het vermogen van commensale micro-organismen om kolonisatie met andere, meestal potentieel pathogene microorganismen tegen te gaan. Een goed voorbeeld van kolonisatieresistentie is het microbiologisch evenwicht in de dikke darm. De anaeroben in de darm kunnen uitgroeien tot concentraties van 10 11 per gram darminhoud en laten niet toe dat de aeroben uitgroeien tot meer dan 10 7 of 10 8 per gram. Dit antagonisme berust waarschijnlijk op competitie om nutriënten. Dat de anaeroben de aeroben in hun uitgroei hinderen, blijkt wanneer de anaeroben met behulp van antibiotica worden geëlimineerd; in dat geval groeien de aeroben uit tot 10 11 per gram. In dat geval kunnen ook aeroben vanuit het voedsel en de omgeving de darm koloniseren. Uit het voorgaande zal duidelijk zijn geworden dat we met het geven van antimicrobiële therapie belangrijke verschuivingen in de microflora van de gastheer teweeg kunnen brengen. De mate waarin de kolonisatieresistentie wordt aangetast, verschilt per antibioticum en dit kan van belang zijn voor bepaalde categorieën patiënten, zoals patiënten met een ernstig verminderde weerstand. In hoeverre beïnvloeding van de kolonisatieresistentie echter bijdraagt tot het probleem van de vorming van bacteriële resistentie tegen antibiotica, zowel in het ziekenhuis als daarbuiten, is niet duidelijk. delen werkzaam tegen virussen en tegen schimmels is de laatste jaren sterk toegenomen. Om historische redenen worden hierna eerst de antibiotica besproken.

A marvelous mold that saves lives when sulfa drugs fail was described in the British Lancet last month by Professor Howard Walter Florey and colleagues of Oxford. The healing principle, called penicillin, is extracted from the velvety-green Penicillium notatum, a relative of the cheese mold. Although it does not kill germs, the mold stops the growth of streptococci and staphylococci with a power 'as great or greater than that of the most powerful antiseptics known'. Once the germs are checked, the body's white blood cells finish them.

Tried in ten different cases for a variety of infections, the mold produced effective results in nine. (TIME, 15 september 1941)

• Antimicrobiële therapie is gericht tegen microorganismen en is derhalve een causale therapie.

• Om antimicrobiële therapie in te stellen, moet men de verwekker kennen of vermoeden.

Men moet beseffen dat het bij antibiotische therapie om een aantal interacties gaat tussen de therapie, de verwekker van de infectie (de pathogeen), de gastheer (de patiënt) en de commensale flora. Tezamen vormen deze groothe- de noodzakelijke effectieve concentraties van antibiotica in vivo bekend. Om deze kennis te vergroten, zijn goede dierexperimentele en klinische onderzoeken nodig. Niettemin zijn de in-vitrogegevens van groot belang voor het therapeutisch handelen.

Bij elke in te stellen antimicrobiële therapie moet de clinicus zich ervan bewust zijn dat hij bijdraagt aan de resistentievorming; niet alleen op het niveau van de flora van de patiënt, maar ook van de microflora in de omgeving. Voor een bespreking van de mechanismen van resistentievorming wordt verwezen naar de leerboeken over medische microbiologie. Hoewel over deze mechanismen de laatste jaren zeer veel bekend is geworden, is het relatieve belang van de verschillende mechanismen voor het resistentieprobleem zowel bij de patiënt als in zijn omgeving niet goed bekend. Wel is vast komen te staan dat er een relatie bestaat tussen het totale gebruik van een bepaald antibioticum in een ziekenhuis en de hoeveelheid resistente stammen die in de loop van de tijd worden geïsoleerd. Wereldwijd is er grote zorg over de toename van resistente bacteriën (tabel 6.2).

Een restrictief antibioticabeleid leidt tot een minder snelle toename van resistentievorming.

Een belangrijke interactie tussen patiënt en antimicrobieel geneesmiddel vindt plaats in de vorm van farmacokinetiek. Om in vivo werkzaam te kunnen zijn, moet het toegediende antibioticum de plaats van de infectie in voldoende concentratie bereiken. Farmacokinetische parameters bepalen samen met de intrinsieke werkzaamheid van het antimicrobiële middel het uiteindelijke effect op de infectie. De Activiteit van antimicrobiële middelen enerzijds en resistentie van micro-organismen tegen deze middelen anderzijds worden vaak met de resultante van beide aangeduid, dat wil zeggen gevoeligheid of ongevoeligheid. Bij de keuze van antimicrobiële therapie zullen we ons waar mogelijk laten leiden door gegevens van kweek en gevoeligheidsbepaling in vitro. Hierbij moet echter wel worden aangetekend dat de kwantitatieve gegevens van de gevoeligheidsbepaling (minimaal remmende concentraties of een afgeleide daarvan) niet zonder meer naar de in-vivosituatie mogen worden vertaald. Slechts voor weinig infecties zijn heids-en resistentiegegevens voor een aantal belangrijke antibiotica weergegeven.

• Defecten in de afweermechanismen verhogen de risico's op het ontstaan van infecties. • Kolonisatieresistentie is het vermogen van commensale micro-organismen om kolonisatie met andere, meestal potentieel pathogene micro-organismen tegen te gaan.

• Antimicrobiële therapie brengt belangrijke verschuivingen in de microflora van de gastheer teweeg.

• Bepaling van de antimicrobiële gevoeligheid geeft richting aan de behandeling.

• Antimicrobiële therapie draagt bij aan resistentievorming.

• Onderscheid resistentievorming van de flora van de patiënt en van de omgevingsflora.

• Farmacokinetische parameters bepalen samen met de farmacodynamie van het antimicrobiële middel het uiteindelijke effect op de infectie.

• De toxiciteit van de antimicrobiële geneesmiddelen loopt sterk uiteen.

hoogte van de dosering en de doseringsintervallen worden grotendeels op grond hiervan bepaald. Het is bij de behandeling van een infectie steeds nodig zich af te vragen of de infectie zich afspeelt in een zogenoemd diep compartiment (bijvoorbeeld de liquorruimte, de hersenen, het skelet, de prostaat); en men moet zich realiseren dat er wat dit betreft grote verschillen in werkzaamheid tussen de diverse antimicrobiële middelen bestaan. Ook voor de toxiciteit van geneesmiddelen is de farmacokinetiek van groot belang. De clinicus dient zo veel kennis van de farmacokinetiek te hebben dat hij bij een gestoorde nierfunctie of afwijkende lichaamssamenstelling veilig maar effectief kan doseren.

De toxiciteit van de antimicrobiële geneesmiddelen loopt sterk uiteen. Enerzijds zijn er de voor de bacterie selectief toxische penicillinen en cefalosporinen, anderzijds kennen we de voor de mens en bacterie zeer toxische aminoglycosiden (tabel 6.3). Een gedetailleerde beschrijving van de potentiële bijwerkingen van de verschillende middelen valt buiten het bestek van dit hoofdstuk.

Voor antibioticavoorschriften waarover nationale consensus bestaat, wordt de lezer verwezen naar de website van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB): www. swab.nl > antibioticaboekje. In tabel 6.3 zijn beknopt de eigenschappen van veelgebruikte antibiotica aangegeven. In tabel 6.4 staan de gebruikelijk te verwachten gevoelig- verschijnen van resistente micro-organismen wordt vergroot. Bovendien werken combinaties van antibiotica niet zelden antagonistisch. Hierbij moet men zich realiseren dat de kennis van synergisme en antagonisme van antimicrobiële middelen, vooral waar het de in-vivosituatie betreft, zeer beperkt is. Aangezien het combineren van antibiotica meestal niet tot dosisverlaging leidt, zal bij gebruik van combinaties de toxiciteit in het algemeen worden vergroot. Ook is het moeilijker te beoordelen welk middel voor een eventuele bijwerking (bijvoorbeeld een exantheem) verantwoordelijk is. Het heeft dus slechts in een beperkt aantal omstandigheden zin antimicrobiële middelen te combineren. Deze omstandigheden zijn: − indien synergisme tussen de middelen wordt beoogd.

Onze kennis van synergisme in vivo is gering. Enkele voorbeelden van synergisme zijn: de combinatie van penicilline en een aminoglycoside bij infecties door enterokokken, de combinatie van trimethoprim en sulfamethoxazol (co-trimoxazol), de combinatie van amfotericine B en 5-flucytosine bij cryptokokkenmeningitis. Zowel bij co-trimoxazol als bij de combinatie amfotericine B met 5-flucytosine is dosisverlaging van de afzonderlijke componenten van de combinatie mogelijk; − indien we resistent worden van de verwekker van de infectie willen voorkomen. Het resistent worden van de verwekker van de infectie tijdens de behandeling kan het gevolg zijn van een eigenschap van de bacterie (bijvoorbeeld M. tuberculosis), van het antimicrobiële middel (bijvoorbeeld rifampicine, erytromycine, trimethoprim; dit zijn middelen die 'eentrapsresistentie' kunnen bewerkstelligen), of van een combinatie van beide (β-lactamase-inductie bij Enterobacter spp. onder invloed van nieuwere cefalosporinen); − bij ernstige infecties, voordat verwekker en antibiogram bekend zijn, ter verbreding van het spectrum; − bij menginfecties. Een voorbeeld is de aerobe en anaerobe mengflora in een intra-abdominaal of pulmonaal abces.

• In een beperkt aantal omstandigheden heeft het zin antimicrobiële middelen te combineren.

Indien het geïsoleerde micro-organisme inderdaad de verwekker van de infectie is, en de gevoeligheidsbepaling is juist, dan kan doorgaans binnen één tot drie dagen een gunstige reactie op de ingestelde therapie worden verwacht. De snelheid van de reactie hangt samen met gastheerfactoren, met de verwekker en met de 6.1.2 Initiële antimicrobiële therapie en aanpassing ervan

De criteria voor de keuze van een antimicrobieel middel zijn weergegeven in tabel 6.5. Deze keuzecriteria hebben niet alleen geldigheid voor de initiële therapie, maar ook -en wellicht a fortiorivoor de aanpassing van de therapie wanneer gegevens van kweek en gevoeligheid bekend worden. Dikwijls kan de initiële therapie al sterk worden vereenvoudigd op grond van de eerste kweekgegevens (deze aanpassing van de therapie wordt in de Angelsaksische literatuur tegenwoordig streamlining genoemd).

Het combineren van antibiotica heeft een verbreding van het spectrum tot gevolg, waardoor de kans op het Tabel 6.5

Criteria voor de keuze van een antimicrobieel middel.

men kiest voor het middel dat − actief is tegen de (vermoede) verwekker (tabel 6.6) − goed doordringt op de plaats van de infectie − weinig toxisch is − weinig aanleiding geeft tot het verschijnen van resistente microorganismen bij de patiënt en in zijn omgeving − op de gewenste wijze kan worden toegediend − het goedkoopst is Tabel 6. 6 Antibiotica van eerste keuze bij enkele bacteriële verwekkers. 

• Doorgaans kan binnen één tot drie dagen een gunstige reactie op de ingestelde therapie worden verwacht. • Klinische variabelen en ervaring bepalen de behandelingsduur.

• De geadviseerde behandelingsduur is de laatste jaren korter geworden.

De afgelopen decennia zijn de mogelijkheden van antivirale therapie duidelijk uitgebreid, mede door het aidsonderzoek. De belangrijkste antivirale middelen zijn weergegeven in tabel 6.8.

• Valganciclovir. Orale behandeling van infecties door Cytomegalovirus

De afgelopen jaren is het arsenaal antifungale geneesmiddelen voor behandeling van diepe mycosen met de weinig toxische azolen fluconazol, itraconazol, voriconazol en met echinocandine uitgebreid (tabel 6.9). De liposomale vormen van amfotericine B zijn minder toxisch dan het aloude amfotericine B; de prijs van deze middelen is zeer hoog, maar weegt wel op tegen de zeer grote kans op nefrotoxiciteit bij gebruik van amfotericine B.

Wereldwijd is er een sterke toename van de resistentie van micro-organismen tegen antimicrobiële middelen. Dit geldt niet alleen in ziekenhuizen, waar multiresistente gramnegatieve bacteriën, MRSA en vancomycineresistente enterokokken ernstige nosocomiale infecties veroorzaken, maar ook buiten het ziekenhuis. Resistente pneumokokken en ook MRSA komen daar nu als verwekkers van infecties voor. Er bestaat grote vrees voor verspreiding van voor vancomycine verminderd gevoelige Staphylococcus aureus. In ontwikkelingslanden zien we onder meer een toename van de resistentie van Salmonella spp. en verspreiding van de zeer resistente Mycobacterium tuberculosis.

Het probleem is des te nijpender omdat er de laatste jaren vrijwel geen nieuwe antibiotica aan het therapeutisch arsenaal zijn toegevoegd. Hiervoor zijn enkele gekozen therapie. Zo kan men bij een patiënt met een min of meer normale gastheerweerstand en een pneumokokkenpneumonie binnen 24 uur na het begin van penicillinetherapie een temperatuurdaling verwachten. De reactie op behandeling bij een stafylokokkensepsis of bij buiktyfus laat ondanks een juiste therapie veel langer op zich wachten.

De parameters voor het resultaat van de therapie verschillen uiteraard per patiënt. De subjectieve toestand van de patiënt, het klinische beeld, het temperatuurbeloop, de bezinking en het leukocytenaantal, resultaten van röntgenonderzoek en van microbiologisch onderzoek kunnen ons leiden bij de beoordeling. Aan de hand van deze parameters en van klinische ervaringen zal de behandelingsduur worden bepaald (zie verder). Indien het behandelingsresultaat niet in overeenstemming is met de verwachting, moet naar een oorzaak hiervoor worden gezocht en moet niet direct op een ander antibioticum worden overgegaan. De punten die men op dat moment moet overwegen, zijn weergegeven in tabel 6.7.

Met behulp van de reeds genoemde parameters en op grond van klinische ervaringen met soortgelijke infecties kan in het algemeen de duur van de behandeling worden bepaald. Slechts bij uitzondering zullen we ons laten leiden door resultaten van geavanceerde onderzoeksmethoden (zoals isotopendiagnostiek).

Wanneer men de behandelingsduur zoals die voor verschillende infectieziekten wordt aangegeven beziet, dan valt op dat voor een aantal infecties de geadviseerde behandelingsduur de laatste jaren korter is geworden (bijvoorbeeld vijf à zeven dagen in plaats van veertien dagen). In de preoperatieve antibiotische profylaxe is de korte duur een wezenlijk element: alleen kortdurende profylaxe is noodzakelijk en resistentievorming wordt zoveel mogelijk voorkomen.

Oorzaken van onvoldoende reactie op therapie. Toestanden van verhoogde lichaamstemperatuur waarbij het setpoint niet verhoogd is, worden aangeduid met de term hyperthermie. De pathogenese van koorts is weergegeven in figuur 6.3. Exogene pyrogenen (koortsverwekkende stoffen), zoals bacteriële producten, stimuleren cellen van het mononucleaire fagocytensysteem (monocyten en macrofagen) en wellicht ook andere cellen (onder andere lymfocyten en naturalkillercellen) tot de secretie van endogene pyrogenen. De belangrijkste endogene pyrogenen zijn de cytokinen interleukine-1 (IL-1), interleukine-6 (IL-6) en de tumornecrosefactor (TNF), eiwitten die in staat zijn de prostaglandinesynthese in de area preoptica van de hypothalamus aan te zetten. Daarnaast stimuleren deze eiwitten de productie van de zogenoemde acutefase-eiwitten in de lever (onder andere C-reactieve proteïne, fibrinogeen en complementfactoren) en verhogen ze de functie van T-en B-lymfocyten en granulocyten.

De verhoging van het setpoint in de hypothalamus geeft reflectoir aanleiding tot verminderde warmteafgifte (onder andere door vasoconstrictie in de huid) en verhoogde warmteproductie door rillen. Klinisch is de registratie van de lichaamstemperatuur van groot belang; veel ziekten (niet alleen infectieziekten) hebben een kenmerkend koortstype. Voorbeelden hiervan verklaringen. In de eerste plaats lijken de natuurlijke bronnen van antibiotica uitgeput. Ook de variaties op de bestaande middelen leveren niet veel meer op. De hoop was gevestigd op de ontdekking van nieuwe aangrijpingspunten door de kennis van microbiële en humane genomen, maar tot dusver is ook hier de opbrengst zeer gering. Belangrijker is wellicht het feit dat de meeste farmaceutische industrieën zich afwenden van de ontwikkeling van antibiotica. Dit heeft te maken met de geringe 'return of investment': men moet zeer grote (relatief kansarme) investeringen doen voor de ontwikkeling van geneesmiddelen die slechts voor kortdurende behandelingen worden ingezet. Uit commercieel oogpunt kan men dergelijke investeringen beter doen voor middelen die op grote schaal langdurig worden gebruikt (middelen tegen hart-en vaatziekten, antidiabetica, enz.). De toekomst is dus somber...

Koorts is een toestand van verhoogde lichaamstemperatuur waarbij het setpoint in de hypothalamus verhoogd is. 

De auto-inflammatoire ziekten zijn zeldzame ziekten waarbij intermitterend of chronisch een ontstekingsreactie optreedt, meestal op basis van een triviale stimulus uit de buitenwereld. Er is bij deze aangeboren of verworven ziekten een te sterke productie van pro-inflammatoire cytokinen (met name IL-1β) of onvoldoende productie van remmers van de ontstekingsreactie. De moleculaire achtergronden van een aantal van deze ziekten is thans goed bekend (tabel 6.10). Het zijn geen auto-immuunziekten, want er is geen sprake van autoagressieve T-lymfocyten of antistoffen. Of koorts een nuttige reactie is, is nog steeds niet geheel duidelijk. Waarschijnlijk verschilt het nuttig effect bij verschillende infectieziekten. In Nederland wordt terecht meer terughoudendheid betracht bij het voorschrijven van antipyretica dan elders. Aangezien koorts veelal op een virale infectie berust, is het voorschrijven van antibiotica bij koorts zonder begeleidende verschijnselen en zonder dat men een waarschijnlijke diagnose heeft gesteld in het algemeen niet geïndiceerd.

Koorts door onbekende oorzaak (febris e causa ignota, febris e.c.i.) is een belangrijk klinisch probleem. In het algemeen spreekt men pas van febris e.c.i. wanneer de koorts minstens drie weken bestaat en er na één week intensief onderzoek in het ziekenhuis geen oorzaak wordt gevonden. Uit grote onderzoeken blijkt in 20 tot 40% van de gevallen een infectie verantwoordelijk te zijn voor de koorts, in 5 tot 30% een neoplasma en in 10 tot 20% een niet-infectieuze inflammatoire ziekte (vasculitis, reumatische ziekte, sarcoïdose, ziekte van Crohn en de zogenoemde auto-inflammatoire ziekten). Febris factitia is een zeldzame oorzaak. Tegenwoordig blijft een steeds groter percentage (meer dan 30%) onverklaard; dit heeft ermee te maken dat de 'gemakkelijke' verklaringen tegenwoordig worden gevonden voordat de patiënt aan de bovenstaande definitie voldoet. Figuur 6.4 toont de resultaten van een Nederlands onderzoek naar de oorzaken van febris e.c.i. Bij de diagnostiek moet men zich behalve door het koortstype ook door de eventuele begeleidende verschijnselen laten leiden. Een nauwgezette anamnese en herhaald lichamelijk onderzoek leiden nogal eens tot de oplossing van het probleem. De moderne beeldvormende technieken (echografie, PET-scintigrafie, computertomografie en MRI) zijn van grote waarde bij de diagnostiek van febris e.c.i.; overleg met de radioloog en nucleair geneeskundige is van waarde in de aanvullende diagnostiek. − leukocytengehalte > 12 × 10 9 /l of < 4 × 10 9 /l; − in de differentiatie > 10% staafvormige granulocyten.

Bij ernstige sepsis is er tevens orgaanfalen, zich onder meer uitend in verwardheid, acute oligurie (< 0,5 ml/ kg/uur) en/of tekenen van ARDS (acute respiratory distress syndrome). Bij septische shock is er tevens sprake van hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg of een daling > 40 mmHg) ondanks adequate toediening van intraveneus vocht. Deze operationele definities zijn erop gericht zo min mogelijk gevallen van sepsis in een vroeg stadium te missen en vroegtijdige behandeling mogelijk te maken. Derhalve zijn deze definities zeer sensitief, maar weinig specifiek. Bij de algemene verschijnselen van sepsis (koorts, koude rilling, bloeddrukdaling, granulocytose of juist granulocytopenie, trombocytopenie) spelen de eerdergenoemde mediatoren IL-1, IL-6 en TNF waarschijnlijk een belangrijke rol. Het complementsysteem, vasoactieve aminen, de stollingscascade en het fibrinolytische systeem worden direct of indirect geactiveerd. Behalve infectie van de bloedbaan is er een meer of minder duidelijke porte d'entrée (een huid-of slijmvlieslaesie) voor de microorganismen, of er is een primaire infectiehaard (bijvoorbeeld in de urinewegen of in de galwegen). Het onderzoek zal zich hierop moeten richten. Bovendien moet men bedacht zijn op het ontstaan van strooihaarden (in botten, gewrichten, endocard, hersenen en hersenvliezen, nieren, lever, milt, longen). Het vermogen om tot strooihaarden aanleiding te geven, is vooral een eigenschap van grampositieve kokken (met name Staphylococcus aureus en streptokokken) en van Salmonellae (zie paragraaf 6.6.3). Een onderliggende ziekte (leukemie, diabetes), voorafgaande medicamenteuze behandeling (corticosteroïden, cytostatica) of een medische ingreep (blaaskatheter, intravasculaire lijn, operatie) vergroot de kans op het ontstaan van sepsis en als zodanig is sepsis een typisch ziektebeeld van de medische vooruitgang. Bovengenoemde verschijnselen van sepsis ziet men ook zonder dat er micro-organismen in de bloedbaan aanwezig zijn bij intra-abdominale abcessen, pancreatitis, ernstig trauma en brandwonden. Deze ziektebeelden leiden tot dezelfde soort cytokinemie als de klassieke bacteriële sepsis. Men spreekt derhalve van sepsissyndroom of SIRS. Onderzoek naar de mogelijkheden om deze schadelijke gegeneraliseerde ontstekingsreactie te remmen is tot dusver klinisch niet succesvol.

Verwekkers Alle pathogene bacteriën kunnen sepsis veroorzaken. Met het oog op de initiële antimicrobiële therapie moet men vermoedens omtrent de meest waarschijnlijke verwekkers formuleren op grond van de antwoorden op de volgende vragen. − Komt de patiënt van huis of betreft het een opgenomen patiënt? In het eerste geval zijn de meest waarschijnlijke verwekkers Staphylococcus aureus, streptokokken (inclusief pneumokokken), meningokokken en Esche-gelijkse subcutane toediening van anakinra (recombinant IL-1-receptorantagonist). Bij de aanvalsgewijze ziekten met weinig frequente aanvallen kan de patiënt bij prodromen met toediening beginnen en meestal na 3-5 injecties stoppen. Bij de beelden met chronische ontstekingsreactie, zoals bij de meeste vormen van CAPS, en bij het syndroom van Schnitzler is dagelijkse toediening nodig. Langwerkende monoklonale antistoffen tegen IL-1β zijn in ontwikkeling.

Complicaties De serositis (peritonitis) bij FMF (en soms bij HIDS en TRAPS) wordt soms ten onrechte aangezien voor appendicitis, waarvoor dan ten onrechte een appendectomie wordt verricht. Recidiverende peritonitis kan leiden tot adhesies waardoor buikklachten en zelfs ileus kunnen optreden. De belangrijkste complicatie bij de auto-inflammatoire syndromen is amyloïdose. Goede ontstekingsremming (bij FMF met colchicine) voorkomt deze complicatie goeddeels.

• Er is onderscheid tussen koorts en hyperthermie.

• Koorts is een onderdeel van de acutefasereactie.

• Veel ziekten hebben een kenmerkend koortstype.

• Aan de begeleidende verschijnselen (potentially diagnostic clues) moet bij de analyse van febris e.c.i. veel aandacht worden besteed.

• Koorts van onbekende oorsprong, met als oorzaak anaplasmose

Bij de verdenking op sepsis is het van belang om -na adequate en snelle diagnostiek -zo snel mogelijk behandeling in te stellen, aangezien hiermee de prognose verbetert. Aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan (bacteriëmie) is een toestand die al of niet met ernstige ziekteverschijnselen gepaard gaat. Volgens de klassieke definitie is sepsis (synoniem: septicaemia) een ernstig klinisch ziektebeeld, waarbij de bloedbaan geïnfecteerd is met bacteriën of schimmels. Tegenwoordig wordt sepsis zeer operationeel gedefinieerd als een door infectie veroorzaakt systemisch inflammatoire-responssyndroom (SIRS), gekenmerkt door ten minste twee van de onderstaande verschijnselen: − koorts (temperatuur > 38,3 °C) of ondertemperatuur (< 36 °C); − hartfrequentie > 90/min; − tachypnoe (ademfrequentie > 20/min); een zieke indruk, heeft koorts en ligt vaak passief in bed met een enigszins verlaagd bewustzijn of verwardheid met motorische onrust (koortsdelier). De ademhaling is versneld. De pols is snel en soms week, bij een hoge polsdruk of iets verlaagde bloeddruk. Soms vindt men een wat vergrote lever en een vergrote milt. Bij sepsis door grampositieve micro-organismen zoals stafylokokken en streptokokken worden niet zelden huidafwijkingen aangetroffen; dit zijn meestal strooihaarden. Men komt op het spoor van sepsis door gramnegatieve bacteriën als bij de ernstig zieke patiënt drukpijn in de galblaasstreek, een duidelijke cholecystitis, drukpijn of palpabele afwijkingen links onder in de buik door bijvoorbeeld diverticulitis, of afwijkingen van het urinesediment worden gevonden.

De klachten en verschijnselen van sepsis bij patiënten die zijn opgenomen in een ziekenhuis of in een verpleeghuis zijn vaak gekleurd door tevoren bestaande ziekten, medische en chirurgische ingrepen of gebruikte medicamenten (bijvoorbeeld glucocorticosteroïden). De verschijnselen kunnen gering zijn doordat de temperatuurverhoging slechts matig is, zoals bij ouderen, bij patiënten die antipyretica of corticosteroïden gebruiken en bij patiënten met nierinsufficiëntie. Ook ondertemperatuur komt voor. Aan de andere kant kan een sepsis met gramnegatieve micro-organismen bij tevoren zieke patiënten veel heviger en sneller fataal verlopen door het snel ontstaan van complicaties: verspreide lokale afwijkingen, shock of gedissemineerde intravasale stolling met bloedingen. Kenmerkend voor Pseudomonas-sepsis, zoals die bij de granulocytopenische patiënt voorkomt, zijn necrotiserende, door bloeding blauwzwarte huidinfiltraten en blaren (ecthyma gangraenosum; figuur 6.5).

Laboratoriumdiagnostiek Het bewijs van sepsis is alleen te leveren door een positieve bloedkweek. Het verdient de voorkeur voor het begin van de therapie hiertoe drie bloedmonsters af te nemen. Door de bacterie te isoleren is het mogelijk de gevoeligheid voor antimicrobiële middelen te bepalen. Als een porte d'entrée duidelijk lijkt, zal men ook daarvan materiaal opsturen voor het maken van een grampreparaat en het inzetten van een kweek. Meest-richia coli. Bij de ziekenhuis-of verpleeghuispatiënt liggen behalve E. coli ook andere aerobe gramnegatieve staven voor de hand (zie paragraaf 6.11). − Is er een waarschijnlijke porte d'entrée? Verwondingen of huidinfecties predisponeren voor stafylokokkenen streptokokkeninfecties. Bij ernstige huidinfecties dient rekening te worden gehouden met communityacquired meticillineresistente stafylokokken (c-MRSA) die een exotoxine, het panton-valentineleukocidine produceren. Vanuit de urinewegen ziet men vooral E. coli en andere aerobe gramnegatieve staven als verwekkers, vanuit de galwegen gramnegatieve staven en streptokokken (enterokokken), vanuit de darm en de vrouwelijke inwendige genitalia aerobe en anaerobe gramnegatieve staven en streptokokken (vaak als menginfecties) -bij buiksymptomatologie overwege men tevens Salmonella-sepsis (zie paragraaf 6.6.3) -en vanuit de luchtwegen vooral pneumokokken. − Zijn er strooihaarden? Dit betreft vooral Staphylococcus aureus en Salmonellae en soms andere verwekkers. − Is er ernstig verminderde gastheerweerstand (bijvoorbeeld granulocytopenie)? In dat geval ziet men dat ook minder virulente verwekkers als Pseudomonas aeruginosa en schimmels tot sepsis aanleiding geven. − Is de patiënt recent met breedspectrumantibiotica behandeld? Als gevolg van de verstoring van de endogene flora kan de patiënt gekoloniseerd geraakt zijn met micro-organismen die resistent zijn tegen deze antibiotica. Ook hier moet men met ongewone verwekkers rekening houden (onder andere gisten of schimmels). − Zijn er andere risicofactoren? Heeft de patiënt in een buitenlands ziekenhuis gelegen? In dat geval zijn we beducht op meticillineresistente stafylokokken (ziekenhuis-MRSA). Is er contact met varkenshouderij (en eventueel andere veeteelt)? In dat geval moet rekening worden gehouden met de zogenoemde varkens-MRSA. Deze stammen zijn resistent tegen meticilline -en dus ook tegen (flu)cloxacilline en cefalosporinen -maar minder multiresistent dan de ziekenhuis-MRSA. Bij verdenking op MRSA worden de neus, de huid en eventueel verdachte plaatsen uitgestreken en onderzocht op MRSA (PCR en/of kweek) en wordt de patiënt in afwachting van de uitslagen geïsoleerd volgens de vigerende protocollen.

Klinische verschijnselen Meestal begint sepsis acuut met rillingen, koorts en algemene klachten van slechte eetlust, hoofdpijn, spier-en gewrichtspijnen. Vooral artralgieën bij wat langer bestaande koorts, met bij onderzoek weinig lokale afwijkingen, dwingen onze gedachten in de richting van sepsis.

Nauwkeurig dient in de anamnese geïnformeerd te worden naar klachten die kunnen berusten op galsteenlijden, darmproblematiek, afwijkingen van Complicaties Septische shock (zie hiervoor): initieel hyperdynamische shock (warme, rode patiënt, respiratoire alkalose), daarna hypovolemie en hypoxie met metabole acidose en oligurie, soms diffuse intravasale stolling, shocklong (acute respiratory distress syndrome, ARDS) en functieverlies van andere organen (multiorgaanfalen). Lokalisatie van de sepsis in diverse organen, waarbij sommige ook weer de bron van sepsis kunnen zijn: abcessen in de longen bij stafylokokken, hartklepontstekingen door streptokokken of stafylokokken en zeldzamer door andere micro-organismen, leverabces door gramnegatieve aerobe en anaerobe micro-organismen, hersenabces, meningitis serosa en purulenta (zie paragraaf 6.5), artritis, osteomyelitis, arteriitis met vorming van een mycotisch aneurysma.

• Sepsis is een ernstig klinisch ziektebeeld waarbij de bloedbaan geïnfecteerd is met bacteriën of schimmels.

• Men moet handelen alsof er een sepsis is bij aanwezigheid van de volgende klinische verschijnselen: koorts of ondertemperatuur, tachycardie, tachypnoe, tekenen van onvoldoende weefselperfusie.

• Sepsis vereist snelle adequate diagnostiek en therapie.

• Zoek naar de porte d'entrée.

• Typisch ziektebeeld van de medische vooruitgang.

• Formuleer vermoedens omtrent de meest waarschijnlijke verwekkers.

• De verschijnselen van sepsis kunnen gering zijn bij ouderen, bij patiënten die antipyretica of corticosteroïden gebruiken en bij patiënten met nierinsufficiëntie.

woon alarmerend presenteren. Er is koorts, een diffuus erytheem, vooral ook op handpalmen en voetzolen, en er is hypotensie. De door de Centers for Disease Control (CDC) in Atlanta opgestelde criteria vereisen voor de diagnose voorts ten minste drie van de volgende symptomen: 1. gastro-intestinale verschijnselen (braken, diarree); 2. spiersymptomen (myalgie of een tweemaal verhoogde CK in het serum); 3. exantheem en enantheem (mond, vagina, conjunctiva); 4. nierfunctiestoornis, steriele leukocyturie; 5. leverbiochemiestoornissen; 6. desoriëntatie of bewustzijnsveranderingen.

De diagnose kan op deze criteria worden gesteld. Andere infectieziekten (bijvoorbeeld meningokokkensepsis, scarlatina, leptospirose) moeten worden uitgesloten. Typisch is ten slotte het vervellen van handen en voeten na ongeveer veertien dagen (figuur 6.6).

Laboratoriumdiagnostiek Behalve de reeds genoemde laboratoriumonderzoeken, is bij verdenking op stafylokokken-toxischeshocksyndroom het afnemen van kweken uit de vagina en van andere verdachte plaatsen aangewezen. Dit geldt ook voor bloedkweken (vooral van belang bij de streptokokkeninfectie). Een gekweekte stafylokok kan op de productie van toxischeshocksyndroom-toxine-1 (TSST-1) worden onderzocht (RIVM). Bij incidentie van ernstig verlopende gevallen bedroeg 3-6/100.000 menstruerende vrouwen per jaar. Bij mannen en bij niet-menstruerende vrouwen kan toxinevormende S. aureus meestal uit haarden in de huid, longen of botten worden geïsoleerd.

Incubatietijd Enkele uren tot dagen. cine. Er zijn aanwijzingen dat toediening van intraveneuze immuunglobulinepreparaten de prognose van het door streptokokken veroorzaakte ziektebeeld gunstig beïnvloedt.

Complicaties Voornamelijk nierinsufficiëntie en ARDS.

Preventie Geen sterk adsorberende en opzwellende tampons gebruiken; tampons frequent verwisselen. Aangezien recidieven niet zeldzaam zijn (ontbrekende antistofproductie), vormt een eenmaal opgetreden toxischeshocksyndroom een contra-indicatie voor verder tampongebruik.

Het is van belang te benadrukken dat streptokokken-en stafylokokkeninfecties een groot aantal zeer verschillende ziektebeelden kunnen veroorzaken. Zie tabel 6.11 en 6.12.

Een patiënte met koorts, sufheid, hypotensie en huidafwijkingen Een 18-jarige vrouw voelt zich acuut ziek. Ze heeft koorts en is licht in het hoofd. Ze wordt snel zieker en kan niet meer op haar benen staan. Ze is ook wat suf. De huisarts die haar ziet, denkt aan een (virale) encefalitis en regelt opname. In het ziekenhuis maakt de patiënte een zeer zieke indruk. Ze is soporeus en niet nekstijf. De temperatuur is 39,8 °C, de bloeddruk 90/52 mmHg, de pols 108/min. Bij nauwkeurig lichamelijk onderzoek is er een subtiel erytheem van de huid met een 'narcosekapje' (bleekheid rond de neus en de mond), roodheid van handpalmen en voetzolen, en een enantheem. De internist die haar opneemt denkt op grond van de hypotensie en de huidafwijking aan het toxischeshocksyndroom. De patiënte kan door de sufheid geen adequate anamnese leveren over haar menses; er blijkt echter een tampon in situ te zijn. Deze wordt de patiënten zijn er meestal geen antistoffen tegen TSST-1 (bij de meeste gezonden is dit wel het geval); men neemt aan dat het ontbreken van deze antistoffen predisponeert voor het krijgen van de ziekte.

Ook bij het door streptokokken veroorzaakte syndroom zijn er vaak geen antistoffen.

Therapie De behandeling is in principe symptomatisch (bewaking, shockbestrijding, enz.). Behandeling met antibiotica (flucloxacilline) beïnvloedt de prognose niet, maar wordt gegeven om een recidief te voorkomen. Bij een vermoeden van het streptokokken-toxischeshocksyndroom is antibiotische therapie essentieel, in dit geval met de combinatie van benzylpenicilline en clindamy- Laboratoriumdiagnostiek In het acute stadium kan het virus uit de keel worden geïsoleerd, maar aantonen geschiedt meestal met behulp van de polymerasekettingreactie (PCR). De diagnose kan ook serologisch worden bevestigd.

Therapie Meestal is geen behandeling nodig. Bij patiënten met een verhoogd risico (zie onder Preventie) is vroegtijdige behandeling (< 48 uur na het begin van de infectie) met amantadine (2 dd 100 mg, 5-7 dagen) of een neuraminidaseremmer aangewezen. Bij patiënten met ernstige infecties (virale pneumonie) is behandeling na 48 uur ook nog zinvol, omdat er dan nog veel virusvermeerdering plaatsvindt. Ernst en ziekteduur worden hiermee beïnvloed. Tijdige behandeling van de bacteriële complicaties is van groot belang (zie onder Complicaties).

Complicaties Influenza kan gecompliceerd worden door encefalitis, door het syndroom van Guillain-Barré en door pneumonie. Pneumonie kan direct veroorzaakt worden door het virus zelf (acute respiratory distress syndroom) of door secundaire bacteriële infectie (longinfiltraten, vooral bij patiënten met een onderliggende ziekte, zoals hartziekte, longziekte, diabetes, verminderde weerstand). Pneumokokken, Haemophilus influenzae, groep A-streptokokken en Staphylococcus aureus kunnen tot ernstige verwijderd en ingestuurd voor bacteriologisch onderzoek.

De hypotensie wordt bestreden met infusietherapie. In het laboratoriumonderzoek is er sprake van een leukocytose (15,3 × 10 9 /l) met linksverschuiving en aneosinofilie. Er is een trombocytopenie (60 × 10 9 /l), een verhoogd creatininegehalte (195 μmol/l), een vijfmaal verhoogd CPK, een zesmaal verhoogd ALAT en een metabole acidose.

Onder de diagnose toxischeshocksyndroom bij tampongebruik ('tamponziekte') krijgt de patiënte gericht op een TSST-1-producerende Staphylococcus aureus 6 dd 1 g flucloxacilline i.v. toegediend. Zij herstelt in de loop van een week.

De tamponkweek blijkt Staphylococcus aureus op te leveren. Negen dagen na het begin van de ziekte vervellen handen en voeten. Enkele weken later is er aanzienlijke haaruitval en vallen ook de nagels af. De patiënte blijkt geen antistoffen tegen TSST-1 te hebben. Preventie Maatregelen gericht op opsporing van en temperatuurcontrole bij contacten. Bronisolatie en FFP2mondneusmaskers zijn effectief. Het belang van handhygiëne is in de epidemie aanvankelijk onderschat.

Verwekker Coxiella burnetii, een intracellulaire gramnegatieve coccoïde bacterie.

Epidemiologie Oorspronkelijk is deze zoönose beschreven in Australië, als Query (= vraagteken) fever. Tot voor kort werd verondersteld dat Q-koorts in Nederland zeldzaam is, maar sinds 2007 zijn er vooral in Noord-Brabant en Gelderland meer dan duizend gevallen opgetreden. Als bron van de besmetting in Nederland worden besmette dieren op geitenmelkbedrijven beschouwd. Ook andere dieren (schapen, koeien, maar ook paarden en katten) kunnen de bron zijn, waarbij vooral aerosolen ontstaan tijdens nageboorte bij chronisch geïnfecteerde dieren tot hoge concentraties bacteriën in de lucht leiden. Vruchtwater, melk en feces kunnen eveneens zeer besmettelijk zijn. pneumonieën aanleiding geven. Deze bacteriën dringen binnen via het door het virus beschadigde respiratoire epitheel. In het bijzonder de stafylokokkenpneumonie is berucht om het foudroyante en fatale beloop. Vroegtijdige antibiotische therapie -bij voorkeur te beginnen door de huisarts, en parenteraal -kan levensreddend zijn; een spuitbaar cefalosporine (cefuroxim 750 mg of ceftriaxon 1 g i.v. of i.m.) is het meest praktische middel. In de kliniek zal men na afname van materiaal de behandeling voortzetten met een op Staphylococcus aureus (en de andere genoemde verwekkers) gerichte therapie (bijvoorbeeld een hoge dosis flucloxacilline of amoxicilline-clavulaanzuur met gentamicine).

Preventie Het influenzavaccin wordt jaarlijks aangepast aan de te verwachten influenzastammen. De jaarlijkse vaccinatie biedt bij gezonden ongeveer 80% bescherming, maar is afhankelijk van de overeenkomst van de vaccinstammen met de in dat jaar circulerende influenzavirussen. Bij ouderen en immuungestoorden is de effectiviteit van het vaccin lager. Het vaccin wordt aanbevolen voor alle ouderen (> 60 jaar) en voor patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen, patiënten met afwijkingen die kunnen leiden tot decompensatio cordis, patiënten met diabetes mellitus, patiënten met chronische nierinsufficiëntie, patiënten met chronische stafylokokkeninfecties en patiënten met een verminderde weerstand.

Neuraminidaseremmers (oseltamivir en zanamivir) kunnen in bijzondere omstandigheden voor een beperkte tijd (maximaal enkele weken) ook gebruikt worden ter profylaxe van influenza. • Q-koorts kan asymptomatisch verlopen, zich als acute infectie met pneumonie presenteren en chronisch worden, meestal in de vorm van een endocarditis of een intravasculaire infectie.

Infectieziekten kunnen zich in het zenuwstelsel uiten als meningitis, encefalitis en als ruimte-innemend proces. Ook infecties in de nabijheid van het zenuwstelsel (epiduraal abces, geïnfecteerde sinus-cavernosus-trombose) veroorzaken vaak neurologische verschijnselen. Veel verwekkers van infecties kunnen zich in het zenuwstelsel manifesteren (tabel 6.13). Alle patiënten met koorts moeten nauwkeurig worden onderzocht op verschijnselen van meningeale prikkeling, met het oog op vroege herkenning van etterige meningitis; de prognose van deze aandoening is veel beter als ze snel wordt behandeld.

Bij oudere kinderen en volwassenen uit verhoogde hersendruk zich door nekstijfheid. In liggende houding verzet de patiënt zich tegen passief heffen van het hoofd. Als het hoofd toch voorovergebogen wordt, worden de knieën reflectoir gebogen (symptoom van Brudzinski 1). Bij passief heffen kunnen de benen slechts een kleine hoek met het bed maken (symptoom van Kernig). Bij buigen van een been in de heup en daarna strekken van dit been in de knie wordt de andere knie gebogen (symptoom van Brudzinski 2). Laat men de patiënt overeind zitten, dan steunt hij zich met de handen achter de rug (symptoom van Moro). In zittende houding met de benen gestrekt op de onderlaag lukt het noch actief noch passief het hoofd zó voorover te buigen dat de kin bij gesloten mond de borst raakt. Andere symptomen van verhoogde hersendruk zijn braken, langzame pols, con-Incubatietijd Ongeveer twee tot zes weken.

Klinische verschijnselen In > 60% van de gevallen verloopt de infectie asymptomatisch; 20% bezoekt naar schatting de huisarts en bij ongeveer 3% is ziekenhuisopname nodig.

Bij een symptomatische acute infectie krijgt de patiënt een griepachtig ziektebeeld met koorts, soms voorafgegaan door een koude rilling. Er is malaise, vaak heftige hoofdpijn, spierpijn, dyspnoe en niet-productieve hoest. Op de thoraxfoto is er vaak een infiltraat, dat bij lichamelijk onderzoek meestal niet wordt opgespoord. Chronische Q-koorts komt bij 1-2% van de patiënten voor. Endocarditis (met negatieve kweken en weinig of geen vegetaties op de klep) is de meest voorkomende vorm (driekwart van de gevallen; vooral bij pre-existent kleplijden). Dit is een moeilijk diagnostisch en therapeutisch probleem. Andere uitingen van chronische Q-koorts zijn mycotisch aneurysma, vaatprothese-infectie, osteomyelitis en hepatitis. Qkoorts tijdens de zwangerschap zou geassocieerd zijn met meer obstetrische complicaties; ook chronische Q-koorts en eventueel een reactivatie tijdens een volgende zwangerschap komen voor.

Laboratoriumdiagnostiek In het algemeen is er een acutefasereactie met vaak een stijging van de transaminasen en CK. De diagnose is microbiologisch niet altijd eenvoudig: serologie met behulp van een indirecte immunofluorescentietest en een complementbindingsreactie. De serologie wordt in het algemeen pas laat positief. Het is daarom verstandig een tweede serummonster pas na drie weken af te nemen. In de serologie wordt gebruikgemaakt van twee soorten antigenen van C. burnetii (fase 1-en fase 2-antigenen); antistoffen tegen fase 2 zijn in de acute fase het hoogst, terwijl fase 1-antistoffen later verschijnen en passen bij chronische Q-koorts. De polymerasekettingreactie, waarvan de sensitiviteit nog niet geheel duidelijk is, kan worden gedaan op bloed, keeluitstrijk en eventueel andere materialen.

Therapie De behandeling van eerste keuze bij acute symptomatische Q-koorts is doxycycline 200 mg eenmaal daags gedurende twee tot drie weken. Herstel wordt hiermee versneld en de kans op recidief verminderd. Bij patiënten met een pneumonie in endemisch gebied dient men rekening te houden met Q-koorts. Alternatief voor doxycycline is een chinolon. Bij zwangeren wordt cotrimoxazol geadviseerd.

Bij patiënten met Q-koorts-endocarditis, mycotische aneurysma of geïnfecteerde vaatprothese wordt langdurige behandeling met doxycycline en hydroxychloroquine geadviseerd.

Complicaties De sterfte bij Q-koorts wordt geschat op rond de 1%. De complicaties in de zwangerschap, endocarditis en de vasculaire complicaties hierboven besproken zijn hieraan debet. Interne geneeskunde gehalte is, zelfs bij diabetici, verlaagd (< 2,4 mmol/l). Met bacteriologisch onderzoek wordt in het grampreparaat naar bacteriën gezocht en een kweek ingezet. Er is een duidelijk verschil in verwekkers bij de verschillende leeftijdsgroepen (tabel 6.14). Bij meningitis serosa kan de liquordruk verhoogd zijn. De liquor is helder, maar bevat te veel cellen (meer dan 10 3 tot bijvoorbeeld 1000 3 per mm 3 ), voornamelijk lymfocyten en monocyten. Het eiwitgehalte is iets verhoogd (0,45-1 g/l) en het glucosegehalte is normaal of licht verlaagd (normaal 2,4-4,4 mmol/l; circa 65 tot 75% van de bloedglucose). Behalve vulsies en soms enigszins gestuwde papillae nervi optici.

Vindt men bij een patiënt koorts en nekstijfheid, dan bestaat een absolute indicatie tot een lumbale punctie. Slechts door onderzoek van de liquor cerebrospinalis is het mogelijk de purulente meningitis te bewijzen, de verwekker aan te tonen en deze aandoening te differentieren van sereuze meningitis en meningisme.

Bij meningitis purulenta is de liquordruk verhoogd (> 12 cm); de liquor is troebel door duizenden witte bloedcellen per mm 3 , voornamelijk granulocyten. Het eiwitgehalte is verhoogd, meestal > 1 g/l, en het glucose- Klinische verschijnselen Deze zijn onder te verdelen in infectieuze verschijnselen, meningeale verschijnselen en vaak ook cerebrale verschijnselen (encefalitis). Meestal is er een zeer acuut begin met temperatuurverhoging, hoofdpijn, misselijkheid, braken, convulsies en bewustzijnsstoornissen. Bij onderzoek vindt men meningeale prikkelingsverschijnselen, hoge temperatuur, bradycardie, soms urineretentie. Het bewustzijn is gestoord; nu eens passiviteit en sopor, dan weer delier en motorische onrust. Door druk op de hersenzenuwen zijn voorbijgaande en blijvende uitvalsverschijnselen mogelijk: oogspierverlammingen, doofheid, facialisverlamming, hemianopsie, neuritis optica. Door druk op de hersenschors en een collaterale ontsteking in het hersenweefsel zelf kunnen pathologische reflexen en een-of dubbelzijdige spastische paresen ontstaan.

De ziekte uit zich soms als meningokokkensepsis; in dat geval is het beeld fulminanter en er is vaak geen meningitis, en hoofdpijn en nekstijfheid zijn geen belangrijke symptomen (tabel 6.15). Een belangrijk kenmerk is het optreden van bloedinkjes in de huid, die in grootte uiteen-een bacteriologisch onderzoek wordt bij sereuze meningitis een virologisch onderzoek van de liquor ingesteld. Een etterige meningitis begint namelijk wel eens als een sereuze meningitis en een sereuze meningitis is wel eens een verschijnsel bij een bacteriële ziekte: sepsis, leptospirose, bijholteontsteking en dergelijke. Bij alle meningitiden moeten ook bloedkweken worden ingezet.

Bij meningisme bestaat nekstijfheid met een geheel normale liquor. Men vindt het symptoom bij vele ziekten, zoals pneumonie, angina, lymfeklierzwellingen van de hals en afwijkingen van de (hals)wervelkolom. Besmetting Druppelinfectie.

Epidemiologie De meningokok kan bij 5 tot 10% van de bevolking uit de nasofarynx worden gekweekt. Overdracht vindt plaats via de lucht (druppels) van persoon naar persoon en leidt doorgaans tot een asymptomatische infectie (gezonde dragers) en een enkele keer tot de klinische symptomen van meningitis of sepsis. Gezonde dragers zijn de belangrijkste bron van besmetting. In Nederland ziet men meningokokkenziekte vooral in de winter, maar in de tropen vooral aan het einde van de droge tijd. Het risico op meningokokkenziekte is verhoogd bij dicht opeen levende groepen, zoals studenten gedurende de Tabel 6.14 Leeftijdsgroepen en verwekkers van purulente meningitis. Therapie Penicilline: intraveneus in een 24-uursdosering van 12 miljoen E voor een volwassene, te verdelen over zes giften. Tijdens de therapie verdwijnt de koorts bij meningokokkenmeningitis en -sepsis in enkele dagen. Bij patiënten met meningokokkensepsis is opname op een intensive care aangewezen. Bij verdenking op eventuele bijnierschorsinsufficiëntie bij meningokokkensepsis (zie onder Complicaties) is glucocorticosteroïdsubstitutie aangewezen. In tegenstelling tot de situatie bij pneumokokken-en Haemophilus-meningitis is bij meningokokkenmeningitis toediening van steroïden niet zinvol. Bij meningokokkeninfecties ziet men niet zelden een tweede episode van koorts met artralgie of artritis (op basis van immuuncomplexen). Dit is geen reden de antibiotische therapie te veranderen. Bij zuigelingen en kleine kinderen is neurologische nacontrole wenselijk in verband met het later tot uiting komen van blijvende hersenbeschadiging (hydrocefalie, doofheid en achterlijkheid).

Complicaties Zie hiervoor. Voorts otitis media acuta, pericarditis, arthritis purulenta en immuuncomplexartritis. Bij de fulminante meningokokkensepsis kan een acute bijnierschorsinsufficiëntie optreden door bloeding in de bijnieren; bovendien kan er uitgebreide huidnecrose ontstaan.

Preventie Aangezien gezinscontacten (en contacten die daarmee vergelijkbaar zijn, maar niet klasgenoten!) van een patiënt met een meningokokkenziekte een verhoogd risico lopen zelf deze infectieziekte te krijgen, wordt voor hen chemoprofylaxe aangeraden met rifampicine (2 dd 10 mg/kg p.o. gedurende twee dagen, maximaal 600 mg per dosis; bij kinderen jonger dan 1 maand: 2 dd 5 mg/kg p.o. gedurende twee dagen). Alternatieven zijn ceftriaxon en ciprofloxacine. Overigens moet ook de patiënt zelf vóór ontslag uit het ziekenhuis deze profylaxe krijgen. Ondanks profylaxe moet men bij (gezins)contacten alert lopen van petechieën tot ecchymosen (figuur 6.8a en b). In het laatste geval hebben de rode vlekjes een blauw centrum. Ze moeten vooral gezocht worden op aan druk blootgestelde huidgedeelten, dus aan de enkels en op de billen. Gaat de meningokokkensepsis met bloedinkjes in de huid en met shock gepaard, dan spreekt men van het syndroom van Waterhouse-Friderichsen, dat samenhangt met intravasale stolling (tabel 6.15).

Niet altijd verloopt de meningokokkeninfectie zo hevig. Soms ontwikkelt het beeld zich in verscheidene dagen. Een zeldzaam ziektebeeld is de chronische meningokokkensepsis (chronische meningokokkemie) met malaria-achtig verlopende koortsperiodes, die zich uitstrekken over weken tot maanden en spontaan genezen of uiteindelijk overgaan in een meningitis. Achter dit ziektebeeld gaat relatief vaak een complementdeficiëntie (C6-, C7-, C8-of C9-deficiëntie) schuil. Ook bij sporadische gevallen van meningokokkenmeningitis wordt wel eens een immunoglobuline-of complementdeficiëntie gevonden.

Laboratoriumdiagnostiek Onderzoek van de liquor: celgetal en differentiatie, grampreparaat en kweek, eiwit en glucose. Een agglutinatietest op meningokokkenantigeen maakt een snelle diagnose mogelijk. Bloedkweek, gram- Therapie Op geleide van het klinische beeld en de eerste laboratoriumgegevens zal men zo snel mogelijk met antimicrobiële therapie beginnen. Als de uitslag van de kweek bekend is, kiest men het antibioticum in overeenstemming met het gevonden micro-organisme en het gevoeligheidsspectrum. Het voorafgaand aan de antibiotische therapie toedienen van glucocorticosteroïden voorkomt complicaties. Er is een zeer effectief polysacharideconjugaatvaccin tegen Haemophilus influenzae type b beschikbaar, dat vanaf 1993 (kinderen geboren na 1 april 1993) is opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma (op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden). Rifampicineprofylaxe (oraal 1 dd 20 mg/kg, maximaal 600 mg/dag) moet worden gegeven aan gezinscontacten, inclusief volwassenen, in gezinnen met kinderen (behalve het indexgeval) jonger dan 4 jaar, vanwege het aanzienlijk verhoogde risico op secundaire gevallen. In crèches en kinderdagverblijven wordt rifampicineprofylaxe aanbevolen indien zich twee of meer gevallen van H. influenzae-meningitis onder de kinderen hebben voorgedaan. Sinds 2006 is ook een conjugaatvaccin tegen pneumokokken in het Rijksvaccinatieprogramma opgenomen. Het effect hiervan zal in de komende jaren duidelijk moeten worden. Figuur 6.9 geeft een beslisschema bij het vermoeden van meningitis purulenta. zijn op symptomen die kunnen wijzen op een beginnende meningokokkenziekte.

Er zijn vaccins die bereid zijn op basis van polysacharideantigenen van serogroep A, C, Y en W-135. Deze vaccins zijn effectief gebleken en worden in de tropen gebruikt (ook voor bepaalde groepen reizigers naar landen waar deze infecties veel voorkomen). In Nederland zijn naar aanleiding van een verheffing van het aantal gevallen van meningitis door groep C-meningokokken in 2002 alle kinderen tot 18 jaar gevaccineerd. Het conjugaatvaccin is sinds januari 2003 opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma, met als gevolg dat de groep C-infectie vrijwel is verdwenen. Aan een groep B-vaccin wordt gewerkt.

Deze aandoening ontstaat als lokalisatie van een sepsis, soms met een onduidelijke porte d'entrée of secundair aan ontstekingsprocessen in de buurt van de hersenvliezen: bij otitis, mastoïditis, sinusitis, osteomyelitis, hersenabces of na schedeltrauma.

Verwekkers Veel bacteriën kunnen een etterige meningitis verwekken, maar het meest frequent wordt deze veroorzaakt door pneumokokken (vooral bij ouderen en bij een recent of oud schedeltrauma met liquorfistel, na splenectomie), Haemophilus influenzae type b (vooral bij kinderen jonger dan 10 jaar; tegenwoordig zeldzaam door het succes van Hib-vaccinatie), groep B-streptokokken en E. coli (bij neonaten, zie tabel 6.14) en stafylokokken (onder andere bij sinus-cavernosus-trombose). Bij neurochirurgische patiënten ziet men soms meningitis door gramnegatieve darmbacteriën (E. coli, Pseudomonas aeruginosa). Bij patiënten met stoornissen van de cellulaire immuniteit, bijvoorbeeld niertransplantatiepatiënten en aidspatiënten, ziet men Listeria monocytogenes en ook gisten als Cryptococcus neoformans als verwekker van meningitis. Listeriameningitis wordt ook gezien bij patiënten met ijzerstapeling. Ook moet aan tuberculose als oorzaak van meningitis worden gedacht (zie verder).

Klinische verschijnselen Meningitis purulenta door pneumokokken, H. influenzae en stafylokokken ontwikkelt zich meestal nog stormachtiger dan meningokokkenmeningitis, met dezelfde klachten en verschijnselen. Vaak is een sepsis aantoonbaar. Huidbloedinkjes treden bij hoge uitzondering op. Onbehandeld verlopen deze infecties in drie à vijf dagen fataal. Meningitis door Listeria, gisten en schimmels ontwikkelt zich vaak langzamer en wordt daardoor laat herkend.

Laboratoriumdiagnostiek Grampreparaat van liquor, bij vermoeden van tuberculose ook ziehl-neelsen-preparaat, kweek, eiwit en glucose. Een agglutinatietest op pneumokokken en Haemophilus-antigeen maakt een snelle • er is een zeer korte ziekteduur (enkele uren); • er is shock, de patiënt is niet nekstijf; • er is een hemorragische diathese, waarschijnlijk op grond van vasculitis en diffuse intravasale stolling.

De huisarts vraagt direct opname aan en betreurt het dat hij geen parenteraal toedienbaar antibioticum in zijn dokterstas heeft.

Op de intensivecareafdeling in het ziekenhuis wordt eveneens de waarschijnlijkheidsdiagnose FMS gesteld. De shock wordt bestreden en na het afnemen van twee bloedkweken wordt onmiddellijk een antibioticum (penicilline G) intraveneus toegediend.

In verband met de mogelijkheid van een (relatieve of absolute) bijnierschorsinsufficiëntie krijgt de patiënt glucocorticosteroïdsubstitutie. Een huidbiopt wordt ingestuurd voor grampreparaat en kweek. Besmetting De pathogenese van extrapulmonale tuberculose en pulmonale tuberculose komt grotendeels overeen (zie paragraaf 16.11). Extrapulmonale tuberculose ontstaat als primaire tuberculose wanneer tuberkelbacillen zich niet primair in de luchtwegen nestelen, maar via de mond de tonsillen, de halsklieren en/of de darm bereiken. Toen de veestapel nog niet vrij van tuberculose was en koemelk nog niet werd gepasteuriseerd, was deze vorm van tuberculose ook in Nederland niet zeldzaam; de verwekker was dan meestal M. bovis. Tegenwoordig is primaire extrapulmonale tuberculose zeldzaam.

Bij de meeste gevallen van extrapulmonale tuberculose Klinische verschijnselen De anamnese is meestal langer dan die van de andere meningitiden: geleidelijk in een of twee weken toenemende lusteloosheid, hangerigheid, hoofdpijn, koorts, sufheid en andere psychische veranderingen. Ten slotte is de patiënt zwaar ziek, heeft hoge koorts en is nekstijf; dikwijls ziet hij dubbel door een abducensparese (basale meningitis). Vaak is bij verder onderzoek (bijvoorbeeld op de thoraxfoto) miliaire tuberculose of tuberculose elders te herkennen.

Laboratoriumdiagnostiek De liquor cerebrospinalis is karakteristiek veranderd: verhoogde druk, kleurloos, helder met veel cellen (bijvoorbeeld 1000 3 -4000 3 mm 3 ), voornamelijk lymfocyten, verlaagd glucose-en chloridegehalte. Met kleuring volgens Ziehl-Neelsen wordt naar tuberkelbacteriën gezocht. De kweek van de liquor is meestal positief; ook sputum en urine worden gekweekt (eventueel ook le-een biopt is aanzienlijk hoger. Ook een synoviabiopt heeft een hogere opbrengst dan onderzoek van het exsudaat. Wanneer de diagnose niet gemakkelijk blijkt te kunnen worden gesteld, is het aan te bevelen ook andere specimina (sputum, beenmerg, bloed, eventueel leverbiopt) op mycobacteriën te onderzoeken. Het tuberculineonderzoek is van belang, maar is vaak negatief bij een verminderde cellulaire immuniteit (anergie). De waarde van de Quantiferon-test is onvoldoende uitgekristalliseerd. Bij skelettuberculose en niertuberculose is het röntgenonderzoek dikwijls karakteristiek, maar gezien de lage frequentie van de ziekte is de overweging tuberculose bij de radioloog niet altijd vanzelfsprekend.

Therapie Als bij longtuberculose. Bij werveltuberculose is vaak chirurgische therapie nodig voor een goed behandelingsresultaat. De hiervoor benodigde specialistische kennis is helaas schaars.

Preventie Zie paragraaf 16.11.

• Extrapulmonale tuberculose is meestal een endogene reactivatie van postprimaire tuberculose. Daarnaast ziet men soms een sereuze meningitis bij lues in het tweede stadium en bij leptospirosen (zie paragraaf 6.9.1). − Parasieten. Naegleria, een amoebe, kan een moeilijk te behandelen meningitis veroorzaken (zie paragraaf gaat het om postprimaire tuberculose. Tijdens of na de primaire tuberculose (pulmonaal of extrapulmonaal) hebben mycobacteriën zich langs hematogene of lymfogene weg verspreid naar andere organen. Een massale disseminatie treedt op tijdens miliaire tuberculose (zie paragraaf 16.11). Het gaat hierbij vooral om disseminatie naar lymfeklieren, pleuraholte, buikholte, hersenvliezen, skelet, gewrichten, nieren, uterus, epididymis, testis en prostaat.

Extrapulmonale tuberculose manifesteert zich vooral wanneer endogene reactivatie van tuberkelbacillen optreedt. Het is niet altijd duidelijk hoe deze reactivatie totstandkomt, maar niet zelden is een vermindering van de cellulaire immuniteit duidelijk aanwijsbaar. Immuunsuppressieve therapie, ondervoeding en infectie met het humaan immunodeficiëntievirus kunnen door vermindering van de cellulaire immuniteit reactivatie bewerkstelligen.

Epidemiologie De laatste jaren is het aandeel van de postprimaire extrapulmonale tuberculose in de tuberculoseproblematiek toegenomen. De oorzaken zijn niet duidelijk, hoewel de hiv-epidemie een factor lijkt te zijn.

Klinische verschijnselen Lymfekliertuberculose kan zich op vele plaatsen voordoen: soms als een gelokaliseerde lymfadenopathie (bijvoorbeeld aan de hals), soms op meer stations. De ontstekingsverschijnselen zijn meestal gering ('koud abces'). Voor tuberculeuze pleuritis wordt verwezen naar paragraaf 16.11. Tuberculeuze peritonitis is een moeilijke diagnose. Koorts, algemeen ziekzijn, vermagering en buikverschijnselen met enige ascites zijn de belangrijkste verschijnselen. Voor de diagnose is meestal een laparoscopie of -tomie nodig. Voor tuberculeuze meningitis zie paragraaf 6.5.2. Tuberculose van het skelet betreft meestal de wervelkolom (spondylodiscitis) en zeldzamer de metafysen van lange pijpbeenderen. Behalve pijn is de symptomatologie meestal beperkt. Ook bij tuberculeuze artritis is de symptomatologie meestal beperkt tot pijn en zwelling, met weinig algemene ziekteverschijnselen. Niertuberculose uit zich meestal met dysurie, hematurie en soms met een pijnlijke nierloge. Ureterobstructie is een gevreesde complicatie. Genitale tuberculose bij de vrouw uit zich met menstruatiestoornissen, pijn in het kleine bekken en infertiliteit. Bij de man is tuberculose van epididymis, testis of prostaat vaak zeer symptoomarm. Het is niet ongewoon dat de vaste epididymis of testis bij lichamelijk onderzoek toevallig wordt ontdekt.

Laboratoriumdiagnostiek Het aantonen van mycobacteriën in een direct preparaat en in een löwenstein-kweek is de hoeksteen van de diagnostiek. De diagnostiek is moeilijk doordat het aantal bacteriën bij extrapulmonale tuberculose vaak laag is, maar de beschikbaarheid van moleculaire diagnostiek (PCR) heeft deze sterk verbeterd. Histologisch onderzoek is vaak onmisbaar. Het is soms nodig een biopsie te herhalen. Ascitesvocht heeft evenals pleuravocht een relatief lage opbrengst; de opbrengst van tie langer dan tien jaar geleden plaatsvond. Ouderen die nimmer werden gevaccineerd, wordt volledige immunisatie voor een dergelijke reis geadviseerd. Door de invoering van de vaccinatie tegen bof (BMR-vaccin) per 1 januari 1987 is de frequentie van bofmeningitis sterk afgenomen.

• Virale meningitis is meestal een goedaardig verlopende ziekte. Klinische verschijnselen Plotseling ontstaan van een alarmerend ziektebeeld met hoge koorts, convulsies, sopor (tot coma toe) en bij onderzoek neurologische haardverschijnselen met uitval van functies, afhankelijk van de lokalisaties van de aandoening in de hersenen en het ruggenmerg (bijvoorbeeld uitval van hersenzenuwen, verlammingen, dwarslaesies met blaas-en darmledigingsstoornissen). Nekstijfheid behoeft niet te bestaan, tenzij de encefalitis bij een sereuze meningitis optreedt. De koorts, die wel 40 °C kan bereiken, daalt vaak in een dag of vijf, waarna een verbetering van de uitvalsverschijnselen 6.13.4). De meeste andere parasieten geven meer encefalitis, dan wel neurologische haardverschijnselen (zie tabel 6.13).

Besmetting Afhankelijk van de oorzaken, onder andere enterovirussen fecaal-oraal, adenovirus en bofvirus druppelinfectie.

Incubatietijd Afhankelijk van de oorzaak.

Klinische verschijnselen De patiënten worden vrij plotseling ziek met algemene verschijnselen van hoofdpijn, koorts, misselijkheid en soms braken. Bij onderzoek wordt nekstijfheid gevonden, soms met geringe neurologische afwijkingen als reflexverschillen en pathologische reflexen.

Berucht was poliomyelitis acuta anterior ('kinderverlamming'): bij een klein deel van de patiënten ontstonden, na een griepachtig begin met pijn in de ledematen, opstijgende verlammingen van het perifere type, soms tot de dood leidend door ademhalings-en slikverlamming. Na genezing waren er vrijwel altijd restverschijnselen. Men moet, ook indien nog geen verlammingen bestaan, aan deze ziekte denken als een patiënt met sereuze meningitis geen kniepees-en achillespeesreflexen heeft. Nu deze ziekte in Nederland nauwelijks meer voorkomt, is sereuze meningitis door andere virussen gelukkig meestal een goedaardig verlopende ziekte: de koorts daalt in ongeveer drie tot vijf dagen en de verschijnselen en klachten verdwijnen geleidelijk in tien dagen tot drie weken.

Laboratoriumdiagnostiek Viruskweken van liquor, keeluitstrijk, feces en urine. De PCR komt in steeds meer laboratoria beschikbaar. IgM-antistoffen tegen bof in één serummonster, IgG-antistoffen bepalen in twee bloedmonsters, afgenomen in respectievelijk de eerste en derde ziekteweek. Bacteriologisch onderzoek van liquor en bloed om bacteriële ziekten op te sporen die leiden tot sereuze meningitis en beginnende purulente meningitiden.

Therapie Omdat het syndroom meestal door virussen wordt veroorzaakt, zijn bedrust en symptomatische behandeling zonder antibiotica voldoende. Bij samenhang met bacteriële of parasitaire ziekten is antimicrobiële therapie geïndiceerd.

Epidemiologie en preventie Door de consequent verrichte immunisatie van de jeugd met DKTP-vaccin is poliomyelitis acuta anterior in Nederland zeer zeldzaam geworden. De aandoening vlamt soms op in gemeenschappen waar (godsdienstige) bezwaren tegen inenting bestaan. Ondanks de wereldwijze uitroeiingscampagne circuleert het poliovirus in bepaalde tropische gebieden. Derhalve moeten reizigers naar deze streken met een boosterdosis poliovaccin (vaak in combinatie met difterie-en tetanustoxoïd, DTP) worden beschermd indien de laatste vaccina-Epidemiologie Tetanussporen komen zeer verspreid in de natuur voor. Als ze geschikte omstandigheden vinden (onder andere necrotisch weefsel en anaerobie) gaan ze in de vegetatieve vorm over, waarbij een exotoxine wordt gevormd. De meeste infecties ontstaan via verwondingen; soms kan geen porte d'entrée worden gevonden. Door de systematische immunisatie van zuigelingen, kleuters en schoolkinderen tegen onder andere tetanus is ook dit ziektebeeld in Nederland zeldzaam geworden en treft men het uitsluitend aan bij oudere, niet-geïmmuniseerde personen.

Incubatietijd Twee dagen tot enkele weken.

Klinische verschijnselen Deze ziekte heeft een slechte prognose als de incubatietijd korter is dan zeven dagen. Tetanus zal bovendien ernstiger verlopen indien het tijdsverloop tussen het begin van de symptomen en het ontstaan van de pijnlijke spierkrampen (de zogenoemde period of onset) korter is dan twee dagen.

De ziekte begint met een strak gevoel om de mond en in de kaakspieren. Door deze verhoogde spiertonus kan de mond al snel niet meer normaal worden geopend. Ongeveer tegelijkertijd ontstaat ook rigiditeit van de buikspieren en van de lange rugspieren. Bij onderzoek in dit stadium vindt men trismus, hard aanvoelende buikspieren en kan men de hand gemakkelijk onder de rug in het lendengebied van de liggende patiënt steken. Rigiditeit van deze spieren is soms het enige symptoom van de lichtere vormen van tetanus die in een aantal weken geleidelijk kunnen verdwijnen.

Verloopt de ziekte echter ernstiger, dan ontstaan bij de rigiditeit spierkrampen, het eerst in het gelaat: de risus sardonicus. Hierbij komen ten slotte aanvallen van zeer pijnlijke krampen in alle spieren van het lichaam voor, waarbij de extensoren overheersen: met achteroverhangend hoofd en een angstige, pijnlijke grijns op het gelaat trekt de patiënt de rug geheel hol, terwijl ook de buikspieren strak gespannen blijven en de extremiteiten in strekstand staan. kan plaatshebben. De prognose is echter ernstig door uitval van vitale functies. Postinfectieuze encefalitiden doen zich in het verloop van een genezende infectieziekte voor.

Laboratoriumdiagnostiek De liquor cerebrospinalis is helder en kleurloos en bevat meestal slechts iets te veel cellen, maar een duidelijk verhoogd eiwitgehalte en dikwijls een iets verhoogd glucosegehalte in vergelijking met de bloedglucose. Virusonderzoek is gericht op de in Nederland gebruikelijke ziekten, tenzij de anamnese uitwijst dat de patiënt recent in het buitenland is geweest.

Therapie Zorgvuldige verpleging met het oog op de ademhalings-en slikverlammingen. Antibiotica hebben geen invloed op het verloop. Bij het vermoeden van herpesencefalitis wordt na het inzetten van de diagnostiek begonnen met aciclovir (zie paragraaf 6.7.10).

Complicaties Neurologische en psychische restverschijnselen: karakterveranderingen, retardatie, blijvende verlammingen en voorts myocarditis.

Preventie Aangezien de oorzaak van de postinfectieuze encefalitiden onbekend is, kan de preventie slechts indirect zijn. Door consequente vaccinatie tegen bijvoorbeeld mazelen, bof en rubella zijn de postinfectieuze encefalitiden, als complicatie van de 'natuurlijke' ziekte, praktisch geheel verdwenen.

• Encefalitis is een alarmerend ziektebeeld met hoge koorts, convulsies, sopor en neurologische haardverschijnselen. 

In deze paragraaf worden onder andere de ziekten besproken die worden veroorzaakt door het nuttigen van besmet of op andere wijze verontreinigd(e) voedsel en drank. Hoewel ze strikt genomen niet in deze paragraaf thuishoren, wordt ook aandacht besteed aan enkele chemische en toxische oorzaken van voedselvergiftiging die aanleiding kunnen geven tot dezelfde klachten en verschijnselen als die door de veel frequenter voorkomende bacteriële besmettingen. Voor het onderscheid tussen de verschillende voedselvergiftigingen is een nauwkeurige anamnese nodig. Vergiftigingen door chemische stoffen en reeds in het voedsel gevormde bacteriële toxinen hebben in het algemeen een korte incubatietijd (minuten tot uren na de verdachte maaltijd; tabel 6.17). De maaltijd hoeft zich overigens niet door uiterlijk, smaak of reuk te onderscheiden van normaal voedsel. De incubatietijd van bacteriële en virale darminfecties is langer (dagen; tabel 6.18) doordat de bacteriën in de mens tijd nodig hebben voor vestiging, vermeerdering en eventueel productie van toxinen.

In de anamnese moet worden gevraagd naar het vóórkomen van dezelfde ziekteverschijnselen bij andere leden van het gezin of disgenoten. Als dat het geval is, moet de plaatselijke GGD worden gewaarschuwd voor nader epidemiologisch onderzoek. Dit is van belang voor het opsporen van de bron en om herhalingen te voorkomen. Het is uiterst belangrijk vragen te stellen over plaats en duur van een eventueel verblijf in het buitenland en in de tropen, waardoor de geraadpleegde arts de gedachten kan richten op bepaalde ziekten die in de (sub)tropen frequenter voorkomen dan in ons land (buiktyfus, dysenterie, giardiasis).

De aan-of afwezigheid van macroscopisch bloed in de feces en koorts of een normale lichaamstemperatuur geven een belangrijke richting aan het denken (figuur 6.10). Na het lichamelijk onderzoek van de patiënten is laboratoriumonderzoek vaak onmisbaar voor het bepalen van de etiologie. De diarree dient macroscopisch geïnspecteerd te worden, waarbij gelet wordt op consistentie, kleur, bijmenging van slijm, bloed en etter. In een direct preparaat kan men Giardia en Entamoeba histolytica aantonen. Een gram-of giemsa-preparaat is nuttig, omdat men hierin leukocyten, macrofagen en erytrocyten kan onderscheiden, waardoor het bestaan van een ontsteking van het maag-darmkanaal zeker Soms zijn hier ook de larynxspieren bij betrokken, zodat de patiënt cyanotisch wordt en dreigt te stikken. De aanvallen kunnen wisselen in frequentie. Tussen de aanvallen is de patiënt rigide en angstig in afwachting van de volgende aanval, maar verder geheel compos mentis.

Van de algemene symptomen kunnen nog retentio urinae en obstipatie worden vermeld. De oorzaak van de dood kan een geleidelijk stijgende temperatuur tot 40-42 °C (hyperpyrexie) zijn, met daling van de bloeddruk en collaps, waarschijnlijk door hersenstamintoxicatie. Is het verloop niet fataal, dan kan de krampperiode wel vier tot zes weken duren, met een geleidelijke vermindering van de frequentie.

Laboratoriumdiagnostiek Geen. Uit eventueel uitgesneden wondmateriaal kan de bacterie worden gekweekt.

Therapie Zo snel mogelijk inspuiten van menselijk antitetanusimmunoglobuline (MATIG), 2500 E i.m. op twee achtereenvolgende dagen, ter binding van de tetanustoxine die op weg is naar het zenuwstelsel (in de cellen gebonden toxine wordt niet meer bereikt). Excisie van de geïnfecteerde wond, indien die nog aanwezig is, en penicilline om eventueel nog aanwezige Clostridia te vernietigen. De behandeling van de rigiditeit en de krampen moet onder constante observatie in een rustige omgeving plaatsvinden. De behandeling bestaat uit toediening van benzodiazepinen (midazolam) in hoge dosis, kunstmatig beademen via een tracheostomie, voeden met een maagsonde of intraveneus en handhaven van de blaasfunctie door een verblijfskatheter. Soms is meer neuromusculaire blokkade nodig.

Complicaties Hyperpyrexie en vasomotorische collaps, verslikpneumonieën en collaps van longgedeelten door de spasmen, maagatonie en paralytische ileus. Voorts nog de complicaties als gevolg van de behandeling met beademing en katheterisatie.

Preventie Bij elke verwonding bij een niet-geïmmuniseerde persoon bij wie een kans op besmetting met tetanussporen bestaat, moet als profylaxe MATIG worden gegeven (250 E i.m.). Tegelijkertijd moet (in de andere arm) de eerste tetanustoxoïdinjectie (0,5 ml i.m.) worden toegediend (de tweede een maand later en de derde zes maanden na de tweede injectie). Voor tetanusprofylaxe bij verwondingen zie tabel 6.16. Tetanus laat geen immuniteit achter; een van tetanus herstelde patiënt moet alsnog actief tegen de ziekte worden geïmmuniseerd. 

Ziekten in deze groep, veroorzaakt door met voedsel en drank opgenomen bacteriën, worden meestal geen voedselvergiftigingen genoemd, maar aangeduid met voedselinfectie, gastritis of (gastro-)enteritis, naar het klinische beeld, of met namen die afgeleid zijn van het oorzakelijke micro-organisme (bijvoorbeeld salmonellose). In deze paragraaf worden eveneens enkele ziekten besproken die klinisch verlopen onder het beeld van een enteritis, ook berusten op fecaal-orale besmetting, niet altijd via voedingsmiddelen worden verkregen maar vooral ook door direct contact: shigellose en cholera, enteritis door virussen.

In tabel 6.18 is een overzicht opgenomen van de differentiële diagnostiek van darminfecties.

Verwekker Veel soorten Salmonellae, ingedeeld in groepen aangeduid met hoofdletters: groep B, groep C enzovoort, en onderverdeeld in ruim 2000 serotypen. Sommige serotypen zijn pathogeen voor zowel mens als dier.

Besmetting Via voedsel, in mindere mate via water. Patiënten met hypochloorhydrie worden gemakkelijker besmet.

Epidemiologie Salmonella-infecties die worden veroorzaakt door andere Salmonellae dan S. typhi en S. paratyphi worden vaak aangeduid als 'andere' salmonellosen, omdat het ziektebeeld van deze infecties milder verloopt dan buiktyfus en zelden gepaard gaat met bacteriëmie. 'Andere' salmonel-

• Ernstige diarree met invasieve intestinale spirochetose 6.6.1 Voedselvergiftiging door chemische verontreiniging Incubatietijd Enkele minuten tot een half uur.

Klinische verschijnselen Vaak plotseling begin met misselijkheid, braken en pijn in de bovenbuik (verschijnselen van gastritis), daarna diarree (tabel 6.17).

Laboratoriumdiagnostiek Chemisch onderzoek van eventueel overgebleven genuttigd voedsel, keukenmateriaal en excreta.

Therapie Door de in het algemeen korte duur van de verschijnselen is zelden behandeling nodig.

Complicaties In het algemeen geen.

Oorzaken Toxinen van stafylokokken, Clostridium perfringens, Bacillus cereus en Clostridium botulinum.

Besmetting Via het voedsel dat de toxinen bevat.

Incubatietijd Zie tabel 6.18.

Klinische verschijnselen De meest voorkomende voedselvergiftiging in deze groep wordt veroorzaakt door stafylokokkenenterotoxinen. Dit zijn exotoxinen die in grote hoeveelheden geproduceerd kunnen worden indien voedsel dat lang voor de maaltijd wordt bereid, toevallig besmet is met stafylokokken, bijvoorbeeld via de handen van een aan een steenpuist lijdende bereider, en daarna onoordeelkundig (onvoldoende gekoeld) wordt bewaard zodat de stafylokokken zich sterk kunnen vermeerderen. De toxinen zijn thermostabiel; opnieuw opwarmen en verhitten voor het eten voorkomt de verschijnselen niet. Plotseling ontstaat een ernstig ziektegevoel met geeuwen, speekselvloed, misselijkheid, pijn in de bovenbuik tot krampen toe, spoedig gevolgd door hevig braken, soms gepaard met diarree. De patiënten zien bleek, transpireren en tonen wel eens kenmerken van een lichte shock met een snelle, weke pols en lage bloeddruk. De buik is drukpijnlijk. De temperatuur is niet of nauwelijks verhoogd. De duur van de verschijnselen is kort: enkele uren tot een dag. Het massaal optreden van deze intoxicatie, kort na het deelnemen aan bijvoorbeeld een gezamenlijke maaltijd, is indrukwekkend en vormt een aanwijzing voor deze etiologie. salmonellose gepaard met septische verschijnselen: de pols is dan snel en week, de tensie laag, de milt kan palpabel zijn en bij uitzondering zijn bij inspectie van de huid zelfs roseolen te vinden. De ziekte kan fataal verlopen door de soms extreme uitdroging, vooral bij zuigelingen en ouderen.

Laboratoriumdiagnostiek Salmonellae zijn te kweken uit de feces; soms ook uit het bloed en de urine.

Therapie Dieet en streven naar herstel van de water-en zouthuishouding langs orale weg zijn meestal voldoende. Dit is mogelijk met behulp van zogenoemde orale rehydratievloeistof (ORS) (tabel 6.19). Bij hevig brakende en bij zeer zieke patiënten is men aangewezen op intraveneuze infusen. Bij hinderlijke diarree mag loperamide alleen bij diarree zonder bloed en zonder koorts worden gebruikt (dosering 4-8 capsules à 2 mg per dag gedurende maximaal twee dagen). Antibiotica hebben geen invloed op de duur van de verschijnselen en verlengen mogelijk de periode van bacterie-uitscheiding na genezing. Bij zeer zieke patiënten, die een sepsis (lijken te) hebben, wordt ciprofloxacine (2 dd 400 mg i.v) geadviseerd.

Complicaties Extreme uitdroging en shock door wateren zoutverlies. Septische strooihaarden: osteomyelitis, meningitis, endocarditis, long. Na genezing kan een patiënt bacteriedrager worden (meestal niet langer dan drie tot zes maanden). Een gecompliceerd en atypisch verloop wordt gezien bij patiënten met een verminderde cellulaire immuniteit.

Preventie Gezien de sterke besmettingsgraad van een groot deel van onze varkens en ons pluimvee is bestrijding van salmonellose aan de bron een zeer complex vraagstuk. Voorlopig zal het zwaartepunt van de preventie moeten liggen op een goede voorlichting van de consument ('eet geen rauw vlees of rauwe eieren'), op een zorgvuldige behandeling en koeling van vlees, goede desinfectie in slagerijen en hygiëne in de keuken, waardoor veel ziektegevallen kunnen worden voorkomen. De uiteindelijke preventie ligt in het produceren van Salmonella-vrij vlees. Besmetting Via voedsel en drank besmet door een bacillendrager of patiënt. S .typhi en S. paratyphi zijn uitsluitend pathogeen voor de mens. Patiënten met hypochloorhydrie worden gemakkelijker geïnfecteerd (dus ook bij gebruik van protonpompremmers). losen doen zich voornamelijk voor als voedselvergiftigingen (zie tabel 6.18). Het belangrijkste type in Nederland is momenteel Salmonella typhimurium met een sterke stijging van het aandeel van Salmonella enteritidis (voornamelijk door gebruik van onvoldoende verhitte eiproducten, bijvoorbeeld bavarois). Vertegenwoordigers van het geslacht Salmonella komen zeer verspreid in de dierenwereld voor. Voor de mens is besmet vlees en vleeswaar de belangrijkste infectiebron. Salmonellae kunnen bij praktisch elke diersoort (bijvoorbeeld hond, kat, pluimvee, andere vogels, reptielen en insecten) worden aangetroffen. Ook kunnen talloze producten secundair worden besmet: plantaardige (katoenschroot, kopra) en dierlijke voederproducten (vismeel, diermeel, beendermeel; voornamelijk voor varkens, kalveren en pluimvee) worden door onder andere knaagdieren verontreinigd. Deze voedergrondstoffen zorgen op hun beurt weer voor -veelal symptoomloze -dragers onder slachtdieren en pluimvee. In een beperkt aantal gevallen ontstaat besmetting via manueel contact (onder andere bij zuigelingen). De bacterie-uitscheider speelt bij het totstandkomen van de infectie bij de mens een beperkte rol. Het bacteriedragerschap is veelal van beperkte duur. De meeste infecties zijn gezinsinfecties of zijn terug te voeren op het buiten het gezin nuttigen van een gemeenschappelijke maaltijd.

Incubatietijd Acht uur tot twee dagen.

Klinische verschijnselen Meestal een acuut begin met buikkrampen en frequente diarree, spoedig gevolgd door ziektegevoel, rillerigheid en temperatuurverhoging die wel kan oplopen tot 39-40 °C. De beginfase gaat nogal eens gepaard met misselijkheid en braken: een gastro-enteritis. De diarree is vaak groen van kleur, kan slijm bevatten en is soms bloedig tot zeer bloedig doordat ook het colon in het ziekteproces is betrokken (enterocolitis). Bij onderzoek in deze fase maakt de patiënt een zieke indruk en heeft hij bij palpatie van de buik diffuus drukpijn, vaak wat meer uitgesproken linksonder. Slijmvliezen en huid kunnen uitgedroogd zijn. Spoedig nemen de frequentie en de pijnlijkheid van de diarree af; de feces krijgen een brijachtige consistentie. De temperatuur daalt in drie tot vijf dagen tot de norm. Nu en dan gaat deze acute De superviserende internist onderzoekt de patiënte bij daglicht en wijst de coassistent en de zaalarts op de vage roze vlekjes die vooral op de buik te zien zijn.

In het laboratorium is er een leukopenie 3,2 × 10 9 /l, een granulopenie (46%) met 10% staven en 44% lymfo's. In een door de machine gelezen differentiatie worden geen eo's gezien (10.000 cellen geteld). Er is een lichte trombopenie (110 × 10 9 /l).

De ervaren internist zal zonder veel moeite de diag nose buiktyfus stellen op grond van Laboratoriumdiagnostiek Shigellae zijn te kweken uit de feces, soms uit het bloed.

Therapie Meestal niet nodig, in ernstige gevallen ciprofloxacine 2 dd 500 mg per os. Er komt vrij veel resistentie voor onder Shigella sp.; dit maakt andere therapieën zoals co-trimoxazol minder bruikbaar. Daarnaast vochthuishouding regelen (zie onder Therapie van Salmonella-enteritis).

Complicaties Uitdroging. Zelden hemolytisch-uremisch syndroom, reactieve artritis.

Preventie De belangrijkste factor bij de preventie is een rigoureuze algemene hygiëne (handhygiëne!), niet alleen van personen, maar ook in toiletten en keukens.

Verwekker Yersinia enterocolitica. Een aantal typen, in Nederland voornamelijk type 3 en 9.

Besmetting Via de tractus digestivus. Patiënten met ijzerstapeling hebben een grotere kans op ernstige yersiniose.

Epidemiologie Yersiniose is voor de mens een zoönose die hem via vlees, rauwe melk en ander voedsel bereikt.

Incubatietijd Drie tot zeven dagen.

Klinische verschijnselen Een enteritis met diarree die enige dagen tot enige weken kan duren. Ze kan gepaard gaan met diffuse buikpijn, maar ook met pijn rechtsonder in de buik, zodat een appendicitis wordt gediagnosticeerd. Bij operatie blijkt dan dat de appendix niet ontstoken is, maar worden een terminale ileïtis en een lymfadenitis van de mesenteriale klieren gevonden. Ongeveer 30% van de patiënten met enteritis heeft temperatuurverhoging. Ook meer geprotraheerde beelden met abcesvorming of febris e causa ignota komen voor.

Laboratoriumdiagnostiek Yersiniae zijn te kweken uit de feces; de kweken van bloed en pus blijven meestal negatief. Bepaling van antistoffen kan worden verricht in gespecialiseerde laboratoria; de specificiteit hiervan laat te wensen over.

Therapie De fluorochinolonen (bijvoorbeeld ciprofloxacine 2 dd 500 mg) lijken de meest effectieve therapeutica. Doxycycline 200 mg startdosis, gevolgd door 100 mg per os per dag, is een alternatief.

Complicaties Zelden sepsis en orgaanlokalisaties met ettervorming; reactieve artritis. klachten met spierpijnen. De ziekte kan ook geleidelijk beginnen en lijkt dan op tyfoïd. De temperatuurverhoging, die een hoog continuüm kan zijn of onregelmatig is, duurt tien tot veertien dagen en daalt dan spontaan. Tijdens de koortsperiode kunnen lever, milt en lymfeklieren vergroot palpabel worden. Na een aantal dagen normale temperatuur kan opnieuw een koortsperiode optreden en dit herhaalt zich nog een aantal malen (febris undulans).

Laboratoriumdiagnostiek In het acute stadium is het microorganisme soms uit het bloed te kweken. De agglutinatiereactie wordt positief. Ook een complementbindingsreactie is in latere stadia positief. Epidemiologie Ons inzicht in het vóórkomen in Nederland van door enterotoxische E. coli verwekte darmziekten is zeer beperkt. Het is een veelvuldig voorkomende infectie bij westerse reizigers naar tropische en subtropische gebieden.

Incubatietijd 12-72 uur.

coli-typen zijn de voornaamste verwekkers van 'reizigersdiarree': het plotseling ontstaan van diarree, waterdun zonder bloed, met wat buikkrampen en zonder of met geringe temperatuurverhoging bij bezoekers uit West-Europa en Amerika van landen in subtropische en tropische gebieden. De duur van het syndroom is meestal kort: één tot drie dagen. Zelden is het ziektebeeld ernstig; dat gaat gepaard met misselijkheid, braken en uitdroging.

Laboratoriumdiagnostiek In Nederland is het slechts in een enkel gespecialiseerd laboratorium mogelijk E. coli te typeren en na te gaan of er sprake is van enterotoxineproductie.

Therapie Regeling van de vochthuishouding per os is meestal voldoende (zie onder Salmonella-enteritis).

Complicaties Zelden extreme uitdroging.

Verwekker Enteropathogene E. coli-typen zijn invasief en kunnen ontstekingsverschijnselen veroorzaken van het slijmvlies van de dunne en de dikke darm. Een speciale vorm is de enterohemorragische E. coli, waarbij bloederige diarree optreedt en waarbij het hemolytisch-uremisch syndroom kan ontstaan.

Besmetting Fecaal-oraal (zie onder Epidemiologie).

Epidemiologie Ons inzicht in het vóórkomen in Nederland van door enterotoxische, invasieve of 'enteropathogene' stammen van E. coli verwekte darmziekten is zeer beperkt. Naast autochtone -in Nederland geacquireerde -gevallen zullen veel besmettingen -voornamelijk bij volwassenen -tijdens verblijf in het buitenland worden verkregen ('reizigersdiarree').

Berucht zijn epidemietjes van gastro-enteritis door E. coli op zuigelingenafdelingen van ziekenhuizen en in crèches. Bij deze fecaal-orale besmettingen speelt de gecontamineerde hand van de verzorgenden vaak een grote rol. Epidemietjes van diarree op afdelingen van pasgeborenen deden zich in de jaren veertig en vijftig van de vorige eeuw Preventie Preventie bestaat uit goede verhitting van vlees en zorgvuldige hygiëne in de keuken. Laboratoriumdiagnostiek Campylobacter spp., een gramnegatief krom staafje, stelt speciale eisen aan de cultuurmedia en is te kweken uit de feces, soms uit het bloed. Therapie Regeling van de vochthuishouding en dieet. Ernstige vormen behandelen met antibiotica: erytromycine 2 g per os per dag (30 mg per kg lichaamsgewicht bij kinderen). Ook de fluorochinolonen zijn effectief (cave resistentie).

Complicaties Uitdroging, zelden sepsis, reactieve artritis en ziekte van Guillain-Barré.

Preventie Preventie bestaat uit het zorgvuldig omgaan met mogelijk besmet vlees (rauw en bereid vlees gescheiden houden) en voldoende verhitten van vlees (vooral kip) voor consumptie.

Verwekker Enterotoxische E. coli-typen produceren een thermolabiel en/of een thermostabiel exotoxine die een secretorische diarree verwekt door een mechanisme dat te vergelijken is met dat van het toxine van V. cholerae (zie onder Cholera). en). De ziekte begint zeer acuut met braken, hevige, voortdurende, waterige diarree (van bruin tot licht bruingrijs van kleur, rijstwaterachtig), snelle uitdroging en shock. Buikkrampen en belangrijke temperatuurverhoging behoren niet tot het ziektebeeld.

De waterdunne ('rijstwaterdiarree'), bijna met plasma isotone diarree wordt veroorzaakt door een exotoxine die door de vibrionen wordt geproduceerd. Zoals besproken, veroorzaakt deze toxine een toename van cyclisch AMP intracellulair in de epitheelcellen van de dunne darm. Daardoor wordt de NaCl-resorptie geremd en de actieve Cl-uitscheiding naar het lumen van de dunne darm gestimuleerd, in een mate die resorptie in de dikke darm te boven gaat. Dit veroorzaakt de kenmerkende 'rijstwaterdiarree'. Deze hevige, vaak dodelijke vorm zal niet snel worden miskend, maar ook lichter verlopende enteritiden, te vergelijken met salmonellosen en shigellosen, kunnen door choleravibrionen worden veroorzaakt. Bij deze patiënten dient men de diagnose cholera dus niet a priori te verwerpen indien de klassieke rijstwaterdiarree niet wordt gezien.

Laboratoriumdiagnostiek Vibrionen (iets gekromde, gramnegatieve staven) zijn te vinden in het grampreparaat van braaksel en feces; ze zijn te kweken uit de feces.

Therapie Een snel infuus van fysiologisch zout, aangevuld met kalium en bicarbonaat, leidt in enige uren tot verbetering van de klinische toestand. Als antibiotica worden tetracyclinepreparaten gegeven. Patiënten met minder ernstige verschijnselen kan men oraal rehydreren (zie Salmonellaenteritis). De orale rehydratievloeistof heeft een ware ommekeer gebracht in de slechte prognose die cholera in tropische landen had. Het principe van de behandeling is dat gebruik wordt gemaakt van het door glucose gefaciliteerde transport van natrium en water (dit transportmechanisme wordt niet door de infectie aangetast).

Preventie Een goede sanitaire infrastructuur (schoon drinkwater!) is het beste wapen in de strijd tegen cholera. De thans ter beschikking staande vaccins tegen cholera hebben nauwelijks waarde: ze beschermen slechts een klein deel van de geïmmuniseerden gedurende korte tijd (slechts enkele maanden). Bijzonder belangrijk voor de verspreiding van de ziekte is het aantal symptoomloze dragers van choleravibrionen, vooral van de V. eltor-variëteit. Vaccinatie voorkomt het dragerschap niet.

Verwekker Norovirus, rotavirus en andere virussen zoals adeno-en enterovirussen.

Besmetting Fecaal-oraal, ook via de voeding.

voor. Thans is dit zeldzaam. Epidemieën door besmet voedsel en drinkwater zijn in Nederland zeldzaam. Van de enterohemorragische E. coli-infecties zijn epidemietjes beschreven bij kinderen en in verpleeg-en verzorgingshuizen; er is een relatie met rundvlees ('hamburgerziekte').

Incubatietijd 12-72 uur.

Klinische verschijnselen De enteropathogene, vaak invasieve E. coli-typen verwekken een meer op dysenterie lijkend ziektebeeld, waarbij de ontsteking van de dikke darm aanleiding kan geven tot hoge koorts en diarree met slijm-en bloedbijmenging.

Laboratoriumdiagnostiek In Nederland is het slechts in enkele gespecialiseerde laboratoria mogelijk E.coli te typeren en na te gaan of er sprake is van enterotoxineproducerende of enteropathogene typen. De indicatie voor een dergelijk uitgebreid onderzoek bestaat alleen bij ophoping van ziekten met diarree in bepaalde patiënten-of bevolkingsgroepen en na uitsluiten van andere bacteriële, parasitaire en virale oorzaken.

Therapie Regeling van de vochthuishouding per os is meestal voldoende (zie onder Salmonella-enteritis).

Complicaties Soms leidt de diarree tot extreme uitdroging.

Bij infectie door enterohemorragische E. coli kan bloedverlies voorkomen; bij kinderen ontstaat soms het hemolytisch-uremisch syndroom.

Preventie Naast een goede hygiënische voedselbereiding bestaat de preventie vooral uit scrupuleuze hygiëne bij de verzorging van zuigelingen en kleuters, zoals zorgvuldige handhygiëne, het verstrekken van bacteriologisch betrouwbare flesvoeding, flessen en spenen, en een nauwgezette algemene hygiëne in verblijfs-en werkruimten. 

Een aantal infectieziekten gaat gepaard met uitslag van de huid (exantheem); wanneer de uitslag zich op de slijmvliezen manifesteert, noemt men het enantheem. Dergelijke huidaandoeningen kunnen ook manifestaties zijn van intoxicaties en overgevoeligheidsreacties en deze moeten steeds in de differentiële diagnose worden betrokken. Bij het opnemen van de anamnese moet daarom aandacht worden besteed aan mogelijke contacten met infectieuze patiënten, aan het gebruik van geneesmiddelen en aan expositie aan toxische stoffen en allergenen. Belangrijk is een nauwkeurige anamnese wat betreft duur en aard van de prodromale verschijnselen, het moment van uitbreken van de uitslag, de plaats waar het exantheem begint en de wijze van verspreiding over de huid en eventuele verandering in het verloop van de tijd.

De inspectie van het exantheem moet worden uitgevoerd bij een goede belichting; daarbij wordt gelet op de verdeling over huid en slijmvliezen, de dichtheid van de laesies en de aard en kleur van de laesies: erythemata (roodheid door capillairverwijding, wegdrukbaar), maculae (vlekken in het niveau van de huid), papulae (omschreven laesies, iets boven de oppervlakte verheven), vesiculae (blaasjes, gevuld met betrekkelijk helder vocht), pustulae (gevuld met troebel vocht of pus), bullae (grotere blaren), crustae (korsten, door indrogen van het exsudaat) en ten slotte petechieën en purpura (puntvormige of iets grotere, streperige bloedinkjes, niet wegdrukbaar). Preventie Na een aanval van acuut reuma wordt gedurende ten minste tien jaar profylaxe gegeven in de vorm van penicilline (bijvoorbeeld maandelijks één injectie penidural) om een recidief van de streptokokkeninfecties te voorkomen. Bestrijding van streptokokkeninfecties is moeilijk omdat veel gevallen niet als zodanig herkenbaar zijn en immunisatie niet mogelijk is. Bij kleine epidemieën, die bijvoorbeeld in een school optreden, kan het aanbeveling verdienen te zoeken naar 'gemiste' gevallen van streptokokkeninfecties (tonsillitis, otitis media, lymfadenitis) en deze te behandelen. Bij ernstige invasieve infecties door groep A-streptokokken ('streptokokkentoxisch shocksyndroom' of fasciitis necroticans) is het gebruikelijk gezinsleden of daarmee gelijkstaande contacten tien dagen te behandelen met clindamycine of met een combinatie van orale penicilline en rifampicine.

• Roodvonk heeft een typisch exantheem.

• Na acuut reuma wordt gedurende ten minste tien jaar penicilline gegeven.

• Een meisje met koorts, keelpijn en huiduitslag

Verwekker Streptococcus pyogenes (= hemolytische streptokok groep A). Erysipelas wordt veroorzaakt door het erytrogeen exotoxine van de bacterie.

Epidemiologie In tegenstelling tot roodvonk is erysipelas een ziekte die voornamelijk bij oudere mensen voorkomt.

Klinische verschijnselen Acuut begin, met een zich van de plaats van de invasie uitbreidend erytheem, vaak felrood Epidemiologie Infecties met Streptococcus pyogenes gaan niet altijd met exantheem gepaard. In iedere gemeenschapvooral onder kinderen -bestaat een zekere circulatie van deze hemolytische streptokokken. Onder invloed van een aantal nog onbegrepen factoren kan het aantal ziektegevallen stijgen. Zo wordt de laatste jaren in Noord-Amerika en Europa een toename gezien van ernstige invasieve infecties en het toxischeshocksyndroom veroorzaakt door hemolytische streptokokken groep A. Het gaat hierbij vooral om bepaalde typen streptokokken uit groep A (Ttypering gebaseerd op serologie en M-typering gebaseerd op genotypering). De piek van de streptokokkeninfecties ligt in de winter. Bepaalde typen Streptococcus pyogenes geven meer aanleiding tot acute glomerulonefritis als complicatie dan andere; zo is type 12 bekend als nefritogeen.

Incubatietijd Een à twee dagen, soms tot zeven dagen.

Klinische verschijnselen Acuut begin met koorts, keelpijn en algemene klachten van hoofdpijn, misselijkheid en braken. De temperatuur kan 39-40 °C bereiken en daalt in een dag of drie tot de norm. Het karakteristieke folliculaire exantheem ontstaat soms enkele uren, maar ook één of twee dagen na het begin van de ziekte: een erytheem met iets verheven extrarode puntjes ten gevolge van capillairverwijding in de haarfollikels onder invloed van de erytrogene toxine van de streptokok (rood 'kippenvel'). Het erytheem begint vaak op de borst en verspreidt zich over de romp, de proximale gedeelten van de ledematen en het gelaat. Het laat de neus-kin-driehoek vrij ('narcosekapje'); soms is het wat vlekkig op de perifere gedeelten van de ledematen. Het gaat vaak gepaard met lichte jeuk en een strak, prikkelend gevoel in de huid van de vingers. In de huidplooien zijn bloedinkjes te zien ten gevolge van de capillairaandoening. Wanneer men met de steel van de hamer over het exantheem strijkt, ontstaat een witte streep (dermographie blanche). De uitslag verbleekt soms weer in korte tijd.

In het begin van de ziekte vertoont de farynx vaak een felrood enantheem; de tonsillen zijn ontstoken en soms met wit beslag bedekt. De angina kan gepaard gaan met een pijnlijke zwelling van de lymfeklieren in de hals. De tong, die aanvankelijk beslagen is, verliest dit beslag na één of twee dagen en is dan felrood met gezwollen papillen (frambozen-of aardbeientong). Na genezing van de ziekte ontstaat in de tweede ziekteweek, omstreeks de tiende dag, een typische vervelling van de huid, die meestal begint op de vinger-en teentoppen met kleine schilfertjes en zich soms uitbreidt met wat grovere schilfers over de handpalmen en voetzolen.

De laatste jaren heeft roodvonk veel van zijn felle karakter verloren, zodat het exantheem soms beperkt blijft tot de binnenzijde van de bovenarmen en -benen en de liesstreek en slechts met moeite te ontdekken is.

Laboratoriumdiagnostiek Enige eosinofilie in het perifere bloed; soms licht gestoorde leverbiochemie. De streptokok gegeven (bijvoorbeeld eenmaal per maand een peniduralinjectie).

• Erysipelas wordt door een erytrogeen toxine veroorzaakt. Epidemiologie Mazelen hebben een zo hoge mate van infectiositeit dat vóór de tijd van de vaccinatie 70% van de kinderen in Nederland de ziekte doormaakte voor de leeftijd van 5 jaar en 98% voor de leeftijd van 10 jaar. In ontwikkelingslanden zijn mazelen nog altijd een infectieziekte die in belangrijke mate bijdraagt aan de kindersterfte. In Nederland wordt omstreeks 95% van de kinderen op de leeftijd van 14 maanden en 9 jaar met een levend verzwakt combinatievaccin tegen bof, mazelen en rodehond gevaccineerd. Bij ongevaccineerden zoals bevindelijk gereformeerden en antroposofen doen zich soms kleine en grote epidemieën voor. De laatste grote epidemie in Nederland (onder bevindelijk gereformeerden) was in 1999/2000, met ruim 3300 gerapporteerde gevallen en van kleur en iets boven de oppervlakte verheven, zodat een wat verheven scherpe begrenzing kan worden waargenomen (figuur 6.13). De huidaandoening veroorzaakt een pijnlijk strak gevoel bij de patiënt en is pijnlijk bij aanraken. Soms ontstaan slappe, vlakke, met troebel geel vocht gevulde blaren (erysipelas bullosa). De verschijnselen worden door een erytrogene toxine veroorzaakt. Zelden is de verwekker Staphylococcus aureus. Na genezing ontstaat er plaatselijk schilfering. Het begin van de infectie gaat vaak gepaard met hoge koorts en algemene ziekteverschijnselen, maar de temperatuur kan subfebriel zijn en bij oudere patiënten zelfs ontbreken. Predisponerend zijn oedemen, ulcera cruris en diabetes (bij lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek hierop letten!). Erysipelas recidiveert nogal eens op dezelfde plaats.

Laboratoriumdiagnostiek Meestal leukocytose en linksverschuiving. Slechts zelden wordt de streptokok uit een huidlaesie of uit het bloed geïsoleerd. Wel kan men eventueel een stijgende antistreptolysinetiter (AST) aantonen.

Therapie Penicilline, ten minste viermaal 1 g feneticilline per os; bij een zieke patiënt parenteraal beginnen (viermaal 1 miljoen E benzylpenicilline i.v. of bicilline 2,4 miljoen E. i.m. per dag). Wanneer de therapie niet aanslaat, moet met een penicillinasevormende Staphylococcus aureus als verwekker rekening worden gehouden (therapie: viermaal 1 g flucloxacilline per os).

Complicaties Sepsis en toxischeshocksyndroom, abcesvorming, necrotiserende fasciitis (figuur 6.14), acute glomerulonefritis (zie tabel 6.11).

Preventie Individuele preventie bestaat uit een goede verzorging van de huid. Bij frequent recidiverende erysipelas wordt een onderhoudsbehandeling met penicilline Het vaccin wordt toegediend tegelijkertijd met een levend verzwakt vaccin tegen bof en rodehond (BMR-vaccin) op de leeftijd van 14 maanden en 9 jaar. In verband met passief overgedragen persisterende maternale immuniteit moet inenting met verzwakt levend mazelenvirusvaccin niet eerder dan in de veertiende levensmaand gebeuren (BMR-vaccinatie vindt vaak tegelijk plaats met -in de andere arm -de vierde DKTP-vaccinatie). Kinderen tussen 6 en 14 maanden die een reëel risico lopen op mazelen (bijvoorbeeld bij verblijf in de tropen) kunnen vervroegd worden gevaccineerd (herhalen op de leeftijd van 14 maanden in verband met de grote kans op vaccinfalen). Vijf tot twaalf dagen na de inenting kan (lichte) koorts en/ of huiduitslag ontstaan. Kinderen met hoge koorts kunnen, indien hiertoe gepredisponeerd, een febriele convulsie krijgen. Alle kinderen dienen te worden ingeënt. Contra-indicaties worden gevormd door ziekten met koorts, primaire of secundaire immuundeficiënties en behandeling met corticosteroïden, antimetabolieten en bestraling. Omdat het mazelenvirus wordt gekweekt in cellen afkomstig van kippenembryo's, zijn anafylactoïde reacties op kippeneiwit reden de BMR-vaccinatie onder strikte medische begeleiding uit te voeren. Overgevoeligheid voor kippeneiwit als zodanig is geen contra-indicatie. Na toediening van immunoglobuline moet men ten minste drie maanden wachten alvorens te vaccineren.

• Mazelen heeft een typisch exantheem.

Verwekker Rubellavirus.

Epidemiologie De besmettelijkheid begint ongeveer vijf dagen voor het uitbreken van het exantheem; het virus is reeds een week voor het uitbreken van de huideruptie in de keel aantoonbaar. De besmettelijkheid duurt tot en met vijf dagen na het verschijnen van de vlekjes. Het percentage kinderen en volwassenen dat immuun is, stijgt met de leeftijd veel minder snel dan bij mazelen: rubella is minder infectieus, voornamelijk omdat -anders dan bij mazelen -hoest geen verschijnsel van de ziekte is. Door de algemene vaccinatie komt rodehond in Nederland vrijwel niet meer voor. Wel ziet men soms uitbraken onder ongevacineerden. In 2004/2005 was er onder bevindelijk gereformeerden een grote uitbraak waarbij ook 32 zwangere vrouwen werden geïnfecteerd van wie dit bij 11 tot congenitale afwijkingen bij het kind leidde.

Incubatietijd Twee tot drie weken. drie sterfgevallen. In geürbaniseerde gebieden waar niet tegen mazelen wordt gevaccineerd, doet de ziekte zich voor in de vorm van een tweejaarlijkse epidemische verheffing. De ziekte is reeds infectieus vanaf het begin van het prodromale stadium (dat wil zeggen vanaf ongeveer vier dagen voor het uitbreken van het exantheem) tot circa vier dagen nadat het exantheem is verschenen.

Klinische verschijnselen De ziekte begint met de verschijnselen van een infectie van de bovenste luchtwegen, met een opvallend waterige conjunctivitis, veel afscheiding van het neusslijmvlies en een droge kuch die soms overgaat in een blafhoest (die de voorbode van pseudokroep kan zijn). De temperatuur loopt op tot 39-40 °C. Deze prodromen duren twee tot vier dagen.

Tijdens dit stadium zijn op het wangslijmvlies, tegenover de premolaren, de zeer kleine witte vlekjes van Koplik te zien, die het uitbreken van mazelen met zekerheid aankondigen. Na een kortdurende lichte daling van de temperatuur stijgt deze opnieuw en ontstaat het typische mazelenexantheem dat begint als lichtrode vlekjes achter de oren en tussen het haar en dat zich spoedig uitbreidt over gelaat, hals, borst, rug en bovenste ledematen. Het exantheem verplaatst zich in één of twee dagen naar de onderste ledematen, zodat soms valt waar te nemen dat de efflorescenties daar nog een frisrode tint hebben, terwijl die op de bovenste lichaamshelft al wat verbleken. De vlekken zijn wisselend van grootte, soms wat ineenvloeiend, maar steeds is daartussen normale huid te zien. Soms is het exantheem hemorragisch ('blauwe mazelen'), maar dit maakt de prognose niet slechter. Als het exantheem uitgebroken is, verdwijnen de vlekken van Koplik. De temperatuur daalt in een dag of vijf; nadat het exantheem verdwenen is, ontstaat een diffuse fijne schilfering.

Laboratoriumdiagnostiek Specifieke antimazelen-IgMbepaling, een titerstijging in IgG-antistoffen of virusisolatie.

Therapie Geen.

Complicaties Pseudokroep, bronchopneumonie, otitis media acuta en acute encefalitis die een ernstige prognose heeft. De subacute scleroserende panencefalitis wordt als een late complicatie van mazelen beschouwd (incubatietijd: enkele jaren).

Preventie Toediening van normaal immunoglobuline (0,25 ml/kg lichaamsgewicht) kan -mits toegediend binnen zes à acht dagen na expositie -de ziekte mitigeren (morbilloïd). Dit is aangewezen bij kinderen jonger dan 6 maanden die zijn geboren uit niet-immune moeders.

Immunisatie met een verzwakt levend mazelenvirusvaccin is opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma.

Preventie Postexpositie na een risicocontact van een seronegatieve zwangere met menselijk immunoglobuline is controversieel.

Vaccinatie met verzwakt levend vaccin is nodig voor alle vrouwen. De vaccinatie voor elfjarige meisjes is sinds 1973 in het Rijksvaccinatieprogramma opgenomen. Om tot een snellere daling van het aantal gevallen van congenitale rubella te komen, worden vanaf 1987 alle kinderen -zowel jongens als meisjes -reeds op de leeftijd van 14 maanden en 9 jaar tegen rubella ingeënt, in combinatie met de vaccinatie tegen bof en mazelen. Door de hoge vaccinatiegraad circuleert het rubellavirus in Nederland niet meer. Zoals voor toediening van alle levende vaccins geldt, vormt zwangerschap in principe een contra-indicatie en dient tot twee maanden na de enting te worden voorkomen. Mocht onverhoopt toch tijdens zwangerschap zijn gevaccineerd of treedt zwangerschap op, dan blijkt het risico van congenitale misvorming door het vaccinvirus zo gering dat een dergelijke situatie geen (medische) reden tot abortus is. Ongemak na de enting: artralgie. Screening op rubella tijdens de graviditeit is als routine niet aangewezen.

• Rubella bij vrouwen in de eerste zestien weken van de graviditeit kan leiden tot congenitale misvormingen.

Verwekker Humaan parvovirus B19.

Epidemiologie Erythema infectiosum is typisch een ziekte van het schoolgaande kind. De besmettelijkheid begint, naar men aanneemt, enkele dagen voor het verschijnen van het exantheem en duurt drie tot vijf dagen.

Klinische verschijnselen De ziekte begint bij kinderen met een exantheem dat zich het eerst manifesteert op de wangen als kleine rode vlekjes en zich spoedig uitbreidt en ineenvloeit tot een diffuus erytheem dat over de rand van de onderkaak heen reikt en vrij scherp begrensd is (slapped cheek); het laat de neusrug en de neuswortel vrij. De uitbreiding strekt zich in een dag of twee uit tot de bovenste ledematen aan de dorsale zijde, tot de bovenbenen vooral aan de voorzijde, en tot de nates. De wat grove vlekken bleken spoedig centraal op, zodat er een guirlandevormig exantheem op deze lichaamsdelen ontstaat (Ringelröteln). In het begin is het wat moeilijk te onderscheiden van roodvonk of rubella, omdat de eerste dag soms enkele Klinische verschijnselen Eén tot vijf dagen voor het uitbreken van het exantheem kunnen er -vooral bij adolescenten en volwassenen -lichte prodromen voorkomen. Deze kunnen bestaan uit anorexie, malaise, conjunctivitis, hoofdpijn en lichte temperatuurverhoging. Deze verschijnselen verdwijnen soms bij het uitbreken van het exantheem. De uitslag begint vaak in het gelaat met kleine, lichtroze vlekjes, op het voorhoofd spoedig wat ineenvloeiend, waarbij de patiënten lichte klachten hebben over een wat strak gevoel in de huid. De uitslag breidt zich snel uit, zodat ook kleine, ronde, vrij regelmatige vlekjes kunnen worden aangetroffen op de romp. Volwassenen klagen soms over pijn in de gewrichten zonder dat deze zichtbare afwijkingen of functiebeperking tonen. De conjunctivae zijn licht geïnjiceerd. Kleine lymfeklieren kunnen palpabel worden in de hals, in de nek, op de mastoideae en op het achterhoofd; het is een voorbeeld van een benigne lymfadenopathie. De patiënten zijn nauwelijks ziek en de temperatuur is vrijwel niet verhoogd, hoewel hierop uitzonderingen voorkomen. Na drie tot vijf dagen verdwijnt het exantheem. De uitslag heeft niet altijd deze klassieke kenmerken, maar kan ook elders op het lichaam wat ineenvloeien, zodat de vlekjes dan onregelmatiger van grootte zijn. Door virusonderzoek zijn de atypische gevallen te diagnosticeren. Een aanzienlijk aantal gevallen verloopt subklinisch (zonder exantheem).

Laboratoriumdiagnostiek Serologisch onderzoek naar toename van specifieke IgG-antistoffen of eenmalige specifieke antirubella-IgM-bepaling. In de eerste dagen kan het virus worden gekweekt uit keel, neus en urine (geen routine). Therapie Geen.

Complicaties Bij de patiënt treden zeer zelden complicaties op, zoals postinfectieuze encefalitis of purpura (ten gevolge van trombocytopenie). De ziekte ontleent haar belang aan het feit dat een primaire infectie bij vrouwen in de eerste zestien weken van de graviditeit congenitale misvormingen van de vrucht teweeg kan brengen (hart, hersenen, ogen, oren, achterblijven in groei, hepatosplenomegalie, e.d.). De kans op misvormingen is in de eerste vier weken van de zwangerschap groot en bedraagt circa 80%, in de tweede vier weken 30 tot 40%, in de periode negen tot twaalf weken en dertien tot zestien weken respectievelijk 20% en 10%; na zestien weken daalt de kans op vruchtbeschadiging sterk. Ook kan het kind bij de geboorte gezond lijken, maar in een aantal gevallen ontstaan vanaf de leeftijd van 3 maanden tot 1 jaar toch nog ziekteverschijnselen (late-onset disease) zoals exantheem, interstitiële pneumonie, doofheid, chronische diarree en hypogammaglobulinemie. Neonaten die in utero met rubellavirus geïnfecteerd zijn, kunnen op hun beurt vaak gedurende vele maanden het virus verspreiden met de urine en via de keel. tot de voetzolen toe. Dit exantheem verdwijnt in ongeveer drie dagen, waarna het kind genezen is. Deze ziekte wordt soms voor rubella gehouden. Andere virale verwekkers (ECHO-virussen, rubella) kunnen bij het jonge kind ook een op exanthema subitum lijkende ziekte veroorzaken.

Laboratoriumdiagnostiek Antistofbepaling, nog geen routine.

Therapie Geen.

Complicaties Reactivaties van HHV-6 zijn beschreven, maar de klinische betekenis is onduidelijk.

• HHV-6 veroorzaakt het meest voorkomende exantheem bij het jonge kind.

Er zijn exanthemen die niet bij de hierboven beschreven ziekten kunnen worden ondergebracht. Ze komen vaak voor in epidemische golven van licht koortsende ziekten met griepachtige klachten (hoofdpijn, lichte spierpijnen, wat keelpijn). Virusonderzoek maakt het soms mogelijk een etiologie op te sporen. Deze exanthemen kunnen een gevolg zijn van infectie met verschillende enterovirussen (ECHO-en coxsackie A-virussen en enterovirus type 71) en adenovirussen. Ongetwijfeld spelen ook andere virussen een rol.

Verwekker Varicellazostervirus (VZV).

Besmetting Aerogeen en druppelinfectie.

Epidemiologie Varicella is besmettelijk en komt voornamelijk op de schoolleeftijd voor. Toch kunnen ook volwassenen (vooral mensen die uit de tropen afkomstig zijn) door de ziekte worden getroffen. De besmettelijkheid begint ongeveer vijf dagen voor het uitbreken van het exantheem en duurt tot ongeveer een week na het verschijnen van de laatste groep nieuwe blaasjes.

Incubatietijd Twee tot drie weken.

Klinische verschijnselen Bij kinderen begint de ziekte meestal acuut met koorts en het typische exantheem op dezelfde dag. Volwassenen klagen wel eens over malaisegevoelens één dag voor het uitbreken van de uitslag. Het exantheem is soms spaarzaam, soms zeer dicht gezaaid over de huid en bestaat uit laesies die een bepaalde ont-vlekjes op de romp te zien zijn. De temperatuur kan verhoogd zijn tot ongeveer 38 °C. Lymfeklieren kunnen diffuus iets vergroot zijn. De ziekte geneest in drie tot vijf dagen. Zelden wordt het exantheem gevolgd door asymmetrische artralgieën en/of artritis. Bij volwassenen daarentegen wordt het exantheem minder vaak gezien; hierbij staan vooral symmetrische gewrichtsklachten op de voorgrond (komen frequenter voor bij vrouwen). Deze klachten kunnen, ook bij kinderen, binnen twee weken verdwijnen maar ook enkele maanden aanhouden en lijken op een seronegatieve reumatoïde artritis.

Laboratoriumdiagnostiek Antistofbepaling (IgM).

Complicaties Aplastische crisis bij patiënten met een chronische hemolytische anemie. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat de infectie op de foetus kan worden overgedragen. Het gevolg hiervan zou een (spontane) abortus of intra-uteriene vruchtdood kunnen zijn.

• Parvovirus-B19-infectie: bij volwassenen staan symmetrische gewrichtsklachten op de voorgrond.

• Een meisje met exantheem in het handschoen-en sokgebied 6.7.6 Exanthema subitum Verwekker Humaan herpesvirus type 6 (HHV-6).

Epidemiologie Dit is het meest voorkomende exantheem bij het jonge kind. In de literatuur zijn hier en daar epidemietjes in zuigelingentehuizen beschreven.

Klinische verschijnselen De aandoening komt voornamelijk voor bij kinderen tot 4 jaar. Zij worden acuut ziek met vrij hoge koorts; het algemeen welbevinden is weinig gestoord. Bij fysisch onderzoek zijn geen belangrijke afwijkingen vast te stellen. Deze fase kan tot drie dagen duren, dan daalt de koorts kritisch tot de norm en blijkt het kind plotseling onder het exantheem te zitten: een zeer kleinvlekkige, lichtroze uitslag, vooral op de romp, maar vaak ook enigszins zichtbaar op het gelaat en soms op de ledematen, sprake van een diffuse verspreiding en vermeerdering van virus in de cellen van deze organen.

Laboratoriumdiagnostiek Het waterpokkenvirus kan, vooral in de eerste dagen, worden gekweekt uit de inhoud van de blaasjes. In een volgens Giemsa gekleurd schrapsel van de bodem van een blaasje zijn -evenals bij het herpessimplexvirus -meerkernige reuscellen te vinden (tzanck-test). Tegenwoordig wordt vaker een PCR gedaan om VZV-DNA aan te tonen. Anti-VZV-IgM-antistoffen kunnen worden aangetoond of een toename van IgGantistoffen in een tweetal serummonsters, veertien dagen na elkaar afgenomen.

Therapie Lokaal mentholpoeder (tegen de jeuk). Ernstig verloop bij gestoorde cellulaire immuniteit: aciclovir i.v. of valaciclovir per os gedurende vijf tot zeven dagen (dosering zie bij herpes zoster).

Complicaties Pneumonie, otitis media acuta, encefalitis.

Preventie Onder normale omstandigheden is individuele preventie niet aangewezen, maar bij patiënten met een gestoorde cellulaire afweer (bijvoorbeeld bij de ziekte van Hodgkin of door therapeutisch gebruikte immuunsuppressiva bij de behandeling van acute leukemie bij kinderen) kan waterpokken dodelijk verlopen. wikkeling doorlopen. Enkele uren zijn het kleine, rode vlekjes, die spoedig een iets verheven centrum krijgen met een blaasje op de top. Het blaasje is aanvankelijk gevuld met vocht, maar bij het groter worden is de kleur vaak wat lichtgrijs. De vesikels voelen elastisch aan, barsten gemakkelijk of drogen in, zodat korstjes ontstaan. Na het afstoten van deze korsten blijven meestal geen littekens over. De ontwikkeling duurt ongeveer twee tot vijf dagen. In de eerste dagen van de ziekte ontstaan steeds nieuwe laesies tussen de oude, zodat zich in een bepaald huidgebied verschillende stadia naast elkaar voordoen. Ook is het opvallend dat het aantal laesies op de romp groter is dan op de ledematen. Dit is zeer duidelijk te zien indien de volaire zijde van de onderarm naast de buik wordt gehouden. Zijn er talrijke laesies, dan worden ze ook op handpalm en voetzool gevonden, op het behaarde hoofd en soms zeer dicht in het gelaat (figuur 6.15). In de mondholte barsten ze spoedig en vormen dan kleine ulcera. De grotere vesikels op de romp hebben een ovale vorm door een kleine hof evenwijdig aan de richting van de huidzenuwen. De koorts daalt in een dag of vijf tot de norm.

Langdurig verloop van de huidafwijkingen en ernstige ontstekingsverschijnselen van interne organen als longen, hart en hersenen zijn mogelijk bij patiënten met een gestoorde immunologische afweer (zoals bij de ziekte van Hodgkin, bij behandeling met cytostatica of bijnierschorshormonen en bij premature neonaten). Bij hen is (figuur 6.16), die secundair geïnfecteerd kunnen raken. Na enige dagen drogen de vesikels en pustels in tot korsten. Na afstoting van de korsten ontstaan soms vrij grote huiddefecten die slechts traag dichtgranuleren met vorming van littekens. De infectie ontleent haar naam 'zona', gordelroos, aan de lokalisatie als een gordel om de romp: scherp naar boven en beneden begrensd, zich uitstrekkend van de mediaanlijn voor tot de mediaanlijn achter. De gelaedeerde huid is het verzorgingsgebied van sensibele zenuwen.

Het virus sluimert na een in de jeugd doorgemaakte waterpokkeninfectie in achterwortelganglia en in ganglia die daarmee te vergelijken zijn. Langs de gevoelszenuwen kan het virus de huid weer bereiken. De plaats en ook de uitgebreidheid van de aandoening variëren daarom. Een ernstige vorm is de herpes zoster in het gebied van de eerste tak van de nervus trigeminus. In het gebied van de tweede tak kunnen laesies worden aangetroffen op het slijmvlies van uvula, tonsil, palatum en bovenkaak.

Blaasjes en ulcera op de gingiva van de onderkaak en de mondbodem duiden op gordelroos in het gebied van de derde tak van de nervus trigeminus. Bij lokalisaties in deze laatste twee gebieden kunnen secundaire gevallen van waterpokken ontstaan wanneer -via aerosolvorming -het virus op niet-immune personen (onder andere kinderen) wordt overgebracht.

Bij nauwkeurige inspectie van de huid bij patiënten met herpes zoster zijn vrij vaak kleine waterpokjes buiten de 'gordel' te vinden; dit wordt generalisatie genoemd en ontstaat via de bloedbaan. Sterke generalisatie ziet men bij patiënten met een immuundeficiëntie door bijvoorbeeld behandeling met cytostatica of corticosteroiden. Omgekeerd komt men een enkele keer op het spoor van een maligne ziekte door deze sterke verspreiding.

De pijn bij herpeszosterpatiënten kan zeer intens zijn. Verergeringen met een snijdend en stekend karakter maken de patiënt wanhopig en depressief. De duur kan uiteenlopen van het begin voor de huiduitslag tot weken en maanden na genezing ervan (zogenoemde postherpetische neuralgie).

Laboratoriumdiagnostiek Het virus kan in blaasvocht worden aangetoond met PCR of daaruit worden gekweekt. Een titerstijging van de IgG-antistoffen is aan te tonen, evenals in de meeste gevallen anti-VZV-IgM.

Therapie Plaatselijk met indifferente zalf of poeder; pijnbestrijding, maar zonder gebruik te maken van verslavende middelen. Bij patiënten met cellulaire immuundeficiënties en sterke generalisatie, bij patiënten met zoster van de voorhoofdstak en bij patiënten met hevige pijn heeft (val)aciclovir een gunstige invloed. De toediening heeft alleen zin als er nog verse blaasjes zijn. Dosering: orale therapie met valaciclovir driemaal Uitsluitend voor kinderen uit deze groep staat daarom op beperkte schaal antivaricella-immunoglobuline (ZIG) ter beschikking, evenals voor neonaten van wie de moeder in de periode van vijf dagen voor tot en met twee dagen na de partus varicella doormaakt en premature neonaten met contact met waterpokken. Thans wordt in sommige landen aan deze risicogroep ook een levend verzwakt varicellavirusvaccin toegediend. Dit varicellavaccin is ook in Nederland verkrijgbaar, maar niet opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Complicaties Bij primaire infectie oogbeschadiging, uitdroging bij stomatitis, 'inklemming' bij encefalitis, urineretentie bij primo-infectie van herpes genitalis bij de vrouw.

Preventie Ter preventie van herpes neonatorum moet men bij de zwangerschapscontrole vragen naar het vóórkomen van genitale herpes bij de patiënte of haar partner, om zodoende aan het eind van de zwangerschap adequaat te kun-simplexvirus type 1 een rol; eronder -in circa 80% van de gevallen -type 2. Herpes genitalis behoort tot de seksueel overdraagbare aandoeningen. De genitaal gelokaliseerde laesies bij de vrouw hebben vaak het karakter van kleine ulcera door het stukgaan van de blaasjes. Bij de vrouw vindt men laesies op de cervix (onpijnlijk), in de vagina of op de labia; bij de man op de penis, het preputium, het scrotum en op de huid van de anus en het slijmvlies in het rectum (bijvoorbeeld bij aidspatiënten). Een primaire genitale infectie gaat vaak gepaard met algemeen ziekzijn en bij de vrouw met ernstige dysurie. De primo-infectie (figuur 6.19) kenmerkt zich vaak door symmetrie van de laesies, terwijl de recidieven frequenter eenzijdig gelokaliseerd zijn.

Neonatale infecties met zowel HSV-1 als HSV-2 kunnen een zeer ernstig ziektebeeld veroorzaken met koorts, cyanose, icterus met hepatosplenomegalie, convulsies en coma door beschadiging van het centrale zenuwstelsel. De letaliteit is hoog. Het kan zowel een besmetting durante partu via een geïnfecteerd geboortekanaal betreffen, als ook een postnatale besmetting van de neonaat via niet-genitaal gelokaliseerde herpeslaesies bij personen die met de neonaat in contact komen.

Laboratoriumdiagnostiek PCR en kweek van schrapsel van de bodem van een blaasje, mond-keeluitstrijk, liquor cerebrospinalis en van biopten van slokdarm, rectum, Klinische verschijnselen Na de beet van de met de spirocheet geïnfecteerde teek (Ixodes-soorten) ontstaat een chronisch verlopend, zich centrifugaal uitbreidend maculeus erytheem, dat een doorsnede van 50 cm kan bereiken. Aan de periferie bevindt zich vaak een actieve zone, terwijl men centraal de resten van de insectenbeet kan aantreffen. Het erytheem is voornamelijk gelokaliseerd op aan insectenbeten blootgestelde lichaamsdelen (vooral ledematen). De aandoening gaat in een deel van de gevallen gepaard met koorts, hoofdpijn, algehele malaise, verspringende artralgie en lymfadenopathie, die soms enkele weken kunnen aanhouden (stadium 1; figuur 6.20).

Van de zijde van het zenuwstelsel ziet men soms meningopolyneuritis, aseptische meningitis, encefalitis en tick paralysis. Deze verschijnselen kunnen maanden aanhouden. Af en toe wordt een (peri)myocarditis met geleidingsstoornissen als complicatie gezien (stadium 2).

Weken of maanden na de infecterende tekenbeet kan artritis (voornamelijk in de knieën) ontstaan, die soms chronisch wordt (stadium 3). In zeldzame gevallen treden acrodermatitis chronica atrophicans en/of neuroborreliose op.

Laboratoriumdiagnostiek Stijging van antistoffen tegen de spirocheet in een gepaard serummonster, PCR en isolatie van de spirocheet in gespecialiseerde laboratoria, maar de belangrijkste pijler van de diagnostiek is de klinische beoordeling.

Therapie ECM wordt behandeld met doxycycline (bij kinderen met feneticilline). Voor de latere stadia worden nen handelen. Bij zwangeren met een primaire symptomatische genitale HSV-infectie tijdens de laatste twee weken van de zwangerschap is een sectio geïndiceerd. Daarnaast moet voorlichting worden gegeven over de kans op een postnatale besmetting van de neonaat door personen met een niet-genitaal gelokaliseerde herpeslaesie (bijvoorbeeld herpes labialis).

• Herpesencefalitis is een ernstig ziektebeeld.

• Een primaire genitale infectie gaat vaak gepaard met algemeen ziekzijn.

• Bij ernstige primaire infecties en herpessimplexvirusinfecties bij patiënten met een vertraagde immuniteit is (val)aciclovir geïndiceerd. De angina van Plaut-Vincent wordt gekenmerkt door een eenzijdige ulceratie, een oppervlakkig defect, met een vuil witgroen beslag op de bodem, gelokaliseerd op één tonsil of zelden ook elders op farynxwand en palatum. Er bestaat een foetor ex ore, soms een lichte regionale lymfeklierzwelling en weinig algemene ziekteverschijnselen. Hoewel een gonokokkenfaryngitis niet zeldzaam is, zijn de klachten hiervan meestal gering of zelfs afwezig. Bij een ernstige keelontsteking moet aan agranulocytose en acute leukemie worden gedacht.

Laboratoriumdiagnostiek Bacteriologische kweek van de keeluitstrijk, gericht op Streptococcus pyogenes, is mogelijk, maar meestal niet nodig. Het is mogelijk viruskweken van keel en feces te laten uitvoeren en tweemaal bloed af te nemen voor bepaling van antistoffen tegen de verschillende mogelijke virussen. Ook dit is bij uitzondering geïndiceerd. Bij de angina van Plaut-Vincent ziet men in het grampreparaat massa's fusiforme bacillen en spirocheten, die moeilijk te kweken zijn.

Therapie Angina door Streptococcus pyogenes als bij roodvonk: weinig invloed van penicilline op de koortsduur in de acute fase. Hoewel bedoeld om zeldzame complicaties als acute glomerulonefritis en acuut reuma te voorkomen, weegt dit voordeel van penicillinetherapie niet op tegen de nadelen (allergie, kosten). Symptomatische therapie (paracetamol) is in het algemeen voldoende. Virusinfecties: alleen symptomatische therapie; geen antibiotica. Plaut-Vincent: symptomatisch; bij niet vlot genezen wordt penicilline gegeven. Orofaryngeale gonorroe is moeilijk te behandelen (penicilline, spectinomycine). Epidemiologisch is de aandoening van weinig betekenis. Aparte behandeling is zelden nodig.

Complicaties Bij angina door bacteriën peritonsillitis en peritonsillair abces: naar voren uitpuilende fel rode voorste farynxboog, in het laatste geval met fluctuatie. Peritonsillitis verbetert meestal onder penicillinetherapie; een abces moet ingesneden worden. Andere complicaties: parafaryngeaal abces, lymphadenitis colli, acute glomerulonefritis en acuut reuma. Een bijzondere vorm van peritonsillitis/parafaryngeaal abces wordt veroorzaakt door Fusobacterium necrophorum. Deze infectie kan gepaard gaan met tromboflebitis van de vena jugularis (syndroom van Lemierre). Virusangina: in het algemeen geen complicaties; de ziekte gaat soms gepaard met sereuze meningitis (zie paragraaf 6.5.4). Therapie Symptomatisch en eventueel bedrust in het acute stadium. Antibiotica hebben geen zin (amoxicilline bij mononucleosis infectiosa leidt in meer dan 90% van de gevallen tot een exantheem). Het bloedbeeld kan een halfjaar tot een jaar lang pathologische cellen tonen.

Complicaties Meningitis serosa, primaire atypische pneumonie, hemolytische anemie, trombocytopenie, syndroom van Guillain-Barré, zeer zelden myocarditis, uiterst zelden miltruptuur. Vooral in Afrika wordt het burkitt-lymfoom als complicatie aangetroffen (voornamelijk in endemische malariagebieden). Ook het nasofaryngeaal carcinoom is als complicatie op te vatten (voornamelijk in Zuid-China, Zuidoost-Azië en Noorden Oost-Afrika).

Preventie Tegen de ziekte bestaat geen specifieke profylaxe.

• Bij mononucleosis infectiosa is er een atypische lymfocytose; vaak zijn er heterofiele antistoffen.

• Amoxicilline leidt bij mononucleosis infectiosa in > 90% van de gevallen tot een exantheem.

pathologisch-anatomisch onderzoek van een lymfeklier of van ander weefsel, waarbij een min of meer karakteristiek beeld wordt gezien en het micro-organisme soms wordt gelokaliseerd (figuur 6.24). Men kan Toxoplasma gondii ook isoleren na kweek in muizen.

Therapie Bij de verkregen vorm wordt de diagnose meestal zo laat gesteld dat de patiënt reeds aan het herstellen is. Behandeling is overbodig. Bij ernstige infecties (bijvoorbeeld chorioretinitis) geeft men een combinatie van een sulfonamidepreparaat en pyrimethamine onder controle van het bloedbeeld (megaloblastaire anemie, agranulocytose, trombocytopenie). Ook clindamycine blijkt bij toxoplasmose werkzaamheid te hebben. Indien een aidspatiënt cerebrale toxoplasmose ontwikkelt, is na de initiële therapie onderhoudsbehandeling aangewezen.

Complicaties Zie hiervoor.

Preventie Bij de preventie lijkt het van belang geen (half) rauw vlees te eten en bij het hanteren van kattenontlasting en bij tuinieren hygiëne te betrachten. Dit is vooral voor zwangeren essentieel. Ter voorkoming van de gevolgen van een primaire infectie bij zwangeren kan therapie met sulfapreparaten en pyrimethamine worden overwogen. Eventuele volgende kinderen kunnen geen congenitale Toxoplasma-infectie krijgen, omdat zij door de verworven immuniteit van de moeder beschermd zijn. Wanneer men bij een vrouw de diagnose toxoplasmose eenmaal heeft gesteld, is er geen bezwaar daarna zwanger te worden.

• Primo-infectie van toxoplasmose in de zwangerschap kan aanleiding geven tot een intra-uteriene infectie.

• Reactivatie van toxoplasmose bij een gestoorde immuniteit is een ernstige ziekte.

Verwekker Bartonella henselae, een gramnegatief, moeilijk kweekbare bacterie, voor het eerst geïdentificeerd met DNA-technieken.

Besmetting Door een kattenkrab, zelden door een beet of lik.

Epidemiologie Veel huiskatten en vooral zwerfkatten zijn asymptomatisch chronisch geïnfecteerd met de bacterie. De kattenvlo speelt bij de besmetting van katten een belangrijke rol.

Incubatietijd Drie tot vijf dagen. schedel. De liquor kan afwijkingen vertonen in de zin van een meningo-encefalitis; de lever en milt kunnen vergroot zijn.

Postnataal verkregen toxoplasmose geeft slechts zelden verschijnselen: het meest herkend wordt een koortsige ziekte met malaise, in de hals gelokaliseerde of meer verspreide kleine lymfeklierzwellingen, enige vergroting van lever en milt en soms een maculeus exantheem. Het bloedbeeld toont vaak pathologische lymfocyten. Het ziektebeeld lijkt op mononucleosis infectiosa, maar de reactie van Paul-Bunnell is negatief. Koorts en klierzwellingen verdwijnen geleidelijk, de moeheid kan weken tot maanden duren. Ook chorioretinitis, uveïtis, myocarditis, cerebrale haarden en meningo-encefalitis kunnen veroorzaakt worden door Toxoplasma gondii en worden vooral gezien bij patiënten met een verminderde weerstand (vooral aids). Bij dit type patiënten betreft het meestal een reactivatie van een latente infectie.

Laboratoriumdiagnostiek Bepaling van de antistoffen.

Ongeveer 60% van de volwassenen is seropositief, zonder klinisch herkende voorafgaande ziekte. Bewijzend voor de acute ziekte is de aanwezigheid van specifieke IgM-antistoffen, evenals een ten minste viervoudige titerstijging van IgG-antistoffen. Vaak is hierbij de complementbindingsreactie positief. De IgM-reactie wordt in verhouding snel negatief, terwijl de IgG-titer zeer lang, waarschijnlijk levenslang, positief blijft. Reactivaties kunnen in het algemeen niet serologisch worden aangetoond. Het vervolgen van antistoffen nadat de diagnose is gesteld, heeft geen zin. Na maanden tot jaren dalen deze tot een vrij stabiel niveau. Bij zuigelingen met congenitale toxoplasmose zijn IgM-antistoffen -die de placenta niet passeren -bewijzend voor een actieve infectie. Complementbindende antistoffen zijn, in tegenstelling tot bij de moeder, afwezig. Het aantonen van IgG-antistoffen heeft geen diagnostische waarde, omdat deze passief van moeder op kind worden overgedragen. Ook in de diagnostiek van ernstige Toxoplasma-infecties speelt de moleculaire diagnostiek een steeds grotere rol. Andere hulpmiddelen voor de diagnose zijn Epidemiologie Primaire infectie van de aanstaande moeder met het CMV kan leiden tot een ernstig ziektebeeld bij het kind. Perinatale infecties komen veel voor, meestal zonder aanleiding te geven tot afwijkingen. Postnatale infecties verlopen in overgrote meerderheid symptoomloos, zodat op de leeftijd van 30 jaar ruim 50% van de bevolking antistoffen tegen het CMV blijkt te hebben. De infectie heeft de neiging tot persistentie en opvlamming vindt plaats bij immuundeficiëntie en -suppressie en zwangerschap (cervix).

Incubatietijd Onvolledig bekend; bij posttransfusiecytomegalie vier tot acht weken.

Klinische verschijnselen De congenitale vorm wordt gekenmerkt door dezelfde ernstige afwijkingen als bij congenitale toxoplasmose en andere congenitale virusinfecties (infecties met rubella-en herpessimplexvirus: onder andere hepatosplenomegalie, trombocytopenie en cerebrale verschijnselen). De verkregen vorm kan verlopen als een mononucleosis infectiosa met een negatieve reactie van Paul-Bunnell. Ook koortsperiodes na openhartoperaties, waarbij veel bloedtransfusies worden toegediend, worden vaak veroorzaakt door een infectie met het cytomegalovirus. Na orgaantransplantaties (bijvoorbeeld nier-en beenmergtransplantaties), waarbij steeds immuunsuppressie bij immuungecompromitteerden nodig is, en bij aids worden dikwijls infecties met het CMV gezien. Het betreft hier meestal een reactivatie, maar ook primaire infecties komen voor. Bij deze patiënten kan men een ernstig ziektebeeld zien met koorts, interstitiële longafwijkingen en soms afwijkingen in andere organen (nieren, lever, darm, bijnieren, hersenen en ogen).

Laboratoriumdiagnostiek Aantonen van IgM-anti-CMV (ontbreekt vaak bij reactivatie) of van een toename van antistoffen in een serumpaar. Isolatie van het virus uit keel, bronchusspoelsel, urine en eventueel bloed. Het aantonen van het p65-antigeen van het CMV is een belangrijk diagnosticum: het wijst op een ernstige symptomatische infec-Klinische verschijnselen Bij de normale gastheer is de meest voorkomende manifestatie een lymfadenopathie. Na het verstrijken van de incubatietijd ontwikkelt de patiënt een papel of pustel ter plaatse van de krab. Binnen één à twee weken ontstaat een regionale lymfadenitis. Afhankelijk van de initiële laesie bevindt de lymfadenitis zich axillair, cervicaal, pectoraal of inguïnaal. De lymfeklier kan na enige tijd veretteren. Algemene ziekteverschijnselen zijn beperkt (meestal geen koorts, wel malaise). De lymfadenitis persisteert enkele weken.

Een speciale vorm is het syndroom van Parinaud (conjunctivitis en preauriculaire lymfadenopathie), dat ontstaat na inoculatie in de conjunctivale zak.

Bij patiënten met aids en andere stoornissen van de cellulaire immuniteit kan de infectie zich manifesteren als bacillaire angiomatose, een cutane angiomateuze papel, nodus of zelfs een exofytisch groeiende tumor. De afwijking lijkt sterk op het kaposi-sarcoom. De micro-organismen kunnen dissemineren naar organen (lever, milt en CZS), beenmerg en lymfeklieren. In de lever en in de milt kan het beeld van peliosis (vaatmeren) ontstaan.

Laboratoriumdiagnostiek De diagnose kan worden gesteld door serologie. Het lymfeklierbiopt vertoont een granulomateuze ontsteking en met de zogenoemde whartin-starry-kleuring kan het micro-organisme zichtbaar worden gemaakt. Een kweek is zelden positief. Met behulp van de PCR kan de verwekker worden aangetoond. De huidtest is obsoleet. De diagnose bacillaire angiomatose kan histologisch worden gesteld (DD: kaposi-sarcoom).

Therapie Over de effectiviteit van antibiotica bij de kattenkrabziekte lopen de meningen uiteen. De lymfadenitis verdwijnt meestal spontaan. Enig effect is gemeld van ciprofloxacine, doxycycline en de macroliden. Bij encefalitis wordt gentamicine i.v. geadviseerd; bij bacillaire angiomatose onder andere macroliden in hoge doses.

Complicaties Ook bij de normale gastheer komen soms gedissemineerde infecties (meningo-encefalitis, myelitis transversa, granulomateuze hepatitis en andere orgaanlokalisaties) voor.

Preventie Het voorkomen van infectie bij de kat door adequate vlooienbestrijding is in de praktijk moeilijk.

• De meest voorkomende manifestatie van kattenkrabziekte is lymfadenopathie.

• Bij een gestoorde immuniteit ontstaan ernstige beelden.

in aids of met aids verwante ziektebeelden. De tijd die verloopt tussen besmetting en het uitbreken van aids kan variëren van zes maanden tot (ten minste) vijftien jaar (mediane incubatietijd circa acht tot tien jaar). Antistoffen tegen hiv (seropositiviteit) kunnen in ruim 99% van de gevallen drie maanden na de infectie worden aangetoond. Een enkele keer treedt seroconversie pas drie tot zes maanden na de infectie op. In de periode voorafgaande aan de seroconversie is de patiënt al besmettelijk en kan het hiv door middel van PCR in grote hoeveelheid in het bloed worden aangetoond. Deze window-periode (periode tussen besmetting en het moment dat antistoffen tegen het hiv kunnen worden aangetoond) is vooral van belang voor bloed-en orgaandonaties, aangezien gedurende deze periode overdracht van het virus mogelijk is. Overigens is de besmettelijkheid in deze periode relatief groot omdat er veel virus aanwezig is. Ook na de seroconversie blijft het virus onder andere in het bloed aantoonbaar en is de patiënt besmettelijk. In de periode voordat klinische verschijnselen ontstaan, neemt de hoeveelheid hiv toe en daarmee ook de besmettelijkheid van de patiënt. Hivpositieven die behandeld worden met antiretrovirale middelen en die een lage of onmeetbare lage concentratie virus (viral load) in het bloed hebben, zijn minder besmettelijk (afhankelijk van de hoeveelheid virus).

Epidemiologie Hiv verspreidt zich door seksueel contact, via bloed en bloedproducten en congenitaal. In Nederland wordt hiv-besmetting vooral gezien onder homo-en biseksuele mannen, migranten uit gebieden waar het virus epidemisch voorkomt (vooral Afrika ten zuiden van de Sahara) en drugsgebruikers. In grote delen van de wereld (onder andere Afrika en Zuidoost-Azië) verspreidt het hiv zich voornamelijk door heteroseksueel contact. Het aantal hiv-geïnfecteerden in Nederland wordt geschat op 18.000 personen. Het merendeel daarvan betreft homoseksuele mannen. Bij heteroseksueel geïnfecteerden gaat het vooral om personen afkomstig uit endemische gebieden en hun seksuele contacten. Door de verbeterde therapie is het aantal nieuwe aidspatiënten sterk afgenomen, waardoor dit geen graadmeter meer is voor de verspreiding van het hiv.

Het hiv is aangetoond in veel lichaamsvloeistoffen. In de praktijk blijkt dat alléén transmissie optreedt via bloed, sperma, genitaal slijm van vrouwen en via moedermelk. In het normale maatschappelijke verkeer (ook in de gezinssituatie) is het virus niet overdraagbaar. Er is geen virusoverdracht vastgesteld door insecten, via voedsel of via de luchtwegen. Naast hiv-1-infecties in Centraal-en Oost-Afrika komen in West-Afrika hiv-2-infecties voor. Hiv-2 is minder virulent dan hiv-1; de incubatietijd tot aids is langer en ook de kans op transmissie is lager dan bij hiv-1.

Incubatietijd Afhankelijk van het ziektebeeld van ongeveer één maand (acute infectie) tot (ten minste) vijftien tie. Een positieve viruskweek van urine of speeksel alléén verschaft niet altijd bewijzende informatie voor een etiologisch verband met de huidige ziekte, omdat na een doorgemaakte infectie de virusuitscheiding periodiek nog lang kan plaatsvinden. Het virus kan ook worden aangetoond met behulp van PCR; in het bijzonder bij patiënten met een ernstig gestoorde immuniteit (bijvoorbeeld na transplantatie) wordt de diagnose gesteld op grond van de bepaling van de hoeveelheid virus (viral load) in plasma of bloed.

Therapie Algemeen symptomatisch. Aciclovir heeft geen invloed. Afgeleide verbindingen van dit middel, zoals ganciclovir, zijn werkzaam bij bepaalde ernstige CMVinfecties (zoals CMV-retinitis bij aids). Ganciclovir is aanzienlijk toxischer dan aciclovir (granulocytopenie). Een ander middel dat werkzaam is tegen CMV is foscarnet.

Complicaties Zie hiervoor. Bij immuungecompromitteerde patiënten (onder andere aidspatiënten) een interstitiële pneumonie, colitis en retinitis. Afstoten van een niertransplantaat.

Preventie Er bestaat geen specifieke preventie. Algemene hygiëne bij het wisselen van luiers en handenwassen, vermijden van transplantatie van organen van seropositieve donors naar seronegatieve recipiënten. Screening van zwangeren op een primaire CMV-infectie moet worden ontraden.

• Congenitale cytomegalie leidt tot ernstige afwijkingen.

• Bij patiënten met cytomegalovirusinfectie met een verminderde cellulaire afweer ontstaan ernstige ziektebeelden.

6.8.6 Humaan immunodef iciëntievirusinfecties, hiv (aids en met aids verwante ziektebeelden)

Verwekker Humaan immunodeficiëntievirus (hiv) is een retrovirus, behorend tot de familie der lentivirussen. Men kent thans hiv-1 en hiv-2.

Besmetting Door seksueel contact, via besmette injectienaalden, bloed en bloedproducten, congenitaal. Het virus heeft grote affiniteit met T-lymfocyten (met name de CD4-subset) en mononucleaire fagocyten. Het CD4-molecuul en de chemokinereceptoren CCR5 en CXCR4 vormen de receptoren voor het virus. Na besmetting met het hiv ontstaat zes tot acht weken later in een aantal gevallen een influenza-achtig, soms pfeiffer-achtig ziektebeeld (zie verder). Asymptomatische infectie kan jaren blijven bestaan; de infectie gaat uiteindelijk (vrijwel) altijd over er meestal ook immunologische afwijkingen te vinden. Geleidelijk vermindert het aantal CD4-cellen in het bloed en ontstaan er ernstiger infecties (figuur 6.26). Overigens hebben de meeste hiv-geïnfecteerden in de periode na seroconversie gedurende vele jaren geen of vrijwel geen klachten of symptomen, waardoor zij ook niet herkend worden. Aids is een klinische diagnose en wordt gekenmerkt door een ernstige stoornis in de cellulaire immuniteit, die zich uit in 'opportunistische' tumoren, zoals het kaposisarcoom (figuur 6.27) (zie paragraaf 10.16) en het nonhodgkinlymfoom, en 'opportunistische' infecties, zoals longontsteking door Pneumocystis carinii (figuur 6.28), cytomegalovirusinfectie en ernstige herpessimplexvirusinfectie. Daarnaast worden hardnekkige darminfecties gezien, veroorzaakt door onder andere Cryptosporidium, Mycobacterium avium en cytomegalovirus. Sommige opportunistische pathogenen (bijvoorbeeld Toxoplasma gondii en Cryptococcus neoformans) geven aanleiding tot infectie van het centrale zenuwstelsel. Een directe infectie van het CZS jaar (aids). De gemiddelde incubatietijd (van seroconversie tot aids) is acht tot tien jaar.

Klinische verschijnselen Acute hiv-infecties (rond het moment van verschijnen van IgG-antistoffen tegen hiv) verlopen in veel gevallen zonder symptomen, maar gaan soms gepaard met een episode van algemene malaise, gezwollen lymfeklieren en koorts. Tijdens dit ziektebeeld komen ook wel hoofdpijn, spierpijn, gewrichtsklachten, maculopapuleuze huidafwijkingen en trombocytopenie voor. Zowel de symptomatische als de asymptomatische acute fase van hiv-infectie kan (na een tijdsverloop variërend van een paar maanden tot een paar jaar) overgaan in een chronisch ziektebeeld dat zich onder meer kan uiten als een persisterende lymfadenopathie (PLS). Sommige patiënten hebben ook andere verschijnselen, zoals nachtzweten, moeheid, splenomegalie, leukopenie, trombocytopenie, diarree (langer dan drie maanden) en hardnekkige candidiasis van het mondslijmvlies (figuur 6.25). Dan zijn Laboratoriumdiagnostiek Het verschijnen van IgG-antistoffen tegen het hiv in het bloed (aangetoond met behulp van de ELISA-test) is bewijzend voor de aanwezigheid van een hiv-infectie. Ter uitsluiting van fout-positieve reacties moet een bevestigingstest (western blotting) worden uitgevoerd. Laboratoriumtests geven een indicatie voor de prognose. De belangrijkste tests zijn de hoeveelheid virus in het bloed (viral load) en het aantal CD4 + -T-lymfocyten. De aanwezigheid van virulente stammen (zogenoemde syncytium-inducerende, SI) is prognostisch ongunstig. Ook kan gekeken worden naar de functie van de lymfocyten.

De opportunistische infecties worden gediagnosticeerd door antistofbepalingen, kweken van onder andere biopten en longlavage (bijvoorbeeld bij infecties met Pneumocystis carinii, Candida, cytomegalovirus en herpessimplexvirus).

Therapie Er is een aantal antiretrovirale middelen beschikbaar, die -in combinatie gebruikt -de prognose van een hiv-infectie gunstig beïnvloeden. Deze effectieve combinaties worden met highly active antiretroviral treatment (HAART) aangeduid. Door een combinatie met verschillende aangrijpingspunten te kiezen, wordt een sterk antiretroviraal effect bewerkstelligd en wordt resistentieontwikkeling van het hiv zoveel mogelijk tegengegaan. In tabel 6.7 zijn de belangrijkste middelen met hun eigenschappen besproken.

Behandeling wordt thans geïndiceerd geacht bij een CD4-getal < 0,35 × 10 9 /l, een viral load > 10 4 kopieën of bij klinische verschijnselen. Behandeling moet worden overwogen tussen 0,2 en 0,35 × 10 9 /l. Bij patiënten met lage CD4-cellenconcentraties (<0,2 × 10 9 /l) wordt ook primaire door het hiv kan leiden tot een snel progressieve encefalopathie, en uiteindelijk ook tot ernstige dementie (aidsdementiecomplex: ADC). Ook tuberculose (zowel pulmonaal als extrapulmonaal) geldt als een aidsdefiniërende ziekte, evenals een recidiverende pneumonie (vooral bij drugsgebruikers) en cervixcarcinoom. Tabel 6.20 geeft een overzicht van de aandoeningen die, bij hiv-geïnfecteerden, per definitie tot de diagnose aids leiden. Klinische verschijnselen Bij de man: 90% is symptomatisch met branderige mictie met groengele uitvloed (écoulement) uit de penis ('druiper'). Bij de vrouw is het spectrum van de symptomatologie breder: asymptomatisch (circa 40%), ofwel mictieklachten met fluor, eventueel bartholinitis en bij ongeveer 10% het beeld van pelvic inflammatory disease (PID; koorts, algemeen ziekzijn, pijn in de onderbuik eventueel met défense musculaire en slingerpijn bij het toucher), vroeger salpingitis genoemd. Voor de diagnostiek hiervan wordt vaak laparoscopie gedaan. Het risico op PID is groter als gevolg van intra-uteriene ingrepen (plaatsen van spiraal en abortus provocatus). Faryngeale en anale gonorroe geven minder verschijnselen en genezen vaak ook zonder behandeling.

Laboratoriumdiagnostiek In een grampreparaat van de uitvloed zijn de gramnegatieve intracellulaire diplokokken te zien. Materiaal voor gonokokkenkweek dient in een speciaal transportmedium te worden afgenomen, dan wel direct op de juiste platen te worden geënt. Tegenwoordig wordt vaak de voorkeur gegeven aan DNA-amplificatietechnieken die een grote gevoeligheid hebben. Nadeel hiervan is dat men geen informatie over de antimicrobiële gevoeligheid van de stam krijgt. Dubbelinfectie met Chlamydia trachomatis is niet zeldzaam; hiervoor dient materiaal (pus, urine) in een apart transportmedium te worden vervoerd. Iemand die gonorroe krijgt, heeft onveilig seksueel contact gehad. Dat betekent dat men afhankelijk van de risico-inschatting ook serologie op syfilis en hiv moet inzetten.

Therapie Gezien de toenemende resistentie van gonokokken voor penicillinen en chinolonen (bijna 40%) is het doen van een kweek en gevoeligheidsbepaling aangewezen. De behandeling van eerste keus is thans ceftriaxon i.m.

Complicaties Een zeldzame complicatie van gonokokkeninfectie bij de vrouw is de perihepatitis bij PID (koorts, pijn in bovenbuik, eventueel schouderpijn; klassiek hoort men perihepatisch wrijven (syndroom van Fitz-Hugh-Curtis)). Bij de man: prostatitis en epididymitis en bij langdurige onbehandelde infectie stricturen in de urethra. Eveneens zeldzaam is de gedissemineerde gonorroïsche infectie (DGI), waarbij er klassiek koorts is met tendinitis of artritis en discrete huidafwijkingen, meestal aan de acra. De gonokok wordt of in een biopt of in een bloedkweek aangetroffen. Het gaat hier hetzij om speciale stammen (die niet door complement gedood worden) of om een deficiëntie van een late complementfactor (C6 tot C9). Zeer zeldzaam zijn endocarditis (vooral rechtszijdig) en meningitis. Infectie tijdens de zwangerschap kan leiden tot septische abortus, chorioamnionitis, te vroeg gebroken vliezen en endometritis.

profylaxe tegen pneumocystose gegeven (co-trimoxazol of inhalatie van pentamidine).

Preventie Er is geen vaccin tegen het hiv beschikbaar.

Beperking van de verspreiding is te verwachten door vermindering van het aantal seksuele partners, het vermijden van risicovol seksueel gedrag, het gebruik van condooms, het verstrekken van steriel injectiemateriaal aan injecterende drugsverslaafden, en screening van donorbloed ter vermijding van aan zieken toe te dienen besmette bloedproducten.

• Hiv verspreidt zich door seksueel contact, via bloed en bloedproducten, door gemeenschappelijk gebruik van naalden en spuiten en congenitaal. Epidemiologie Deze sterk infectieuze ziekte kan zich onder seksuele partners snel verbreiden. Opsporing daarvan is gewenst. Overdracht via toiletten, handdoeken en dergelijke speelt geen rol, omdat de gonokok buiten de menselijke slijmvliezen niet overleeft.

Incubatietijd Twee dagen tot twee weken (gemiddeld één week). gegeneraliseerde lymfadenopathie. Zeldzamer zijn hepatitis, meningitis en botafwijkingen. Omdat secundaire syfilis qua manifestaties (vooral wat betreft de huidafwijkingen) zeer variabel is en op andere ziekten kan lijken, wordt het beeld klassiek la grande simulatrice genoemd. Zonder behandeling treedt er opnieuw een latentieperiode in die jaren kan duren. Uiteindelijk kan tertiaire syfilis ontstaan. De uitingsvormen hiervan zijn: − gummata: nodeuze nodulaire proliferatieve ontstekingen die in huid, slijmvliezen, botten en inwendige organen voorkomen en zich als ruimte-innemende processen gedragen; − neurosyfilis, met verschillende manifestaties, zoals meningitis, vasculitis, gummata, tabes dorsalis (uitval van de achterstreng met gevoelsstoornissen en pijnen) en dementia paralytica; tabes en dementia paralytica zijn zeer late manifestaties; − cardiovasculaire syfilis (na 20-30 jaar): vorming van een aneurysma van de aorta ascendens en aortaklepinsufficiëntie.

Laboratoriumdiagnostiek Bij de verdenking op primaire syfilis worden de laesies uitgestreken en het materiaal bekeken met donkerveldmicroscopie en eventueel directe immunofluorescentie. Indien beschikbaar wordt een PCR gedaan. Zeker in het tweede en derde stadium is klinisch aan syfilis denken van groot belang. De serologie heeft een hoge specificiteit en sensitiviteit; bij hiv-infectie is de betrouwbaarheid minder. De belangrijkste serologische reacties zijn: − TPPA (een specifieke, maar wat minder gevoelige test Therapie Bij het eerste en tweede stadium en in de latente fase is behandeling van eerste keus benzylpenicilline in de vorm van het depotpreparaat benzathinepenicilline. Bij neurosyfilis wordt intraveneus benzylpenicilline gegeven. De doseringsschema's en behandelingsduur verschillen afhankelijk van de fase (en eventueel aanwezigheid van hiv-infectie) en vallen buiten het bestek van dit boek. Het alternatief doxycycline is duidelijker minder effectief. Recente gegevens suggereren dat azitromycine oraal bij vroege syfilis (en afwezigheid van hiv-infectie) even effectief is als benzathinepenicilline.

Het effect van de antibiotische behandeling wordt mede afgemeten aan het dalen en negatief worden van de titer in de VDRL-test. Controle is zeer belangrijk.

Preventie De belangrijkste factor bij de preventie is 'veilige seks'. In de bestrijding is partneronderzoek en contactopsporing van belang.

Verwekker Treponema pallidum, een gramnegatieve spirocheet die eruitziet als een kurkentrekker en niet kweekbaar is in vitro.

Besmetting Vrijwel altijd van mens op mens via de genitale weg; kan ook bij anaal en oraal seksueel contact worden overgedragen. Ook overdracht op de huid is mogelijk. Verticale transmissie (lues congenita) komt sinds de invoering van de serologische screeningstest in de zwangerschap weinig voor. Overdracht via transfusie is mogelijk maar zeer zeldzaam.

Epidemiologie Dit sterk infectieuze agens dringt binnen via kleine laesies ontstaan bij seksueel contact en kan zich onder seksuele partners snel verbreiden. De incidentie neemt de laatste jaren in de westerse wereld toe. Opsporing van patiënten is gewenst. Doordat bij patiënten met hiv-infectie gemakkelijker transmissie van syfilis optreedt en er bij hiv meer neurosyfilis optreedt, is aandacht voor syfilis bij hiv-geïnfecteerden van groot belang.

Incubatietijd Gemiddeld drie weken (10-90 dagen). De infectie verloopt in stadia. Het tweede stadium ontstaat één tot zes maanden na de besmetting. Het derde stadium ontstaat 2-30 jaar na de besmetting.

Klinische verschijnselen Eerste stadium: de infectie begint met een niet-pijnlijk ulcus op de geslachtsorganen (eventueel rectum, orofarynx); het ulcus heeft klassiek een harde bodem (ulcus durum, harde sjanker, zogenoemd primair affect) en gaat gepaard met een niet-pijnlijke zwelling van de regionale lymfklieren (indolente bubonen). Dit stadium gaat, afhankelijk van behandeling of geen behandeling, sneller of langzamer (zes weken) voorbij. Hierop volgt bij onbehandelden een eerste latente fase (lues latens), die vervolgens bij het merendeel overgaat in secundaire syfilis. Soms is het primaire affect nog aanwezig. Secundaire syfilis ontstaat door hematogene verspreiding van de spirocheten. De belangrijkste manifestaties zijn niet-jeukende huidafwijkingen, meest klassiek als een gegeneraliseerd maculopapuleus exantheem, waarbij handpalmen en voetzolen betrokken zijn (dit laatste ziet men ook bij de primo-hiv-infectie). Soms zijn er slijmvliesafwijkingen en/of condylomata lata: verheven laesies aan anus en/of genitalia (niet te verwarren met condylomata acuminata, veroorzaakt door humaan papillomavirus). Alle laesies bevatten spirocheten en zijn besmettelijk, maar dat geldt in het bijzonder voor de condylomata. Een ander typisch verschijnsel is de pleksgewijze (moth-eaten) alopecia. Daarnaast is er vaak malaise, koorts, spierpijn en Epidemiologie Wanneer er niet wordt gevaccineerd, wordt de epidemiologie van bof in belangrijke mate bepaald door een groot aantal subklinische infecties. Op de leeftijd van 4 jaar heeft dan reeds 40% van de kleuters aantoonbare antistoffen tegen bof. Naar men aanneemt, verloopt de infectie bij circa 35% zonder klinische verschijnselen. De besmettelijkheid is waarschijnlijk niet minder dan die van de andere infectieziekten op de kinderleeftijd.

Incubatietijd Twee tot drie weken.

Klinische verschijnselen De ziekte begint met koorts en pijn bij het kauwen, spoedig gevolgd door een pijnlijke zwelling van één of beide oorspeekselklieren. Ook de glandulae submandibulares zijn vaak gezwollen. De glandulae sublinguales zijn meestal niet in het ziekteproces betrokken. Soms worden de klieren achtereenvolgens getroffen, steeds met een hernieuwde stijging van de lichaamstemperatuur. Bij inspectie van het wangslijmvlies zijn de uitmondingen van de ductus parotidei vaak als rode stipjes te zien en is daar wat sereus vocht uit te drukken. Soms is slechts één klier aangedaan. Betreft dit de glandula submandibularis, dan bestaat de kans dat ten onrechte een lymfadenitis De penicillinebehandeling wordt bij vroege syfilis niet zelden gecompliceerd door de jarisch-herxheimer-reactie, een door cytokinen gemedieerde reactie op vrijkomende bacteriële producten: binnen twee dagen ontstaat er koorts, spierpijn en leukocytose.

Complicaties Syfilis in de zwangerschap kan leiden tot congenitale syfilis met abortus of intra-uteriene vruchtdood, of ernstige congenitale afwijkingen.

Preventie De belangrijkste factor bij de preventie is 'veilige seks' (en advies daarover). In de bestrijding is partneronderzoek en contactopsporing van belang. Serologisch onderzoek van zwangeren en bloeddonors is aangewezen.

Verwekker Corynebacterium diphtheriae.

Besmetting Druppelinfectie.

Epidemiologie Door een consequent uitgevoerde immunisatie is difterie in Nederland een zeer zeldzame ziekte geworden; ze wordt nog een enkele keer aangetroffen bij (niet-geïmmuniseerde) kinderen van buitenlandse werknemers. Ook met importgevallen uit andere gebieden moet rekening worden gehouden, bijvoorbeeld uit Oost-Europa, waar zich de afgelopen jaren duizenden gevallen hebben voorgedaan. De epidemiologie werd bepaald door een groot aantal subklinische infecties en tijdelijke en chronische bacteriedragers.

Incubatietijd Twee tot vijf dagen, soms langer.

Klinische verschijnselen Keeldifterie: membraneus beslag met necrotiserende ontsteking in de oppervlakkige lagen van het epitheel van de tonsillen, farynxbogen, farynxachterwand en palatum. Het beslag is vuilgrijs van kleur, laat aan de randen wat los en bloedt enigszins bij pogingen tot afstrijken. De temperatuurverhoging is gering. De keelpijn is niet hevig. De halsklieren zijn gezwollen, soms met veel collateraal oedeem ('burgemeesterskraag'). De difteriebacteriën vormen exotoxinen die gevaarlijke complicaties kunnen veroorzaken: myocarditis, verlammingen door uitval van hersenzenuwen en polyneuropathie. Larynxdifterie: geleidelijk toenemende heesheid, blafhoest, motorische onrust en stridor, vooral inspiratoir. Huiddifterie: wordt soms gezien bij patiënten (in het bijzonder zwemmers) met eczeem en met ulcera cruris. In de tropen komt huiddifterie veel voor. Ook jongeren op trektocht door de tropen acquireren -ondanks een goede immuniteit voor difterie -door het lopen op blote voeten in een enkel geval huiddifterie.

Laboratoriumdiagnostiek Difteriebacteriën kunnen met behulp van speciale media worden gekweekt uit keel en neus, soms van de huid.

De verklaring voor dit voorkomen is complex. De immunogeniciteit van het whole-cell-vaccin dat tot voor kort werd gebruikt, is beperkt en B. pertussis heeft een mutatie van een van de virulentiefactoren (het pertactin) ondergaan, waardoor dit vaccin beperkte bescherming biedt. Inmiddels is een nieuw acellulair vaccin in gebruik en wordt een boosterinjectie aan vierjarigen gegeven. In Nederland zijn ziektegevallen veroorzaakt door Bordetella parapertussis zeer zeldzaam. Het gebruikte vaccin beschermt niet tegen deze bacterie. Een andere oorzaak is dat kinkhoest vaker voorkomt bij ouderen, die een bron van infectie voor jonge kinderen kunnen zijn.

Incubatietijd Een tot drie weken, soms langer.

Klinische verschijnselen Het kenmerkende van kinkhoest zijn de typische hoestbuien waarin een reeks achtereenvolgende, krampachtige expiratiestoten wordt beëindigd door een gierende inspiratie of -bij een zuigeling -door klaaglijk huilen. Tijdens de aanval heeft het kind ernstige ademnood, is het cyanotisch en braakt het vaak. Soms wordt veel slijmig exsudaat opgegeven via mond en neus. Door het braken lijdt de voedingstoestand. Dit kenmerkende convulsieve stadium wordt voorafgegaan door een catarraal stadium van een à twee weken, waarin kinkhoest slechts te vermoeden is omdat de verkoudheid langer duurt dan normaal en met wat koorts en veel dunne afscheiding gepaard gaat. De kinderen maken een wat angstige indruk. Bij volwassenen is het beeld meer dat van een hardnekkige kriebelhoest.

Kinkhoest is mede te herkennen aan het ulcus frenuli linguae. Het ulcus ontstaat door beschadiging van de tongriem door de onderste snijtanden tijdens de hoestaanvallen, waarbij de tong ver uitgestoken wordt.

Laboratoriumdiagnostiek Bordetella pertussis is tijdens het catarrale stadium, dat drie à vier weken duurt, te kweken uit farynx-en diepe neusuitstrijken. Ook laat men wel hoesten tegen speciale vaste voedingsbodems. Het bloedbeeld vertoont een leukocytose, soms wel 30 × 10 9 /l en meer, met een relatieve en absolute lymfocytose. De laatste jaren zijn de serologische methoden voor de diagnostiek verbeterd (specifieke IgA, IgM en IgG). Specifieke IgA-antistoffen ontstaan uitsluitend na het doormaken van een infectie met B. pertussis en niet na vaccinatie.

Therapie Antibiotica beïnvloeden het verloop niet. Belangrijk is het handhaven van een goede vochtbalans en voedingstoestand. Dit lukt meestal wel door voorzichtige, frequente toediening van vocht en een licht verteerbaar dieet in de periodes tussen de aanvallen. Stikbuien gaan meestal spontaan voorbij; de behandeling is symptomatisch.

Complicaties Bronchopneumonie en longcollaps, encefalopathie.

wordt gediagnosticeerd, hoewel lymfeklieren in de hals meer naar achteren gelokaliseerd zijn bij de kaakhoek.

Laboratoriumdiagnostiek Het bofvirus is te kweken uit het speeksel en de keeluitstrijk, voorts uit de urine en, als er een sereuze meningitis bestaat, ook uit de liquor cerebrospinalis. De antistoffen in het bloed nemen toe en er zijn specifieke IgM-antistoffen aantoonbaar. Het amylasegehalte in bloed en urine kan verhoogd zijn. Therapie Symptomatisch.

Complicaties Orchitis, meestal eenzijdig, bij ongeveer een kwart van door de ziekte getroffen adolescenten en volwassenen. De vruchtbaarheid lijdt vrijwel nooit. Andere complicaties: strak aanvoelend, pijnlijk oedeem van de huid van de hals en bovenste gedeelte van de borst, lichte pancreatitis, oöforitis, zelden epididymitis, mastitis -ook bij mannen -myocarditis, eenzijdige blijvende doofheid en andere geïsoleerde hersenzenuwaandoeningen, frequent lymfocytaire meningitis, zeldzamer encefalitis.

Preventie Vaccinatie tegen bof is mogelijk met een verzwakt levend virusvaccin. De door dit vaccin opgewekte immuniteit is waarschijnlijk van lange duur. Het bofvaccin kan worden gecombineerd met andere verzwakte levende vaccins, zoals die tegen mazelen en rubella. Sinds 1 januari 1987 worden binnen het Rijksvaccinatieprogramma kinderen op de leeftijd van 14 maanden en 9 jaar met een combinatievaccin tegen bof, mazelen en rubella geïmmuniseerd. Sindsdien is bof vrijwel verdwenen uit Nederland; men ziet af en toe nog uitbraken bij ongevaccineerden (antroposofen, bevindelijk gereformeerden) en een enkele keer bij andere groepen. 

Verwekker Leptospira icterohaemorrhagiae.

Besmetting Het is een ziekte van de bruine rat. De leptospiren komen met de urine vrij in zoet water en dringen door de slijmvliezen van oog en neus en wellicht ook via (on)beschadigde huid de mens binnen.

Epidemiologie De ziekte van Weil wordt verkregen door contact met oppervlaktewater dat is verontreinigd door leptospirenhoudende urine van ratten. Het aantal ratten dat leptospiren in de urine uitscheidt, varieert naar plaats en leeftijd en kan 50% bedragen. De ziekte komt het meest voor bij personen die in verontreinigd oppervlaktewater zwemmen, bij drenkelingen, rioolwerkers en landarbeiders (handen wassen in sloten).

Klinische verschijnselen Meestal is het begin acuut met rillerigheid, hoofdpijn, hoge koorts en opvallende spierpijnen, vooral in de kuiten. De urine wordt donker en de hoeveelheid per 24 uur lijkt af te nemen. De koorts kan na twee tot vijf dagen verminderen, maar de patiënt wordt zieker, vaak wat suf en er ontstaat een icterus. Bij onderzoek in dit stadium maakt de patiënt een zieke indruk, heeft een snelle weke pols met lage tensie, een icterus met oranje bijtint, conjunctivale vaatinjectie, donkere urine met eiwit-en sedimentafwijkingen in de vorm van erytrocyten en cilinders, terwijl ook de reacties van urobiline en bilirubine positief zijn. De lever is drukpijnlijk en vergroot; slechts zelden is de milt palpabel. Vaak wordt ook nekstijfheid geconstateerd ten gevolge van een sereuze meningitis, die in de tweede ziekteweek altijd wordt gevonden. De huid kan vluchtige exanthemen vertonen, soms hemorragisch, vooral in de ernstige gevallen. De nieraandoening kan leiden tot anurie, hetgeen vaak de doodsoorzaak is. Wordt de anurie behandeld, dan kan de lever nog een rol spelen bij een fataal verloop.

Minder ernstige gevallen komen vaker voor; deze verlopen soms met het beeld van een koortsende ziekte met kuitpijnen, conjunctivale vaatinjectie, lymfocytaire meningitis en slechts geringe nier-en leverafwijkingen.

Laboratoriumdiagnostiek In de eerste ziekteweek kunnen de leptospiren uit bloed gekweekt worden, vanaf de tiende ziektedag ook uit urine. Leptospiren kunnen eveneens uit liquor gekweekt worden (vanaf de vierde tot de tiende ziektedag). Na de eerste ziekteweek kan de diagnose gesteld worden met serologische tests, waarbij Preventie Met het DKTP-vaccin wordt een hoge vaccinatiegraad bereikt (zie onder Epidemiologie). In Nederland werd tot voor kort bij de DKTP-vaccinatie op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden op vierjarige leeftijd een acellulair vaccin gebruikt. De toename van kinkhoest in de afgelopen jaren, die mogelijk te wijten was aan antigene veranderingen van de kinkhoestbacterie, en de beschikbaarheid van een goed acellulair vaccin hebben geleid tot het besluit het whole-cell-vaccin te vervangen door het acellulair vaccin. Dit vaccin heeft als bijkomend voordeel dat bijwerkingen minder frequent zijn.

• Ondanks vaccinatie komt kinkhoest in Nederland voor, ook bij volwassenen.

• Kenmerkend zijn de typische hoestbuien.

• Een jongen met hoestbuien en subconjunctivale bloedingen

Hepatitis als uiting van mononucleosis infectiosa en infecties met het cytomegalo-, herpessimplex-en rubellavirus zijn reeds ter sprake gekomen. Vooral bij pasgeborenen kunnen deze laatste virussen oorzaak zijn van ernstige ziekten. Ook bij patiënten met en zonder stoornissen van het immuunsysteem leiden enkele van bovengenoemde virussen tot leverontsteking. Leptospirosen spelen nauwelijks een rol. Daarnaast kan geelzucht met koorts een gevolg zijn van een infectie met het hepatitis A-of hepatitis B-virus en van hepatitis C, D en E. Deze ziekten worden door verschillende virussen veroorzaakt en verwekken geen immuniteit voor elkaar. Zie voor een gedetailleerde bespreking paragraaf 18.6.

Leptospirosen zijn zoönosen; wij zullen hier de ziekte van Weil uitgebreider bespreken. Andere leptospiren die in Nederland ziekten kunnen verwekken, zijn Leptospira canicola, Leptospira grippotyphosa en Leptospira hardjo. De eerste is afkomstig van honden en varkens, de tweede van veldmuizen en de derde van runderen. Canicolakoorts uit zich veelal als een acute ziekte met koorts, hoofdpijn, spierpijnen en lymfocytaire meningitis. Leptospira grippotyphosa veroorzaakt zogenoemde modderkoorts, eveneens met hoofdpijn en spierpijnen en soms met exanthemen. Er zijn wel leverbiochemiestoornis-

• Leptospirosen zijn zoönosen.

• Hoofdpijn, hoge koorts en opvallende spierpijnen moeten aan leptospirose doen denken.

• Een man met icterus, nierfunctiestoornissen, trombocytopenie, spierpijn en verwardheid • Koorts en koude rillingen na een bezoek aan Thailand, door leptospirose

Met opportunistische infecties worden de infecties aangeduid die men bij patiënten met een verminderde weerstand kan aantreffen. De veroorzakers zijn microorganismen (opportunisten) die gebruik weten te maken van de stoornis in de afweer. Dit soort micro-organismen veroorzaakt over het algemeen geen (ernstige) infecties bij patiënten met een normale afweer.

De afweer tegen infecties kan door veel ziekteprocessen ernstig verstoord raken. Ook veel therapeutische interventies kunnen interfereren met de afweer. De verstoringen van de afweer zijn vaak discreet. Daardoor is de infectieproblematiek die daarvan het gevolg is vaak voorspelbaar. De relatie tussen type afweerstoornis en ziekteverwekker is weergegeven in tabel 6.21. De figuren 6.29 en 6.5 tonen respectievelijk pneumonie door een Aspergillusinfectie en ecthyma gangraenosum, kenmerkende complicaties bij patiënten met neutropenie.

Afweerstoornissen zijn aangeboren of verworven. De aangeboren afweerstoornissen (primaire immuundeficiënties) zijn relatief zeldzaam. De verworven afweerstoornissen zijn het gevolg van virusinfecties (infectie met het humaan immunodeficiëntievirus, cytomegalovirus), van een onderliggende maligniteit (bijvoorbeeld de ziekte van Hodgkin) en andere ziekten (diabetes mellitus, reumatische ziekten), of van behandeling met immuunsuppressiva, bestraling of beenmergtransplantatie. Voedingstoestand, ijzerstatus en leeftijd (neonatale periode, senium) bepalen in belangrijke mate de kwaliteit van de afweer.

Welke aspecten van de afweer bij verschillende ziekten of behandelingen gestoord raken, is weergegeven in tabel 6.22. In deze tabel zijn niet opgenomen stoornissen in de eerste verdedigingslinie: de intacte huid en slijmvliezen met de ondersteunende afweermechanismen. Stoornissen in de eerste verdedigingslinie komen echter veelvuldig voor. Vaak wordt ook iatrogeen schade toegebracht aan de eerste verdedigingslinie. Men denke bijvoorbeeld aan het aantonen van een titerstijging in twee serummonsters van belang is. Het eerste monster wordt bij voorkeur voor de tiende ziektedag afgenomen, het tweede een à twee weken later. Men vindt verder tekenen van nefritis met uremie, leverbiochemiestoornissen en trombocytopenie. De liquorafwijkingen zijn hiervoor reeds genoemd. Vaak bestaan ook een leukocytose (granulocytose) en een sterk en langdurig verhoogde bezinkingssnelheid van de erytrocyten.

Therapie In de eerste ziektedagen geeft men penicilline, maar invloed hiervan op het ziekteverloop is niet bewezen. De prognose van de ernstige gevallen is verbeterd door behandeling van de nierinsufficiëntie met behulp van dialyse.

Complicaties Anurie, leverinsufficiëntie en bloedingen. Na verbetering vanaf de derde ziekteweek vaak iridocyclitis, voorts myocarditis.

Preventie Het aantal gevallen van de ziekte van Weil is de laatste jaren sterk gedaald. Men neemt aan dat een toenemende (chemische) verontreiniging van het oppervlaktewater de overlevingskans van de leptospiren nadelig beïnvloedt.

Een patiënt met koorts, spierpijn en geel-

Een 39-jarige man komt terug van een kampeer-en kanovakantie aan de Franse rivier de Tarn. Hij is tijdens de vier dagen van zijn vakantie ziek geworden, met koorts, hevige hoofdpijn en spierpijnen in de kuiten. Bij lichamelijk onderzoek maakt hij een zieke indruk. Hij heeft een lichte conjunctivitis en is licht icterisch. Hij is niet nekstijf. Aan huid en slijmvliezen worden verder geen afwijkingen gevonden. De lever is net palpabel.

Op grond van het klinische beeld wordt aan een leptospirose gedacht. Het laboratoriumonderzoek is hiermee compatibel: CRP 125 U/l. Er is een leukocytose (12,9 × 10 9 /l met 80% granulocyten). Het Hb is 6,8 mmol/l. De trombocyten zijn 120 × 10 9 /l. Het CPK is tweemaal verhoogd, het ALAT en het LDH ruim driemaal.

Het serumcreatinine bedraagt 203 μmol/l. De urine bevat eiwit met een enkele erytrocytencilinder. In een donkerveldpreparaat van de urine worden geen Leptospira aangetroffen. De patiënt wordt onder de diagnose leptospirose behandeld met benzylpenicilline. De serologie blijkt later bewijzend voor een infectie met Leptospira icterohaemorrhagiae.

hoestdemping en sedatie, intubatie en beademing. Bij alcoholisme lijkt het primair om de eerste verdedigingslinie te gaan: aspiratie, verminderde hoestreflex, slecht sluiten van de glottis en traumata dragen bij aan het optreden van infecties.

Bij lang bestaande afweerstoornissen, waarbij recidiverende infecties optreden, ziet men als gevolg van deze infecties dikwijls anatomische afwijkingen ontstaan, die op 

Een ziekenhuisinfectie (nosocomiale infectie; zie ook paragraaf 16.11) is een klinisch duidelijke of microbiologisch bewezen infectie die na het verstrijken van de incubatieperiode of (als de incubatietijd niet bekend is) minstens 48 uur na opname begint bij een in een ziekenhuis opgenomen patiënt. Deze definitie zou ook van toepassing kunnen zijn op verpleeginrichtingen, waar immers veel chronische patiënten en oudere zieken verblijven.

De frequentie van ziekenhuisinfecties loopt uiteen voor verschillende afdelingen. Voor algemene ziekenhuizen worden prevalentiecijfers aangegeven tussen 5 en 10%. Bij oudere patiënten zijn de cijfers hoger; zo komen urineweginfecties na transurethrale operatieve ingrepen voor bij 45% van de patiënten ouder dan 70 jaar tegenover 25% bij volwassenen jonger dan 60 jaar. Ook nosocomiale pneumonie komt frequent voor.

Ongeveer 1% van deze verworven infecties leidt tot sepsis (zie paragraaf 6.3). In de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw was vooral Staphylococcus aureus een probleem bij wondinfecties, kruisinfecties en sepsis in ziekenhuizen. In de jaren zeventig en tachtig waren het vaak gramnegatieve micro-organismen die aanleiding gaven tot ziekenhuisinfecties bij patiënten. Inmiddels zijn daar opnieuw de grampositieve micro-organismen bijgekomen: niet alleen Staphylococcus aureus (vooral vanuit het buitenland de meticillineresistente stafylokok, de zogeheten MRSA), maar ook de minder virulente zichzelf weer predisponeren tot infecties. De bronchiëctasieën die men veelvuldig aantreft bij patiënten met hypogammaglobulinemie zijn hiervan een goed voorbeeld.

Een veelvoorkomend moeilijk klinisch probleem is een longinfiltraat met koorts bij een patiënt met een verminderde afweer. In deze situatie is het van belang op zo simpel mogelijke wijze de aard van de verwekker te achterhalen en vervolgens zo snel mogelijk een adequate therapie in te stellen. Uit tabel 6.22 blijkt duidelijk dat de differentieeldiagnostische problemen het grootst zijn bij de patiënt met granulopenie en bij de patiënt met een gestoorde cellulaire immuniteit. Bij granulocytopenische patiënten met een pneumonie blijken bacteriële infecties zich vrijwel altijd met focale afwijkingen op de thoraxfoto te presenteren. Dergelijke afwijkingen worden vaak duidelijker bij herstel van de granulopoëse. Schimmelinfecties daarentegen kunnen zich zowel focaal als diffuus presenteren. Invasieve diagnostiek bij de granulocytopenische patiënt is vaak niet goed mogelijk door de bijkomende trombocytopenie. Bij de patiënt met een gestoorde cellulaire immuniteit worden meestal diffuus fijnvlekkige afwijkingen gezien (die overigens niet zelden focaal beginnen). Zonder invasieve diagnostiek is meestal geen goede behandeling mogelijk. Bronchoalveolaire lavage is de techniek bij uitstek om te proberen hier een diagnose te stellen. Bij infecties als pneumocystose is de opbrengst hoog. Bij andere verwekkers moet soms toch een longbiopsie worden uitgevoerd. Ook voor andere infectieuze lokalisaties is vaak invasieve diagnostiek nodig wanneer de verwekker zich niet goed laat voorspellen.

Bij de patiënt met ernstige neutropenie is koorts een moeilijk te diagnosticeren probleem. Tenzij er duidelijke afwijkingen worden gevonden (zie figuur 6.5 en 6.29), zijn de diagnostische mogelijkheden beperkt en is therapie na afnemen van kweken aangewezen (tabel 6.23).

• De opportunistische infecties zijn afhankelijk van de aard van het afweerdefect.

• Een longinfiltraat met koorts bij een patiënt met een verminderde afweer is een moeilijk klinisch probleem. Hoewel terroristen voor dit doel een groot aantal micro-organismen zouden kunnen gebruiken, houden de experts het meest rekening met anthrax en pokken. Er zijn echter veel andere mogelijkheden. In tabel 6.24 staan enkele manifestaties die aan de genoemde infecties moeten doen denken. In bredere zin geldt dat men bij onbegrepen ziektebeelden, zeker wanneer men meer dan één geval ziet, aan bioterrorisme moet denken.

• Bij onbegrepen ziektebeelden moet men aan bioterrorisme denken.

• Een vrouw met een zwarte korst in het gelaat • Een patiënte met cutane anthrax in België coagulasenegatieve stafylokokken (vooral bij gebruik van kunstmateriaal) en meer recent ook enterokokken. Bij patiënten met een ernstig verminderde weerstand (granulopenie) ziet men ook ernstige infecties veroorzaakt door vergroenende streptokokken en schimmelinfecties (Candida spp. en Aspergillus spp.). De toename van de problemen met deze micro-organismen hangt samen met een aantal factoren: infecties door bacteriën die door voorafgaand antibioticagebruik resistent zijn geworden tegen de gangbare middelen, lichtzinnig antibioticagebruik, veroudering van de ziekenhuispopulatie, frequenter gebruik van invasieve diagnostiek en langdurige operaties, uitbreiding van therapeutische mogelijkheden zowel medicamenteus (met een negatieve invloed op de afweer) als instrumenteel (langdurige infusen, verblijfkatheters, beademing, enz.), concentratie van patiënten op bepaalde afdelingen zoals urologische en intensivecareafdelingen waar vaak kruisinfecties optreden.

Therapie Bij ziekenhuisinfecties komt men meestal niet meer met 'eenvoudige' antibiotica uit. Vaak moet men dan zijn toevlucht nemen tot nieuwe breedspectrumantibiotica (cefalosporinen van de derde generatie, carbapenemantibiotica, fluorochinolonen). Gebruik van deze middelen leidt door selectiedruk weer tot meer resistentie bij de ziekenhuisflora. Protocollaire benadering van dit probleem is van groot belang (zie ook paragraaf 6.1).

Preventie Behalve een zorgvuldig antibioticagebruik is het voorkomen van (kruis)infecties een belangrijke preventieve maatregel. Bij dit laatste speelt de ziekenhuishygiëne met goede handdesinfectie een belangrijke rol. De ziekenhuisinfectiecommissie heeft een essentiële taak bij de regelgeving en de uitvaardiging van richtlijnen. Landelijk worden richtlijnen voor de preventie van ziekenhuisinfecties uitgegeven door de Werkgroep Infectie Preventie (WIP).

Een speciaal aandachtspunt is het voorkomen van verspreiding van MRSA (zie hiervoor). In veel ziekenhuizen in Europa heeft MRSA een vaste plaats veroverd. In Nederland is dit (nog) niet het geval door waakzaamheid en intensieve maatregelen (kweken en PCR van neus-en huiduitstrijken, isolatiemaatregelen tot de uitslagen bekend zijn, volgens vigerende protocollen) te nemen bij patiënten die worden overgenomen uit een buitenlands ziekenhuis. In Nederland zien we wel de zogenoemde varkens-MRSA, een stafylokok die vooral infecties bij varkenshouders veroorzaakt. Deze stammen worden, in tegenstelling tot de ziekenhuis-MRSA, vooralsnog weinig van mens tot mens overgedragen. In de ziekenhuizen in de Verenigde Staten is er veel zorg over de verspreiding van vancomycineresistente enterokokken; in Europa is dit probleem vooralsnog veel kleiner.

herhaalt en ziekteverschijnselen ontstaan. Bij malaria tertiana blijven de extra-erytrocytaire vormen (hypnozoïeten) de bron van recidieven (figuur 6.31).

Klinische verschijnselen Malaria tropica. Na een incubatieperiode van ongeveer tien dagen begint de ziekte met koorts; deze kan intermitterend, remitterend of continu zijn en al dan niet met koude rillingen gepaard gaan. Een vast koortstype is er niet. Een enkele maal verloopt de koorts als bij malaria tertiana. Hoofdpijn, spierpijnen, misselijkheid, braken en diarree zijn vaak begeleidende verschijnselen. In het verdere beloop ontstaat miltvergroting en als gevolg van bloedafbraak anemie en soms een hemolytische icterus. Reeds na enkele dagen kunnen zich ernstige symptomen voordoen. Deze zijn een gevolg van (a) acute nierinsufficiëntie (albuminurie, oligurie tot anurie en uremie), (b) hersenafwijkingen ('cerebrale malaria') met als voornaamste symptoom coma, soms verwardheid of delier, en (c) een toenemende circulatiestoornis met shock als eindtoestand. Het zijn deze onverwachte en snel optredende verwikkelingen die malaria tropica zo gevaarlijk maken. Wanneer iemand tijdens profylaxe besmet wordt met P. falciparum-parasieten die tegen het profylacticum (vooral chloroquine) resistent zijn, kan het ziektebeeld milder verlopen en daardoor moeilijker herkenbaar zijn. Men zij op zijn hoede, er moet altijd worden gevraagd naar een recent bezoek aan de tropen: P. falciparum-infecties recidiveren niet; wel kan bij resistentie na behandeling een recrudescentie (klinisch recidief) ontstaan. Bij westerse reizigers die langer dan zes weken terug zijn uit een malariagebied en dan pas ziek worden, kan het niet om malaria tropica gaan (aangezien er geen extra-erytrocytaire vormen zijn).

Malaria tertiana en quartana. Deze vormen worden gekenmerkt door regelmatig terugkerende koude rillingen, bij malaria tertiana om de 48 uur, bij malaria quartana om de 72 uur, overeenkomend met de duur van de erytrocytaire cyclus. Na enkele koortstoppen is de milt vergroot. Hoewel de patiënt zich tijdens de koortsaanvallen erg ziek kan voelen, Complicaties Door koorts of anderszins geprikkelde wormen kunnen gaan zwerven en via mond, neus of anus naar buiten komen. Zelden dringt een worm de galwegen binnen met galstuwing als gevolg; ook wel eens perforatie van darmwand, vooral langs verse operatienaden.

Laboratoriumdiagnostiek Fecesonderzoek op wormeieren.

Dit onderzoek moet als routine gebeuren bij de voorbereiding van operaties bij personen die kort tevoren in de tropen verbleven. Serologie is hierbij ook mogelijk, maar zal alleen positief zijn bij recente passage door de longen.

Therapie Gedurende twee à drie dagen mebendazol (Vermox), tweemaal daags 100 mg gedurende drie dagen; alternatief eenmalig 400 mg albendazol. 6 .14.2 Nematodeninfecties van de weefsels Toxocariasis Verwekker Larven van Toxocara canis (hondenspoelworm).

De volwassen wormen leven in het darmkanaal van honden, vooral bij puppy's. De larven kunnen in verschillende organen van de mens als weefselparasiet verblijven.

Besmetting Na ingestie van geëmbryoneerde eieren dringen de larven door de darmwand en worden met de bloedstroom naar de lever en andere organen vervoerd, waar ze worden ingekapseld in eosinofiele granulomen.

Klinische verschijnselen Bij massale infectie: vergrote lever, vluchtige longinfiltraten, subfebriele temperatuur. Hoge eosinofilie. Berucht is de lokalisatie van de larve in het oog, waarbij afwijkingen ontstaan die lijken op die van het retinoblastoom.

Laboratoriumdiagnostiek Complementbindingsreactie of andere serologische reacties met Toxocara-antigeen.

Therapie Goed werkzame geneesmiddelen zijn niet bekend. Vaak wordt aangeraden niet te behandelen. Albendazol eenmaal daags 10 mg/kg 5 dagen lijkt een goede keus. Sommigen bevelen het Filaria-middel di-ethylcarbamazine (Hetrazan) aan, anderen tiabendazol gedurende drie dagen.

Verwekker Trichinella spiralis, 3 mm lang, leeft in de mucosa van de dunne darm. Levensduur: ongeveer een maand. De larven bevinden zich in dwarsgestreept spierweefsel. Levensduur: vele jaren.

Epidemiologie Trichinose komt wereldwijd voor. De frequentie wordt mede bepaald door gebruiken rond de bereiding van (varkens)vlees.

Besmetting Eten van besmet vlees (meestal varkensvlees).

Verwekker Strongyloides stercoralis, 2 mm lang, geheel gelegen in slijmvlies van duodenum of jejunum. Levensduur: onbekend.

Epidemiologie Komt voor in tropen en subtropen.

Besmetting en cyclus Penetratie door huid en verdere passage als bij mijnwormen. Het wijfje produceert eieren die snel uitkomen. De larven worden met de feces uitgescheiden. Soms ontwikkelen deze larven zich reeds in het darmkanaal tot infectieve larven. Deze laatste kunnen via de darmwand of via de huid rond de anus de eigen gastheer opnieuw besmetten (auto-infectie). Hierdoor kan de infectie zich tientallen jaren handhaven (figuur 6.34).

Klinische verschijnselen Pijn in bovenbuik, chronische of intermitterende diarree. Kenmerkend is het optreden van migrerende urticariële strepen in het bekkengebied, soms ook op andere plaatsen, hetgeen vermoedelijk een reactie is op in de huid voortkruipende larven. Vaak is er een sterke bloedeosinofilie. Tal van infecties verlopen zonder klachten.

Complicaties Bij gebruik van corticosteroïden of cytostatica en door andere weerstandsverminderende factoren kunnen, als gevolg van massale auto-infectie, ernstige ziektebeelden ontstaan met hevige diarree, ileus of sepsis, en soms een dodelijk beloop.

De sepsis wordt veroorzaakt door het binnendringen van de worm in de bloedbaan, met polymicrobiële bacteriëmie. Indien een langdurige behandeling met bovengenoemde middelen wordt voorgeschreven aan personen die in de tropen zijn geweest, moet men de feces tevoren laten onderzoeken (niet alleen op larven van Strongyloides, maar ook op cysten van Entamoeba histolytica; zie paragraaf 6.13.3).

Laboratoriumdiagnostiek Fecesonderzoek op larven met een kweek en volgens de methode van Baermann, Tevens bestaat er serologie die positief is bij interne passage.

Therapie Ivermectine 200 μg/kg lichaamsgewicht per dag gedurende een à twee dagen; alternatief tweemaal daags 400 mg albendazol gedurende drie dagen.

• Larvenpassage door de longen kan leiden tot longinfiltraten met bloedeosinofilie (syndroom van Loeffler).

• Bij alle patiënten met anemie die in de voorafgaande jaren in de tropen zijn geweest, moet de ontlasting op mijnwormeieren worden onderzocht.

• Bij een verminderde weerstand kan Strongyloides leiden tot hevige diarree, ileus of sepsis, met soms een dodelijk beloop. periodiciteit (d.w.z. dat ze alleen 's nachts in het perifere bloed aanwezig zijn).

Besmetting en cyclus Overbrenging door verschillende muskietensoorten, waarin de microfilariae zich tot infectieve larven ontwikkelen. Na binnendringen door de steekwond groeien ze uit tot volwassen wormen die zich overal in het lymfesysteem kunnen vestigen, maar vooral in de buurt van iliacale en para-aortale lymfeklieren (figuur 6.35).

Epidemiologie Lymfatische filariasis is de oorzaak van een enorme ziektelast in de wereld met veel morbiditeit. Verspreide haarden overal in de tropen.

Klinische verschijnselen De infectie verloopt, ook al zijn er microfilariae aantoonbaar, vaak asymptomatisch. Wanneer er afwijkingen zijn, bevinden die zich vooral aan de benen en de mannelijke genitalia; soms aan armen of mammae. De verschijnselen kunnen in vier groepen worden ingedeeld. − Acute ontstekingsverschijnselen, vooral in de beginfase van de ziekte: lymfadenitis, lymfangitis, erysipelasachtige zwellingen, funiculitis of epididymitis, gepaard gaand met enkele dagen durende koorts. Dit zijn de zogenoemde filaria-aanvallen. − Chronische lymfeklierzwelling, chronische verdikking van funiculus of epididymis; hydrokèle. − Uitingen van lymfestuwing, vooral in een gevorderd stadium van de ziekte: lymfevarices, lymfoedeem, elephantiasis, chylurie. Het lymfoedeem is aanvankelijk indrukbaar, door subcutane fibroplasie later niet meer. Elephantiasis is lymfoedeem met veranderingen van de cutis: hypertrofie, sclerose, verrucose. Chylurie ontstaat door het scheuren van een lymfevat in de urinewegen (meestal nierbekken). − Secundaire bacteriële infectie: abcessen in onderhuids weefsel of in lymfeklieren. Filaria-aanvallen blijken wel eens geprovoceerd te worden door een streptokokkeninfectie.

Laboratoriumdiagnostiek Onderzoek naar microfilariae (dikkedruppelpreparaat of -concentraat) in bloed omstreeks middernacht afgenomen, of overdag drie kwartier na provocatie met 100 mg di-ethylcarbamazine. Ze zijn in de beginfase van de ziekte lang niet altijd aantoonbaar, en in de late fase slechts zelden. Serologie biedt dan uitkomst, maar kan niet differentiëren tussen de verschillende soorten filaria.

Therapie Ivermectine 100 μg eenmalig heeft effect op de microfilariae. Andere mogelijkheid is di-ethylcarbamazine, 6 mg per kg lichaamsgewicht per dag, gedurende twaalf dagen. Waarschijnlijk is een week voldoende voor Brugia malayi. Gedurende de eerste dagen kunnen reacties voorkomen die lijken op filaria-aanvallen. Bij lymfoe-Cyclus De trichinen dringen de mucosa binnen. Vanaf de vijfde dag worden gedurende ongeveer één maand larven geproduceerd die met de bloedstroom naar de spieren worden vervoerd, waar ze worden ingekapseld.

Klinische verschijnselen Alleen bij zware infecties ontstaan duidelijke ziekteverschijnselen. Men onderscheidt drie fasen: 1. intestinale fase: buikkrampen en diarree, enkele dagen tot weken durend; 2. spierinvasie: tweede tot vijfde week; kenmerkende trias: koorts, spierpijnen en hoge eosinofilie; verder kunnen voorkomen: periorbitaal oedeem en splinterhemorragieën; bij ernstige infecties myocarditis en encefalitis, waardoor de ziekte soms dodelijk verloopt; 3. inkapseling en herstel: vijfde tot negende week en mogelijk veel langer nog; spierpijnen en spierzwakte.

Laboratoriumdiagnostiek Spierbiopsie, serologisch onderzoek met trichineantigeen. 

Verwekkers Taenia saginata (ongewapende lintworm), enkele meters lang. De kop ligt vastgehecht in het slijmvlies van het duodenum. Dagelijks worden vijf à tien geledingen (proglottiden) afgestoten die met de feces worden uitgescheiden of zelfstandig de anus verlaten. Eieren worden afgezet op de huid rond de anus. Tussengastheer is het rund, in wiens spieren de blaasvormige larven (Cysticerci) tot ontwikkeling komen.

Taenia solium (gewapende lintworm), in Nederland slechts als importinfectie. Vergeleken met de vorige worm zijn er twee belangrijke verschillen: (1) het varken is de tussengastheer, (2) niet alleen bij het varken, maar ook bij de mens kunnen zich na een orale besmetting met eieren Cysticerci ontwikkelen, hetgeen ernstige verschijnselen (zie bij cysticercosis) tot gevolg kan hebben. De drager van deze lintworm is dus zowel een gevaar voor zichzelf als voor anderen in zijn omgeving.

Epidemiologie Lintwormen komen in principe wereldwijd voor, maar de frequentie van infectie wordt bepaald door hygiënische maatregelen bij het houden van vee en het al of niet eten van rauw of onvoldoende verhit vlees.

Besmetting Eten van onvoldoende verhit, cysticerceus vlees. rectum (Schistosoma mansoni) of in de venen van de blaas (Schistosoma haematobium). Hun levensduur kan meer dan twintig jaar bedragen, maar is meestal ongeveer vijf jaar. De van een stekel voorziene eieren worden door darm-of blaaswand in het lumen gedreven; vele blijven echter steken of worden met de bloedstroom naar andere organen vervoerd, vooral naar de lever. Rond de in het weefsel achtergebleven eieren ontstaan granulomen en in een later stadium fibrose.

Besmetting en cyclus Tussengastheer: tropische zoetwaterslakken. In het water vrijgekomen cercariae dringen door de huid van de toekomstige gastheer naar binnen en worden naar de lever gevoerd, waar ze zich verder ontwikkelen. Vervolgens migreren ze via de poortader naar hun voorkeursplaatsen in darm of blaas (figuur 6.36).

Klinische verschijnselen Gedurende het invasiestadium kan, wanneer het niet-immune personen betreft, als reactie op de jonge wormen en hun eerste eiproductie, een ziektebeeld ontstaan dat wordt gekenmerkt door enkele weken durende koorts, leververgroting en een hoge bloedeosinofilie, vaak ook een urticariële eruptie (syndroom van Katayama). In het verdere ziektebeloop zijn de infecties klinisch duidelijk te onderscheiden. − Schistosomiasis mansoni. De darmwandaandoening veroorzaakt in het algemeen geen ernstige klachten; soms chronisch of intermitterend geringe buikpijn, ontlasting gemengd met bloed of slijm, diarree. Van veel groter klinisch belang is het hepatoliënale stadium. Door voortdurende toevoer van eieren ontstaat in de lever periportale fibrose (symmers-fibrose) met portale hypertensie als gevolg. De verschijnselen hiervan zijn lever-en miltvergroting, slokdarmvarices (waaruit soms hevige bloedingen) en ascites als laat symptoom. Deze ernstige eindtoestand komt alleen voor bij zware infecties; lichte infecties verlopen asymptomatisch. − Blaasschistosomiasis. Het belangrijkste verschijnsel is hematurie, vooral op het einde van de mictie. Als gevolg van ureterstenose kan hydronefrose ontstaan. In een later stadium van zware infecties ontstaat soms verkalking van de blaaswand. Het hepatoliënale stadium komt bij infecties met Schistosoma haematobium slechts zelden voor.

Complicaties Wanneer met de veneuze bloedstroom veel eieren in de longen terechtkomen, kunnen pulmonale hypertensie en cor pulmonale ontstaan. Soms worden eieren afgezet in het lumbale gedeelte van het ruggenmerg, met als gevolg verschijnselen van myelitis of radiculitis (ook bij schistosomiasis mansoni).

Laboratoriumdiagnostiek Vooral serologie. Onderzoek naar eieren in feces, urine, rectumbiopt.

Therapie Bij het syndroom van Katayama wordt aangeraden te behandelen met corticosteroïden. Praziquantel: de leverstreek. Cysten in de long worden nogal eens bij toeval ontdekt bij röntgenologisch routineonderzoek van de thorax.

Gecompliceerde cysten, dat wil zeggen cysten met een geschonden buitenwand, zijn daarentegen vaak wél de oorzaak van verschijnselen. De cysten kunnen gaan lekken of scheuren, waardoor de inhoud van de cyste in het omgevende weefsel of in de lichaamsholten terechtkomt, hetgeen een allergische reactie (eosinofilie, urticaria, anafylaxie) en ook de ontwikkeling van secundaire cysten tot gevolg kan hebben. Levercysten kunnen doorgroeien en perforeren in de galwegen, wat icterus en kolieken kan veroorzaken. Door een secundaire bacteriele infectie kan een cyste veretteren, waardoor koorts en verschijnselen van een leverabces ontstaan. Longcysten kunnen in de bronchi doorbreken, waardoor hoesten, soms bloederig sputum en een enkele maal ophoesten van inhoud van de cyste optreedt. Op den duur kunnen de cysten verkalken en kan de parasiet afsterven. Ze geven dan een typische ringschaduw op de röntgenfoto. Echografie geeft kenmerkende beelden, CT-scanning geeft de meeste informatie.

Laboratoriumdiagnostiek Serologisch onderzoek op antilichamen. Het uitvoeren van een proefpunctie is wegens gevaar voor anafylactische shock en uitzaaiing niet geoorloofd. Cysten in de lever kunnen echografisch en scintigrafisch worden opgespoord.

Therapie De behandeling van keuze is thans albendazol 10 mg/kg lichaamsgewicht, tweemaal daags gedurende drie maanden. Aspiratie van cyste-inhoud (onder albendazolbehandeling). Operatie eventueel met albendazol voor en na operatie.

Klinische verschijnselen Behalve het verlies van proglottiden zijn er vaak geen klachten. Soms misselijkheid, buikkrampen, diarree, prikkeling van de anus.

Diagnose Herkennen van een proglottis. Aantonen van eieren met de anusplakbandmethode.

Therapie Praziquantel 10 mg/kg eenmalig.

Verwekker Cysticercus cellulosae, de larve van Taenia solium.

De Cysticerci bevinden zich vooral in het subcutane weefsel, de spieren en de hersenen. Auto-en heterobesmetting door direct of indirect fecaal-(ano-)oraal contact.

Klinische verschijnselen Het voornaamste symptoom is epilepsie. Soms zijn er verschijnselen van verhoogde hersendruk; voorts erwt-tot boongrote subcutane noduli. Na enkele jaren kunnen de Cysticerci verkalken, waardoor ze röntgenologisch aantoonbaar zijn.

Diagnose Beeldvorming van het cerebrum; excisiebiopt van een onderhuidse knobbel. Serologisch onderzoek.

Therapie Bij epilepsie anti-epileptica; albendazol 2dd 400 mg, tien dagen met daarbij een corticosteroïd.

is een kleine lintworm in het darmkanaal van de hond. De larven ontwikkelen zich in lever en longen van schapen en vele andere diersoorten tot cysten (hydatiden), ook bij de mens. In de cysten worden scolexblaasjes gevormd; wanneer deze buiten de oorspronkelijke cysten geraken, kunnen ze tot secundaire Echinococcus-cysten uitgroeien. De cysten, die zeer groot kunnen worden (soms met een doorsnede van meer dan 20 cm), bevinden zich bij de mens vooral in de lever (ongeveer 65%; zie ook paragraaf 18.7.5) en in de longen (ongeveer 25%) en minder vaak in andere organen (ongeveer 10%) (figuur 6.37). Het risico voor de reiziger wordt ook bepaald door aandoeningen die de reiziger heeft gehad of nog heeft. Reizigers die corticosteroïden gebruiken of andere immuunsupprimerende therapie of met hiv-infectie, lopen meer risico op het krijgen van manifeste tuberculose en andere aandoeningen die cellulaire immuniteit vereisen. Ook levende vaccins zijn riskant en worden bij hen afgeraden. Het gebruik van (antivirale) therapie kan de werking van andere geneesmiddelen, bijvoorbeeld voor malaria chemoprofylaxe, beïnvloeden. Splenectomie geeft risico op bacteriële infecties met gekapselde bacteriën natuurlijk, maar ook op ernstige malaria. Salmonellose loopt men eerder op bij het gebruik van protonpompremmers. Graviditeit geeft ook meer risico op onder andere malaria en meer problemen met de behandeling ervan met restricties voor de foetus. Zwangeren mogen geen levende vaccins ontvangen.

Gedrag van de reiziger bepaalt ook veelal het risico op aandoeningen. Seksuele (onbeschermde) contacten vergroten het risico op soa's inclusief hepatitiden en hiv. Insecten en teken kunnen ziekten overdragen als dengue, malaria en rickettsiose. Grottenbezoek in met name Zuid-Amerika kan histoplasmose veroorzaken. Watercontact met zoet water vergroot het risico op leptospirose, schistosomiasis en strongyloidiasis.

• Een patiënte met West-Nijl-koorts in Nederland • Een man met fatale Lassa-koorts na een verblijf in Sierra Leone • Een ongewone oorzaak van meningo-encefalitis: Japanse encefalitis • Een patiënt met koorts na een bezoek aan de tropen: 'tick-borne relapsing fever' ontdekt in een dikkedruppelpreparaat • Chikungunya voor het eerst gediagnosticeerd in Nederland Literatuur blijvers. Van de vele mogelijke importinfecties is een beperkt aantal in vorige paragrafen van dit hoofdstuk beschreven.

De ziekten waaraan men moet denken, worden voor een groot deel bepaald door het gebied waar de patiënten vandaan komen. Bij migranten uit Suriname moet men onder andere bedacht zijn op amoebiasis, andere parasitaire darminfecties, schistosomiasis mansoni, filariasis bancrofti, lepra, histoplasmose en sikkelcelziekte; bij migranten uit het Middellandse Zeegebied op hepatitis A, amoebiasis, parasitaire darminfecties, tuberculose, brucellose, tyfoïd, blaasschistosomiasis (vooral personen uit Marokko en Egypte), echinococcosis, cysticercosis (personen uit Zuid-Europa), thalassemie en familiaire mediterrane koorts. Bij Nederlandse vakantiegangers, trekkers of werkers uit de tropen dient men bedacht te zijn op de algemeen voorkomende infecties: malaria, amoebiasis, giardiasis, worminfecties van het darmkanaal, bacteriële darminfecties, hepatitis infectiosa en tuberculose. Bij mensen die uit tropisch Afrika komen bovendien op schistosomiasis, loiasis, onchocerciasis en trypanosomiasis en bij vakantiegangers uit het Middellandse Zeegebied op tyfoïd en kala-azar.

Tot slot is in tabel 6.25 een overzicht opgenomen van de voornaamste importziekten waaraan bij het vóórkomen van bepaalde symptomen moet worden gedacht.

• Vraag bij iedere patiënt met koortsende ziekte naar verblijf in de tropen (wanneer en waar).

• Bij een patiënt met koorts na een verblijf in de tropen moet eerst aan malaria worden gedacht.

Gezondheidsproblemen bij reizigers komen veel voor. Van reizigers naar tropische landen melden 22-64% dit. Problemen kunnen soms voorkomen worden door vaccinaties of andere preventieve maatregelen zoals malaria chemoprofylaxe en bescherming tegen muggensteken.

Reisbestemmingen ingedeeld in regio's geven verschillende risicoprofielen, ook wel geografische epidemiologie genoemd. Zo heeft een reiziger meer kans om malaria op te lopen in Afrika ten zuiden van de Sahara vanwege de transmissie-intensiteit daar. Dengue komt echter vaker voor dan malaria bij reizigers met koorts uit Zuidoost-Azië. Risico op rickettsiose, met name Afrikaanse tekenkoorts, komt voor in Afrika en in Azië lopen reizigers meer risico op buiktyfus. Wat betreft reizigersdiarree is het risico op bacteriële oorzaken het grootst in Zuidoost-Azië (met name Campylobacter) en is Giardia de koploper wat betreft parasitaire oorzaken. In Azië is het risico op leptospirose groter dan in Afrika.

Control of communicable diseases, 17e druk

Infectious diseases, 3e druk

A colour atlas of infectious diseases

Microbiologie en infectieziekten, 2e druk

Principles and practice of infectious diseases, 7e druk

Medical microbiology, 4e druk

Clinical approach to infections in the compromised host, 4e druk

Center for Disease Control. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded case definition for AIDS among adolescents and adults

antithymocytenglobuline (X) X * De afweerstoornis is afhankelijk van de fase waarin de patiënt zich bevindt. ** De afweerstoornis is lokaal in de peritoneale holte. *** De afweerstoornissen lijken vooral samen te hangen met behandeling. 1 Door non-enzymatische glycosylering vermindert de functionele activiteit van complementfactoren. X: afweerstoornis die dikwijls leidt tot infecties; (X): afweerstoornis waarvan de betekenis niet evident is; ALL: acute lymfatische leukemie; AML: acute myeloïde leukemie; CLL: chronische lymfatische leukemie; CML: chronische myeloïde leukemie.

Toenemend internationaal verkeer en immigratie bevorderen de invoer van ziekten uit het buitenland. Afgezien van enkele genetische aandoeningen zoals sikkelcelziekte, thalassemie, G6PD-deficiëntie en familiaire mediterrane koorts, gaat het bij importziekten vooral om: − infectieziekten waarvan de besmetting gebonden is aan de tropen (of subtropen), zoals malaria tropica, viscerale leishmaniasis, trypanosomiasis, filariasis, schistosomiasis, dengue, gele koorts, lassakoorts en ebolakoorts; − kosmopolitische infectieziekten waarvan de haarden zich momenteel buiten onze grenzen bevinden, bijvoorbeeld cholera, lepra; − infectieziekten die in eigen land ook weleens autochtoon voorkomen, maar die vooral worden waargenomen bij personen die in het buitenland zijn geweest of daaruit afkomstig zijn, bijvoorbeeld amoebiasis of echinococcosis. Men kan hieraan nog andere ziekten toevoegen, zoals tuberculose, brucellose, febris typhoidea, bacillaire dysenterie of hepatitis infectiosa, omdat deze infecties relatief vaker voorkomen bij vreemdelingen, migranten of reizigers dan bij thuis-

• Overweeg bij epilepsie en subcutane nodi neurocysticercosis.• Overweeg echinococcosis bij buitenlandse werknemers uit het Middellandse Zeegebied met een cysteus ruimte-innemend proces in lever of long.