key: cord-0036278-46am9yxv authors: Oesterlee, U.; Holt, S. K.; Schneitler, S.; Randerath, W. title: Nosokomiale Pneumonie date: 2017-02-01 journal: Thoraxchirurgie für den Allgemein- und Viszeralchirurgen DOI: 10.1007/978-3-662-48710-5_24 sha: e1c0f49fa1b68ee689da4033e258ebba44dbd931 doc_id: 36278 cord_uid: 46am9yxv Nosokomiale Infektionen betreffen nach postoperativen Entzündungen von Wunden und Harnwegsinfektion am dritthäufigsten die unteren Atemwege. Die Pneumonie ist dabei die häufigste nosokomiale Atemwegsinfektion. Sie tritt überwiegend bei invasiv beatmeten Patienten auf. Zunehmend werden nosokomiale Infektionen durch multiresistente Keime hervorgerufen, was das Risiko einer inadäquaten initialen antiinfektiven Therapie erhöht. Die antiinfektive Therapie sollte bereits im Verdachtsfall begonnen werden. Die Diagnose ist im Verlauf kritisch zu überprüfen. Bestätigt sich eine nosokomiale Pneumonie nicht, sollte die antiinfektive Therapie vorzeitig beendet werden. Für die beatmungsassoziierte Pneumonie wurden verschiedene präventiv wirksame Maßnahmenbündel untersucht, mit deren Hilfe die Pneumonierate um über 50 % gesenkt werden konnte. Nosokomiale Infektionen betreffen nach postoperativen Entzündungen von Wunden und nach Harnwegsinfektionen am dritthäufigsten die unteren Atemwege. Die Pneumonie ist dabei die häufigste nosokomiale Atemwegsinfektion. Sie tritt überwiegend bei invasiv beatmeten Patienten auf. Zunehmend werden nosokomiale Infektionen durch multiresistente Keime hervorgerufen, was das Risiko einer inadäquaten initialen antiinfektiven Therapie erhöht. Die antiinfektive Therapie sollte bereits im Verdachtsfall begonnen werden. Die Diagnose ist im Verlauf kritisch zu überprüfen. Bestätigt sich eine nosokomiale Pneumonie nicht, sollte die antiinfektive Therapie vorzeitig beendet werden. Für die beatmungsassoziierte Pneumonie wurden verschiedene präventiv wirksame Maßnahmenbündel untersucht, mit deren Hilfe die Pneumonierate um über 50 % gesenkt werden konnte. Die nosokomiale Pneumonie ("hospital aquired pneumonia", HAP) stellt eine durch Krankheitserreger verursachte Lungenentzündung dar, die frühestens 48 h nach Krankenhausaufnahme bei Patienten auftritt, die sich zum Zeitpunkt der Hospitalisation nicht in Inkubation befanden. Da nach Krankenhausentlassung häufig noch über Wochen bis Monate eine Kolonisation mit Krankenhauskeimen nachweisbar ist, sollte eine Pneumonie, die bis zu 3 Monate nach einer Krankenhausentlassung auftritt, ebenfalls als nosokomiale Infektion gewertet (. Tab. 24.1) und therapiert werden. Nosokomiale Pneumonien werden in die des spontan atmenden und die des invasiv beatmeten Patienten unterteilt (beatmungsassoziierte Pneumonie, "ventilator-associated pneumonia", VAP). In Deutschland werden Pneumonien unter Immundefizit von den nosokomialen Pneumonien abgegrenzt. Der Begriff Immundefizit wird auf Erkrankungen und Therapien begrenzt, bei denen regelmäßig mit Infektionen durch opportunistische Erreger zu rechnen ist (7 Übersicht Bei beatmeten Patienten sind Sensitivität und Spezifität der Röntgenuntersuchung -auch wegen der liegenden Aufnahmetechnik -deutlich eingeschränkt. Die sichere Diagnose einer VAP ist mittels Röntgenuntersuchung im Liegen nur in ca. 50 % der Fälle möglich. Bei unkompliziertem Verlauf wird eine einmalige Röntgenkontrolle zur Beurteilung des Therapieerfolgs empfohlen. Daten zum optimalen Zeitpunkt der Röntgenkontrolle gibt es nicht. Wir empfehlen eine Kontrolle frühestens 72-96 h nach Beginn der antiinfektiven Therapie, auch wenn dann noch keine Normalisierung erwartet werden kann. Sie dient lediglich dazu, ein beginnendes Ansprechen zu erfassen und Komplikationen nicht zu übersehen. Bei therapierefraktären Infiltraten und schwieriger Differenzialdiagnose sollte eine erweiterte bildgebende Diagnostik erwogen werden. Diese erfolgt üblicherweise mittels Spiral-Computertomographie des Thorax. Als Ursache einer Transparenzminderung im Röntgenbild kommen neben dem pneumonischen Infiltrat zahlreiche Erkrankungen differenzialdiagnostisch in Betracht. Early-onset-Erreger und Pseudomonas aeruginosa, MRSA, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. und Stenotrophomonas maltophilia als Late-onset-Erreger identifiziert. Langwierige diagnostische Maßnahmen sollten die Therapieeinleitung nicht verzögern. Aktuelle Leitlinien empfehlen die Anwendung der von Johanson formulierten Kriterien zur Diagnostik der Pneumonie. Der schnelle und sichere Nachweis parapneumonischer Pleuraergüsse und peripherer Infiltrate gelingt mit der Thoraxsonographie. Sie kann bereits wenige Milliliter große Pleuraergüsse detektieren (. Abb. 24.2). Eine diagnostische Punktion auch kleinerer Ergüsse ist zur Erkennung eines Pleuraempyems wichtig. Größere Ergüsse sollten frühzeitig und umfassend entleert werden, da sie für mangelndes Therapieansprechen ursächlich sein können. Zudem drohen bei größeren Ergüssen trotz adäquater antiinfektiver Therapie funktionell bedeutsame, irreversible Verwachsungen. Das C-reaktive Protein (CRP) wird häufig in die Diagnose einer Pneumonie einbezogen. Ein CRP-Anstieg ist jedoch Blutkulturen sind der Goldstandard zur Diagnose der bakteriämischen Pneumonie und tragen zur Therapiesteuerung bei. Zu Beginn eines fieberhaften Infektes ist häufig die Infektionsquelle unklar, so dass Blutkulturen eine Rolle in der differenzialdiagnostischen Aufdeckung extrapulmonaler Infektionsquellen spielen. Auf eine gezielte Candida-Diagnostik aus Atemwegsmaterialien soll bei HAP verzichtet werden, da Hefepilzinfektionen als Ursache nosokomialer Pneumonien bei Patienten ohne definiertes Immundefizit extrem selten sind. Candida-Spezies werden bei beatmeten Patienten mit Antibiotika-Vorbehandlungen sehr häufig aus tiefen Atemwegsmaterialien isoliert, ohne dass eine invasive, therapiebedürftige Infektion vorliegt. Ihr Nachweis bei immunkompetenten Patienten führt häufig zu inadäquater antimykotischer Therapie. Demgegenüber kommt schon dem Nachweis von Aspergillus-Spezies hohe Relevanz zu. Besonders prädisponieren strukturelle Lungenerkrankungen, eine rheumatologische Grunderkrankung oder eine Leberzirrhose zur invasiven Aspergillose. Der Nachweis von Galaktomannan-Antigen aus der BAL ist dem Nachweis im Blut überlegen und ergänzt die histopathologische und mikrobiologische Untersuchung des Lungengewebes. Für den Galaktomannan-Test sind allerdings falsch-positive Ergebnisse unter künstlicher Ernährung mit enteralen Lösungen und unter Antibiotikatherapie, insbesondere unter Betalaktam-Antibiotika, beschrieben. Eine antiinfektive Therapie sollte bereits bei Verdacht auf eine nosokomiale Pneumonie eingeleitet werden, optimal in den ersten Stunden. Eine Verzögerung des Therapiebeginns führt bei einem septischen Verlauf zu einer Erhöhung der Letalität um 7,6 % pro Stunde nach mehr als 24 h. Wenn keine resistenten Keime vermutet werden, sollte die Therapie mit Cephalosporinen der Gruppe 3a, Aminopenicillinen/Betalaktamaseinhibitoren, Imipenem/ Cilastatin, Meropenem oder Pneumokokken-wirksamen Fluorchinolonen eingeleitet werden (. Tab. 24.3). Allerdings wirken Cephalosporine der Gruppe 3a gegenüber Staphylococcus aureus nur unzureichend. Bei Makroliden, im Speziellen Clarithromycin, konnte eine von der antiinfektiven Wirkung unabhängige, signifikant schnellere Auflösung der Infiltrate und Verkürzung der Weaning-Zeit gezeigt werden. Dieser antiinflammatorische Effekt ist wahrscheinlich auf die bereits in vitro beobachtete Inhibition der Neutrophilenrekrutierung zurückzuführen. Die Addition von Clarithromycin bleibt bei nicht ausreichender Studienlage eine Einzelfallentscheidung. Die Anwendung einer Kombinationstherapie sollte nur gezielt erfolgen, da nicht generell ein Vorteil der Kombinationstherapie bei jedoch steigender Toxizität der Therapie abzuleiten ist. Insbesondere eine Kombination mit Aminoglykosiden kann die Toxizität erhöhen und sollte auch deshalb nach 3-5 Tagen reevaluiert werden. Die Dauer der Antibiotikatherapie sollte bei der nosokomialen Pneumonie im Regelfall 7 Tage betragen. Eine längere Therapie weist bezüglich Sterblichkeit und Rezidivrate keine Vorteile auf. Lediglich bei Nachweis einer Pneumonie mit Nonfermentern, wie zum Beispiel Pseudomonas spp., kann eine längere Therapiedauer im Einzelfall sinnvoll sein. Auch bei einer Legionellose und bakteriämischen /einschmelzenden Staphylococcus-aureus-Infektionen sollte eine Therapiedauer von mindestens 14 Tagen erwogen werden. Bei 10-15 % der Patienten versagt die Therapie, das heißt, es zeigt sich ein unzureichender Rückgang des Fiebers, des pneumonischen Infiltrates oder der Entzündungsparameter. Hier sind verschiedene Ursachen (. Tab. 24.5) in einer umfassenden Diagnostik -inklusive Computertomographie des Thorax -abzuklären. Insbesondere sollte die Diagnostik eine Echokardiographie und eine Thoraxsonographie beinhalten, um eine Endokarditis, Pleuraempyem oder einen komplizierten Erguss zu diagnostizieren. Vor Umstellung der antiinfektiven Therapie sollte erneut mikrobiologisches Material gewonnen werden, um eine Resistenzentwicklung unter der laufenden Therapie zu erfassen. Aarts MA, Hancock JN, Heyland D, et al. (2008) Empiric antibiotic therapy for suspected ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med 36: 108-117 Bauer TT, Torres A, Ewig S, et al. (2001) results, survival, and the role of noninvasive ventilation Pneumonien: Diagnostik, Therapie und Prophylaxe Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription Respiratory muscles and weaning failure Prolonged acute mechanical ventilation, hospital resource utilization, and mortality in the United States Adult Patients With Nosocomial Pneumonia: Epidemiology, Diagnosis, and Treatment Accuracy of delayed cultures of plugged telescoping catheter samples for diagnosing bacterial pneumonia Accuracy of delayed (24 hours) processing of bronchoalveolar lavage for diagnosing bacterial pneumonia Effect of critical illness polyneuropathy on the withdrawal from mechanical ventilation and the length of stay in septic patients Optimal management therapy for Pseudomonas aeruginosa ventilator-associated pneumonia: an observational, multicenter study comparing monotherapy with combination antibiotic therapy Early-and Late-Onset Pneumonia: Is This Still a Useful Classification Nosocomial infections and multidrugresistant organisms in Germany: epidemiological data from KISS (the Hospital Infection Surveillance System) Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial Duration of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia caused by non-fermentative gram-negative bacilli Atemwegsinfektionen insgesamt rückläufig Infektionen auf der Intensivstation -Inzidenzen, Mortalität und Management. Videointerview im Rahmen des ANÄSTHESIE-UPDATE Interventions for preventing critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy A comparative analysis of patients with early-onset vs late-onset nosocomial pneumonia in the ICU setting Critical illness and mechanical ventilation: effects on the diaphragm Pneumonia associated with invasive and noninvasive ventilation: an analysis of the German nosocomial infection surveillance system database Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary Ventilatory dependency after cardiovascular surgery Mortality, attributable mortality, and clinical events as end points for clinical trials of ventilatorassociated pneumonia and hospital-acquired pneumonia Prolonged invasive ventilation following acute ventilatory failure in COPD