key: cord-0036515-7vd3yirz authors: Ewig, S. title: Pneumonien date: 2008 journal: Die Intensivmedizin DOI: 10.1007/978-3-540-72296-0_38 sha: 98fcca5e932f7a5df37b4e1e87fc9adc2c448fdb doc_id: 36515 cord_uid: 7vd3yirz Die heute gebräuchlichen Definitionen der unterschiedlichen Formen der Pneumonie haben nicht nur eine begrifflich ordnende Funktion, sondern bezeichnen jeweils spezifische ätiopathogenetische, diagnostische und therapeutische Konzepte. Es kommt ihnen somit ein klinisch handlungsanweisender Wert zu. Di ag no se stel lung ei ner am bu lant er wor be nen Pneu mo nie -483 38.3.4 In di ka tio nen für eine The ra pie auf In ten sivsta ti on bzw. für eine in ten si vier te The ra pie -484 38.3. 5 Mi kro bio lo gi sche Di ag nos tik -484 38. 3.6 Prog no se -484 38.3.7 The ra pie -485 38.3. 8 The ra pie ver sa gen -486 No so ko mia le Pneu mo ni en -486 38 Di ag nos tik -487 38.4.5 Prog no se -490 38.4. 6 The ra pie -490 38.4.7 Ver lauf un ter The ra pie und The ra pie ver sa gen -491 Schwe re Pneu mo ni en un ter Im mun sup pres si on -492 38.5.1 HIV-In fek ti on -492 38.5. 2 Or gan trans plan ta ti on und an de re Zu stän de mit ia tro ge ner Im mun sup pres si on -493 38.5. 3 Neu tro pe nie -493 38.5.4 Stamm zell trans plan ta ti on -496 Li te ra tur -496 38 38 .1 Be griffs be stim mung Die heu te ge bräuch li chen De fi ni tio nen der un ter schied li chen For men der Pneu mo nie ha ben nicht nur eine be griff lich ordnen de Funk ti on, son dern be zeich nen je weils spe zi fi sche ätio patho ge ne ti sche, di ag nos ti sche und the ra peu ti sche Kon zep te. Es kommt ih nen so mit ein kli nisch hand lungs an wei sen der Wert zu. Un ter am bu lant er wor be nen Pneu mo ni en ver steht man Pneumo ni en des nicht schwer gra dig im mun sup pri mier ten Pa ti en ten, die sich au ßer halb des Kran ken hau ses ent wi ckeln. Der Be griff der schwer gra di gen Im mun sup pres si on be zeich net da bei Zu stän de bzw. Er kran kun gen, die mit ei nem re le van ten Ri si ko op por tu nis tischer In fek tio nen ein her ge hen. In die Grup pe der nicht schwer gra dig im mun sup pri mier ten Pa ti en ten wer den da her auch sol che ein ge schlos sen, die eine mit be stimm ten Grund er kran kun gen ein her ge hen de Im munsup pres si on ohne de fi nier ba res Ri si ko op por tu nis ti scher In fektio nen auf wei sen (z. B. COPD, Dia be tes mel li tus, Le ber zir rhose). Eine wich ti ge Grup pe in ner halb der am bu lant er wor benen Pneu mo nie um fasst die Pneu mo nie des äl te ren Men schen ( 65 Jah re). Im Ge gen satz zur am bu lant er wor be nen Pneu mo nie be zeich net man Pneu mo ni en des nicht schwer gra dig im mun sup pri mierten Pa ti en ten, die nach sta tio närer Auf nah me im Kran ken haus auf tre ten, als no so ko mia le Pneu mo ni en. Man un ter schei det noso ko mia le Pneu mo ni en des spon tanat men den Pa ti en ten von den (viel häu fi ge ren) Pneu mo ni en des be at me ten Pa ti en ten (Beat mungs pneu mo nie). Wei te re Dif fe ren zie run gen sind mög lich (7 Kap. 38.4.1) , je doch bis lang noch von un ter ge ord ne ter kli nischer Re le vanz. In den ak tua li sier ten Leit li ni en der Ame ri can Tho ra cic So ciety (ATS) wird eine Grup pe von Pa ti en ten, die eine Pneu mo nie in ner halb ei ner Ver sor gungs-oder Pfle ge in sti tu ti on er wor ben ha ben, ge son dert als »he alth care-as so cia ted pneu mo nia« an gespro chen [3] . Er re ger spek trum und Le ta li tät schei nen der no soko mia len Pneu mo nie mehr zu äh neln als der am bu lant er wor benen Pneu mo nie. Da ten hier zu aus Eu ro pa bzw. Deutsch land sind je doch noch nicht ver füg bar. Schließ lich bil den Pneu mo ni en des schwer gra dig im mun sup primier ten Pa ti en ten eine ei ge ne Grup pe, die je nach vor herr schendem Im mun de fekt (z. B. T-Zell-, B-Zell-De fekt oder Neu tro pe nie) und dem da raus re sul tie ren den Ri si ko op por tu nis ti scher In fek tionen dif fe ren ziert wer den kön nen. Auch in die ser Grup pe fin det sich das spe zi fi sche Mus ter des Er re ger spek trums der am bu lant und no so ko mi al er wor be nen Pneu mo ni en ent spre chend dem Ort der Pneu mo nie ent ste hung; der je wei li ge Grad der Im mun suppres si on bleibt je doch für das Ge samt bild des Er re ger spek trums be stim mend. > De fi ni ti on der primä ren/ se kun dären Pneu mo nie Pri märe Pneu mo ni en be zeich nen Pneu mo ni en des vor der Pneumo nie epi so de ge sun den Pa ti en ten; sie sind eine Son der grup pe in ner halb der am bu lant er wor be nen Pneu mo ni en. Se kun däre Pneu mo ni en sind Pneu mo ni en, die bei Pa ti en ten mit vor be stehen der Grund er kran kung auf tre ten. Die se Ein tei lung ist heu te mehr von heu ris ti schem In te res se, da sie in ner halb der oben bezeich ne ten Grund un ter schei dun gen kei ne we sent li che zu sätz liche kli nisch re le van te Dif fe ren zie rung leis tet. > De fi ni ti on der typi schen/ aty pi schen Pneu mo nie Ana lo ges gilt für die Ein tei lung der am bu lant er wor be nen Pneumo ni en als »ty pisch« (nach tra di tio nel ler Vor stel lung be dingt durch klas si sche pyo ge ne Er re ger) und »aty pisch« (be dingt durch »aty pi sche« Bak te ri en und Vi ren). i Nach heu ti gem Wis sen kann eine sol che Un ter schei dung nach kli ni schen Kri te ri en im In di vi du al fall nicht aus reichend va li de ge troff en wer den und stellt da her kei ne Grund la ge für diff e ren zi al the ra peu ti sche Ent schei dun gen dar. Die Ein tei lung der Er re ger in »ty pi sche« und »aty pische« ist dem ge gen über wei ter hin hilf reich. Von ei ner schwe ren Pneu mo nie spre chen wir, wenn eine schwe re aku te re spi ra to ri sche In suf fi zi enz al lein oder zu sammen mit ei ner schwe ren Sep sis bzw. ei nem sep ti schen Schock vor liegt. Bei schwe ren Pneu mo ni en kommt es als Fol ge des lo ka len pul mo na len In flam ma ti ons gesche hens zu ei ner aus ge präg ten Min der be lüf tung gut per fun dier ter Lun gen ab schnit te und zu ei nem ho hen An teil von Kom par ti men ten mit nied ri gem Venti la ti ons-Per fu si ons-Quo ti en ten bis hin zum Shunt. Der Shuntan teil kann da bei 20% und mehr des Herz mi nu ten vo lu mens be tra gen. Ein Teil der Ven ti la ti ons-Per fu si ons-Stö run gen ist of fen bar auf eine par ti el le Auf he bung der hy po xi schen Va so kon strik ti on durch im Rah men der Im mu n ant wort frei wer den de va so di la tieren de Me ta bo li ten der Ara chi d on säu re (Pro sta cy clin) zu rück zufüh ren. Zu sätz lich kann auf grund fla cher At mung (Min de rung der Com plian ce, schmerz be ding te Schon hal tung) die To traumven ti la ti on auf bis zu 60% zu neh men. Der pul mo nal ar te ri el le Druck kann auf ca. 35 mm Hg an stei gen [20, 38] . Im Fal le ei ner zu sätz li chen Ak ti vie rung sys te mi scher in flamma to ri scher Kas ka den kommt es in fol ge ei ner schwe ren Mi kround Ma kro zir ku la ti ons stö rung zu ei ner Hy po to nie mit Or ganfunk ti ons stö run gen bzw. zu ei ner schwe ren Kreis lau fin suf fi zi enz und Ge webs hy po xie mit Mul ti or gan ver sa gen. Re spi ra to ri sche Vi ren 1-5 Pseu do mo nas ae ru gi no sa 1-5 Die 4 Kri te ri en des CRB-65-Sco re 5 C »con fu si on« = neu im Zu sam men hang mit der Pneu mo nie auf ge tre te ne Be wusst seins trü bung 5 R »re spi ra to ry rate« = Atem fre quenz >30/min 5 B »blood pres su re« = sy sto li scher Druck <90 mm Hg oder dia sto li scher Druck 60 mm Hg 5 65 Al ter 65 Jah re Das Vor han den sein je des Kri te ri ums er gibt einen Punkt, die maxi ma le Punkt zahl ist dem nach 4. Eine Punkt zahl von 0 ist mit ei ner Le ta li tät um 1%, 1-2 um 5-8%, 3-4 um 20-30% ver bunden. Dem nach iden ti fi ziert der CRB-65 Pa ti en ten ohne Ri si ko so wie sol che mit deut lich er höh tem Ri si ko für einen töd li chen Aus gang [8] . Pa ti en ten mit ei nem Sco re >1 soll ten in der Re gel hos pi ta li siert wer den. Für die Ent schei dung über eine in ten si vierte The ra pie soll ten zu sätz lich die Sep sis kri te ri en nach Bone (Sepsis, schwe re Sep sis, sep ti scher Schock) so wie die Kri te ri en der ATS her an ge zo gen wer den. Kri te ri en der schwe ren am bu lant er wor be nen Pneu mo nie nach ATS [2, 14] 5 Kri te ri en der schwe ren re spi ra to ri schen In suf fi zi enz -Atem fre quenz >30/min (kann auch ein Kri te ri um der Sep sis sein) -p a O 2 /F I O 2 <250 -Not wen dig keit der (In tu ba ti on und) Be at mung 5 Kri te ri en der Kreis lau fin suf fi zi enz/der schwe ren Sep sis bzw. des sep ti schen Schocks -Sy sto li scher ar te ri el ler Blut druck <90 mm Hg -Dia sto li scher ar te ri el ler Blut druck 60 mm Hg -Not wen dig keit ei ner Va so pres sor the ra pie >4 h -Aku te Be wusst seins trü bung -Aku te Nie ren in suf fi zi enz 5 Kri te ri en der rönt ge no lo gi schen Aus brei tung -Bi la te ra le In fil tra te -Mul ti lo bä re In fil tra te -Pro gres si on der In fil tra te um 50% in ner halb von 48 h In zi denz. Die In zi denz der am bu lant er wor be nen Pneu mo nie be trägt 2-5/1000 Ein woh ner/Jahr. Sie nimmt mit dem Al ter bis zu ei ner In zi denz von 30/100 Ein woh ner/Jahr deut lich zu. Etwa 20% der Ver läu fe er for dern eine sta tio näre Be hand lung. Von diesen neh men ca. 10-15% einen schwe ren (in ten siv the ra pie pfl ichti gen) Ver lauf [42] . Ko mor bi di tät. Etwa 1/3 der Pa ti en ten weist kei ne Grund er krankung auf (pri märe Pneu mo ni en), wäh rend bei zwei Drit teln Grund krank hei ten be ste hen. Am häu fi gs ten lie gen eine chro nischob struk ti ve Lun gen er kran kung (COPD), eine Al ko hol krank heit, eine chro ni sche Herz er kran kung oder ein Dia be tes mel li tus vor. Grün de für eine In ten siv the ra pie. Häu fi gs ter Grund für eine In ten siv the ra pie ist eine schwe re re spi ra to ri sche In suffi zi enz, ge folgt von schwe rer Sep sis bzw. sep ti schem Schock. An de re pul mo na le und ex tra pul mo na le Kom pli ka tio nen (z. B. Ab szess-bil dung, Em pyem bzw. Me nin gi tis, de kom pen sier te Herzin suffizi enz) stel len zu sätz li che In di ka tio nen zur In ten siv the ra pie dar. Ätio lo gie. Strep to coc cus pneu mo niae ist der häu fi gs te Er re ger auch der schwe ren Ver laufs for men, das sons ti ge Er re ger spektrum ist re gio nal un ter schied lich. Häu fi ge Er re ger sind in . Tabelle 38.1 wie der ge ge ben. ! Cave Pa ti en ten un ter Ste roid the ra pie in ei ner Do sis ≥20 mg/ Tag über >2 Wo chen sind als schwer gra dig im mun suppri mier te Pa ti en ten ein zu schät zen! Ent spre chend ist das er war te te Er re ger spek trum um op por tu nis ti sche Er re ger (Asper gil lus!) zu er wei tern. Kri te ri en für das Vor lie gen ei ner am bu lant er wor be nen Pneu monie um fas sen: 4 Nach weis ei nes neu auf ge tre te nen In fil trats im Tho ra x röntgen bild, 4 Tem pe ra tur 38,3°C oder <36°C, 4 akut oder sub akut auf ge tre te ne re spi ra to ri sche Symp to me (Hus ten, Asu wurf, Dys pnoe), 4 akut oder sub akut auf ge tre te ne All ge mein sym pto me 4 kon sti tu tio nel le Symp to me: Übel keit/Er bre chen, Di ar rhö, Kopf-, Glie der-, Mus kel schmer zen, 4 Sep sis sym pto me: Schwin del, Ver wirrt heit. Ge ra de schwe re Pneu mo ni en kön nen oli go sym pto ma tisch ver lau fen. Dies gilt ins be son ders für äl te re Men schen. Fieber z. B. ist in bis zu 50% der Fäl le nicht zu ver zeich nen. Hinge gen kann eine neu auf ge tre te ne Ver wirrt heit ein zi ges Symp tom ei ner schwe ren Pneu mo nie sein. Das Aus maß der In fi l tra te in der Rönt gentho ra x auf nah me kann ge ra de bei schwe rer COPD mit Lun gen em phy sem oder De hy dra tati on leicht un ter schätzt wer den. In di ka tio nen für eine The ra pie auf In ten sivsta ti on bzw. für eine in ten si vier te The ra pie Ein deu ti ge In di ka tio nen für eine Auf nah me auf der In ten sivstati on sind die Not wen dig keit ei ner in va si ven Be at mung bzw. das Vor lie gen ei nes sep ti schen Schocks. Vor die sen End punk ten liegt eine wei te Zone des Er mes sens spiel raums. Die Ent scheidung über die Auf nah me auf ei ner In ten sivsta ti on wird in diesen Fäl len er heb lich da von ab hän gen, wel che Ver sor gungs struktu ren in ei nem Kran ken haus vor ge hal ten wer den. All ge mein gilt: Je bes ser eine In ter me dia te-care-Sta ti on etab liert ist, de sto we ni ger Pa ti en ten wer den auf der In ten sivsta ti on auf ge nommen. Um Miss ver ständ nis se zu ver mei den, wird da her bes ser von der In di ka ti on zu ei ner in ten si vier ten The ra pie ge spro chen (die so gar auf Nor mal sta ti on er fol gen kann, wenn in ten siv medi zi ni sche Prin zi pi en der Über wa chung ge währ leis tet sind). Ent spre chend ist eine in ten si vier te The ra pie bei al len Pa ti en ten mit ei nem CRB-65-Wert >2 (ins be son ders bei ei ner Atem frequenz >30/min) so wie ei ner schwe ren Sep sis in Er wä gung zu zie hen. Das Al ter per se stellt kei ne Kon train di ka ti on zur In ten siv thera pie dar, da es kein un ab hän gi ger prog nos ti scher Fak tor für einen töd li chen Aus gang ist. Ent schei dend für die In di ka ti ons stellung ei ner In ten siv the ra pie beim äl te ren Pa ti en ten ist viel mehr der prä mor bi de All ge mein zu stand. Stel len wert. Die kon ven tio nel le mi kro bio lo gi sche Di ag nos tik weist eine Rei he wich ti ger Nach tei le auf: 4 Die Er geb nis se der mi kro bio lo gi schen Di ag nos tik sind meist erst nach Stun den (So fort dia gno s tik) oder Ta gen (Kul tu ren, Se ro lo gi en) ver füg bar, in je dem Fall aber nicht zum Zeit punkt der ini ti a len Ein schät zung. Die mög lichst ra sche Ein lei tung ei ner adä qua ten an timi kro bi el len The ra pie ist je doch prog nos tisch entschei dend. 4 Die meis ten di ag nos ti schen Tech ni ken wei sen nur eine be grenz te Sen si ti vi tät und Spe zi fi tät auf; die di ag nos ti sche Aus beu te al ler kul tu rel len Tech ni ken wird durch eine vor beste hen de an ti mi kro bi el len The ra p ie noch wei ter ver schlechtert. 4 Auch ein va li der Er re ger nach weis kann na tur ge mäß eine In fek ti on durch meh re re Er re ger nicht aus schlie ßen. 4 Eine Re duk ti on der Le ta li tät durch den Ein satz der mi krobio lo gi schen Di ag nos tik ist nicht nach ge wie sen. An de rer seits er ge ben sich für die mi kro bio lo gi sche Di ag nos tik 2 wich ti ge Funk tio nen: 4 Iden ti fi ka ti on des Er re ger spek trums der ei ge nen Re gi on als Ori en tie rung für eine ini ti a le kal ku lier te an ti mi kro biel le The ra pie (»epi de mio lo gi sche Funk ti on«); um dies zu ge währ leis ten, muss al ler dings ein sehr um fang rei ches di ag nos ti sches Pro gramm über einen re le van ten Zeit raum durch ge führt wer den. 4 Iden ti fi ka ti on des Er re gers im In di vi du al fall, um die ini ti a le an ti mi kro bi el le The ra pie zu mo di fi zie ren (»in di vi du el le Funk ti on«). Jede grö ße re In ten sivsta ti on soll te da her eine um fas sen de mi kro bio lo gi sche Di ag nos tik durch füh ren und die Er geb nisse sys te ma tisch er fas sen, um das ei ge ne Er re ger spek trum als Ba sis der ini ti a len kal ku lier ten an ti mi kro bi el len The ra pie zu iden ti fi zie ren. Trotz un ge klär ten Ein flus ses des Er re gernach wei ses im In di vi du al fall auf den Aus gang er leich tert die ser in je dem Fall die The ra pie steue rung. An ti gen tests im Urin. Die be reits kom mer zi ell er hält li chen Tests für Strep to coc cus pneu mo niae und Le gio nel la pneu mo phi la der Se ro grup pe 1 als ein fa che, bett sei tig durch führ ba re An ti gen tests im Urin wei sen eine Sen si ti vi tät von 50-80% und eine Spe zi fi tät von >95-100% auf. Der re sul tie ren de hohe po si ti ve Vor her sa gewert so wie die ein fa che Durch führ bar keit und ra sche Ver füg barkeit der Er geb nis se (bin nen 15 min nach Tes t an satz) las sen die se Tests als wert vol le Er gän zung er schei nen. Vor Klä rung der prognos ti schen Rol le der Mischinfektionen soll te je doch das Kon zept der kal ku lier ten ini ti a len an ti mi kro bi el len The ra pie bei schweren Pneu mo ni en nicht ver las sen wer den. Di ag nos ti sche Ver fah ren. Bei al len Pa ti en ten soll ten 2 Blutkul tu ren ge won nen so wie Uri nan ti gen tests auf Strep to coc cus pneu mo niae und Le gio nel la pneu mo phi la Se ro grup pe 1 durchge führt wer den. Ge ge be nen falls kann auch eine Spu tum pro be nach Gram ge färbt, va li diert und kul tu rell an ge züch tet wer den. Im Fal le ei nes grö ße ren Pleu raer gus ses muss eine Th o ra ko zen tese mit Zy to lo gie, Be stim mung der la bor che mi schen Cha rak te risti ka (Trans su dat/Ex su dat) so wie Kul tur er fol gen. Ge paar te Se ro lo gi en (auf Le gio nel la pneu mo phi la, My co plasma pneu mo niae und Chla my dia pneu mo niae, Co xi el la bur net ti und re spi ra to ri sche Vi ren (In flu enza vi rus, Pa rain flu enza vi rus, RS-Vi rus, Ade no vi rus)) sind nur im Rah men sys te ma ti scher Erhe bun gen des Er re ger spek trums sinn voll. Beim be at me ten Pa ti en ten soll te Tra cheo bron chi al se kret ge won nen und quan ti ta tiv kul tu rell auf ge ar bei tet wer den. Eine Bron cho sko pie mit ge schütz ter Bürs te (PSB) und/oder bron choal veolä rer La va ge (BAL) soll te in ers ter Li nie bei ei nem Schei tern der ini ti a len an ti mi kro bi el len The ra pie er wo gen wer den. In die sen Fäl len ist es wich tig, eine um fassen de mi kro bio lo gi sche Auf ar bei tung (auf bak te ri el le, »atypi sche« eben so wie op por tu nis ti sche Er re ger) zu ver an lassen. Me tho di sche Vo raus set zun gen sind in . Tabelle 38.3 (7 Kap. 38.5.4) auf ge führt. Die Le ta li tät der schwe ren Ver laufs for men der am bu lant er wor benen Pneu mo nie be trägt 20-35%, in ei ni gen Un ter su chun gen auch >50%. To des ur sa chen sind meist eine the ra pie re frak tä re Hyp oxie oder ein the ra pie re frak tä rer sep ti scher Schock bzw. ein Mul ti organ ver sa gen. Von den Über le ben den ha ben nach 2 Jah ren ca. 50% wie der ihre nor ma le Le bens-und Ar beits wei se auf ge nom men. Prog nos ti sche Fak to ren. Die wich tigs ten prog nos ti schen Fakto ren um fas sen den prä mor bi den All ge mein zu stand des Pa ti-en ten, eine in adä qua te ini ti a le an ti mi kro bi el le Th e ra pie, das Vor lie gen ei ner Bak te riämie so wie Fak to ren, die die schwe re re spi ra to ri sche In suffi zi enz, die schwe re Sep sis bzw. den sep tischen Schock so wie die rönt ge no lo gi sche Aus brei tung der In fi ltra te re fl ek tie ren [6] . Un ter den mi kro bi el len Ätio lo gi en kommt Strep to coc cus pneu mo niae, Le gio nel la pneu mo phi la, Sta phy lococ cus au reus, Kleb si el la pneu mo niae, an de ren gramne ga ti ven En tero b ac te ria ceae (GNEB) so wie Pseu do mo nas ae ru gi no sa prog nos ti sche Be deu tung zu. An ti mi kro bi el le the ra peu ti sche Grund stra te gie. Kon trol lier te Stu di en zur Th e ra pie der schwe ren am bu lant er wor be nen Pneumo nie lie gen nicht vor. Die ini ti a le an ti mi kro bi el le Th e ra pie soll te sich da her am lo ka len Er re ger sepk trum ori en tie ren oder -wo dies nicht be kannt ist -am mut maß lich der ei ge nen Re gi on ähn lichs ten Spekt rum an de rer Re gio nen (»kal ku lier te an ti mi krobi el le Th e ra pie«). Die ini ti a le kal ku lier te an ti mi kro bi el le The ra pie wird stets in tra ve nös be gon nen und in der Re gel über den gan zen The ra pie kurs fort ge setzt. Sie wird ggf. ent spre chend den Er geb nis sen der mi kro bio lo gi schen Di ag nos tik im In di vi dual fall mo di fi ziert. Ini ti a le kal ku lier te an ti mi kro bi el le The ra pie. In der Re gel ist eine Kom bi na ti ons the ra pie in di ziert. Dies gilt ins be son de re ange sichts von Da ten, die eine Über le gen heit ei ner Kom bi na ti onsthe ra pie über eine -Lak tam-Mono the ra pie bei schwe ren in vasi ven Pneu mo kok ken in fek tio nen na he le gen. Hier bei han delt es sich al ler dings um Da ten aus re tro spek ti ven und nicht kon trollier ten Stu di en. Ri si ko fak to ren für eine Pneu mo nie durch P. ae ru gi no sa sind: 4 struk tu rel le pul mo na le Ko mor bi di tät (in der Re gel schwe re COPD oder Bron chiek ta sen), 4 wie der hol te Hos pi ta li sa tio nen in den letz ten 12-24 Mo naten, 4 wie der hol te an ti mi kro bi el le The ra pie kur se in den letz ten 12-24 Mo na ten, 4 be kann te Ko lo ni sa ti on durch P. ae ru gi no sa. Ent spre chend wird die ini ti a le an ti mi kro bi el le The ra pie wie folgt aus ge wählt: 4 Kein Ri si ko für P. ae ru gi no sa : 4 Kom bi na ti on aus Breit spek trum--Lak tam (Ce pha lospo rin der 3. Ge ne ra ti on, z. B. Ce fo ta xim, Cef tria xon, oder Acy lu rei do pe ni cil lin mit -Lak ta ma se hem mer, z. B. Pi pe ra cil lin/Ta zo b ac tam, oder Car ba pe nem II, z. B. Er ta pe nem) plus Ma kro lid (Ery thro my cin, Cla ri thro mycin) oder 4 Mono the ra pie mit Fluorchi no lon III/IV (Levofloxa cin, Mo xifloxa cin); 4 Ri si ko für P. ae ru gi no sa : 4 Kom bi na ti on aus an tip seu do mo na lem -Lak tam (Ce pha los po rin der 4. Ge ne ra ti on, Ce fe pim) oder Acy lu rei do pe ni cil lin mit -Lak ta ma se hem mer, z. B. Pi pe ra cil lin/Ta zo b ac tam, oder Car ba pe nem I (z. B. Imi pe nem, Me ro pe nem) plus Fluorchi no lon II (Ci profloxa cin). 4 Hin sicht lich der Ra tio na le für eine Kom bi na ti ons thera pie von -Lak ta men mit Ami no gly ko si den wird auf 7 Kap. 38.5 (»No so ko mia le Pneu mo ni en«) ver wie sen. Aspi ra ti ons pneu mo nie. Pa ti en ten mit Ver dacht auf Aspi ra ti onspneu mo nie soll ten ein Ami no pe ni cil lin plus -Lak ta ma se hemmer, z. B. Amo xi cil lin/Cla vu lan säu re oder Am pi cil lin/Sul bactam, Clin da my cin plus Ce pha los po rin der 3. Ge ne ra ti on, oder Car ba pe nem er hal ten. He alth care-ass co cia ted pneu mo nia. Das Er re ger spek trum dieser Pa ti en ten scheint dem der no so ko mia len Be at mungs pneumo nie zu glei chen. Zu prü fen ist da her eine pri mär an tip seu domo na le Th e ra pie so wie eine ge gen MRSA wirk sa me zu sätz li che Me di ka ti on. CA-MRSA. Zu sätz lich zu den no so ko mi al er wor be nen MRSA-Stäm men müs sen ak tu ell auch am bu lant er wor be ne in Be tracht ge zo gen wer den (CA-MRSA). Die se wei sen über das Pan ton-Va len tin-Leu co ci din (PVL) und an de re To xi ne eine er höh te Patho gen ti tät auf. Kli nisch ma ni fes tie ren sie sich durch hoch a ku te und nek ro ti sie ren de Pneu mo ni en. Un er kannt ist die Pneu mo nie durch cMR SA ent spre chend mit ei ner ho hen Le ta li tät be las tet. An ders als no so ko mia le MRSA sind cMR SA in der Re gel noch ge gen über al len Non--Lak ta men sen si bel. Nicht me di ka men tö se The ra pie. Die Th e ra pie der schwe ren O 2 -re frak tä ren re spi ra to ri schen In suffi zi enz be stand bis her alter na tiv los in In tu ba ti on und Be at mung. Ak tu ell häu fen sich Er fah rungs be rich te über einen er folg rei chen Ein satz der nichtinva si ven Be at mung auch bei Pa ti en ten mit schwe ren Ver laufs formen der am bu lant er wor be nen Pneu mo nie, al ler dings über wiegend mit der Ko mor bi di tät COPD. In wie weit die nichtin va si ve Be at mung auch bei Pa ti en ten ohne COPD er folg reich ein ge setzt wer den kann, ist ak tu ell noch off en. In di ka tio nen und Kon traindi ka tio nen schei nen all ge mei nen Prin zi pi en der nichtin va si ven Be at mung zu fol gen. i Im Fall ei ner uni la te ra len Pneu mo nie kann durch La gerung des Pa ti en ten auf die ge sun de Sei te das Ven ti la ti ons-Per fu si ons-Ver hält nis und so mit die Hy po xä mie (um p a O 2 ca. 10-15 mm Hg) ge bes sert wer den. The ra pie der schwe ren Sep sis. Ei ner zeit ge rech ten und kon sequen ten Th e ra pie der schwe ren Sep sis kommt eine hohe Be deutung zu (7 Kap. 63). Es gilt da her, ins be son ders die je ni gen Pa tien ten zu iden ti fi zie ren, die in ner halb der ers ten Stun den nach sta tio närer Auf nah me eine schwe re Sep sis bzw. einen sep ti schen Schock ent wi ckeln. Dies ist nur durch eine in ten siv me di zi ni sche Über wa chung mög lich (7 Kap. 38.4.3) . Re kom bi nan tes ak ti vier tes Pro te in C (Drot re co gin-) ist die ers te Sub stanz, für die eine Re duk ti on der Le ta li tät der schwe ren Sep sis be schrie ben ist. In der ent spre chen den Stu die wie sen ca. 50% der Pa ti en ten eine Pneu mo nie auf. So mit kommt die se Substanz bei Pa ti en ten mit schwe rer Pneu mo nie und schwe rer Sepsis in Be tracht, so fern die sons ti gen Ein schluss kri te ri en er füllt sind. > De fi ni ti on des The ra pie ver sa gens Ein The ra pie ver sa gen liegt vor, wenn sich die kli ni sche Si tu a ti on des Pa ti en ten (All ge mein zu stand, Fie ber, Kreis lauf ) bin nen 72 h nach Be ginn der ini ti a len an ti mi kro bi el len The ra pie nicht ge bes sert oder zu min dest sta bi li siert hat. Ur sa chen ei nes The ra pie ver sa gens sind viel fäl tig und um fas sen: 4 in adä qua te ini ti a le an ti mi kro bi el le The ra pie, 4 er re geras so zi ier te The ra pie ver sa ger (per sis tie ren de, re sis tente oder »aty pi sche« Er re ger), 4 The ra pie ver sa ger durch Kom pli ka tio nen der Pneu mo nie (Em pyem, Abs zess, no so ko mia le Su pe r in fek ti on), 4 The ra pie ver sa ger durch Son der for men der Pneu mo nie (Aspi ra ti ons-, Re ten ti ons pneu mo nie oder sel te ne Er re ger, ein schließ lich M. tu ber cu lo sis), 4 Pseudo the ra pie ver sa ger durch nicht in fek ti öse Lun gen erkran kun gen, die eine Pneu mo nie vor täu schen Ent spre chend kom plex ist die dif fe ren zi al di ag nos ti sche Ab klärung. Da her soll te bei ei nem The ra pie ver sa gen stets ein Pneu molo ge und/oder In fek tio lo ge kon sul tiert wer den. Qua li ta tiv hoch wer ti ge ak tu el le Leit li ni en zur The ra pie der ambu lant er wor be nen Pneu mo nie (ein schließ lich der schwe ren Ver laufs for men) um fas sen: 5 die Leit li nie der ATS [2] , 5 die Leit li nie der ERS [45] , 5 die S3-Leit li nie der PEG, DGP, DGI und von CAP NETZ [23] . Die Leit li ni en un ter schei den sich in ih ren The ra pie emp feh lungen haupt säch lich da rin, dass die ERS-und S3-Leit li nie der DGP und PEG Ami no gly ko si de als Kom bi na ti ons part ner nicht mehr emp feh len. No so ko mia le Pneu mo ni en kön nen sich ent wi ckeln: 4 beim spon tan at men den Pa ti en ten, 4 beim spon tan at men den Pa ti en ten mit Tra cheo sto mie, 4 un ter Be at mung (nichtin va siv oder in va siv, je weils ohne oder mit Tra cheo sto mie). Die weitaus meis ten Un ter su chun gen zur no so ko mia len Pneumo nie be zie hen sich auf die Pneu mo nie des nicht schwer gra dig imun sup pri mier ten Pa ti en ten un ter in va si ver Be at mung, hier bezeich net als Be at mungs pneu mo nie [24] . Für die Be at mungs pneu mo nie hat sich im an gel säch si schen Sprach raum die sach lich in ad äqau te und ir re füh ren de Be zeich-nung der »ven ti la tor-as so cia ted pneu mo nia« (VAP) durch gesetzt. Ak tu ell zeich net sich eine Re vi si on die ser Be zeich nung hin zur »ven ti la ti on-as so cia ted pneu mo nia« un ter Er hal tung des Akro nyms »VAP« ab. Im Kon text der Be at mungs pneu mo nie ist die Un ter schei dung der früh ein set zen den no so ko mia len Pneu mo nie (»ear ly on set pneu mo nia«; von der sta tio nären Auf nah me bis zum 4. Tag der sta tio nären Be hand lung) von der spät ein set zen den no so ko mialen Pneu mo nie (»late on set pneu mo nia«; ab dem 5. Tag der sta tionären Be hand lung [3] ) von grund le gen der Be deu tung. Die äl te re De fi ni ti on, wo nach Pneu mo ni en erst ab 48 h nach Kranken haus auf nah me als no so ko mi al an zu se hen sind, wird durch die se neue re Un ter schei dung hin fäl lig. Die no so ko mia le Pneu mo nie ent steht in ers ter Li nie durch Mikroa spi ra ti on pa tho ge ner Kei me, die den Oro pha rynx be siedeln (. Abb. 38.1). Das en do gen oder pa tho lo gisch be sie del te oro pha ryn ge ale Re ser voir ist am be deut sams ten. Für die spät ein set zen de no so ko mia le Pneu mo nie spielt das (pa tho lo gisch be sie del te) gast ri sche Re ser voir eine zu sätz li che Rol le. Be güns tigen de Fak to ren sind: 4 Um ge hung der un spe zi fi schen Ab wehr des obe ren Re spi ra tions trakts durch den En dotra che al tu bus, 4 Be ein träch ti gung der Im mu ni täts la ge des kri tisch Kran ken, 4 be stimm te Grund er kran kun gen (z. B. COPD). Da rü ber hi naus spielt die exo ge ne Über tra gung von Er re gern eine be deu ten de Rol le. Ein we ni ger häu fi ger Pa tho me cha nis mus be steht in sep ti schen Ab sied lun gen. Noch un ge klärt sind Rol le und Häu fig keit der Trans lo ka ti on von Darm bak te ri en aus dem ischämi schen Darm. Die no so ko mia le Pneu mo nie ent wi ckelt sich be vor zugt in den ab hän gi gen Lun gen par ti en, brei tet sich typi scher wei se mul ti fo kal aus und weist häu fig eine po ly mi kro bi elle Ätio lo gie auf [19, 27] . Die »ear ly-on set pneu mo nia« ent steht durch Mi kroa spi ra tion von Kei men der oro pha ryn ge alen Flo ra be reits au ßer halb oder in ner halb des Kran ken hau ses (z. B. bei Schluck stö run gen, häu fig im Rah men der In tu ba ti on). Hin ge gen liegt der »late-on set pneumo nia« eine Mi kroa spi ra ti on von im Kran ken haus er wor be nen meist oro pha ryn ge alen, ge le gent lich auch gast ri schen (po ten zi ell mul ti re sis ten ten) Ko lo ni sa ti ons kei men zu grun de. Ein lie gen der Tu bus stellt da bei eine »via re gia« für die De s zen si on von Keimen dar -so wohl über das Lu men des Tu bus als auch ent lang des Tu bus am kei nes wegs dich ten Tu bus cuff. Die Bil dung ei nes »Bio films« am Tu bus spielt da bei eine wich ti ge Rol le als Keim reser voir. In zi denz. Die In zi denz be trägt 5-15 Er kran kun gen pro 1000 statio när be han del ter Pa ti en ten und ist bei äl te ren so wie bei be at-me ten Pa ti en ten am höchs ten. In Deutsch land wird die ab so lu te In zi denz auf 120 000/Jahr ge schätzt. Ätio lo gie. Bei den früh ein set zen den no sko mia len Pneu mo ni en über wie gen am bu lant er wor be ne Kei me und leich ter the ra pier bare, weil nicht re sis ten te gramne ga ti ve En tero b akterien (GNEB). Mit fol gen den Er re gern ist am häu fi gs ten zu rech nen [36] : Bei den spät ein set zen den no so ko mia len Pneu mo ni en fin den sich zu sätz lich meist kom pli zier te, ggf. auch ty pi sche mul ti re sisten te Er re ger: 4 Oxa cil lin-bzw. Me thi cil lin-re sis ten te Sta phy lo coc cusau reus-Stäm me (ORSA bzw. MRSA), 4 Pseu do mo nas spp., 4 Aci ne to b ac ter spp., 4 Ste no tro pho mo nas spp., 4 ESBL-bil den de Gram-ne ga ti ve En te ro bak te ri en. Un ter be stimm ten Be din gun gen muss von ei nem mo di fi zier ten Er re ger spek trum aus ge gan gen wer den: 4 struk tu rel le Lun gen er kran kung, ins be son ders COPD: mul tire sis ten te Er re ger, 4 Ste roid the ra pie: Le gio nel la spp., Pil ze (Asper gil lus spp.), 4 pro lon gier te sta tio näre Be hand lung bzw. an ti mi kro bi el le The ra pie: mul ti re sis ten te Er re ger, 4 ze re bra le Er kran kun gen mit Be wusst seins trü bung: en doge ne Ko lo ni sa ti ons kei me, be son ders Sta phy lo coc cus au reus (OSSA bzw. MSSA), 4 ab do mi nal chir ur gi scher Ein griff und Aspi ra ti on: An ae robier (As so zia ti on we ni ger gut ge klärt). i Wich ti ge zu sätz li che Ri si ko fak to ren sind eine ho ri zon ta le Kör per la ge, ein sub glot ti scher Se kret stau so wie die Reintu ba ti on. Die Be deu tung der H2-Blo cker und An ta zi da im Rah men der Stres sul kuspro phy la xe als Ri si ko fak to ren wird kont ro vers dis ku tiert. Stel len wert der kli ni schen Di ag nos tik. Zu den klas si schen Di agno se kri te ri en ei ner Be at mungs pneu mo nie (nach Jo han son et al. [46] ) ge hö ren: 4 neu auf ge tre te nes und per sis tie ren des In fil trat im Tho ra xrönt gen bild plus 4 min des tens 2 der 3 fol gen den Kri te ri en: 4 Fie ber >38,3°C oder Hy po ther mie <36°C, 4 Leu ko zy to se >12 000/μl oder Leu ko pe nie <4000/μl, 4 pu ru len tes Tra cheo bron chi al se kret. Alle die se Zei chen kom men bei kri tisch Kran ken häu fig vor, auch ohne dass eine Pneu mo nie be steht (zur Dif fe ren zi al dia gnose 7 s. un ten). Da her sind kli ni sche Kri te ri en -im Ge gen satz zur am bu lant er wor be nen Pneu mo nie -nur be grenzt sen si tiv und spe zi fisch (20-40% falsch-ne ga ti ve und falsch-po si ti ve Be funde). Den noch müs sen sie Grund la ge für alle wei te ren di ag nos tischen Ent schei dun gen blei ben [17, 18] . Al ter na tiv wur de von Pu gin et al. [35] der »cli ni cal pul mo nary in fec ti on sco re« (CPIS) be schrie ben (. Tab. 38.2). Eine Überle gen heit ge gen über den Jo han son-Kri te ri en [46] be steht nicht, der CPIS-Sco re ist je doch wert voll als In stru ment der Eva lua ti on des The ra pie an spre chens (7 s. un ten). Die qua li ta ti ve Kul tur re spi ra to ri scher Se kre te ist für die Di agno se stel lung ei ner Pneu mo nie eine sen si ti ve, je doch we nig spezi fi sche Me tho de (>75% falsch-po si ti ve Er geb nis se). Das ers te Ziel kann da her mit die ser Me tho de nicht er reicht wer den. Die quan ti ta ti ve Kul tur re spi ra to ri schen Se krets er reicht ge gen über der qua li ta ti ven Kul tur eine un gleich hö he re Spe zi fi tät. Den noch muss auch bei sorg fäl ti ger Be ach tung der Me tho dik der Ma te rialent nah me und -ver ar bei tung mit ca. 10-30% falsch-ne ga ti ven und falsch-po si ti ven Er geb nis sen ge rech net wer den [18, 19, 27] . Ent spre chend hat die mi kro bio lo gi sche Di ag nos tik die Funktio nen, 4 die Grund la ge für die Aus wahl der kal ku lier ten an ti mi krobi el len The ra pie zu lie fern (»epi de mio lo gi sche Funk ti on«) so wie 4 die ini ti a le kal ku lier te an ti mi kro bi el le The ra pie zu mo di fizie ren (»in di vi du el le« Funk ti on). Eine wich ti ge Op ti on der Schnell dia gno s tik be steht in der An ferti gung ei nes Gram-Prä pa rats so wie der Be stim mung der »in tracel lu lar or ga nisms« (ICO) in pha go zy tie ren den Zel len im Giemsa-Prä pa rat. Ein An teil von >5% spricht für das Vor lie gen ei ner Pneu mo nie. Die Sen si ti vi tät die ser Un ter su chung un ter an ti mikro bi el ler Vor be hand lung ist je doch deut lich re du ziert (<50%). Als zu sätz li cher Pa ra me ter zur Di ag no se ei ner no sko mia len Pneu mo nie wur de der »so lu ble trig ge ring re cep tor on mye lo id cells (s-TREM) in der BALF be schrie ben [21] . Die Er fah run gen mit die sem Pa ra me ter sind je doch noch be grenzt. Zu sätz lich zu re spi ra to ri schen Se kre ten soll ten fol gen de Mate ria li en un ter sucht wer den: 4 2 Blut kul tu ren, 4 ggf. (bei re le van ter Er guss men ge) Pleu raer guss punk tat, 4 ggf. Schnell test auf Le gio nel la pneu mo phi la Se ro grup pe 1. Da rü ber hi naus ist stets gleich zei tig nach ex tra pul mo na len In fekti ons her den zu fahn den. Di ag nos ti sche Me tho dik. Der kor rek ten Ma te ri al ge win nung und -ver ar bei tung ist hohe Be deu tung bei zu mes sen. Tra cheobron chi al se kret soll te na tiv ge won nen und kul tu rell quan ti ta tiv auf ge ar bei tet wer den. Me tho di sche Vo raus set zun gen zur Wahrung qua li ta tiv hoch wer ti ger di ag nos ti scher Pro ben aus dem un te ren Re spi ra ti ons trakt sind in . Tabelle 38.3 auf ge führt. Als Trenn wert für ein po si ti ves Er geb nis gel ten Be fun de von 10 Ent schei dend für eine op ti ma le di ag nos ti sche Aus beu te ist auch die kor rek te Steue rung der an ti mi kro bi el len The ra pie. Hier gel ten die bei den fol gen den Re geln: 4 Op ti mal ist eine mi kro bi el le Di ag nos tik vor Be ginn der an timi kro bi el len The ra pie. 4 Be steht auf grund ei ner an de ren In fek ti on be reits eine an timi kro bi el le The ra pie (häu fi ge Kon stel la ti on), so soll te die se 72 h vor der Pro ben ent nah me nicht ver än dert wor den sein. Hin ge gen ist ein sog. »an ti bio ti sches Fens ter« für die di ag nos tische Aus beu te wahr schein lich kaum re le vant. Stel len wert der ra dio lo gi schen Di ag nos tik. Das Rönt gentho ra xbild ist Grund la ge der Di ag nos tik bei Ver dacht auf eine Pneu monie. Lie gend auf nah men wei sen al ler dings eine Rei he von »to ten Win keln« auf, in de nen sich In fi l tra te ver ber gen kön nen (obe res Me dias ti num, para-und re tro kar dia ler Raum). Auf dem Th o rax des Pa ti en ten an ge brach te Elek tro den soll ten wo im mer mög lich vor An fer ti gung ei nes Rönt gentho ra x bil des ent fernt wer den. In Ein zel fäl len kann eine Com pu ter to mo gra phie des Thorax bei der Iden ti fi ka ti on von In fil tra ten oder Ab szes sen hilfreich sein. Zu sam men schau der Di ag nos tik. Auch die Zu sam men schau der kli ni schen, mi kro bio lo gi schen und ra dio lo gi schen Pa ra me ter ergibt nicht sel ten kei ne si che re Aus sa ge über das Vor lie gen ei ner no so ko mia len Pneu mo nie. Es be darf da her Stra te gi en, die zu einem ra tio na len Um gang mit die sen Un si cher hei ten an lei ten, indem sie das Ri si ko für eine ver spä te te oder in adä qua te Th e ra pie ei ner seits bzw. ei ner Über the ra pie an de rer seits glei cher ma ßen mi ni mie ren hel fen. Prin zi pi en der The ra pie der no so ko mia len Be at mungs pneu monie (VAP). Ein Vor schlag für eine Th e ra pie stra te gie an ge sichts der be ste hen den di ag nos ti schen Un si cher hei ten ist in . Tabelle 38.4 wie der ge ge ben [43] . Eine an ti mi kro bi el le The ra pie kann dem nach bei ne ga ti vem mi kro bio lo gi schem Er geb nis ab ge setzt wer den, wenn 4 der Pneu mo nie ver dacht nur ge ring oder aus ge räumt ist und/oder 4 eine al ter na ti ve Di ag no se ge fun den wor den ist. Das Vor ge hen im Fall ei nes fort be ste hen den kli ni schen Verdachts auf VAP, je doch ne ga ti ven kul tu rel len Er geb nis sen, muss im Ein zel fall ent schie den wer den. Ge ge be nen falls müs sen wieder hol te Un ter su chun gen durch ge führt wer den. Eine wei te re viel ver spre chen de Stra te gie zur Mi ni mie rung des Ri si kos ei ner Über the ra pie be steht in der Un ter scheidung von Fäl len mit ho her oder nied ri ger Wahr schein lichkeit für das Vor lie gen ei ner no so ko mia len Pneu mo nie entspre chend dem CPIS-Sco re (Vor lie gen von In fil tra ten und CPIS <6 oder 6; . Tab. 38.2). Pa ti en ten mit CPIS <6 kön nen dem nach ini ti al mit ei ner Mono the ra pie über 3 Tage be handelt wer den; bei fort be ste hen dem CPIS <6 nach 3 Ta gen kann die The ra pie ab ge setzt wer den [41] . In der Re gel kön nen nur po ten zi ell pa tho ge ne Kei me (»po ten tial ly pa tho ge nic mi cro or ga nisms«, PPM) als ur säch li che Er re ger an ge se hen wer den. Non-PPM (d. h. Strep to coc cus-vi ridans-Grup pe, an de re Strep to coc cus spp. au ßer Strep to coc cus pneu moniae, ko agu la se ne ga ti ve Sta phy lo kok ken, Co ry ne bac te ri um spp., Neis se ria spp., En tero kok ken, An ae ro bier) stel len in der Re gel kei ne ur säch li chen Er re ger dar. Can di da spp. sind fast im mer Ko lo ni sa ti ons kei me. Ihre ur säch li che Rol le in Aus nah me fäl len kann meist nur bi op tisch ge si chert wer den. Bei Nach weis von Asper gil lus spp. soll te ins be son ders bei Ri si ko pa ti en ten (Ste roid the ra pie, schwe re aku te Er kran kung und/oder Grund er kran kung) durch wie der hol te Kul tu ren und bild ge ben de Ver fah ren (z. B. Com pu ter to mo gra phie des Tho rax) nach Hin wei sen für eine Asper gil luspneu mo nie ge sucht wer den. Bei die sen Pa ti en ten ist eine kal ku lier te an ti fun ga le The ra pie in der Re gel in di ziert. Die Le ta li tät der no so ko mia len Pneu mo nie be trägt 30-50%. Der Nach weis ei ner Pneu mo nie -as so zi ier ten Ex zess le ta li tät ist ins be son ders bei schwer kran ken Pa ti en ten schwie rig zu füh ren. Wahr schein lich kommt der früh ein set zen den no so ko mia len Pneu mo nie kei ne bzw. nur eine sehr ge rin ge Ex zess le ta li tät zu, wäh rend mit ei ner sol chen bei der spät ein set zen den Pneu mo nie ge rech net wer den muss. Ur säch lich da für ist dann die Mul ti re sistenz der Kei me. Meh re re Stu di en ha ben eine er heb li che Ex zess le ta li tät ei ner initi al in ad äqua ten an ti mi kro bi el len The ra pie nach wei sen kön nen. i Der um ge hen den Ein lei tung ei ner adä qua ten an timi kro bi el len The ra pie kommt eine hohe prog nos ti sche Be deu tung zu. Der prog nos ti sche Nach teil ei ner in ad äqua ten ini ti a len an ti mikro bi el len The ra pie kann auch nach ad äqua ter Kor rek tur häu fig nicht mehr ein ge holt wer den. Ini ti a le kal ku lier te an ti mi kro bi el le The ra pie. Es gibt nur we ni ge kon trol lier te Stu di en zur Th e ra pie der no so ko mia len Pneu monie, die auch noch heu te Ak tua li tät be an spru chen dür fen. Die Aus wahl der kal ku lier ten an ti mi kro bi el len Th e ra pie rich tet sich nach heu ti gem Kon sens nach den Kri te ri en 4 früh ein set zend, 4 spät ein set zend bzw. 4 Vor lie gen von Ri si ko fak to ren. Für Pa ti en ten mit ho her Wahr schein lich keit des Vor lie gens ei ner Pneu mo nie gilt das Th e ra pie prin zip der De es ka la ti on, d. h. ei ner ini ti a len Th e ra pie mit brei tem Spekt rum, die nach 3-5 Ta gen ent spre chend den Er geb nis sen der Kul tu ren ad ap tiert wer den kann. Die an ti mi kro bi el le Th e ra pie ist stets über den ge sam ten Zeit raum in tra ve nös zu ap pli zie ren. Ami no gly ko si de. Seit 2004 sind eine Rei he von Stu di en und Me ta ana ly sen pu bli zi ert wor den, die über ein stim mend zei gen, dass eine Kom bi na ti on aus -Lak tam und Ami no gly ko sid einer Mono the ra pie mit ei nem -Lak tam we der hin sicht lich der Wirk sam keit noch in der Prä ven ti on ei ner Re sis ten z ent wicklung von P. ae ru gi no sa un ter Th e ra pie über le gen ist. Die Kombi na ti ons the ra pie weist im Ge gen teil le dig lich eine er höh te Nephro to xi zi tät auf [5, 25, 26, [32] [33] [34] 40] . Seit dem ist die bis he ri ge Sicht der Not wen dig keit ei ner Kom bi na ti ons the ra pie bei Pa tien ten mit Ri si ko für P. ae ru gi no sa nicht mehr un um strit ten. Die meis ten der in die Me ta ana ly se ein ge schlos se nen Stu di en re fl ek tie ren al ler dings nicht die zu letzt emp foh le ne Pra xis der Ein mal do sie rung, der Do sie rung nach Tal spie geln so wie der De es ka la ti on. In je dem Fall wird eine Kom bi na ti ons the ra pie nur noch ini ti al (bis zum Vor lie gen der Er geb nis se aus Kul tur und Re sistenz tes tung) emp foh len. Die Ra tio na le für die se Emp feh lung liegt da rin, dass durch die Komi na ti ons the ra pie das Ri si ko ei ner ini ti al in ad äqua ten The ra pie ver min dert wird [9, 29] . Wird die The ra pie als Mono the ra pie fort ge setzt, darf kei nes falls län ger als 8 Tage mit ei ner Sub stanz be han delt wer den. Als Kom bi na ti ons part ner ei nes -Lak tams scheint ein an tip seu do mo nal wirk sa mes Fluorchi no lon 1. Wahl. Die ATS-Empfeh lun gen füh ren je doch un ver än dert Ami no gly ko si de als mög liche Kom bi na ti ons sub stan zen auf. -Struk tu rel le Lun gen er kran kung, ins be son ders COPD: ini ti al an tip seu do mo nal wirk sa me Kom bi na ti onsthe ra pie -Ste roid the ra pie: Le gio nel len er wä gen, Fluorchi no lon II/III/IV (oder Makro lid ± Ri fam pi cin), bei Ver dacht auf Pilz p neu mo nie Cas po fun gin (oder Vo r i co na zol: Cave: ho hes In ter ak ti ons po ten zi al!) -Pro lon gier te sta tio näre Be hand lung bzw. an ti mi krobi el le The ra pie: an tip seu do mo nal wirk sa me Kom bi na ti ons the ra pie, ggf. (bei ho her lo ka ler Präva lenz von MRSA) Van co mycin oder Tei co pla nin -Ze re bra le Er kran kung mit Be wusst seins trü bung: sta phy lo kok ken wirk sa me The ra pie -Ab do mi nal chir ur gi scher Ein griff, Ver dacht auf Aspi ra ti on: an ae ro bier wirk sa me The ra pie -Her kunft aus ei ner Pfle ge ein rich tung, mul ti ple Ko mor bi di tät und wie der hol te an ti mi kro bi el le The ra pie: ggf. ini ti al MRSA-oder an tip seu do mo nal wirk sa me Kom bi na ti ons the ra pie Ge ziel te an ti mi kro bi el le The ra pie. Nach Vor lie gen des mi krobio lo gi schen Be fun des ist ggf. eine ent spre chen de Mo di fi ka tion (Um stel lung, Adap ta ti on an Re sis tenz) der ini ti a len kal kulier ten an ti mi kro bi el len Th e ra pie vor zu neh men. Auf grund der häu fi g mul ti fo ka len Aus brei tung und po ly mi kro bi el len Ätio lo gie soll te je doch zu min dest bei der spät ein set zen den Be at mungs pneu mo nie ein brei tes an ti mi kro bi el les Spekt rum er hal ten blei ben. Ge ziel te The ra pie ein zel ner Pro blem kei me 5 MRSA: Für die ge ziel te The ra pie der MRSA-Pneu mo nie ste hen (neben Vancomycin 2 Sub stanz grup pen zur Ver fü gung: -Oxa zo li di no ne (Li ne zo lid), -Gly cyl cy cli ne (Ti ge cy clin; noch nicht für die The ra pie der no so ko mia len Pneu mo nie zu ge las sen). Eine Über le gen heit von Li ne zo lid ge gen über Van co my cin ist auf grund der über le ge nen Phar mako ki ne tik mög lich, je doch noch nicht ge si chert. 5 Mul ti re sis ten te P. ae ru gi no sa: Für die ge ziel te The ra pie mul ti re sis ten ter P. ae ru gi no sa kommt als letz te Wahl trotz der To xi zi tät noch in Fra ge: -Po ly my xi ne (Co lis tin). The ra pie dau er. Die Th e ra pie dau er soll te grund sätz lich 8 Tage nicht über schrei ten [10] . Ins be son de re die Grup pe der Non fermen ter (Pseu do mo nas spp., Acien to b ac ter spp.) neigt je doch zu Re zi di ven. In die sen Fäl len ist bei fort be ste hen der Be atmungs pfl ich tig keit täg lich nach An halts punk ten für ein Re zidiv zu fahn den. Für den Fall ei nes Re zi divs muss prin zi pi ell eine Sub stanz aus ei ner an de ren Sub stanz grup pe aus ge wählt wer den. Ein kli ni sches An spre chen auf eine The ra pie kann bin nen 3-6 Ta gen er war tet wer den. Der CPIS-Sco re kann als kli ni scher Sco re zur Eva lua ti on des The ra pie an spre chens die nen. Als La bor pa ra me ter kom men die Bestim mung des CRP-und des Pro cal ci to nin-Wer tes in Fra ge [12] . Die Ur sa chen des The ra pie ver sa gens sind ähn lich kom plex wie bei der am bu lant er wor be nen Pneu mo nie. Häu fi ger als bei letz te rer ist je doch das The ra pie ver sa gen auf grund re sis ten ter Er re ger. Ab hän gig von der je wei li gen Lo ka li tät fin den sich am häu figs ten: 4 P. ae ru gi no sa, 4 MRSA, 4 Aci ne to b ac ter spp., 4 Ste no tro pho mo nas mal to phi lia, 4 mul ti re sis ten te gramne ga ti ve En tero b ac te ria ceae (ESBL), wie Kleb si el la spp., Pro teus spp., En tero b ac ter spp., Ser ra tia spp. Eben so ist häu fi ger mit ei ner Re sis ten z ent wick lung un ter The ra pie zu rech nen. Dies ge schieht meist in ner halb der 2. Wo che. Der recht zei ti gen Er ken nung sol cher mul ti re sisten ter Er re ger kommt eine wich ti ge Rol le in je dem Prä venti ons kon zept der Aus brei tung re sis ten ter Er re ger zu. Da her ist in der Re gel bei ei nem The ra pie ver sa gen eine auch in vasi ve bron cho sko pi sche Ree va lua ti on mit Ge win nung von Pro ben mit tels ge schütz ter Bürs te und/oder BALF in di ziert. Die ein zi ge ak tu el le Leit li nie zur no so ko mia len Pneu mo nie ist die über ar bei te te ATS-Leit li nie von 2005 [2] . Es han delt sich um eine um fas sen de und kri ti sche Stel lung nah me, die auch die me tho di schen Pro b le me und prak ti schen Un si cherhei ten the ma ti siert Un ter Im mun sup pres si on wer den hier hoch gra di ge Be ein träch tigun gen der sys te mi schen (und lo ka len) Im mu ni tät ver stan den. Dazu ge hö ren ty pi scher wei se: 4 HIV-In fek ti on, 4 Or gan trans plan ta ti on und an de re Zu stän de mit ia tro ge ner Im mun sup pres si on (z. B. Ste roid the ra pie >20 mg Pred niso lon ä qui va lent), 4 Neu tro pe nie (Neu tro phi le <500/ l oder <1000/ l mit zu erwar ten dem Ab fall auf <500/ l in den nächs ten 2 Ta gen), 4 Stamm zell trans plan ta ti on. Er re ger spek trum. Der aku ten re spi ra to ri schen In suffi zi enz HIVin fi zier ter Pa ti en ten liegt am häu fi gs ten eine Pneu mo cys tis-ji rove ci-Pneu mo nie (PCP) zu grun de. An de re Ur sa chen um fas sen ne ben bak te ri el len Pneu mo ni en und Tu ber ku lo sen das ge sam te Spekt rum der mög li chen HIV-as so zi ier ten pul mo na len Kom plika tio nen. Die re la ti ven Häu fi g kei ten ein zel ner Kom pli ka tio nen sind in . Tabelle 38.5 zu sam men ge fasst. Pneu mo cys tis-ji ro ve ci-Pneu mo nie (PCP). Der An teil der Epi soden ei ner PCP mit aku ter re spi ra to ri scher In suffi zi enz konn te von ca. 20% auf ca. 10% ge senkt wer den. Die Kurz zeit pro gno se die ser schwe ren Ver läu fe (Aus gang auf der In ten sivsta ti on) wird durch fol gen de Fak to ren be stimmt: 4 Zeit punkt der Di ag no se stel lung ei ner PCP (un güns ti ge Prog no se bei spä ter Di ag no se stel lung), 4 Ver lauf der PCP un ter The ra pie (un güns ti ge Prog no se bei Ver schlech te rung der aku ten re spi ra to ri schen In suf fi zi enz trotz op ti ma ler The ra pie), 4 Al ter, 4 Im mu ni täts sta tus, 4 Stand der Aids-Er kran kung (An zahl op por tu nis ti scher Infek tio nen), 4 pul mo na le Ko in fek tio nen (z. B. Zy to me ga lie vi rus), 4 Auf tre ten ei nes Pneu mo tho rax. Ge fähr det sind heu te ins be son ders Pa ti en ten mit noch un be kanntem HIV-Sta tus und PCP als Aids-Erst ma ni fes ta ti on, da mit einer ver zö ger ten Di ag no se stel lung ge rech net wer den muss. Die Le ta li tät auf der In ten sivsta ti on be trägt bei recht zei ti ger Di ag no se stel lung 30-60%, bei un güns ti gen prog nos ti schen Fakto ren bis zu 90% [22, 30, 31, 44] . Die Lang zeit pro gno se (Aus gang nach er folg rei cher The ra pie auf der In ten sivsta ti on bzw. Ent lassung aus dem Kran ken haus) wird be stimmt von den ver blei benden Op tio nen der an ti re tro vi ra len The ra pie. In di ka ti on zur In ten siv the ra pie. Eine In di ka ti on zur In ten sivthe ra pie bei aku ter re spi ra to ri scher In suffi zi enz ist in der Re gel ge ge ben. Der Ver zicht auf eine In ten siv the ra pie kann im Fall einer weit fort ge schrit te nen Aids-Er kran kung mit Vor lie gen chronisch-op por tu nis ti scher In fek tio nen und In va li di täts fol ge so wie aus ge schöpft er an ti re tro vi ra ler Th e ra pie re ser ve er wo gen werden. Es er scheint -so weit mög lich -im mer ge bo ten, mit dem Pa ti en ten früh zei tig über Mög lich kei ten und Gren zen der In tensiv the ra pie so wie die im in di vi du el len Fall vor lie gen de prog nos tische Si tu a ti on zu spre chen. Di ag nos tik. Auf grund der Di ver si tät der po ten zi el len ur säch lichen Er re ger so wie der gu ten di ag nos ti schen Aus beu te zu mindest bei op por tu nis ti schen Er re gern soll te stets der Ver such ei nes Er re ger nach wei ses er fol gen. Bei be at me ten Pa ti en ten ist stets eine bron cho sko pi sche Di ag nos tik mit bron choal veolä rer La va ge (BAL) in di ziert. Die BAL-Flüs sig keit soll te un ter sucht wer den auf: 4 bak te ri el le Er re ger (mög lichst quan ti ta tiv), 4 Pil ze, 4 My ko bak te rien, 4 Vi ren, 4 Pneu mo cys tis ji ro ve ci, 4 To xo plas ma gon dii. The ra pie schwe rer Pneu mo ni en un ter Im mun sup pres si on 5 The ra pie der aku ten re spi ra to ri schen In suffi zi enz Mit ho hen O 2 -Flüs sen über Na sen son de oder Ven turi-Mas ke kann ver sucht wer den, die O 2 -Sät ti gung bei >90% zu hal ten. Ge lingt dies nicht, kann bei ko opera ti ven Pa ti en ten vor ei ner In tu ba ti on der Ver such ei ner nichtin va si ven Mas ken be at mung un ter nom men wer den [11] . 5 Kal ku lier te ini ti a le an ti mi kro bi el le The ra pie Die kal ku lier te ini ti a le an ti mi kro bi el le The ra pie ohne bzw. vor Er re ger nach weis er folgt in Ab hän gig keit von der CD4-Lym pho zy ten-Zell zahl: -CD4 250/ l: wie schwe re Ver laufs for men der am bu lant er wor be nen Pneu mo nie, -CD4 <250/ l: The ra pie re gime für Pneu mo cys tis ji ro ve ci plus z. B. Fluorchi no lon III/IV (Levofl oxa cin, Mo xifl oxa cin) oder plus z. B. Car ba pe nem (Imi penem, Me ro pe nem). . Tabelle 38.5. Er re ger spek trum der HIV-as so zi ier ten Pneu mo nie mit aku ter re spi ra to ri scher In suffi zi enz. (Nach [1, 13] 5 The ra pie der schwe ren Pneu mo cys tis-ji ro ve ci-Pneu mo nie Ba sis der an ti mi kro bi el len The ra pie ist Co tri moxa zol, Re ser ve mit tel ist Pen ta mi din. Ad ju vant wer den Ste roide ein ge setzt (Pred niso lon 80 mg/Tag in der 1. Wo che, 40 mg/Tag in der 2. Wo che, dann ab set zen). Ein An sprechen auf die The ra pie zeigt sich bei ei ni gen Pa ti en ten be reits in den ers ten 72 h, ab wei chend von gel ten den Re geln der an ti bak te ri el len The ra pie häu fi ger je doch erst nach 4-8 (bis 10) Ta gen. Eine Än de rung der Me dika ti on bei Nicht an spre chen ist da her vor Ab lauf von 7 Ta gen nicht sinn voll. Bei The ra pie ver sa gen soll te je doch die Mög lich keit von Ko in fek tio nen er wo gen wer den. Kon trol lier te Stu di en zur The ra pie der PCP im Fall ei nes Nichtan spre chens auf das ers te an ti mi kro bi el le Re gime lie gen der zeit nicht vor. Auch steht kei ne Me tho dik zur Ver fü gung, um die Emp find lich keit des Er re gers zu prü fen. Da für Pen ta mi din die re la tiv bes te Da ten ba sis be steht, soll te es als Re ser ve mit tel der Wahl ein ge setzt wer den. Eine Kom bi na ti ons the ra pie aus Co trimoxa zol und Pen ta mi din ist eben falls nicht ge si chert über le gen, er höht je doch die To xi zi tät. So ge nann te Sal va ge-Op tio nen nach Ver sa gen von oder Kon train di ka tio nen ge gen Co tri moxa zol und Pen ta mi din be ste hen in der Kom bi na ti on aus Clin da my cin und Pri maquin oder Tri me trexat plus Leu co vor in (± Dap so ne). Mit der an ti vi ra len The ra pie ge gen HIV (HAART) soll te auf grund viel fa cher sich über schnei den der To xi zi tä ten nicht vor Abschluss der The ra pie der Pneu mo cys tis-ji ro ve ci-Pneu mo nie be gon nen wer den. Er re ger spek trum. Das Er re ger spek trum äh nelt na tur ge mäß demje ni gen der HIV-In fek ti on. Bei trans plan tier ten Pa ti en ten ist das Zeit fens ter zu be rück sich ti gen, nach dem das Ri si ko für be stimm te Er re ger ab ge schätzt wer den kann ( [39] ; . Tab. 38.6). All ge mein ist die CMV-In fek ti on bzw. -Pneu mo nie hier zwischen dem 2. und 6. Mo nat die füh ren de Kom pli ka ti on. Die PCP ist in die ser Grup pe der ia tro ge nen T-Zell-Im mun sup pressi on, ins be son de re bei al len Pa ti en ten un ter Ste roid the ra pie, in Be tracht zu zie hen. Ihre In zi denz ist zwar ge rin ger als bei der HIV-In fek ti on, die Le ta li tät be trägt hier je doch un ver än dert bis 50%. Wich ti ge Un ter schie de zur HIV-as so zi ier ten PCP be stehen in ei ner kür ze ren Dau er der Symp to matik bis zur Di ag nose stel lung so wie ei ner hö he ren In zi denz der aku ten re spi ra to rischen In suffi zi enz. Je nach trans plan tier tem Or gan sind Be son der hei ten des Erre ger spek trums zu be rück sich ti gen. Di ag nos tik. Für die In di ka ti on und den Um fang der Di ag nos tik gel ten die Aus füh run gen zur HIV-In fek ti on (7 Kap. 38.6.1). Ini ti a le kal ku lier te an ti mi kro bi el le The ra pie. Es kann nach dem in der Über sicht dar ge stell ten Sche ma vor ge gan gen werden. Ini ti a le kal ku lier te an ti mi kro bi el le The ra pie 5 Tage 1-28 ab Or gan trans plan ta ti on: -An ti bak te ri el les Re gime ana log der The ra pie der Be at mungs pneu mo nie (7 Kap. 38.5.6) 5 Tage 28-180 ab Or gan trans plan ta ti on: -Ge gen Zy to me ga lie vi rus wirk sa me The ra pie (Gan cic lo vir oder Fos car net) plus an ti bak te ri el les Re gime ana log der The ra pie der Be at mungs pneumo nie -The ra pie von Pneu mo cys tis ji ro ve ci im Fall ei ner feh len den Pro phy la xe 5 Ab Tag 180 ab Or gan trans plan ta ti on: -Ab hän gig vom Grad der fort be ste hen den ia tro ge nen Im mun sup pres si on -Falls CD4-Zel len <400/ l: s. Tage 28-180 ab Or gantrans plan ta ti on -Falls CD4-Zel len >400/ l: ent spre chend am bu lant oder no so ko mi al er wor be ner Pneu mo nie De fi ni ti on und Ri si ko zu ord nung. Eine Neu tro pe nie be steht bei Neu tro phi len zah len <500/ l oder <1000/ l mit ei nem zu er warten den Ab fall der Neu tro phi len zahl auf <500/ l in den fol genden 2 Ta gen. Pa ti en ten mit Neu tro pe nie und Lun genin fi l tra ten sind stets Pa ti en ten mit er höh tem Ri si ko. Als Stan dar dri si ko (nicht Nied ri gri si ko!) gilt da bei eine zu er war ten de Neu tro pe niedau er von 6-9 Ta gen, als Hoch ri si ko von 10 Ta gen. . Tabelle 38.6. Zeit fens ter des Er re ger spek trums bei or gan transplan tier ten Pa ti en ten Th e ra pie kom men so mit in Fra ge: 4 nach Mono the ra pie: zu sätz lich Ami no gly ko sid, 4 Car ba pe ne me Gly ko pep tid (Van co my cin Reap prai sal of the ae tio lo gy and pro gno stic fac tors of se ve re acu te re spi ra to ry fai lu re in HIV pa ti ents Gui de li nes for the ma nage ment of adults with com mu ni ty-ac qui red pneu mo nia: dia gno sis, as sess ment of se ve ri ty, an ti mi cro bi al the ra py, and pre ven ti on Gui de li nes for the ma nage ment of adults with hos pi tal-ac quierd, ven ti la tor-as so cia ted and he al th careas so cia ted pneu mo nia Com bi na tion an ti bio tic the ra py lo wers mor ta li ty among se ver ely ill pa ti ents with pneu mo coc cal bac te re mia Eff ect of ami no gly co si de and ß-lac tam com bi na ti on the ra py ver sus -lac tam mo no the ra py on the emer gence of an ti mi cro bi al resi stan ce: A meta-ana ly sis of ran do mi zed, con trol led tri als Com mu ni ty-ac qui red pneu mo nia in adults in Bri tish hos pi tals in 1982-1983: A sur vey of ae tio lo gy, mor ta li ty, pro gno stic fac tors and cut co me Bri tish Tho ra cic So cie ty Stan dards of Care Com mit tee (2001) BTS Guide li nes for the Ma nage ment of Com mu ni ty Ac qui red Pneu mo nia in Adults Arei tio I, Go ror do I, Egur ro la M, Bil bao A (2006) Va li da ti on of a pre dic ti ve rule for the ma nage ment of com mu ni ty-ac qui red pneu mo nia Eff ec tiveness of com bi na ti on an ti mi cro bi al the ra py for Pseu do mo nas ae ru gi nosa bac te re mia. An ti mi crob Es zeigt sich, dass eine adä qua te ini ti a le Mono the ra pie der Kom bi nati ons the ra pie nicht un ter le gen ist, eine in adä qua te The ra pie je doch mit ei ner Ex zess le ta li tät ein her geht. So mit recht fer tigt sich eine Kombi na tins the ra pie pri mär aus der Re duk ti on der Wahr schein lich keit ei ner in ad äqua ten Com pa ri son of 8 vs 15 days of an ti bio tic the ra py for ven ti la tor-as so cia ted pneu mo nia in adults: a ran do mi zed tri al Die se Stu die zeigt, dass eine 15-tä gi ge The ra pie nicht zu bes se ren Er geb nis sen der The ra pie, viel mehr nur zu ei ner hö he ren Ex po si ti on mit an ti mi kro bi el len Sub stan zen führt. Vor sicht ist ge bo ten bei Pa tien ten mit Pneu mo ni en durch Non-Fer men ter (z. B. P. ae ru gi no sa) No nin va si ve ven ti la ti on for trea ting acu te re spi ra to ry fai lu re in AIDS pa ti ents with Pneu mo cys tis ji ro ve ci pneu mo nia Re so lu ti on of in fec tious pa ra me ters af ter an ti mi cro bi al the ra py in pati ents with ven ti la tor-as so cia ted pneu mo nia In ten si ve the ra py of acu te respi ra to ry in suffi cien cy in HIV in fec ted pa ti ents. Cur rent de ci si on guide li nes and the ra py op ti ons Se ve re com mu ni ty-ac qui red pneu mo nia -as sess ment of se ve ri ty cri te ria Pul mo na ry com pli ca ti ons in pa ti ents with he ma to lo gic ma li gnan cies trea ted at a re spi ra to ry ICU Se ve re com mu ni ty-ac qui red pneu mo nia Va li da ti on of dia gno stic tech ni ques in ven ti la tor-as sisted pneu mo nia -a cri ti cal ap prai sal Wäh rend die Er kennt nis se aus die sen Stu di en fast verges sen er schei nen und vie le Au to ren die De fi ni ti on ei ner VAP naiv mit Keim zah len ober halb de fi nier ter Trenn wer te gleich set zen, wird in die ser Ar beit durch die An a ly se der ver füg ba ren Stu di en un ter Ein schluss hi sto pa tho lo gi scher Re fe ren zen be grün det, warum quanti ta ti ve Kul tu ren so wohl des Tra cheo bron chi al se krets als auch broncho sko pisch ge won ne ner Pro ben kei nes wegs ein un ab hän gi ges Kri Fle xi ble bron chos co py for no so co mi al pneumo nia Die se Ar beit fasst den Stand der Dis kus si on um die in va si ve Di ag nostik der VAP bis zum Jahr 2000 zu sam men. Bis auf Re fe renz [21] ist seitdem kei ne Stu die pub li ziert wor den, die Er kennt nis se über die sen Stand hi naus er bringt Hi sto pa tho lo gi cal and mi cro bio lo gi cal aspects of ven ti la tor-as so cia ted pneu mo nia. An esthe sio lo gy Agus ti A, Wag ner P, Ro d ri guez-Roi son R (1991) Me cha nisms of ab nor mal gas ex change in pa ti ents with pneu mo nia Fau re G, Bol laert PE (2004) So luble trig ge ring re cep tor ex pres sed on mye lo id cells and the dia gno sis of pneu mo nia De cre a sing fre quen cy but wor se ning mor ta li ty of acu te re spi ra to ry fai lu re se con da ry to Aids re la ted pneu mo cys tis ji ro ve ci pneu mo nia Epi de mio lo gie, Di ag nos tik, an ti mi kro bi el le The ra pie und Manage ment von er wach se nen Pa ti en ten mit am bu lant er wor be nen tie fen Atem wegs in fek tio nen (aku te Bron chi tis, aku te Ex azer ba ti on ei ner chro ni schen Bron chi tis, In fl u enza und an de re re spi ra to ri sche Vi rus in fek tio nen State ment of the 4th In ter na tio nal Con sen sus Con fe rence in Cri ti cal Care on ICU-Ac quired Pneu mo nia. Chi ca go Sin gle ver sus com bi ned an ti bio tic the ra py for gram-ne ga ti ve in fec ti ons Mo no the ra py ver sus beta-lac tam-ami no gly co si de com bi na ti on treat ment for gram-ne ga ti ve bac te re mia: a pro spec ti ve, ob ser va tio nal stu dy Dia gno stic test for pneu mo nia in ven ti la ted pa ti ents: pro spec ti ve eva lua ti on of dia gnostic ac cu ra cy using his to lo gy as a dia gno stic gold stan dard Die bes te Stu die zur Di ag nos tik der VAP un ter Ein schluss hi sto pa tholo gi scher Re fe ren zen Re view of the in ci dence and pro gnosis of Pseu do mo nas ae ru gi no sa in fec ti ons in can cer pa ti ents in the 1990s Pseu do mo nas ae ru gi no sa blood stream in fec ti on: im port an ce of appro pria te ini ti al an ti mi cro bi al treat ment. An ti mi crob Agents Che mother Im pro ved sur vival for HIV in fec ted pa ti ents with se ve re Pneu mo cys tis ji ro ve cii pneumo nia is in de pen dent of high ly ac ti ve an ti re tro vi ral the ra py Im pro ved survi val with high ly ac ti ve an ti re tro vi ral the ra py in HIV-in fec ted pa ti ents with se ve re Pneu mo cys tis ji ro ve ci pneu mo nia Beta lac tam mo no the rapy ver sus beta lac tam-ami no gly co si de com bi na ti on the ra py for fe ver with neu tro pe nia: sys te ma tic re view and meta-ana ly sis Beta lactam mo no the ra py ver sus beta lac tam-ami no gly co si de com bi na ti on the ra py for sep sis in im mu no com pe tent pa ti ents: sys te ma tic re view and meta-ana ly sis of ran do mi sed tri als Beta lac tam an ti bio tic mo no the ra py ver sus beta lac tam-ami no gly co si de an ti bio tic com bi na ti on the ra py for sep sis. Cochra ne Da ta ba se Syst Rev CD003344 Die bis her gründ lichs te An a ly se zur Rol le der Kom bi na ti ons the ra pie der Sep sis mit -Lak ta men und Ami no gly ko si den Dia gno sis of ven ti la tor-as so cia ted pneu mo nia by bac te rio lo gic ana lysis of bron chos co pic and non bron chos co pic »blind« bron choal veo lar la va ge fl uid Mi cro bi al cau ses of ven ti la tor-as so cio ated pneu mo nia Im pact of pre vious an ti mi cro bi al the ra py on the etio lo gy and out co me of ven ti la tor-as socia ted pneu mo nia Up da te ‚96 on pul mo na ry gas exchange pa tho phy sio lo gy in pneu mo nia Cli ni cal ap proach to in fec ti on in the com promi sed host Does com bi na ti on an ti micro bi al the ra py re du ce mor ta li ty in Gram-ne ga ti ve bac tera e mia? A meta-ana ly sis Short-course em pi ric an ti bio tic the ra py for pa ti ents with pul mo na ry in fi l tra tes in the in ten si ve care unit. A pro po sed so lu ti on for in dis cri mi na te an tibio tic pre s crip ti on dass Nied ri gri si ko pa ti en ten mit Ver dacht auf VAP de fi nier bar und durch eine Kurz zeit mo no the ra pie si cher behan del bar sind. Ei ner der scharf sin nigs ten Bei trä ge zur Re duk ti on des mi kro bi Se ve re com mu ni ty ac quired pneu mo nia. Epi de mio lo gy and pro gno sis fac tors Dia gno sing ven ti la tor-as so cia ted pneu mo nia Pneumo cys tis ji ro ve ci pneu mo nia and re spi ra to ry fai lu re in AIDS. Im proved out co mes and in cre a sed use of in ten si ve care units Tor res A, van der Hei j den G, Ver heij TJ; Eu ro pean Re spi ra to ry So cie ty; Eu ro pean So cie ty of Cli ni cal Mi cro bio lo gy and In fec tious Disea ses (2005) Gui de li nes for the ma nage ment of adult lower re spi rato ry tract in fec ti ons No so co mi al re spi ra to ry in fec ti ons with gram-ne ga ti ve ba cil li: the si gni fi can ce of co lo ni za ti on of the re spi ra to ry tract Nicht im mer de mar kie ren sich In fil tra te auf der Rönt genthorax auf nah me be reits zum Zeit punkt des Fie ber be ginns. Daher muss bei Fie ber zu nächst un kla rer Ur sa che spä tes tens im Fall ei nes The ra pie ver sa gens nach 72 h ein CCT des Tho rax an ge fertigt wer den.Er re ger spek trum, Diff e ren zi al dia gno se. In die ser Grup pe sind bak te ri el le und fun ga le Pneu mo ni en füh rend. Un ter den Th e ra pie ver sa gern fi n den sich mehr heit lich Pilz p neu mo ni en, hier über wie gend durch Asper gil lus spp. und Can di da spp. ver ur sacht. Die ty pi schen Er re ger der T-Zell-Im mun sup pres sion sind in die ser Grup pe von nach ge ord ne ter Häu fi g keit und ma ni fes tie ren sich meist als diff u se beid sei ti ge re ti ku lo no dulä re In fi l tra ti on. Ein nicht ge rin ger An teil der Pa ti en ten weist off en bar nicht in fek ti öse Ätio lo gi en (diff u ser Al veo lar scha den, Hä mor rha gi en u. a.) auf. Eine schwe re re spi ra to ri sche In suffizi enz ent wi ckelt sich je doch meist im Rah men ei ner Pneu monie.Prog no se. Etwa 30% der Pa ti en ten spre chen auf die ers te kal kulier te an ti mi kro bi el le Th e ra pie an, wei te re 30% auf eine früh zei tige an ti my ko ti sche Th e ra pie. Die Prog no se neu tro pe nie as so zi ierter be at mungs pfl ich ti ger Pneu mo ni en ist mit ei ner Le ta li tät von 80-100% sehr schlecht. Dies gilt be son ders für neu tro pe ni sche Pa ti en ten mit Pneu mo nie und be at mungs pfl ich ti ger schwe rer respi ra to ri scher In suffi zi enz [15] .Di ag nos tik. Ge le gent lich liegt zum Zeit punkt der Ent wick lung eines In fi l trats im Rönt gen bild des Th o rax be reits ein Er re ger nachweis über eine po si ti ve Blut kul tur vor. Ein Er re ger nach weis im Bron chi al se kret ist dem ge gen über häu fi g schwie rig, da die meisten die ser Pa ti en ten be reits breit an ti mi kro bi ell vor be han delt sind. In der Di ag nos tik von Pilz p neu mo ni en ge ben kli ni sche Cha rak te ris ti ka und das Com pu ter to mo gramm des Th o rax bereits we sent li che Hin wei se, wäh rend die Aus beu te bei Pil zer regern in der BALF li mi tiert ist.i Bei be at me ten Pa ti en ten soll te auf grund der Di ver si tät der po ten zi ell ur säch li chen Er re ger den noch der Ver such ei nes Er re ger nach wei ses über Bron cho sko pie mit BAL er fol gen.Ini ti a le kal ku lier te an ti mi kro bi el le The ra pie. Auf grund der vi ta len Ge fähr dung ist stets die um ge hen de Ein lei tung ei ner kal ku lier ten an ti mi kro bi el len Th e ra pie er for der lich. Etab liert ist eine an tip seudo mo nal wirk sa me Mono the ra pie und eine in tra ve nö se Kom bina ti ons the ra pie. Wich tig ist eine Wirk sam keit ge gen Sta phy lo kokken, gramne ga ti ve En te ro bak te ri en (GNEB) und P. ae ru gi no sa. Als Sub stan zen für eine Mono the ra pie kom men so mit in Fra ge: 4 Acy lu rei do-Pe ni cil lin (Pi pe ra cil lin/Ta zo b ac tam), 4 Ce pha los po rin der 3. Ge ne ra ti on (Ce fo ta xim, Cef tria xon), 4 Ce pha los po rin der 4. Ge ne ra ti on (Ce fe pim).Als Kom bi na ti ons part ner kommt in Fra ge: 4 Ami no gly ko sid (To bra my cin, Ami ka cin).Bei Hoch ri si ko pa ti en ten ist be reits ini ti al eine zu sätz li che an tifun ga le The ra pie in di ziert. Als an ti fun ga le Sub stan zen kom men zuerst in Fra ge: 4 Cas po fun gin 4 Itra co na zol, 4 Vo r i co na zol, 4 Am pho the ri cin B.Hin sicht lich der Ra tio na le für eine Kom bi na ti ons the ra pie von -Lak ta men mit Ami no gly ko si den wird auf 7 Kap. 38.5 (»No soko mia le Pneu mo ni en«) ver wie sen (zu sätz lich [28] ).Ge ziel te The ra pie. Im Fall des Nach wei ses ei ner fun ga len Ätio logie kann das Wirk spek trum der an ti mi kro bi el len Th e ra pie entspre chend ver schmä lert wer den.The ra pie dau er. Pa ti en ten mit Pneu mo nie un ter Neu tro pe nie wer den so lan ge be han delt, bis kei ne kli ni schen oder mi kro biolo gi schen Zei chen der Infektion mehr nach weis bar sind. Im Fall ei ner per sis tie ren den Neu tro pe nie ist eine eng ma schi ge Über wachung zur Er ken nung mög li cher er neu ter In fek tio nen er for derlich. Die Th e ra pie soll te nicht ab ge setzt wer den bei Pa ti en ten mit aus ge präg ter Neu tro pe nie <100/ l. The ra pie ver sa gen. Im Fall ei nes Th e ra pie ver sa gens ist eine umfang rei che di ag nos ti sche Ree va lua ti on an ge zeigt. Als Sub stan- Ad ju van te The ra pie. Der Ein satz von G-CSF kann er wo gen werden, wenn die Kno chen markre ge ne ra ti on noch deut lich ver zögert sein wird oder wenn ein Te ra pie ver sa gen vor liegt. Bei Pa ti enten mit Hy po gam mag lo bu linämie soll te die ein ma li ge Gabe von 10 g Im mun glo bu lin er wo gen wer den. Pneu mo ni en nach Trans plan ta ti on hä ma to poe ti scher Stamm zellen stel len eine schwe re Kom pli ka ti on mit ho her Le ta li tät dar. Das Er re ger spek trum re flek tiert so wohl die Neu tro pe nie als auch die ia tro ge ne Im mun sup pres si on. Ent spre chend muss ge rech net wer den mit: Bak te ri en (auch »aty pi schen«), Pil zen, CMV, Pneu mo cys tis ji reo ve ci, Vi ren (In flu enza-/Pa rain flu enzavi ren, RSV, Ade no vi ren). Etwa die Hälf te der in ters ti ti el len Pneumo ni en wird durch CMV ver ur sacht. Dif fe ren ti al di ag nos tisch ist die idio pa thi sche in ters ti ti el le Pneu mo nie (IIP) in Be tracht zu zie hen (Ri si ko fak to ren: hohe Be strah lungs do sen, Ganz kör per bestrah lung, GvHD u. a.)Prin zi pi en der Di ag nos tik und The ra pie fol gen de nen transplan tier ter und neu tro pe ni scher Pa ti en ten. Sub stan zen und ih rer Do sie run gen zur The ra pie schwe rer Pneu mo ni en Eine Aus wahl wich ti ger an ti mi kro bi el ler Sub stan zen und ih rer Do sie rung zur The ra pie der schwe ren Pneu mo nie ist in . Tabelle 38.7 dar ge stellt. Alle Sub stan zen sind in ih rer in tra ve nö sen Appli ka ti ons form auf ge führt.