key: cord-0036650-ejp2g67z authors: Cerny, A.; Bernasconi, E. title: Spezifische Infektionen date: 2008 journal: Die Intensivmedizin DOI: 10.1007/978-3-540-72296-0_65 sha: 94d118822e8fdc88b4d1c6a843ad4fd588830a6e doc_id: 36650 cord_uid: ejp2g67z Die Tuberkulose ist die weltweit häufigste infektionsbedingte Todesursache und führt nur selten zur Aufnahme auf der Intensivstation. Hauptgründe für eine Intensivtherapie sind eine respiratorische Insuffizienz, Thoraxeingriffe, fortgeschrittene Tbc-Meningitis, tuberkulöse Perikarditis, Nebenwirkungen von Tuberkulostatika und eine tuberkuloseassoziierte Addison-Krise [11]. Die Tu ber ku lo se ist die welt weit häu figs te in fek ti ons be ding te To des ur sa che und führt nur sel ten zur Auf nah me auf der Inten sivsta ti on. Haupt grün de für eine In ten siv the ra pie sind eine re spi ra to ri sche In suf fi zi enz, Tho ra xein grif fe, fort ge schrit te ne Tbc-Me nin gi tis, tu ber ku lö se Pe ri kar di tis, Ne ben wir kun gen von Tu ber ku lo sta ti ka und eine tu ber ku lo seas so zi ier te Ad di son-Kri se [11] . Die Kennt nis der ver schie de nen kli ni schen Ma ni fes ta tio nen der Tu ber ku lo se ist zu dem wich tig, weil dis se mi nier te For men im Sin ne der Mi li ar tu ber ku lo se durch an de re Zu stän de wie Sta tus nach Trans plan ta ti on und Im mun sup pres si on, Tu mor erkran kung oder HIV-In fek ti on mas kiert und un er kannt zur noso ko mia len In fek ti on an de rer Pa ti en ten so wie von Pfle ge per sonal und Ärz ten füh ren kön nen [7] . Ne ben kran ken haus hy gie nischen Pro b le men (7 Kap. 63) ist beim In ten siv pa ti en ten oft eine pa ren te r a le tu ber ku lo sta ti sche The ra pie not wen dig. Chi no lo ne wer den ver mehrt eingsetzt. My co b ac te ri um tu ber cu lo sis und My co b ac te ri um bo vis ge hö ren zum My co b ac te ri um-tu ber cu lo sis-Kom plex. My co b ac te ri um bo vis ist klas si scher wei se re sis tent ge gen Py ra zi na mid. Im Gramprä pa rat ist My co b ac te ri um tu ber cu lo sis schwach gram po si tiv oder lässt sich nicht an fär ben. Der di rek te vi su el le Nach weis er for dert eine klas si sche Ziehl-Neel sen-Fär bung oder eine der neue ren Fluo res zenz me tho den. Durch den Ein satz von sen si tiven Kul tur me tho den, die den Ein bau von ra dio ak ti ven Me ta boli ten mes sen, ge lingt der kul tu rel le Nach weis be reits 9-16 Tage nach An set zen der Kul tur. DNA-Am pli fi ka ti ons me tho den er lau ben einen noch ra scheren Nach weis, ge ben aber kei ne Aus kunft da rü ber, ob die Mik roor ga nis men noch ver meh rungs fä hig sind oder nicht. Auch für die Emp find lich keits prü fung sind ver schie de ne Am pli fi ka ti onsme tho den in Ent wick lung, die nicht mehr auf Kul tur me tho den be ru hen. In Mit tel eu ro pa ist bei fol gen den Per so nen grup pen mit ei nem erhöh ten Tu ber ku lo se ri si ko zu rech nen: Per so nen, die sich län ge re Zeit in ei nem Ge biet mit ho her Tu ber ku lo se präva lenz auf ge halten ha ben, HIV-In fi zier te [14] , Pa ti en ten mit Un ter er näh rung, Al ko ho lis mus, Ob dach lo sig keit, Nie ren in suf fi zi enz und Im munsup pres si on. HIV-In fi zier te er kran ken ra scher und häu fi ger an ei ner Tuber ku lo se. Kli nisch steht ein Lun gen be fall im Vor der grund: oft ohne Ka ver nen bil dung mit ne ga ti ver Tu ber ku lin re ak ti on, häu fig ver bun den mit ex tra pul mo na len Ma ni fes ta tio nen. Ver schie dene klei ne re Epi de mi en von no so ko mia ler Über tra gung auf Inten sivsta tio nen sind da rauf zu rück zu füh ren, dass die Di ag no se nicht oder nicht recht zei tig ge stellt wur de. Im Zent rum steht das Gleich ge wicht zwi schen der in tra zel lu lären Ver meh rung von My ko bak te rien in Al veo lar m a kro pha gen und de ren Ak ti vie rung durch T-Lym pho zy ten. Die Grö ße des Inoku lums und ge ne ti sche Fak to ren spie len eben falls eine wich ti ge Rol le. Bei in tak tem Im mun sys tem ent wi ckeln we ni ger als 10% der In fi zier ten eine ak ti ve Tu ber ku lo se. Klein kin der, Ado les zente und jun ge Er wach se ne so wie alte Men schen ha ben ein hö he-res Ri si ko, kli nisch zu er kran ken. Der Tu ber ku lin test wird [3] [4] [5] [6] [7] [8] Wo chen nach der In fek ti on als Aus druck der zel lu lä ren Im mu nität po si tiv. Bei HIV-In fi zier ten kann sich eine rasch pro gre dien te Pneu mo nie mit Dis se mi na ti on im Sin ne ei ner hy pe ra ku ten Mili ar tu ber ku lo se ent wi ckeln. Häu fig tritt nach ein paar Wo chen eine tu ber ku lö se Me nin gi tis auf. Der Ver lust der zel lu lä ren Immu ni tät im Al ter und un ter Im mun sup pres si on kann zur Re akti vie rung ei ner al ten Tu ber ku lo se füh ren. Be son ders un ter Kor tikos te roi den oder an de ren Im mun sup pres si va kann es zur spä ten hä ma to ge nen Dis se mi na ti on kom men. Die fol gen den kli ni schen Ma ni fes ta tio nen sind für den In ten sivme di zi ner von Be deu tung: 4 Pa ti en ten mit be kann ter Tu ber ku lo se und ei ner zu sätz lichen Di ag no se, die eine In di ka ti on für eine In ten siv be handlung dar stel len. In die sen Fäl len ist zu ent schei den, ob die durch ge führ te The ra pie ge nügt, um auf die Iso la ti ons maßnah men auf der In ten sivsta ti on zu ver zich ten. Ein Pro b lem stel len die je ni gen Pa ti en ten dar, bei de nen eine nicht klas si sche Tu ber ku lo se ma ni fes ta ti on zur In ten siv be handlung führt oder bei de nen eine nicht dia gno s ti zier te Tu ber ku lo se eine Zu sat zer kran kung dar stellt. Als Bei spie le hier für kön nen ange führt wer den: 4 HIV-po si ti ve bzw. Pa ti en ten mit HIV-Ri si ko fak to ren, die eine rasch pro gre dien te Pneu mo nie mit Anä mie, nied ri gem Se ru m al bu min und oft auch Hy po na triämie ent wi ckeln. Als Fol ge der Dis se mi na ti on tre ten Ver wirrt heits zu stand, Menin gis mus und fo ka le neu ro lo gi sche Zei chen als Aus druck ei ner Tbc-Me nin gi tis auf. Sol che Pa ti en ten kön nen we gen re spi ra to ri scher In suf fi zi enz, Krampf an fäl len oder Koma auf der In ten sivsta ti on be han delt wer den. 4 Eine pro gre dien te Herzin suf fi zi enz kann Aus druck ei ner tu ber ku lö sen Pe ri kar di tis sein und muss durch Ent las tung des Pe ri kar der gus ses be han delt wer den. 4 Im mun sup pri mier te Pa ti en ten kön nen zu sätz lich zu ei nem aku ten Pro b lem, das eine In ten siv the ra pie er for dert, eine pul mo na le oder ex tra pul mo na le Re ak ti vie rung ei ner Tu berku lo se auf wei sen. In die sem Zu sam men hang ist wich tig, dass eine dis se mi nier te Tu ber ku lo se das kli ni sche Bild ei nes mye lo pro li fe ra ti ven Syn droms nach ah men kann. 4 Die mas si ve Hä mop toe bei Aro si on ei nes Lun gen ge fäßes bei ka ver nö ser Tu ber ku lo se stellt eben falls eine In di ka ti on für eine In ten siv be hand lung und ent spre chen de chi rur gische The ra pie dar. Beim in tu bier ten Pa ti en ten muss ge eig ne tes Ma te ri al blind tracheo bron chi al oder mit tels Bron cho sko pie und La va ge ge won nen wer den. Bei ex tra pul mo na lem Be fall muss ent spre chen des Ge webe für den Di rekt nach weis, die Kul tur und die his to lo gi sche Unter su chung ge won nen wer den. Die Ein füh rung sen si ti ver Nu klein säu ren am pli fi ka ti ons me tho den er leich tert und be schleu nigt den Er re ger nach weis. Die Un ter su chung re spi ra to ri scher Pro ben (Spu tum oder Tra cheo bron chi al se kret) soll te min des tens 3-mal hin ter ein an der, am bes ten mor gens, durch ge führt wer den. Die me di ka men tö se Be hand lung der Tu ber ku lo se ist ab hän gig von der lo ka len Re sis tenz la ge. Fak to ren wie HIV-In fek ti on, in ter na tio na le Mig ra ti on und Ver schlech te rung der so zio öko no mischen Si tu a ti on im Be reich von Kri sen her den füh ren zu ei ner Zu nah me der Re sis tenz ge gen Tu ber ku lo sta ti ka, ins be son de re von Iso nia Ne ben wir kun gen. Un ter Iso nia zid und Ri fam pi cin kön nen Transa mi na sen er hö hun gen auft re ten. Die se dür fen aber ak zep tiert wer den, so lan ge der Wert nicht mehr als das 3fa che der obe ren Norm er reicht und der Pa ti ent asym pto ma tisch bleibt. We gen der Ge fahr ei ner ful mi nan ten He pa ti tis soll ten bei aus ge präg teren Tran sa mi na sen er hö hun gen Iso nia zid und Ri fam pi cin ab gesetzt wer den, bis die Le ber wer te wie der nor mal sind. Ha ben sich die Wer te wie der nor ma li siert, darf zu erst Iso nia zid ein schleichend, dann zu sätz lich Ri fam pi cin ein ge setzt wer den. Etham bu tol kann zu Seh stö run gen füh ren, so dass eine Visus-und Farb seh prü fung bei ei ner Be hand lungs dau er von mehr als 2 Mo na ten oder ei ner Do sis von mehr als 15 mg/kg/Tag empfoh len wird. Die Seh stö run gen sind in der Re gel re ver si bel, wenn die Be hand lung be en det wird. Die Gabe von 20 mg/Tag Py ri do xin (Vi ta min B 6 ) ist bei Pa tien ten mit er höh tem Vit amin be darf (Schwan ge re, Man ge ler nährte, Dia be ti ker und Al ko hol ab hän gi ge) in di ziert. Der Mensch ist das ein zi ge Re ser voir von My co b ac te ri um tuber cu lo sis. Eine in di rek te Über tra gung ist sel ten, wur de aber bei spiels wei se bei Ver wen dung von nicht kor rekt des in fi zier ten Bron cho sko pen be ob ach tet. Die Emp feh lun gen zur In fek ti onsver hü tung bei Tu ber ku lo se rich ten sich nach der Art der Er krankung. Bei of fe ner Lun gen-Tbc muss der Pa ti ent iso liert wer den, es müs sen Schutz kit tel, Mund schutz und bei Kon takt mit er reger hal ti gem Ma te ri al auch Hand schu he ge tra gen wer den. Die Dau er der Iso la ti ons maß nah men be trägt in der Re gel 2-3 Wochen nach Be ginn der kor rekt durch ge führ ten Che mo the ra pie. Bei frag li cher Ab sorp ti on der Me di ka men te oder mög li chem Vor han den sein ei nes mul ti re sis ten ten Keims müs sen wei te re entspre chen de Ab klä run gen durch ge führt wer den, be vor die Iso la tions maß nah men auf ge ho ben wer den. Es han delt sich um eine Er kran kung, die durch eine per sis tieren de Bak te riämie, eine star ke Sti mu la ti on des re ti ku loendo thelia len Sys tems so wie durch mul ti ple Or gan stö run gen cha rak te risiert ist. Die Krank heit kann zu Ab la ge run gen von Im mun komple xen füh ren und ist am häu figs ten durch Sal mo nel la ty phi ver ur sacht. Eine In ten siv be hand lung ist manch mal not wen dig bei Pa ti en ten, die eine Ga stro in tes tinal blu tung, Darm per fo rati on, ein De li ri um, Koma oder einen sep ti schen Schock ent wickeln. Von den über 2000 Sal mo nel la se ro ty pen sind klas si scher wei se Sal mo nel la ty phi, aber auch Sal mo nel la pa ra ty phi A und B so wie Sal mo nel la cho le rae suis für das kli ni sche Bild des Ty phus ab domi na lis ver ant wort lich. Sel ten kön nen an de re Er re ger ähn li che Krank heits bil der aus lö sen: Yer si nia en tero co li ti ca und pseu do tuber cu lo sis, Cam py lo b ac ter fe tus und Bru cel la spp. Sal mo nel la ty phi in fi ziert aus schließ lich den Men schen, im Ge gen satz zu den meis ten an de ren Sal mo nel la se ro ty pen. Die Über tra gung er folgt ent we der di rekt von ei nem in fi zier ten Träger oder über kon ta mi nier te Nah rungs mit tel. Die Mehr zahl der Fäl le in West eu ro pa sind aus Re gio nen mit ho her Präva lenz wie z. B. Me xi ko und In di en im por tiert. Sal mo nel la ty phi kann in den ers ten 2 Wo chen aus Blut kul tu ren iso liert wer den. Urin-und Stuhl kul tu ren sind sel te ner po si tiv, erhö hen aber die di ag nos ti sche Treff si cher heit. Die Kno chen markkul tur ist der sen si tivs te Test (ca. 90%) und soll te durch ge führt wer den, wenn die üb ri gen Kul tu ren ne ga tiv blei ben und die Diag no se ge si chert wer den muss. Der Nach weis von An ti kör pern ge gen Sal mo nel la-ty phi-O-und -H-An ti ge ne wird erst im Verlauf der Krank heit po si tiv und ist des halb in der aku ten Pha se we nig hilf reich. Ci profloxa cin hat Chlo ram pheni col als Sub stanz der ers ten Wahl weit ge hend ab ge löst: Ci profloxa cin 2-mal 400 mg i.v. pro Tag über 14 Tage. So bald kli nisch mög lich, kann auf eine per ora le Do sie rung von 2-mal 750 mg/Tag ge wech selt wer den. Als Al terna ti ve kann an Stel le ei nes Chi no lons auch Cef tria xon oder Azithro my cin ein ge setzt wer den. In Asi en wer den ver mehrt Chi nolon-re sis ten te Kei me iso liert. Die Be hand lung er folgt in die sen Fäl len ent spre chend dem Re sis tenz mus ter. Rei sen de in Län dern mit ho her Ty phuspräva lenz müs sen auf die not wen di gen Hy gie ne maß nah men hin ge wie sen wer den. Bei Auf tre ten von Fäl len oder Fall se ri en, die nicht mit ei nem Aus lands auf ent halt ver knüpft wer den kön nen, führt eine epi demio lo gi sche Un ter su chung oft zur Iden ti fi ka ti on ei nes Sal monel len aus schei ders. Die heu te ver füg ba ren Impf stof fe er rei chen bei Durch füh rung ei ner voll stän di gen Impfse rie einen bis zu 75%igen Schutz. Neue Po ly sac cha rid-Pro te in-Kon ju gat-Impfstof fe ver spre chen einen bes se ren Impf schutz. Das hä mo ly tisch-ur ämi sche Syn drom (HUS) ist durch die fol gende Tri as de fi niert: 4 mi kro an gio pa thi sche hä mo ly ti sche Anä mie, 4 aku te Nie ren in suf fi zi enz, 4 Throm bo zy to pe nie. Ver schie de ne mög li che Kom pli ka tio nen der Er kran kung wie Hypo vol ämie, Nie ren in suf fi zi enz, Hy per to nie und Blu tun gen er fordern nicht sel ten eine Be hand lung auf der In ten sivsta ti on. Im An schluss an eine Mas se ner kran kung im Jah re 1982 in den USA wur de Esche ri chia-coli-Se ro typ 0157 : H7 als mög li che Ur sa che des hä mo ly tisch-ur ämi schen Syn droms er kannt [13] . Seit her sind in ent wi ckel ten Län dern meh re re grö ße re und kleine re, durch Nah rungs mit tel über tra ge ne Aus brü che be schrie ben wor den. i Esche ri chia-coli-Se ro typ 0157 : H7 ver ur sacht blu ti ge Durch fäl le und wird auch zu den sog. en tero hä mor rhagi schen E. coli (EHEC) ge zählt. Da ne ben kön nen auch Shi gel la-dys en te riae-Se ro typ 1 und ver schie de ne an de re Esche ri chia-coli-Se ro ty pen Aus lö ser ei nes HUS sein. Den Kei men ge mein sam ist ihre Fä hig keit, ei nes oder meh re re struk tu rell ver wand te Exo to xi ne zu pro du zie ren. Die To xi ne sind zy to to xisch, in dem sie die Pro te in syn the se in ver schie de nen Zell ty pen blo ckie ren kön nen. Nach In va si on und Zer stö rung der Ko lo ne pi thel zel len ge langt das To xin in den Kreis lauf und führt zu ei ner Schä di gung der Endo thel zel len, v. a. im Be reich der Glo me ru li. E. coli 0157 : H7 weist im Ver gleich zu an dern E. coli ei ni ge bio che mi sche Be son der hei ten auf, die den se lek ti ven Nach weis er leich tern. We gen der Tat sa che, dass weit über 100 ver schie de ne Se ro typen von EHEC be schrie ben wor den sind, und weil auch Shi gellen ein HUS aus lö sen kön nen, wird zu neh mend ver sucht, das To xin di rekt nach zu wei sen. Ne ben Test ver fah ren, die auf dem Ein satz spe zi fi scher An ti kör per be ru hen, wer den auch Am pli fika ti ons tests an ge bo ten. Ein fa che, zu ver läs si ge und sen si ti ve Tests sind ins be son de re auch für die Kon trol le von Nah rungs mit teln wich tig. Ne ben den er wähn ten Bak te ri en kön nen auch Vi rus infek te, Me di ka men te wie östro gen hal ti ge Kon tra zep ti va, Cic los porin A, Mit o my cin, Cy clo pi din und Chi nin ähn li che Er kran kungen her vor ru fen. Das wich tigs te Re ser voir von E. coli 0157 : H7 ist Rind vieh. Für die Tie re ist der Keim of fen sicht lich nicht pa tho gen. Die meis ten Er kran kun gen im Rah men von Aus brü chen wur den mit dem Konsum von Rind fleisch as so zi iert, da ne ben kann auch Milch, kon tami nier tes Was ser, Ap fel saft etc. als Quel le die nen. Spo ra di sche Fäl le wer den wahr schein lich in glei cher Wei se über tra gen. Nach dem heu ti gen Wis sens stand kann die In fek ti on ver mie den werden, wenn Fleisch gut durch ge bra ten, auf un pas teu ri sier te Milch ver zich tet und eine gute all ge mei ne Hy gie ne be ach tet wird. Die Pa tho ge ne se des hä mo ly tisch-ur ämi schen Syn droms wie auch der throm bo tisch-throm bo zy to pe ni schen Pur pu ra ba siert auf ei ner to xin in du zier ten Endo the lak ti vie rung mit Pro duk ti on ei nes pa tho lo gi schen v.-Wil le brand-Fak tors, der als Mul ti mer die Throm bo zy ten ver klumpt und ak ti viert. Eine wich ti ge Rol le spielt hier bei auch die an ge bo re ne oder er wor be ne Hem mung Vor über ge hen de Bes se rung der Symp to me oder Rück fall mit er neu ten aku ten Symp to men, zu dem Ge wichts ver lust und chro ni sche Ausschei dung der Bak te ri en von AD AMTS3, ei ner Me tal lo pro tease, die nor ma ler wei se die v.-Wil le brand-Fak tor-Mul ti me re ab baut. Hier durch kommt es zu ei ner re ver sib len Ob struk ti on der Ar te rio len und Ka pil la ren ver schie de ner Or ga ne so wie zur Throm bo zy to pe nie und zur intra va sa len Hä mo ly se mit Ery thro zy ten frag men ta ti on. Im klas si schen Fall tritt nach ei ner In ku ba ti ons zeit von 2-9 Ta gen nach Auf nah me von EHEC blu ti ger Durch fall auf. Die Er kran kung ist et was häu fi ger bei Kin dern un ter 5 Jah ren und im ho hen Al ter. De hy dra ta ti on und Anä mie als Fol ge der gastro in tes tina len Blu tung sind die Haupt kom pli ka tio nen in dieser Pha se. Etwa 1 Wo che nach Be ginn der Durch fäl le kann die Er kran kung in etwa 5% der Fäl le zum hä mo ly tisch-ur ämi schen Syn drom füh ren. In die ser Pha se kön nen die Pa ti en ten Fie ber, Bläs se, Atem not, An urie oder Po ly u rie ent wi ckeln. Bei den Labor un ter su chun gen fin det sich klas si scher wei se eine Anä mie mit Frag men to zy ten, Schi sto zy ten, Sphä ro zy ten (= Ku gel zellen) und er höh ten Re ti ku lo zy ten wer ten. Das un kon ju gier te Biliru bin und die Lak tat de hy dro gen ase sind er höht, das Hap to globin er nied rigt. Der Coombs-Test ist ty pi scher wei se ne ga tiv. Die Throm bo zy to pe nie dau ert in der Re gel 1-3 Wo chen, wo bei die Plätt chen funk tio nell ak ti viert sind. Die Throm bozy to pe nie ist sel ten so schwer, dass es zu Spon tan blu tun gen kommt. Die Leu ko zy ten zahl ist meist er höht. Die Ge rin nungspa ra me ter sind nur leicht ver än dert mit leich ter Er hö hung der Fi brin spalt pro duk te. Die Prothrom bin zeit ist nor mal, und es feh len Zei chen ei ner dis se mi nier ten in tra va sa len Ge rin nung. Die Re ten ti ons wer te der Nie re stei gen, die Pa ti en ten sind oft oligu risch, manch mal aber auch po ly u risch. Meist liegt eine Pro tein urie von 1-2 g/Tag vor. Als Aus druck des Endo thel scha dens tritt oft ein Ka pil lar leck mit in tra va sa ler Hy po vol ämie und Hypal bu minämie auf. Die Di ag no se wird auf grund der ty pi schen kli ni schen und la borche mi schen Kon stel la ti on ge stellt. Die wich tigs te Dif fe ren zi al diagno se ist die bak te ri el le Sep sis mit dis se mi nier ter in tra va sa ler Ge rin nung. Sel te ner kön nen Ma la ria oder Lep to spi ro se mit dem hä mo ly tisch-ur ämi schen Syn drom ver wech selt wer den. Beim mit Durch fall as so zi ier ten hä mo ly tisch-ur ämi schen Syn drom müs sen die Er re ger su che und der To xin nach weis im Stuhl durchge führt wer den. Die AD AMTS3-Ak ti vi tät und im Se rum vor hande ne Hemm stof fe (meist An ti kör per) kön nen in spe zia li sier ten La bors ge mes sen wer den. Bei der Be hand lung ste hen sup por ti ve Maß nah men im Vor dergrund: Die Hy po vol ämie muss kor ri giert wer den, bei pro gre dienter Nie ren in suf fi zi enz wird in tra ve nös Fu ro se mid und Vo lu men zu ge führt, evtl. muss ein Nie re n er satz ver fah ren an ge wen det werden. Die Hy per to nie ist in der Re gel re nin ver mit telt und kann -bei nor ma ler Nie ren funk ti on -durch ACE-In hi bi to ren be handelt wer den. Die Wirk sam keit ei ner Plas ma phe re se ist noch nicht ge si chert, ob wohl es sich pa tho phy sio lo gisch um eine sinn vol le Be hand lungs stra te gie han delt. Auch beim durch fal las so zi ier ten hämo ly tisch-ur ämi schen Syn drom sind An ti bio ti ka nicht in di ziert. Bei Epi de mi en von durch fal las so zi ier tem hä mo ly ti schem Syndrom kommt der Kon trol le von Nah rungs mit teln eine zent ra le Be deu tung zu. Ein fa che und bil li ge Tests, die sämt li che po ten ziel len Er re ger nach wei sen kön nen, ste hen der zeit noch nicht zur Ver fü gung. Hy gie ni sche Maß nah men wie Pas teu ri sie ren der Milch und Milch pro duk te so wie Ko chen von Rind fleisch so wie eine gute all ge mei ne Hy gie ne sind die wich tigs ten Mög lich kei ten der Prä ven ti on. Ein Impf stoff, der zur Bil dung von to xin neu trali sie ren den An ti kör pern führt, steht der zeit noch nicht zur Verfü gung. Schwe re Weich tei l in fek tio nen sind ge kenn zeich net durch das Auf tre ten von aus ge dehn ten Ne kro sen im Be reich des sub ku tanen Ge we bes, der tie fen Fas zie und des da run ter lie gen den Muskels. Oft sind die Ver än de run gen im Be reich der da rü ber lie genden Haut we nig aus ge prägt. In der Re gel er folgt die Be hand lung durch den kom bi nier ten Ein satz von Chi rur gie, sup por ti ver The ra pie und von An ti bio ti ka. Die ra sche chi rur gi sche Ex plora ti on mit Ent fer nung von be fal le nem ne kro ti schem Ge we be bringt oft erst die Di ag no se und ist das wich tigs te Prin zip in der Be hand lung. Zur Klä rung der Be grif fe und der be trof fe nen ana tomi schen Struk tu ren ist das in . Tabelle 65.3 dar ge stell te Sche ma hilf reich. Die nek ro ti sie ren de Fas zi itis ist eine sel te ne, aber schwe re In fekti on des Sub ku tan ge we bes und der tie fen Fas zie. Die In fek ti on kann über all im Be reich der Haut be gin nen. Be son ders wenn Strep to kok ken der Grup pe A be tei ligt sind, kann es zu ei nem schwe ren to xi schen Schock syn drom mit hä mo dy na mi scher Insta bi li tät, dis se mi nier ter in tra va sa ler Ge rin nung und Mul ti or ganver sa gen kom men [3] . Ver schie de ne Er re ger kön nen zum kli ni schen Bild der ne kro tisie ren den Fas zi itis füh ren. Dies sind ei ner seits Mi sch in fek tio nen mit ei nem oder meh re ren der fol gen den an ae ro ben Er re ger: Pepto st rep to kok ken, Pep to coc cus spp. und Bac te roi des spp. Die se Er re ger tre ten in Kom bi na ti on mit ei nem oder meh re ren der fol gen den Or ga nis men auf: Strep to kok ken, E. coli, Kleb si el la, Sta- Die meis ten Fäl le von ne kro ti sie ren der Fas zi itis sind spo ra disch. Im Fal le der ne kro ti sie ren den Fas zi itis bei Strep to kok ken der Grup pe A ist eine no so ko mia le und in tra fa mi lia le Über tra gung be ob ach tet wor den. Mög li cher wei se ist die Zahl der Er kran kungen im Zu sam men hang mit Strep to kok ken der Grup pe A im Zu neh men. Ver mehrt wer den auch durch Me thi cil lin-re sis ten te Sta phy lo coc cus au reus ver ur sach te Fäl le be ob ach tet. Die mo le ku la re Pa tho ge ne se der Er kran kung ist von Er re ger zu Er re ger un ter schied lich. Ge mein sam ist, dass nach ei ner Pha se der bak te ri el len In va si on eine ra sche Aus brei tung der In fek tion ent lang der Fas zie auf tritt. In der Fol ge ent wi ckeln sich ausge dehn te Ge we be ne kro sen, die mit ei ner Throm bo sie rung der Ge fäße ver knüpft sind. Se kun där kommt es zu Ne kro sen im Be reich der da rü ber lie gen den Haut, oft ver bun den mit Bla senbil dung. Bak te ri el le Vi ru lenz fak to ren füh ren nicht nur zur Gewe be zer stö rung, son dern sie lö sen auch sys te mi sche Re ak tio nen aus. So ha ben die Strep to kok ken py ro ge ne Exo to xin A, B und C struk tu rel le und funk tio nel le Ähn lich kei ten mit dem To xin des Sta phy lo kok ken-to xic-shock-Syn droms. In etwa 80% der Fäl le kann eine Ein tritts pfor te im Be reich der Haut, wie z. B. ein gerin ges Trau ma, eine Ope ra ti ons wun de oder bei Kin dern eine Vari zel lenef flo res zenz aus ge macht wer den. Nek ro ti sie ren de Fas ziitiden kom men in al len Al ters grup pen vor, be vor zugt je doch bei Er wach se nen im mitt le ren und hö he ren Le bensal ter. Die Er kran kung be ginnt in der Re gel mit star ken Schmer zen, die oft ohne we sent li che Ver än de run gen an der Haut auf tre ten. Eine lo ka le Schwel lung, Fie ber und Schüt tel frost kom men hinzu. Wäh rend der Pro zess in der Tie fe fort schrei tet, tre ten an der Hauto ber flä che Blau fär bung und Bla sen bil dung auf. In der Fol ge ver schwin den die Schmer zen, es bleibt ein Taub heits ge fühl beste hen, ver ur sacht durch die Zer stö rung der Haut ner ven. Ödem und Schwel lung neh men zu, und im Be reich der Haut tre ten ausge dehn te Ne kro sen auf, z. T. mit Se kret bil dung. Sys te mi sche Zei chen mit Be wusst sei nein trü bung, hä mo dyna mi scher In sta bi li tät und Mul ti or gan ver sa gen kön nen im Verlauf auf tre ten. Auf grund des kli ni schen Bilds kann die Di ag no se ver mu tet wer den. Die Di ag no se stel lung er folgt durch den Chirur gen, der bei Er öff nung der er krank ten Re gi on eine aus ge dehnte Ge we be ne kro se im Be reich der tie fen Mus kel fas zie vor fin det; nicht sel ten ist auch der Mus kel un ter halb der Fas zie mit be troffen. Die mi kro bio lo gi sche Di ag no se wird durch das Gram-Prä pa rat und die Kul tur des Fas zi en ab strichs ge stellt. Oft sind auch die Blut kul tu ren po si tiv. Die Di ag no se, nek ro ti sie ren de Fas zi itis, und die Aus deh nung des Pro zes ses wird auf grund der chi rur gischen Ex plo ra ti on fest ge stellt. Die his to lo gi sche Un ter su chung des ent nom me nen Ma te ri als be stä tigt in der Re gel den ma kro patho lo gi schen Be fund. Eine ra sche chi rur gi sche In ter ven ti on zur Si che rung der Di agno se, zur Ent fer nung des be fal le nen Ge we bes und zur Drai nage ist von zent ra ler Be deu tung. In der Re gel wird die Wun de offen ge las sen; wei te re Ne kro sen müs sen im Ver lauf oft mehr mals chi rur gisch ent fernt wer den. Die An ti bio ti ka be hand lung soll te sich nach dem Er geb nis von Gram-Fär bung und Kul tur rich ten. Bei un be kann tem Er re ger oder Mi sch in fekt mit an ae ro ben und gramne ga ti ven Kei men wird Clin da my cin in Kom bi na ti on mit ei nem Ami no gly ko sid und ei nem -Lak ta man ti bio ti kum mit An tip seu do mo nas ak ti vi tät emp foh len. In Re gio nen mit ho hem An teil an Me thi cil lin-re sis ten ten Sta phy lo coc cus au reus soll te zusätz lich Van co my cin ver ab reicht wer den. Als Al ter na ti ve kann ein Car ba pe nem, al lein oder in Kombi na ti on mit ei nem Ami no gly ko sid, ein ge setzt wer den. Für Infek tio nen mit Strep to kok ken der Grup pe A wird Clin da my cin in Kom bi na ti on mit hoch do sier tem Pe ni cil lin G (20-24 Mio. IE/ Tag ver teilt in 6 Do sen) emp foh len. Neue re Re sul ta te bei Strepto kok ken der Grup pe A deu ten da rauf hin, dass zu sätz lich verab reich tes in tra ve nö ses Im mun glo bu lin in ei ner Do sie rung von 150 mg/kg KG/Tag für 5 Tage nütz lich ist. Die Mor ta li tät der nekro ti sie ren den Fas zi itis liegt bei 20-80%, wo bei fol gen de Fak toren mit ei ner ho hen Mor ta li tät ver bun den sind: 4 Or gan ver sa gen bei Auf nah me, 4 Al ter >50 Jah re, 4 vor be ste hen der Dia be tes mel li tus, 4 in kom plet te chi rur gi sche Be hand lung. Pa ti en ten mit ne kro ti sie ren der Fas zi itis, ver ur sacht durch Strepto kok ken der Grup pe A, soll ten vor sichts hal ber in den ers ten Tagen iso liert wer den. Die Krank heit ist cha rak te ri siert durch eine ra sche bak te ri el le In va si on und De struk ti on von Mus kel ge we be. Die Er kran kung ver läuft ful mi nant, ist le bens be droh lich und eine frü he Di ag no se und chi rur gi sche In ter ven ti on sind ab so lut not wen dig [8] . Clostri di um per frin gens ist der häu figs te Er re ger des Gas brands; Clostri di um sep ti cum und Clostri di um no vyi spie len in ca. 10% der Fäl le eine Rol le. Die nek ro ti sie ren de Fas zi itis kann eben falls durch die tie fe Fas zie hin durch zur aus ge dehn ten Mus kel de struk tion füh ren; dann sind die dort er wähn ten Er re ger ver ant wort lich. Clostri dien spo ren kön nen ubi qui tär aus der Erde iso liert werden. Die meis ten Fäl le wer den spo ra disch nach Trau ma (Verkehrs un fäl le, Kriegs ver let zun gen) be ob ach tet. Die in der postope ra ti ven Pha se auf tre ten den Gas brand in fek tio nen sind in der Re gel en do ge ne In fek tio nen und nur aus nahms wei se no so ko mial er wor ben. Eine klei ne Zone de vi ta li sier ten Mus kels ge nügt, um in die Tie fe ein ge brach ten Clostri di um-per frin gens-Spo ren eine ra sche Vermeh rung und Zer stö rung des um lie gen den Mus kel ge we bes zu er mög li chen. Die bei den Exo to xi ne und füh ren zur ra schen De struk ti on des Ge we bes. Ge lan gen die se Exo to xi ne in den Kreislauf, kommt es zur Hä mo ly se, Neu tro phi len-und Plätt chen destruk ti on so wie zu ei nem sys te mi schen Ka pil lar scha den. Clostridi en pro du zie ren eine Le ci thina se, die neu tro phi le Gra nu lo zy ten zer stört. Die ses Phä no men er klärt, wes halb im Gram-Prä pa rat ty pi scher wei se kei ne neu tro phi len Gra nu lo zy ten ge se hen wer den kön nen. Bei In fek tio nen mit Clostri di um sep ti cum han delt es sich häu fig um en do ge ne In fek tio nen. In vie len Fäl len fin det man bei die sen Pa ti en ten eine Neo pla sie im Ko lon be reich [12] . Bei Auf tre ten ei ner Weich tei l in fek ti on mit über pro por tio nal star ken Schmer zen und ei nem Hautem phy sem muss an eine Gasbrand in fek ti on ge dacht wer den. Die In fek ti on kommt in den in der Über sicht ge lis te ten Si tua tio nen vor. Er kran kun gen, die zu ei ner Gas brand in fek ti on prä dis po nie ren kön nen 5 Ge we be trau ma (z. B. Ver kehrs un fall, Kriegs ver let zung) 5 Post ope ra tiv nach Darm-oder Gal len weg schir ur gie 5 Ko lo rek tale Tu mo ren 5 Ar te ri el le Durch blu tungs stö run gen ei ner Ex tre mi tät 5 Sep ti scher Abort 5 Sel ten nach Ver bren nun gen und in tra mus ku lä ren In jek tio nen Nach ei ner In ku ba ti ons zeit von 6 h bis 3 Ta gen tre ten, rasch zu nehmend, lo ka le Schmer zen auf. Die Haut wird öde ma tös und er hält einen kup fer nen Farb ton. In ner halb von Stun den tre ten sys te mische Zei chen mit Ver wirrt heit, Ta chy kar die, Ta chyp noe, Schwit zen, Bläs se und Hy po to nie auf. Spä ter fol gen Nie ren ver sa gen, sep ti scher Schock, in tra va sa le Hä mo ly se und dis se mi nier te in tra va sa le Ge rinnung. Blut kul tu ren sind in 10-15% der Fäl le po si tiv. Im Be reich der Wun de bil det sich ein wäss ri ges, süß lich rie chen des Wund se kret mit Gas bläs chen. In ner halb von Stun den brei ten sich die Ver än derun gen über die noch ge sun den Haut mus kel be zir ke aus. Wie im Fal le der ne kro ti sie ren den Fas zi itis wird die Ver dachtsdi ag no se kli nisch ge stellt und chi rur gisch durch den Nach weis der Mus kel ne kro sen ge si chert. Eine Gram-Fär bung des Wund sekrets oder ei nes Aspi rats aus der Tie fe zeigt plum pe gram po si ti ve Stäb chen, ty pi scher wei se ohne neu tro phi le Gra nu lo zy ten. Ra diolo gisch kann Gas in den Weich tei len nach ge wie sen wer den. Die In ten siv be hand lung um fasst Vo lu me n er satz zur Schock be handlung, O 2 -Gabe, Azi do se kor rek tur und Kor rek tur von Elek tro lytstö run gen. In der Pha se der aku ten Hä mo ly se soll te Blut mit Zurück hal tung er setzt wer den. Eine gute chi rur gi sche Tech nik, ins be son de re bei der Ver sorgung kon ta mi nier ter Wun den (die nie pri mär ver schlos sen werden soll ten), stellt die wich tigs te Prä ven ti ons mög lich keit des Gasbrands dar. Te ta nus ist eine To xi ner kran kung, die durch Clostri di um te ta ni ver ur sacht wird und kli nisch ty pi scher wei se durch die fol gen den Symp to me cha rak te ri siert ist: 4 Tris mus, 4 Mus kel spas men, 4 Dys pha gie. Da die Krank heit in der Re gel ge ne ra li siert und mit ver schiedens ten Kom pli ka tio nen auf tritt, ist eine Ver le gung auf die In tensivsta ti on schon im Ver dachts fall er for der lich [16] . Clostri di um te ta ni ist ob li gat an ae rob und gram po si tiv. Die reifen Kei me ent wi ckeln an ei nem Ende eine Spo re, die ih nen das Aus se hen ei nes Squas h schlä gers gibt. Die Spo ren sind ge gen physi ka li sche und che mi sche Ein flüs se enorm sta bil. Im Ge gen satz zu Clostri di um per frin gens ist Clostri di um te ta ni nicht lo kal inva siv und er zeugt auch kei ne Ent zün dungs re ak ti on. Clostri di um te ta ni ist ein ubi qui tär er Um welt keim und muss in je der schmut zi gen Wun de ver mu tet wer den. Die schlech ten hy gieni schen Ver hält nis se und das Feh len ei nes uni ver sel len Impf schutzes er klärt es, wes halb die Krank heit v. a. in Ent wick lungs län dern vor kommt. In die sen Län dern tritt ein großer Teil der Fäl le bei Neu ge bo re nen auf. In den in dus tria li sier ten Na tio nen wird die Krank heit häu fig bei äl te ren Pa ti en ten be ob ach tet, wahr scheinlich auf grund des mit dem Al ter schwin den den Impf schut zes. Te ta nusto xin (Te ta nospas min) ist ein neu ro to xi sches To xin, das von der kon ta mi nier ten Wun de über den re tro gra den axo na len Trans port ins ZNS ge langt. Das To xin führt dort zu ei ner ir re versi blen prä syn ap ti schen Un ter drückung der Neu ro trans mit ter sekre ti on, v. a. im Be reich von in hi bi to ri schen In ter neu ro nen im Hirn stamm. Ins ge samt re sul tie ren ein Weg fall der Mo to neu ronen in hi bi ti on und ein hy per sym pa thi scher Zu stand. Kli nisch wer den 3 Ty pen von Te ta nus un ter schie den: 4 Lo ka li sier ter Te ta nus: Beim lo ka li sier ten Te ta nus fin den sich Mus kel kon trak tu ren im Be reich der Ein tritts pfor te. In die sem Sta di um kann sich die Krank heit zu rück bil den, v. a. wenn eine par ti el le An ti toxi nim mu ni tät vor han den ist. Der lo ka li sier te Te ta nus kann an de rer seits auch in die ge ne ra li sier te Form über ge hen. 4 Ze pha li ti scher Te ta nus: Der ze pha li ti sche Te ta nus ist eine spe zi el le Form des lo ka lisier ten Te ta nus, der den Hirn ner ven be reich be trifft. 4 Ge ne ra li sier ter Te ta nus: 4 Beim ge ne ra li sier ten Te ta nus wird oft zu erst ein Tris mus und Ri sus sar do ni cus be ob ach tet. Die Pa ti en ten zei gen oft Kon trak tu ren im Be reich der Bauch mus keln, die zur Fehl di ag no se ei nes aku ten Ab do mens füh ren kön nen. Kon trak tu ren der Nacken mus ku la tur wer den oft fälschli cher wei se als Aus druck ei ner Me nin gi tis in ter pre tiert. Ge ne ra li sie ren die Krämp fe im Ver lauf, so kann ein Opi sto to nus ent ste hen, der in der Re gel auch mit ei ner nor ma len At mung in ter fe riert (»Wund starr krampf«). 4 Als Aus druck der au to no men Dys funk ti on tre ten Hy poto nie oder Hy per to nie, Stö run gen des Wär me haus halts so wie Herz rhyth mus stö run gen auf. Klas si scher wei se ist das Be wusst sein des Pa ti en ten nicht ge stört. Die Spasmen sind sehr schmerz haft und wer den durch sen so rische Sti mu la ti on aus ge löst. Die Di ag no se wird auf grund der ty pi schen kli ni schen Zei chen ge stellt. Elek tro phy sio lo gi sche Un ter su chun gen kön nen bei unkla ren Fäl len die Di ag no se er här ten. Clostri di um te ta ni kann nur sel ten aus dem Wund ge biet iso liert wer den, und der kul tu relle Nach weis be weist noch nicht, dass der iso lier te Er re ger auch ein To xin pro du zent ist. Die Strych nin ver gif tung ist die wich tigs te Dif fe ren zi al diagno se, die durch ent spre chen de to xi ko lo gi sche Un ter suchun gen aus ge schlos sen wer den muss. Sel te ner wird eine aku te Me nin gi tis oder eine Toll wut mit Te ta nus ver wech selt. In der Re gel ha ben Pa ti en ten mit Starr krampf kei ne An ti körper ge gen Te ta nusto xin. Pa ti en ten, bei de nen ein Te ta nus ver mu tet wird, soll ten auf die In ten sivsta ti on ver legt wer den. Das Haupt au gen merk muss auf eine Si che rung der Atem we ge und einen aus rei chen den pul mona len Gas aus tausch ge legt wer den. Zur In tu ba ti on müs sen die Pa ti en ten oft re la xiert wer den; in der Re gel wird dann auch früh zei tig eine Tra cheo to mie durch ge führt. Ben zo dia ze pi ne in ho her Do sie rung sind not wen dig, um die wie der keh ren den Muskel spas men zu un ter drücken. In schwe ren Fäl len muss auch die neu ro mus ku lä re Über tra gung blo ckiert wer den; hier für wer den nicht de po la ri sie ren de Mus kel re la x an zi en ein ge setzt. Die meis ten Au to ren emp feh len die ra sche in tra mus ku lä re Ver ab rei chung von hu ma nem Te ta nusim munglo bu lin. Eine Dosis von 500 IE soll te ge nü gen, bis 10-mal hö he re Do sen schei nen eben so we nig einen Vor teil auf zu wei sen wie de ren in trat he ka le An wen dung. Gleich zei tig mit der pas si ven Imp fung soll te auch eine ak ti ve Imp fung be gon nen wer den. Wie weit An ti bio ti ka bei der Be hand lung eine Rol le spie len, ist nicht klar. Clostri di um teta ni ist in vi tro emp find lich ge gen über ver schie de nen An ti bio tika, wo bei in der Re gel Me tro ni da zol oder Pe ni cil lin G ein ge setzt wer den. Die au to no me Dys funk ti on mit er höh ten Ka techo la min spiegeln kann durch eine kom bi nier te -und -Blocker be hand lung be han delt wer den. Ma gne si um sul fat, das einen fes ten Platz in der Be hand lung der Eklamp sie hat, hat te in ei ner gro ßen vi et name si schen Stu die einen sig ni fi kan ten Ef fekt auf Mus kel spas men und au to no me Dys funk ti on [15] . Die Pa ti en ten müs sen früh en te r al er nährt wer den. Trotz adäqua ter The ra pie be trägt die Mor ta li tät je nach Schwe re grad um 10-15%, in schwe ren Fäl len so gar bis zu 60%. Haupt to des ur sache sind no so ko mia le In fek tio nen und Herz ver sa gen. Die Te ta nus grun dimp fung be steht aus 2 in tra mus ku lä ren Dosen, die im Ab stand von min des tens 4 Wo chen ver ab reicht werden müs sen, kom bi niert mit ei ner 3. Do sis 6-12 Mo na te da nach. Auf fri schungs imp fun gen wer den alle 10 Jah re emp foh len. Die fol gen den Wun den sind te ta nus ver däch tig: 4 mehr als 6 h alt, 4 mehr als 1 cm tief, 4 de vi ta les Ge we be und Kon ta mi na ti on mit Schmutz, Spei chel oder Stuhl, 4 Schuss wun den, Quet schun gen, Ver bren nun gen und Er frie run gen. Bei Vor lie gen ei ner te ta nus ver däch ti gen Wun de soll te eine ak tive Im mu ni sie rung er fol gen, falls kei ne Grun dim mu ni sie rung durch ge führt wur de oder die letz te Auf fri schimp fung mehr als 5 Jah re zu rück liegt. Fehlt ein ak ti ver Impf schutz, soll te zu sätz lich Te ta nusim munglo bu lin ver ab reicht wer den. Toll wut ist eine vi ra le En ze pha lo mye li tis, die in Eu ro pa fast ausschließ lich von in fi zier ten Hun den und Füch sen auf den Menschen über tra gen wird. Es han delt sich um eine Krank heit, die, ein mal aus ge bro chen, trotz mo d erns ter In ten siv be hand lung in prak tisch 100% der Fäl le zum Tode führt. Aus die sem Grund ist die Prä ven ti on von höchs ter Be deu tung [5] . Das klas si sche Toll wut vi rus in fi ziert ver schie de ne Säu ge tie re, wobei in Eu ro pa v. a. der Hund und der Fuchs, sel ten auch Fle der mäuse, für die Über tra gung auf den Men schen ver ant wort lich sind. Welt weit ster ben pro Jahr zwi schen 30.000 und 70.000 Menschen an der Toll wut, wo bei die meis ten Fäl le in In di en und Chi na vor kom men. Die in eu ro pä ischen Län dern be obach te ten Fäl le sind meis tens aus En de mie ge bie ten im por tiert. Impf kampa gnen für Hun de und Füch se in ver schie de nen eu ro pä ischen Län dern ha ben dazu ge führt, dass die Er kran kung in Eu ro pa selbst sel ten über tra gen wird. 2004 wur de die Über tra gung an4 Pa ti en ten durch die Or gan trans plan ta ti on do ku men tiert. Der Or gan spen der war an ei ner En ze pahli tis un kla rer Ätio lo gie ge stor ben. Die In ku ba ti ons zeit der Toll wut ist, in Ab hän gig keit von der Loka li sa ti on der Wun de, un ter schied lich und be trägt zwi schen 3 Wo chen und 3 Mo na ten. In sel te nen Fäl len kann die In ku ba ti onszeit auch 1 oder meh re re Jah re dau ern. Pro dro mal sta di um. Nach ei nem Pro dro mal sta di um von 2-10 Ta gen mit Mü dig keit, Kopf schmer zen, Ab ge schla gen heit und Fie ber tre ten die ers ten neu ro lo gi schen Symp to me auf. Ein Teil der Pa ti en ten klagt über Schmer zen und Paräs the si en im Bereich der Wun de. Ex zi ta ti ons sta di um. Im Ex zi ta ti ons sta di um tre ten Hy pe rak ti vität, Ver wirrt heit, Hal lu zi na tio nen und An fäl le mit Agi tiert heit auf. Als Aus druck ei ner Stö rung des au to no men Ner ven sys tems be ob ach tet man Hy per ther mie, Ta chy kar die, Blut druck schwankun gen und Hy per sa li va ti on. Die bei den klas si schen Zei chen der Hy dro pho bie (Auft re ten von schwe ren lo ka len Spas men beim Ver such, Was ser zu trin ken, kom bi niert mit Angst) und Aero pho bie (Über emp fi nd lich keit ge gen leich tes te Luft zü ge) tre ten eben falls in die ser Pha se der Er kran kung auf und sind pa tho gnomo nisch für die Di ag no se. Pa ra ly ti sche Pha se. Die Ex zi ta ti ons pha se wird von der pa ra lyti schen Pha se ab ge löst, bei der die Pa ti en ten zu neh men de Lähmun gen ent wi ckeln, ge folgt von ei nem pro gre dien ten Koma. Die Krank heit führt prak tisch im mer in 1-2 Wo chen zum Tod. Die fol gen den Kom pli ka tio nen sind be schrie ben: Stö run gen der ADH-Se kre ti on, kar dio vas ku lä re Kom pli ka tio nen wie Hy per tonie, Hy po to nie, Herz rhyth mus stö run gen, Atem de pres si on sowie no so ko mia le In fek tio nen. Vor Auf tre ten der ty pi schen kli ni schen Zei chen ist die Di ag no se ei ner Toll wut in fek ti on prak tisch un mög lich. Das Vi rus kann mit tels Im mun fluo res zenz aus Haut-oder Ner ven ge we be bi op si en oder mit tels RT/PCR im Spei chel nachge wie sen wer den. An de re Ver fah ren wie Li quor un ter su chun gen, die oft eine mo no nu kle äre Pleo zy to se zei gen, oder die Ma gne treso nanz un ter su chung des Ge hirns oder das Elek tro en ze pha logramm zei gen kei ne krank heits s pe zi fi schen Ver än de run gen. Ande re z. T. be han del ba re Er kran kun gen müs sen vor der Di ag no se ei ner Toll wut aus ge schlos sen wer den: Dif fe ren zi al dia gno sen der Toll wut 5 Vi ra le En ze pha lo mye li tis, z. B. die be han del ba re Her pessim plex-Vi rus-En ze pha li tis: Hier kön nen ty pi sche EEGund CT-Be fun de so wie der Nach weis von Her pes-simplex-Vi rus-DNA im Li quor zur rich ti gen Di ag no se füh ren. 5 Te ta nus: Be wusst seins zu stand und Li quor be fund sind nor mal, die Hy dro pho bie fehlt. 5 Ver gif tun gen mit atro pin ar ti gen Sub stan zen kön nen klinisch das Ex zi ta ti ons sta di um ei ner Toll wut nach ah men. Es gibt kei ne wirk sa me Be hand lung der Toll wut. Eine ame ri kani sche Ex per ten grup pe emp fiehlt für Er krank te fol gen des Proto koll: ak ti ve und pas si ve Toll wut imp fung, in tra ve nö ses oder intra ven tri ku lä res Ri ba vi rin so wie in tra ve nö ses oder in tra ven tri kulä res In ter fe ron . Die ein zi ge Per son, die eine symp to ma ti sche Toll wut über lebt hat, wur de mit neu ro pro tek ti ven Maß nah men, Ri ba vi rin i.v. und Aman ta din p.o. be han delt [17] . Die Post ex po si ti ons pro phy la xe muss so früh wie mög lich erfol gen. Die Ent schei dung, ob die se bei der Art von Ex po si ti on in di ziert ist, hängt von der lo ka len Epi de mio lo gie ab. Ist eine Tollwut ex po si ti on mög lich, muss so fort eine kom bi nier te post ex posi tio nel le ak ti ve und pas si ve Imp fung ge mäß An ga ben der Impfstoff her stel ler durch ge führt wer den. Das An ti toll wut im munglobu lin wird teils pe ri lä sio nell im Be reich der Wun de in fil triert, teils in tra mus ku lär inji ziert. Ver schie de ne in ak ti vier te Toll wut impf stof fe ste hen zur ak ti ven Im mu ni sie rung zur Ver fü gung. Die Imp fung soll te bei Per so nen mit er höh tem Ex po si ti ons ri si ko wie z. B. La bor per so nal, Tierärzte, Wild hü ter und Jä ger in En de mie ge bie ten etc. durch ge führt wer den. Die Imp fung kann auch für Per so nen, die meh re re Mona te im Aus land in ein En de mie ge biet rei sen, emp foh len wer den. Nach ei ner toll wut ver däch ti gen Ex po si ti on wird auch bei Ge impften eine post ex po si tio nel le ak ti ve Im mu ni sie rung emp foh len. Die Diph the rie ist in den meis ten eu ro pä ischen Län dern eine Sel ten heit ge wor den. Im por tier te Fäl le aus Län dern der drit ten Welt und aus Russ land, die se kun däre In fek tio nen aus lö sen können, wer den auch in eu ro pä ischen Kran ken häu sern be ob ach tet. We gen der ge fürch te ten Kom pli ka tio nen wie Ver le gung der Atem we ge, Myo kar di tis und Herz ver sa gen so wie Neu ro pa thie müs sen mit tel schwe re und schwe re Fäl le auf der In ten sivsta tion un ter Be ach tung not wen di ger Iso la ti ons maß nah men be treut wer den [6] . Co ry ne bac te ri um diph the riae ist ein gram po si ti ves Stäb chen, das aus schließ lich den Men schen in fi ziert. Der Keim wächst auf Se lek tiv me di en, die Ka li um tel lu rit ent hal ten. Die Diph the rie selbst wird durch ein Exo to xin aus ge löst, das mit im mu no lo gi schen oder mo le ku lar bio lo gi schen Me tho den nachge wie sen wer den kann. Die Mehr zahl der in Eu ro pa iso lier ten Co ry ne bac te ri um-diph the riae-Stäm me pro du zie ren kein To xin. Die Über tra gung er folgt in der Re gel von Mensch zu Mensch als Tröpf chen in fek ti on oder als Schmie r in fek ti on von in fi zier ten Haut lä sio nen. In ver schie de nen Län dern der Drit ten Welt ist die Diph the rie en de misch. Ge sun de Trä ger kön nen den Keim im Re spi ra ti ons trakt oder auf Haut lä sio nen mit sich tra gen und ande re Per so nen in fi zie ren. Ein vor han de ner Diph the rie to xin impfschutz be ein flusst den Schwe re grad der Krank heit, ver hin dert aber das Trä ger tum nicht. Die Vi ru lenz von Co ry ne bac te ri um diph the riae be ruht auf der Wir kung des Exo to xins, das die Pro te in syn the se der Wirts zel len in kleins ten Do sen in hi biert. Ob wohl im Prin zip alle Zell ty pen sen si bel sind, wer den v. a. Herz mus kel zel len, Ner ven zel len und Tu bu lu se pi thel zel len der Nie re be trof fen. In den Atem we gen kom men In fek tio nen im Be reich der Ton sillen, des Pha rynx, des La rynx und im Tra cheo bron chi al baum vor. Ty pisch ist die Bil dung schmut zig-grau er Mem bra nen mit da runter lie gen dem Ödem und Mu ko sa n ekro sen. In der Fol ge tre ten Atem not, Hei ser keit, Stri dor und Hus ten auf. Schleim haut ödem und Mem bra nen kön nen zur aku ten Atem wegs ob struk tion führen, die eine not fall mä ßi ge In tu ba ti on er for dert. Sys te mi sche Kom pli ka tio nen tre ten v. a. am Her zen und am Ner ven sys tem auf [2] . Etwa 25% der Pa ti en ten ent wi ckeln kli nisch re le van te kar diale Funk ti ons stö run gen, die 1-2 Wo chen nach Krank heits be ginn auf tre ten. Die to xin ver mit tel te Myo kar di tis kann zur Herzin suffi zi enz füh ren, aber auch zu Er re gungs lei tungs stö run gen, die ge le gent lich auch nach Aus hei len der aku ten Diph the rie fort beste hen. Die To xin wir kung im Be reich des Ner ven sys tems führt in der Früh pha se der Er kran kung zur Läh mung des Gau men se gels und der Mus ku la tur im Pha rynx be reich mit ent spre chen den Schluck stö run gen so wie im wei te ren Ver lauf zu Hirn ner ven ausfäl len bis hin zur aus ge dehn ten ge ne ra li sier ten Ner ven schä digung. Bei der Haut diph the rie tre ten nur sel ten Zei chen ei ner sys temi schen To xin wir kung auf. Kli nisch han delt es sich um be leg te, chro ni sche, nicht hei len de Hautul ze ra, die häu fig auch mit an deren Kei men be sie delt sind. i Bei Pa ti en ten mit mem bra nö ser Ton sil li tis oder Pha ryngi tis, die aus ei nem Land der Drit ten Welt stam men oder kürz lich heim ge kehrt sind, soll te an die Mög lich keit ei ner Diph the rie ge dacht wer den. Oft tre ten in der Fol ge Hei ser keit, Stri dor und eine Gau men se gelläh mung auf. In die ser Si tu a ti on soll te ein Ab strich mit der Fra ge nach Co ry ne bac te ri um diph the riae ent nom men wer den. Bei Ver dacht auf Diph the rie müs sen Pa ti en ten hos pi ta li siert und iso liert wer den. Eine elek tro kar dio gra phi sche Über wa chung ist zwin gend not wen dig. Die Be hand lung be steht aus der Ver ab reichung von hu ma nem An ti diph the rieim munglo bu lin, do siert nach An ga ben des Her stel lers. Mit dem Ziel, die To xin pro dukti on zu un ter bin den und die Wei ter ver brei tung des Keims zu ver hin dern, wird eine Be hand lung mit Pe ni cil lin G oder Ery thromy cin durch ge führt. Die Do sie rung ist wie folgt: 4 Pe ni cil lin G: 1,2-4 Mio. IE/Tag oder 4 Ery thro my cin: 4-mal 500 mg/Tag. Bei de An ti bio ti ka wer den pa ren te r al ver ab reicht, bis der Pa ti ent wie der nor mal schlu cken kann. Die emp foh le ne Dau er der Behand lung be trägt 14 Tage. Zur Si che rung der Atem we ge ist oft eine In tu ba ti on not wen dig. Bei Er re gungs lei tungs stö run gen muss ge le gent lich vor über ge hend ein Schritt ma cher ein ge setzt wer den. Kon takt per so nen wer den un ab hän gig vom Impf sta tus für 7-10 Tage mit ora lem Ery thro my cin be han delt. In den meis ten eu ro pä ischen Län dern wird bei Er wach se nen sys te ma tisch, mit der Auf fri schimp fung ge gen Te ta nus, auch die Diph the rieimp fung durch ge führt. Eine Auf fri schimp fung ge gen Diph the rie ist alle 10 Jah re in di ziert. Der Ein satz von Ba cil lus-an thra cis-Spo ren als bio ter ro ris ti sche Waf fe ist nicht un wahr schein lich. Min des tens 13 Län der ha ben oder hat ten ent spre chen de Pro duk ti ons pro gram me. Der La borun fall in Sverd lovsk im Jahr 1979 führ te der Welt die mög li che Zer stö rungs kraft die ses Kei mes eben so vor Au gen wie des sen ter ro ris ti scher Ein satz in den USA im Jahr 2001. Die durch Inha la ti on von Ba cil lus-an thra cis-Spo ren aus ge lös te In fek ti on des Re spi ra ti ons trakts muss vom In ten siv me di zi ner er kannt und korrekt be han delt wer den. Ba cil lus an thra cis ist ein ae ro ber, gram po si ti ver, spo ren bil dender Keim, der in Kul tur wie ein Bam bus stab kon fi gu riert auf den her kömm li chen La bor me di en wächst. Die Spo ren, die un ter be stimm ten Un welt be din gun gen ge bil det wer den, sind enorm re sis tent und kön nen im Bo den Jahr zehn te in fek ti ös blei ben. Da un ser Tier be stand frei von An thrax ist, tre ten spo ra di sche Fäl le sel ten auf und dies meist in Zu sam men hang mit Rei sen in En de mie ge bie te oder nach be ruf li chem Kon takt; letz te res z. B. in der Fell ver ar bei tung nach Kon takt mit kon ta mi nier ten Tierma te ria li en. Die In fek ti on er folgt ent we der ku tan, ga stro in tes tinal oder durch In ha la ti on von kon ta mi nier tem Ma te ri al. Im bio ter ro ris ti schen Ein satz muss v. a. mit In ha la ti ons an thrax fäl len ge rech net werden, die eine Le t ha li tät von bis 90% auf wei sen. Für den In tensiv me di zi ni er re le vant ist v. a. der In ha la ti ons an thrax, der nach In ha la ti on von Spo ren auf tritt. Nach der Pha go zy to se durch Al veo lar m a kro pha gen wird ein Teil der Er re ger in tra zel lu lär abge baut, ein Teil der Spo ren wird je doch in Lymph kno ten nach ei ner un ter schied li chen La tenz zeit in ve ge ta ti ve, vi ru len te Kei me um ge wan delt. Dank ver schie de nen Vi ru lenz fak to ren des Kei mes (le ta ler Fak tor und Ödem fak tor) ver läuft die Krank heit -ein mal aus ge bro chen -sehr rasch und oft le tal. Eine me dias tina le hä mor rha gi sche Lym pha deni tis mit Er wei terung des Me dias tin ums ist für die ers te Pha se der Er kran kung ty pisch und nicht, wie oft fälsch li cher wei se an ge nom men, eine Pneu mo nie. Die me dias tina le Lym pha deni tis kann als Aus druck der In fek ti ons aus brei tung eine Me nin gi tis, eine Pneu mo nie und eine sys te mi sche In fek ti on mit Mul ti or gan ver sa gen ver ur sachen. Nebst nach rich ten dienst li cher In for ma tio nen und epi de mio logi scher Hin wei se muss bei Auf tre ten ei ner hoch fie ber haf ten Er kran kung mit Me dias tina ler wei te rung an In ha la ti ons an thrax ge dacht wer den. Oft ist die Gram-Fär bung des Blut aus strichs mit Vor han den sein von gram po si ti ven Ba zil len, be stä tigt durch Blut-oder Spu tum kul tur, di ag nos tisch. Der ra sche Be ginn ei ner kor rek ten An ti bio ti ka be hand lung ist wich tig und soll bei Ver dacht nach An setz ten von Blut kul tu ren be gon nen wer den. ! Cave Ba cil lus an thra cis ist re sis tent ge gen Breit spek trumce pha los po ri ne, die oft bei Ver dacht auf sys te mi sche bak te ri el le In fek tio nen ein ge setzt wer den. Es lie gen bis her kei ne kli ni schen kon trol lier ten Stu di en über die Be hand lung von In ha la ti ons an thrax beim Men schen vor, die beste Be hand lung ist des halb un be kannt. Pe ni cil lin G, Doxy cy clin, Ci profloxa cin, Clin da my cin, Ri fam pi cin, Imi pe nem, Ami no glyko si de, Chlo ram pheni col, Van co my cin, Li ne zo lid sind in vi tro ak tiv. Re kom bi nan te An thra x stäm me mit Re sis tenz ge gen Te tra zykli ne und Pe ni cil li ne sind be schrie ben wor den. In der Re gel soll mit 2 oder 3 An ti bio ti ka be han delt wer den. Die Per so nen, die beim bio ter ro ris ti schen An griff von 2001 an An trax er krank ten und über leb ten, wur den mit ei ner der fol gen den Kom bi na ti on be han delt: 4 Ci profloxa cin, Ri fam pi cin und Van co my cin oder 4 Ci profloxa cin, Ri fam pi cin und Clin da my cin. Liegt eine Me nin gi tis vor, sind li quor gän gi ge An ti bio ti ka -wie Pe ni cil lin G, Ri fam pi cin oder Chlo ram pheni col -ein zu set zen. Da Spo ren län ge re Zeit per sis tie ren kön nen, soll te nach ab geschlos se ner Be hand lung der Akut pha se eine ora le, der Re sis tenz des Iso lats ent spre chen de Be hand lung für ins ge samt 60 Tage durch ge führt wer den. Die US-Ar mee be sitzt seit 1970 einen in ak ti vier ten, zell frei en Impf stoff, der mitt ler wei le gut un ter sucht ist und zu sam men mit An ti bio ti ka einen gu ten Impf schutz er zeugt. Die rus si sche Ar mee hat eben falls einen Impf stoff ent wi ckelt, wo bei we ni ge In for ma tionen ver füg bar sind. An neu en Ent wick lun gen wird ge ar bei tet. Als Post ex po si ti ons pro phy la xe wird Ci profloxa cin in ei ner Do sie rung von 2-mal täg lich 500 mg per os für 60 Tage emp fohlen. Als Al ter na ti ven kom men Amo xi cil lin und Doxy cy clin infra ge. In fek te mit Plas mo di um vi vax, ova le und ma la riae ver lau fen auch für Tou ris ten prak tisch nie töd lich und kön nen in der Re gel am bu lant be han delt wer den. i Eine schwe re Ma la ria kann durch In fek ti on mit Plas mo di um fal ci pa rum aus ge löst wer den und zu ei ner Rei he von Kom pli ka tio nen füh ren, die eine In ten sivbe hand lung er for dern und eine Le ta li tät von 10-50% auf wei sen. An eine Ma la ria muss bei je dem Pa ti en ten mit Fie ber ge dacht wer den, der von ei ner Tro pen rei se zu rück kehrt [10] . Plas mo di um-fal ci pa rum-Spo ro zoi ten in fi zie ren pri mär He pa tozy ten, in de nen sie zu Schi zon ten wer den. Nach 1-2 Wo chen platzen die in fi zier ten He pa to zy ten und Me ro zoi ten wer den in die Blut bahn frei ge setzt. In der Pha se der Pa ra si tä mie tre ten die ty pischen kli ni schen Symp to me auf. Im Ge gen satz zu Plas mo di um vi vax und Plas mo di um ova le per sis tiert Plas mo di um fal ci pa rum nicht in der Le ber. Die frei ge setz ten Me ro zoi ten in fi zie ren die Ery thro zy ten, rei fen zu Schi zon ten aus und set zen nach Rup tur des Ery thro zy ten er neut Me ro zoi ten frei. Die In ku ba ti ons zeit bei Plas mo di um fal ci pa rum be trägt nor ma ler wei se etwa 2 Wo chen. Bei ei ner un voll stän dig ak ti ven Che mo pro phy la xe kann die In kuba ti ons zeit bis meh re re Wo chen be tra gen. Plas mo di um fal ci pa rum ist der häu figs te Er re ger ei ner Ma la ria in Afri ka, Hai ti, in ver schie de nen Län dern Süd ame ri kas, in Südost asi en und in Neu gui nea, wäh rend Plas mo di um vi vax häu fi ger auf dem in di schen Sub kon ti nent auf tritt. Ein woh ner von Ma lariaen de mie ge bie ten wer den oft erst mals als Kin der in fi ziert, wo bei In fek tio nen bei Kin dern un ter 5 Jah ren be son ders schwer ver lau fen. Der wie der hol te Kon takt mit dem Pa ra si ten führt zu ei ner par ti el len Im mu ni tät, die ei ni ge Jah re nach Ver las sen des En de mie ge biets wie der ver schwin den kann. Ne ben der Über tra gung durch Ano phe les mücken kann die Krank heit sel ten durch Blut trans fu sio nen, kon ta mi nier te Kanülen, Or gan trans plan ta ti on und trans pla zen tar über tra gen werden. In Eu ro pa wer den die meis ten Fäl le bei Tro pen rück keh rern und Aus län dern aus En de mie ge bie ten be ob ach tet. Bei der Rup tur der Schi zon ten wer den vom Pa ra si ten Stof fe freige setzt, die zur Ma kro pha gen sti mu la ti on und der Frei set zung von In ter leu kin 1, Tu mor ne kro se fak tor-und an de ren pro inflam ma to ri schen Zy to ki nen füh ren. Pa ra si ten hal ti ge Ery thro zyten ad hä rie ren zu dem im Be reich der Ve no len ver schie de ner Or ga ne, ins be son de re des Ge hirns, der Nie ren, des Darms, der Pla zen ta, des Ske lett mus kels und der Le ber. Fol ge da von sind Ischä mie, Hyp oxie und an ae ro be Gly ko ly se, ver bun den mit ei ner er höh ten Lak tat pro duk ti on. Eine schwe re bzw. kom pli zier te Ma la ria be steht bei Vor han densein von min des tens ei nem der in . Tabelle 65.4 auf ge lis te ten Kri te ri en. Pa ti en ten mit schwe rer Ma la ria wer den so rasch wie mög lich auf eine In ten sivsta ti on auf ge nom men und mit Chi nin be han delt. ZNS. Die kli ni schen Zei chen ei ner ze re bra len Ma la ria sind Bewusst seins stö run gen, ge ne ra li sier te Krämp fe und Au gen moti li täts stö run gen. Das Auft re ten ei ner De ze re brie rungs star re und Re tina b lu tun gen sind Aus druck ei ner schlech ten Prog no se. 65.9 · Schwe re Ma la ria Über le ben de kön nen nach ei ni gen Ta gen aus dem Koma er wachen und ha ben nur sel ten neu ro lo gi sche Fol ge schä den. Ein schwe rer Ver lauf ist v. a. bei klei nen Kin dern, schwan geren Frau en, äl te ren Pa ti en ten und Im mun sup pri mier ten in klu sive bei Asp le nie zu er war ten. Bei Vor han den sein von ze re bra len Symp to men müs sen un be dingt an de re Ur sa chen wie vi ra le oder bak te ri el le Me nin goe n ze pha litiden aus ge schlos sen wer den. Eine Hy po glykä mie kann Symp to me ei nes ze re bra len Be falls nach ah men und tritt ge häuft un ter The ra pie mit Chi nin und Chi ni din auf, die als Ne ben wir kung eine Hy pe r in su linämie ver ur sa chen kön nen. Herz, Kreis lauf und Lun ge. Das aku te Lun gen ödem ist eine gefürch te te Kom pli ka ti on, v. a. bei Fäl len mit ho her Pa ra si tä mie und bei schwan ge ren Pa ti en tin nen. Hy po to nie und Schock kön nen Aus druck ei ner De hy dra ta ti on bei Fie ber, ei ner aku ten Blu tung oder ei ner gramne ga ti ven Sep sis, die nicht sel ten als Kom pli ka ti on ei ner Ma la ria auft ritt, sein. Eine Lak ta ta zi do se ist Aus druck der Ge we be hy po xie. Nie re und Le ber. Etwa 33% der Pa ti en ten mit schwe rer Ma la ria ent wi ckeln Nie ren funk ti ons stö run gen, die bis zur aku ten Tu bulus ne kro se füh ren kön nen. Der Ik te rus ist Aus druck der in tra vasa len Hä mo ly se, kom bi niert mit ei ner He pa to zy ten dys funk ti on. Blut ge rin nung. Leich te re Stö run gen der Blut ge rin nung mit Ak tivie rung der plas ma ti schen Ge rin nung oder Th rom bo zy to pe nie sind häu fi g. Eine dis se mi nier te in tra va sa le Ge rin nung kann bei schwe rer Ma la ria vor kom men. Die Di ag nos tik be ginnt mit ei ner de tail lier ten Rei se-und Prophy la xeana mne se. So bald mög lich müs sen di cke und dün ne Blut aus stri che an ge fer tigt wer den, um die Di ag no se zu stel len. Ein ein ma li ger ne ga ti ver Aus strich schließt eine Ma la ria nicht aus, son dern es soll ten wei te re Aus stri che alle 4-6 h, wenn möglich bei Schüt tel frost und Fie be r an stieg, ab ge nom men wer den. Falls min des tens 3 Aus stri che ne ga tiv sind, wird die Di ag no se Ma la ria un wahr schein lich. Fäl le von ze re bra ler Ma la ria mit nega ti vem pe ri phe rem Aus strich sind je doch be schrie ben wor den. Auf grund der Mor pho lo gie kann im Aus strich oft die Art dia gnose ge stellt wer den und die Pa ra si ten dich te in % der be fal le nen Ery thro zy ten quan ti fi ziert wer den. Bei ei ner Pa ra si ten dich te von >1% soll te eine eng ma schi ge, d. h. 6-stünd li che Kon trol le der Para si ten dich te durch ge führt wer den. Neue re Schnell tests, die den Nach weis von Plas mo di u man ti ge nen er mög li chen, er leich tern das Scree ning, er set zen aber die mor pho lo gi sche Di ag nos tik nicht. Die in der fol gen den Über sicht dar ge stell ten all ge mei nen Behand lungs richt li ni en gel ten für Pa ti en ten mit schwe rer Ma la ria: All ge mei ne Be hand lungs emp feh lun gen für Pa ti en ten mit schwe rer Ma la ria 5 Ver le gung des Pa ti en ten auf die In ten sivsta ti on 5 Lum bal punk ti on bei kli ni schem Ver dacht auf Be tei ligung des Zen tral ner ven sys tems 5 Be rech nung der Me di ka men ten do sie rung auf grund des Kör per ge wichts und schnellst mög li cher Be ginn mit ei ner An ti ma la ria che mo the ra pie 5 Re gel mä ßi ge Kon trol le der La bor pa ra me ter, ins be sonde re Blut g lu ko se und ar te ri el le Blut gas ana ly se, Lak tatkon zen tra ti on, Pa ra si tä mie, Throm bo zy ten, Ge rin nungspa ra me ter und Nie ren funk ti on 5 Sorg fäl ti ge Über wa chung des in tra va sa len Vo lu men status; hier ist oft die An la ge ei nes zen tral ve nö sen Ka theters (oder ei nes Pul mo nal ar te ri en ka the ters) er for derlich. Vor sich ti ge Flüs sig keits zu fuhr, um das Auf tre ten ei nes Lun gen ödems zu ver hin dern 5 Über wa chung der Kör per tem pe ra tur: Ein satz von phy si ka li schen Mit teln, kom bi niert mit An ti py re ti ka bei schwe rer Hy per ther mie 5 Blut kul tu ren zum Aus schluss ei ner be glei ten den Bak teriämie oder Sep sis an de rer Ur sa che 5 Kon trol le der Urin pro duk ti on, meist durch Ein la ge ei nes Urin ka the ters 5 Kon trol le des spe zi fi schen Ge wichts und der Na tri umkon zen tra ti on im Urin Die Be hand lung ei ner kom pli zier ten Ma la ria, bei der ent we der Plas mo di um fal ci pa rum nach ge wie sen wur de oder die Art diagno se noch nicht er folg te, wird in der Re gel pa ren te r al mit Chinin durch ge führt. Für Chin in dihy dro chlo rid wird fol gen des Dosie rungs sche ma emp foh len: Als Al ter na ti ve zur Chin in dihy dro chlo rid kann Ar the me ther zu erst pa ren te r al und per os nach An ga ben des Her stel lers einge setzt wer den. Die Be hand lung in der Schwan ger schaft ist be son ders risi ko reich, da ver mehrt schwe re Hy po glyk ämi en, ein Lun genödem oder ein Abort auf tre ten kön nen. Die The ra pie er folgt be vor zugt mit Chi nin; zu sätz lich soll te ein Gy nä ko lo ge in die Be treu ung ein be zo gen wer den. An stel le von Do xi cy clin wird bei Schwan ge ren Clin da my cin 5 mg/kg KG 3-mal pro Tag ange wandt. Ne ben wir kun gen. Die wich tigs ten Ne ben wir kun gen von Chinin sind: Tin ni tus, Seh stö run gen, Kopf schmer zen, Übel keit, Herz rhyth mus stö run gen und Krämp fe. Bei Über do sie rung kann Ak tiv koh le per os ge ge ben wer den. Aus tausch trans fu si on. Bei sehr ho her Pa ra si tä mie (>15%) und bei schwe rer dis se mi nier ter in tra va sa ler Ge rin nung muss eine Aus tausch trans fu si on er wo gen wer den. Die von der WHO pub li zier ten Richt li ni en für die Be handlung der schwe ren Ma la ria kön nen un ter mos qui to.who.int/ docs/hbsm_toc.htm her un ter ge la den wer den. 1 g i.v. alle 6 h für 4 Tage, da nach 0,5 g alle 8 h für wei te re 6 Tage. Die se Be hand lung wird für Las sa fie ber emp foh len, ist aber mögli cher wei se auch beim süd ame ri ka ni schen hä mor rha gi schen Fieber, dem Krim-Kon go-Fie ber und bei Han ta vi ren wirk sam. i We der Aus tausch trans fu sio nen noch Ste roi de schei nen bei vi ra len hä mor rha gi schen Fie bern wirk sam zu sein. Die fol gen den In fek ti ons krank hei ten müs sen dif fe ren zi al di agnos tisch bei ei nem Pa ti en ten mit aku ter Krank heit, Fie ber und hä mor rha gi schem Aus schlag in Be tracht ge zo gen wer den: eine bak te ri el le Sep sis mit Pur pu ra ful mi n ans/dis se mi nier ter in tra vasa ler Ge rin nung, ver ur sacht durch Neis se ria me nin gitidis, Strepto coc cus pneu mo niae, Sta phy lo coc cus au reus, gramne ga ti ve Kei me, Cap no cy to pha ga ca ni mor sus oder an de re Er re ger, weiter hin eine Rickett sio se, eine Lep to spi ro se so wie eine Ma la ria. Das Vi rus wird durch Ze cken über tra gen und kommt in Ost euro pa, Asi en, im mitt le ren Os ten und in Afri ka vor. Die Vi ru lenz des Er re gers scheint geo gra phisch un ter schied lich zu sein. Klinisch tre ten nach ei ner In ku ba ti ons zeit von 2-9 Ta gen akut Kopfschmer zen, ho hes Fie ber, Schüt tel frost und aus ge präg te My al gien auf. Die se sind be glei tet von epi gast ri schen Schmer zen, ei ner Kon junk ti vi tis und ty pi scher wei se ei ner Bra dy kar die. 3-5 Tage nach Be ginn der Symp to me tre ten Blu tun gen im Be reich der Schleim häu te mit Epi sta xis, Hä mat u rie und blu ti gem Durch fall auf. Ne ben Pe te chi en und Pur pu ra kön nen Hä ma te me sis und Me lae na rasch zum hy po volä mi schen Schock und Tod füh ren. Le ber-und Myo kard be tei li gung kom men vor, eben so Anä mie, schwe re Throm bo zy to pe nie und Leu ko pe nie. Bei der aku ten Er kran kung kann das Vi rus im Blut kul tu rell oder mit tels PCR nach ge wie sen wer den. Ver schie de ne Au to ren emp feh len die in tra ve nö se Ver ab reichung von Ri ba vi rin auf grund von In-vi tro-Da ten und ei ner derzeit noch be schränk ten kli ni schen Er fah rung. Die in Eu ro pa, v. a. in Skan di na vi en, vor kom men den Han ta vi ren füh ren zu ei nem hä mor rha gi schen Fie ber mit Nie ren be tei li gung. 1993 wur de in den USA zu dem eine Han ta vi rus in fek ti on entdeckt, die sich v. a. als schwe re hä mor rha gi sche Pneu mo nie mani fes tiert (Sin-Nom bre-Vi rus). Han ta vi ren wer den meist durch klei ne Na ger über tra gen. In der Früh pha se der eu ro pä ischen Erkran kung ste hen Kopf-und Mus kel schmer zen im Vor der grund. In der Fol ge tre ten Pe te chi en im Be reich der Schleim häu te, aber auch der Haut auf. Bei den La bor un ter su chun gen steht eine Throm bo pe nie und Pro te in urie im Vor der grund. Leich te Fäl le er ho len sich in der Fol ge oder kön nen in Schock, Oli gu rie oder An urie über ge hen, ge folgt von ei ner po ly u ri schen Pha se. Die Le ta li tät der eu ro pä ischen Han ta vi rus in fek tio nen beträgt <10%; bei den nord ame ri ka ni schen Han ta vi ren wur de eine Le ta li tät um 50% be schrie ben. Die Wirk sam keit von in trave nö sem Ri ba vi rin bei Han ta vi rus in fek tio nen ist der zeit nicht ge si chert; die Be hand lung be schränkt sich auf sup por ti ve Maßnah men. Las sa fie ber ist en de misch in West afri ka und führt je des Jahr zu meh re ren Tau send To des fäl len. Nach ei ner In ku ba ti ons zeit von 1-3 Wo chen tre ten akut Fie ber, Schwä che, Übel keit und star ke fron ta le Kopf schmer zen auf. Die Symp to me sind oft be glei tet von lum ba len Schmer zen und nicht pro duk ti vem Hus ten. Im Gegen satz zu den an de ren hier be schrie be nen Vi ru ser kran kun gen sind Haut-und Schleim haut blu tun gen nur in 1/5 der Fäl le zu be obach ten. Als Kom pli ka tio nen tre ten Lun gen ödem und ARDS, hy povolä mi scher Schock, ein Myo kard be fall, ein Le ber be fall so wie eine En ze pha lo pa thie auf. Oft per sis tie ren ein Hör ver lust und ze re bel lä re Zei chen län ge re Zeit nach dem Aus hei len der Krankheit. Ri ba vi rin muss in ner halb der ers ten 6 Tage nach Be ginn der Symp to me ver ab reicht wer den. Die süd ame ri ka ni schen hä mor rha gi schen Fie ber vi ren er zeu gen ein ähn li ches Krank heits bild, wo bei im Ge gen satz zum Las sa fieber Haut-und Schleim haut blu tun gen häu fi ger auf tre ten. Zur Behand lung scheint im Fall des ar gen ti ni schen hä mor rha gi schen Fie bers (Ju nin vi rus) ein Re kon va les zen ten se rum eine schüt zende Wir kung zu ha ben. Ob Ri ba vi rin ein ge setzt wer den soll, ist der zeit un be stimmt. wirk sa men Imp fung zir ku liert das Vi rus in West-und Zen tralafri ka so wie in Süd ame ri ka. Nach ei ner In ku ba ti ons zeit von 3-6 Ta gen kann in schwe ren Fäl len eine ful mi nan te He pa ti tis mit Nie ren ver sa gen und dif fu sen Blu tun gen auf tre ten. Im Vergleich zu den an dern Vi ren, die ein hä mor rha gi sches Fie ber auslö sen kön nen, ist das Gelb fie ber vi rus am meis ten he pa to trop. Im Ge gen satz zu den an de ren Vi ren steht für das Gelb fie bervi rus eine wirk sa me Imp fung zur Ver fü gung, die meist schon nach ein ma li ger Ap pli ka ti on eine le bens lan ge Schut z wir kung er reicht. Das Den gue vi rus wird eben falls durch Stech mücken über tra gen und ist in Asi en und Afri ka so wie in Zent ral-und Süd ame ri ka en de misch. Wäh rend eine erst ma li ge Den gue vi rus in fek ti on ähnlich wie eine Grip pe ab läuft, kann eine 2. In fek ti on mit ei nem neu en Se ro typ zur schwe ren hä mor rha gi schen Form des Dengue fie bers füh ren. Man nimmt an, dass par ti ell kreuz rea gie ren de An ti kör per den In fek ti ons pro zess be schleu ni gen und zu ei nem schwe ren sys te mi schen Ka pil lar scha den füh ren. Kli nisch ma nifes tiert sich die ser mit Pe te chi en und ei nem Ka pil lar leck mit hypo volä mi schem Schock und Hä mo kon zen tra ti on. Zur Di ag no se stel lung hilft in der Re gel ein ELI SA-Test zum Nach weis von spe zi fi schen IgM-An ti kör pern. An sons ten kann das Vi rus mit tels PCR im Se rum nach ge wie sen wer den. Eine spezi fi sche The ra pie steht nicht zur Ver fü gung. Die se ha ben das Ziel, se kun däre Er kran kungs fäl le zu ver mei den. An ein vi ra les hä mor rha gi sches Fie ber muss bei je dem Pa ti en ten ge dacht wer den, der in ner halb von 4 Wo chen nach der Rück kehr aus ei nem En de mie ge biet akut Fie ber, All ge mein sym pto me und Haut-und Schleim haut blu tun gen ent wi ckelt. Wei te re Aus brü che mit ho her Mor ta li tät tra ten in der Fol ge in Su dan, Zaire und Ga bun, letztmals 1996, auf. Von ei nem der zeit un be kann ten Tier re ser voir gelangt das Vi rus über in fi zier te Pri ma ten zum Men schen. Nach ei ner In ku ba ti ons zeit von 3-12 Ta gen tre ten ho hes Fieber, star ke Kopf schmer zen, My al gi en, Kon junk ti vi tis und eine ex su da ti ve Pha ryn gi tis auf, in der Fol ge dann Ab do mi nalschmerzen, Krämp fe, Durch fall und Er bre chen. Am 5. Tag der Krankheit be gin nen pro fu se Blu tun gen im Be reich der Schleim häu te mit hy po volä mi schem Schock, Elek tro lyt-und Säu re-Ba sen-Störun gen. Eine En ze pha lo pa thie per sis tiert z. T. nach Aus hei len der aku ten Er kran kung. Wie bei an de ren hä mor rha gi schen Fiebern be ob ach tet man eine Throm bo zy to pe nie ohne dis se mi nierte in tra va sa le Ge rin nung. Die In fek tio si tät von Kör per flüs sig kei ten ist sehr hoch; deshalb wur Trotz der Ein füh rung ei ner ! Cave Pa ti en ten, die die se Kri te ri en er fül len, soll ten hos pi ta lisiert und für 3 Wo chen in ei nem Ein zel zim mer, mög lichst mit Un ter druck be lüf tung, iso liert wer den. Die Über tra gung fi n det v. a. durch Kon takt mit Kör perfl üs sig kei ten statt, mög li cher wei se auch ae ro gen. Es emp fi ehlt sich des halb das Tra gen von Schutz klei dung, Hoch leis tungs a tem schutz mas ke, chi rur gi schen Handschu hen, Kopf be de ckung und Schutz bril le. Sämt li che Kör per fl üs sig kei ten müs sen mit den not wen di gen Si cher heits maß nah men be han delt wer den. Alle Per so nen in ner halb des Kran ken hau ses, die mög li cher wei se mit kon ta mi nier tem Ma te ri al in Kon takt kom men könn ten, müs sen ent spre Wich ti ge Kon takt adres se bei Ver dacht auf ein vi ra les hä mor rha gi sches Fie ber: Bern hard Nocht In sti tut (BNI), Bern hard-Nocht-Str. 74, D-20359 Ham burg. Tel Up da te: Ma nage ment of pa ti ents with suspec ted vi ral he mor rha gic fe ver -Uni ted States Re spi ra to ry diph the ria in the Uni ted States, 1980 through 1995 Strep to coc cal in fec ti ons of skin and soft tis su es Ext ra-in tes tinal ma ni fes ta ti ons of sal mo nel la in fec ti ons Ra bies Diph the ria: chan ging pat terns in the de ve lop ping world and the in dus tria li zed world No so co mi al trans mis si on of tu ber cu lo sis from un suspec ted dis ease Pow ell H (1991) Gas gan gre ne An thrax as a bio logi ca wea pon Old fi eld EC 3 rd (1996) Fal ci pa rum ma la ria Tu ber culo sis as a pri ma ry cau se of re spi ra to ry fai lu re re qui ring me cha ni cal ven ti la ti on Spon ta neous, nontrau ma tic gan gre ne due to clostri di um sep ti cum Esche ri chia coli O 157:H7 in fec ti on in hu mans Tu ber cu lo sis among Eu ropean pa ti ents with the aqui red im mu ne de fi cien cy syn dro me Mag ne si um sul fa te for treatment of se ve re te ta nus : a ran do mi sed con trol led tri al. Lan cet Te ta nus in the adult: inten si ve care and ma nage ment ex pe ri ence with 233 ca ses Sur vi val af ter treat ment of Ra bies with in duc ti on of coma Emp foh le nes Do sie rungs sche ma für Chin in dihy dro chlo rid 5 La de do sis 7 mg/kg Chin in dihy dro chlo rid (Salz) über 30 min in 100 ml Glu ko se 5% i.v. 5 Un mit tel bar an schlie ßend 10 mg/kg über 4 h in 250 ml Glu ko se 5% i.v. 5 Die Ma xi mal do sis von 2,5 g Chin in dihy dro chlo rid soll te am 1. Tag nicht über schrit ten wer den. 5 Da nach 10 Die Ma la ria prä ven ti on ba siert auf dem Ver mei den ei nes Kontakts mit dem Mos ki to vek tor und der me di ka men tö sen Pro phyla xe. Ver schie de ne Vak zi ne prä pa ra te sind der zeit in kli ni scher Prü fung. Un ter vi ra len hä mor rha gi schen Fie bern ver steht man eine Gruppe von Er kran kun gen, die kli nisch akut be gin nen und mit fol genden Symp to men ein her ge hen: 4 Fie ber, 4 My al gi en, 4 Kopf schmer zen, 4 re spi ra to ri sche Stö run gen, 4 ga stro in tes tina le Stö run gen, 4 Lun gen ödem, 4 Schock, 4 schwers te Haut-und Schleim haut blu tun gen.In der Re gel wer den die se Er kran kun gen von In sek ten oder Tieren über tra gen und in Eu ro pa v. a. bei Rück keh rern aus En demie ge bie ten be ob ach tet. Ob wohl Ri ba vi rin für ei ni ge der Er re ger mög li cher wei se eine wirk sa me Be hand lung dar stellt, bleibt die gute in ten siv me di zi ni sche Be treu ung der Kom pli ka tio nen von zent ra ler Be deu tung. Die hohe In fek tio si tät, ver bun den mit der ho hen Vi ru lenz ein zel ner Er re ger, er for dert eine frü he ri go ro se und kon sequent durch ge führ te Iso la ti on im Ver dachts fall.Er re ger, die ein vi ra les hä mor rha gi sches Fie ber aus lö sen kön nen, sind in . Tabelle 65.5 dar ge stellt. Es han delt sich um sehr akut auf tre ten de Er kran kun gen mit hohem Fie ber, Mul ti or gan be fall und ge ne ra li sier ten Ka pil lar schäden, die ne ben den cha rak te ris ti schen Haut-und Schleim hautblu tun gen oft mit ei nem Lun gen ödem ein her ge hen. To des ur sache ist in der Re gel ein hy po volä mi scher Schock, z. T. be glei tet von ei nem ARDS. Die meis ten Er kran kun gen sind Zo o no sen und wer den eher in länd li chen Ge bie ten über tra gen. Alle vi ra len hä mor rha gi schen Fie ber ha ben eine In ku ba ti ons zeit, die kür zer als 4 Wo chen ist. Eine ge naue Anam ne se kann hier bei Hin wei se auf den Er re ger lie fern. Ge ne rell geht es bei der Be hand lung da rum, die Kom pli ka tionen der aku ten Pha se der Er kran kung zu be han deln, da sich die Pa ti en ten in der Re gel da nach rasch und kom plett wie der er holen. Das Haupt pro blem ist das Auf tre ten ei nes Ka pil lar lecks mit hy po volä mi schem Schock und Hä mo kon zen tra ti on, die durch kon trol lier te Vo lu men ga be be han delt wer den müs sen. Aus gedehn te Blu tun gen füh ren zu Anä mie und Throm bo pe nie, die durch Blu ter satz pro duk te kor ri giert wer den müs sen.Eine dis se mi nier te in tra va sa le Ge rin nung ge hört nicht zur Kli nik der vi ra len hä mor rha gi schen Fie ber, kann aber im Rahmen ei ner Se kun där kom pli ka ti on wie der bak te ri el len Sep sis hin zu kom men. Lun gen ödem und ARDS er for dern häu fig eine ma schi nel le Be at mung, und ein Nie ren ver sa gen muss durch eine Nie re n er satz be hand lung über brückt wer den. Nicht sel ten tre ten auch ZNS-Kom pli ka tio nen mit in tra ze re bra len Blu tun gen und Krämp fen auf, wei ter hin Herz rhyth mus stö run gen so wie Le berfunk ti ons stö run gen, v. a. bei Gelb fie ber. Eine spe zi fi sche Be hand lungs mög lich keit be steht in der Gabe von Ri ba vi rin in ei ner Do sie rung von 2 g i.v. als La de do sis, dann