key: cord-0036728-u149mo0r
authors: Laux, G.
title: Depressive Störungen
date: 2009-08-13
journal: Psychiatrie und Psychotherapie
DOI: 10.1007/978-3-540-33129-2_55
sha: 9450b3ecd0d11958826f0d1de4b82250238ac485
doc_id: 36728
cord_uid: u149mo0r

Das Spektrum depressiver Erkrankungen macht den Hauptteil affektiver Störungen aus und gehört mit einer Inzidenz von ca. 8–20% zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Depressionen werden nach wie vor zu selten einer adäquaten Therapie (Antidepressiva, störungsspezifische Psychotherapie wie z. B. kognitive Verhaltenstherapie) zugeführt.

Große internationale epidemiologische und gesundheitsökonomische Studien haben die herausragende Bedeutung depressiver Erkrankungen belegt: Verglichen sowohl mit anderen psychischen Erkrankungen als auch mit allen anderen nichtpsychiatrischen Volkskrankheiten wie Diabetes mellitus sowie kardio-oder zerebrovaskulären Erkrankungen kommt nach der »Burden of Disease Study« von WHO und Weltbank -gemessen an dem zentralen Indikator YLD (»years lived with disability«) -in den Industrienationen mit weitem Abstand der unipolaren Major Depression die größte Bedeutung zu. Depressive Erkrankungen verursachen v. a. indirekte Krankheitskosten durch Krankheitstage/Produktionsausfall und Frühberentungen, nicht erkannte bzw. diagnostizierte Depressionen ziehen wegen körperlichen Beschwerden aber auch zahllose überflüssige somatische Untersuchungen nach sich. Dies wurde durch neue Daten bestätigt (Murray u. Lopez 1997; Üstün et al. 2004) . Die jährlichen Gesamtkosten werden für die USA auf ca. 83 Milliarden Dollar (Greenberg et al. 2003) , für Großbritannien auf ca. 19 Milliarden €, pro Patient ca. 5000 €, geschätzt (Thomas u. Morris 2003) . Eine naturalistische Studie bei schwedischen Primärärzten ergab 6-monatige Gesamtkosten von 5500 € pro Patient (direkte Kosten 1900 €, indirekte 3600 €; Sobocki et al. 2007 ). In Deutschland stehen Depressionen jetzt unter den zu Arbeitsunfähigkeit führenden Gesundheitsstörungen an der Spitze, Frühberentungen erfolgen fast zu einem Drittel wegen Depressionen. Das Statistische Bundesamt gab 2004 die direkten Behandlungskosten für Depressionen mit 4 Milliarden € an, die individuellen Behandlungskosten werden auf jährlich ca. 2500 € taxiert (Salize et al. 2004) . Eine europäische Übersicht findet sich bei Andlin-Sobocki u. Wittchen (2005) . Die mit depressiven Erkrankungen assoziierte Suizidalität besitzt angesichts ihrer Häufigkeit neben ihrer persönlich-familiären Tragik ebenfalls große gesundheitsökonomische Bedeutung ( Kap. 78).

Durch sog. Awareness-Programme, Initiativen verschiedener Gremien (z. B. Kompetenznetz Depression/ Suizidalität, Bündnis gegen Depression, Empfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft) werden derzeit intensive Anstrengungen unternommen, das Erkennen und professionelle Behandeln von Depressionen zu verbessern. Angesichts einer massiven Zunahme der Verordnung von Antidepressiva und einer zu beobachtenden Ausweitung von »Depressionsdiagnosen« bedarf es allerdings heute mehr denn je einer exakten Diagnostik und Indikationsstellung therapeutischer Interventionen (Parker 2005; Patten 2006; Jureidini u. Tonkin 2006) .

Hauptcharakteristikum einer depressiven Episode ist eine depressive Verstimmung, einhergehend mit Verlust von Interesse oder Freude. Veränderungen der Psychomotorik zeigen sich entweder in Form einer Antriebshemmung oder einer ängstlichen Agitiertheit sowie einem reduzierten Energieniveau. Neben verschiedenen körperlichen Funktionsbeeinträchtigungen, wie z. B. Schlafstörungen und Appetitlosigkeit, prägen Gefühle von Wertlosigkeit oder Schuld, Konzentrationsstörungen sowie Suizidgedanken das klinische Bild. Beim Auftreten mehrerer Krankheitsphasen wird von einer rezidivierenden depressiven Störung (»unipolare Depression«) gesprochen. Weitere Charakterisierungen umfassen die Ausprägung des Schweregrades, das Vorhandensein »somatisch-melancholisch-endogener Symptome«, psychotische Merkmale und den Remissionsgrad.

Bei einer Dysthymia handelt es sich um eine chronische depressive Verstimmung. Das Krankheitsbild gehört zu den anhaltenden affektiven Störungen. Dazugehörige Begriffe sind depressive Neurose, depressive Persönlichkeitsstörung sowie neurotische Depression (mit einer Dauer von mehr als 2 Jahren). Einzelne Episoden erfüllen nicht die Kriterien einer rezidivierenden depressiven Störung. Der Beginn ist meistens früh im Erwachsenenleben. Dazwischenliegende Perioden normaler Stimmung dauern selten länger als einige Wochen.

Depressionen gehören heute zu den wichtigsten »Volkskrankheiten«: die WHO-Studie »Global burden of disease« belegte dies am Indikator YLD (»years lived with disability«), der die Häufigkeit und Schwere einer Erkrankung erfasst (Murray u. Lopez 1997) . Hiernach nehmen Depressionen in Europa und Nordamerika einen Spitzenplatz in den Disability Adjusted Life Years (DALY) ein (Üstün et al. 2004) . Exakte Zahlen zur Häufigkeit hängen von Stichproben-und Diagnosekriterien sowie Untersuchungsinstrumenten ab. Basierend auf standardisierten und operationalisierten Messinstrumenten sind in den letzten Jahren relativ zuverlässige Prävalenz-und Inzidenzraten in verschiedenen Kulturkreisen und Ländern -mit methodologischen Einschränkungen -erhoben worden.

Die internationale WHO-Studie zur Häufigkeit psychischer Erkrankungen in der Primärversorgung ergab eine durchschnittliche Depressionsprävalenz von 10,4%, wobei nur 54% der Depressionen (nach ICD-10) von den Primärärzten erkannt wurden (»diagnostisches Defizit«). Weitere 6,5% litten an klinisch bedeutsamen depressiven Störungen, z. B. an einer Dysthymie (Ustün u. Sartorius 1995) . Bei ambulanten Patienten von Primärärzten wurde in den meisten europäischen Ländern eine Depressionsprävalenz von 5-10%, bei stationär behandelten Patienten von ca. 20% gefunden (Mulrow et al. 1995) . Die europäische DEPRES-Studie ergab eine 6-Monats-Prävalenz für die schwere Depression von knapp 7% (Lepine et al. 1997) , die European Outcome of Depression International Network (ODIN) Studie eine Prävalenz von 8,6% (10,0% Frauen, 6,6% Männer) mit deutlichen Unterschieden in den 5 Studienländern (Ayuso-Mateos et al. 2001) . Ein Review der europäischen Studien gibt für die 1-Jahres-Prävalenz der Major Depression ca. 5% an (Paykel et al. 2005) .

Die Replikation der großen US-amerikanische National Comorbidity Study (NCS-R) anhand DSM-IV-Kriterien ergab eine 1-Jahres-Prävalenz für Major Depression von 9,5% (Kessler et al. 2005) , die National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions (NESARC) eine 12-Monats-Prävalenz von 5,3%, eine Lebenszeitprävalenz von 13,2% (Hasin et al. 2006) . Die Angaben zur Prävalenz von Altersdepressionen schwanken erheblich: In der Berliner Altersstudie wiesen knapp 5% der über 70-Jährigen eine Major Depression auf, ca. 10% erfüllten die Kriterien der Diagnose Depression (Linden et al. 1998) . Eine Untersuchung von norddeutschen Altenheimbewohnern ergab eine Depressionsprävalenz von 17% (Schulze Mönking u. Hornung 1998). Eine Metaanalyse von 9 europäischen Studien (EURO-DEP) kam zu einer Prävalenz von 8,8-23,6%, im Mittel von 12,3% (n = 13.808 über 65-Jährige; Copeland et al. 2004) . Ein Review ergab jüngst eine Prävalenz in Privathaushalten von 1-10%, für Heimbewohner von 14-42% und betont erhebliche methodologische Differenzen (Djernes 2006) . Das durchschnittliche Ersterkrankungsalter wird mit ca. 30 Jahren angegeben, Frauen haben ein etwa doppelt so hohes Erkrankungsrisiko wie Männer, wobei umstritten ist, ob die Unterschiede mit steigendem Alter abnehmen (Kühner 2003 , Paykel et al. 2005 . Bei der saisonalen Depression (SAD) überwiegen Frauen mit ca. 75%.

Positive Familienanamnese, frühere Erkrankungsphasen und alleinstehender Lebensstatus (geschieden, getrennt, verwitwet) sind konsistent beschriebene Risikofaktoren (Hasin et al. 2006) . Getrennte, geschiedene und verwitwete Personen erkranken eher, ebenso Einkommensschwächere, Arbeitslose und Städter .

Die Prävalenzraten der Dysthymia variieren stark. Die Literaturübersicht von Angst (1995) beschreibt Lebenszeitprävalenzen zwischen 1,1 und 20,6. Wittchen et al. (1994) geben Punktprävalenzraten zwischen 1,2 und 3,9, 6-bis 12-Monats-Prävalenzraten zwischen 2,3 und 4,6 sowie Lebenszeitprävalenzraten von 3,1-3,9 an. Wesentlich höhere Raten wurden in der NCS-Studie eruiert, nämlich eine Lebenszeitprävalenz von 6,4 und Einjahresprävalenz von 2,5 mit deutlichem Überwiegen der Frauen (Kessler et al. 2005) . Es besteht eine hohe Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen (Persönlichkeits-und Angststörungen, Substanzabusus). Einige Autoren bezweifeln deshalb die Eigenständigkeit und praktische Anwendbarkeit dieser Diagnose.

Zu den depressiven Störungen, die noch weiterer Forschung bedürfen, gehören die »Minor Depression« sowie die rezidivierende kurze depressive Episode (»recurrent brief depression«, RBD), für die Lebenszeitprävalenzen von 2-10% berichtet werden (Baldwin 2003) .

In den letzten Jahren ist wohl eine gewisse Zunahme der Depressionsraten zu verzeichnen. Infolge erheblicher methodischer Probleme (z. B. Falldefinition, Stichprobe) ist die Vergleichbarkeit der erhobenen Daten jedoch eingeschränkt.

auch scheinen Mischformen wie z. B. »anxiety depression« zu bestehen.

Für die Entstehung depressiver Erkrankungen wird verschiedenen Faktoren ursächliche Bedeutung zugemessen. Heute wird eine multifaktorielle/multikausale Ätiopathogenese angenommen, bei der im Sinne des Stress-Vulnerabilitäts-Modells genetische, biologische und psychosoziale Faktoren interagieren (»nature -nurture«). So wird offenbar die depressiogene Wirksamkeit eines Lebensereignisses v. a. durch die individuelle Disposition des betreffenden Menschen bestimmt. Die Modellvorstellungen zur Ätiopathogenese von Depressionen sind schematisch in ⊡ Abb. 55.1 zusammengefasst.

Zusammenfassende Übersichten finden sich bei Gilliam et al. (2005) sowie Licinio u. Wong (2005) ; zu »biologischen Markern« wurde jüngst ein Konsensus-Paper vorgelegt (Mössner et al. 2007 ).

Genetik Durch Familien-, Zwillings-und Adoptionsstudien sowie mittels molekulargenetischer Untersuchungen konnte eine genetische Disposition bzw. Mitdetermination belegt werden ( Kap. 4).

Depressive Erkrankungen zeigen in Familienstudien im Vergleich zu Familien gesunder Kontrollgruppen eine familiäre Häufung; das familiäre Lebenszeitrisiko ist bei Angehörigen 1. Grades auf ca. 20% erhöht. Zwillingsstudien belegen eine monozygote Konkordanzrate von 50-65%.

Molekulargenetische Untersuchungen zur Identifizierung von Dispositionsgenen umfassen Assoziationsstudien von Kandidatengenen sowie genomweite Kopplungsuntersuchungen (chromosomale Lokalisation), u. a. wurde ein funktioneller Polymorphismus in der Promotorregion des Serotonintransporter-Gens (5-HTTPR) eruiert (Übersicht Kap. 4) .

Beschrieben wurde auch ein erhöhtes Depressionsrisiko bei niedrigerem Intelligenzgrad (IQ; Zammit et al. 2004 ) sowie eine Assoziation Unreife/niedriges Geburtsgewicht und juvenile Depression (Odds Ratio 11-fach erhöht; Patton et al. 2004 ).

Post-mortem-Untersuchungen belegen verschiedene makroskopisch und (immun)histologisch fassbare Hirnveränderungen in unterschiedlichen Hirnregionen. Dazu zählen u. a. geringere Hippokampusvolumen und Neuronendichte im Präfrontalkortex (Rajkowska 2000; Stockmeier et al. 2004; Kap. 5 ).

Morphologische Befunde bildgebender Verfahren zeigen strukturelle Auffälligkeiten v. a. in Form von Volumenminderungen im Hippokampus und präfrontalen Kortex (Videbech u. Ravnkilde 2004, Campbell et al. 2004) , wofür Apoptose und reduzierte neurotrophe Faktoren (z. B. BDNF) verantwortlich gemacht werden und eine genetische Determinierung angenommen wird (Frodl et al. 2002) .

Die Ergebnisse metabolischer Bildgebung weisen auf Erhöhungen des zerebralen Blutflusses und des Glukosemetabolismus v. a. im präfrontalen Kortex und der Amygdala sowie Störungen des Energiestoffwechsels (u. a. erniedrigte Phosphokreatinkonzentrationen im Frontalkortex sowie Auffälligkeiten der Cholinkonzentrationen in verschiedenen Hirnregionen) bei depressiven Patienten hin. Funktionelle Studien mittels Kernspintomografie (fMRT), PET (Positronenemissionstomografie) und SPECT (Single-Photon-Emissionscomputertomografie) konnten bei Depressiven deutliche Minderaktivierung im präfrontalen Kortex sowie eine Hyperaktivität der Amygdala aufzeigen (Videbech 2000; Drevets 2000) . Aus heutiger netzwerk-theoretischer Sicht wird eine Störung der limbisch-kortikalen Regulation/Interaktion angenommen, wobei die gestörten Aktivitätsmuster sich unter antidepressiver Behandlung (teilweise) normalisieren. Übersichten finden sich bei Vollmert et al. (2004) sowie Braus (2006) ( Kap. 25 ).

In einigen Studien konnte gezeigt werden, dass depressive Patienten im Vergleich zu Gesunden erhöhte Katecholaminspiegel bzw. erniedrigte Konzentrationen der Noradrenalin-bzw. Serotoninmetabolite MHPG bzw. 5-HIES aufweisen (Anand u. Charney 2000; Elhwuegi 2004 ). Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und komorbider Depression wurde vor kurzem eine erhöhte Noradrenalinausscheidung gefunden (Otte et al. 2005) . Bei suizidalen Patienten fand sich ein erniedrigter Serotonin-bzw. 5-HIES-Liquorspiegel (Übersichten in Asberg et al. 1987; Demling 1995; Malone u. Mann 1996) . Die genaue Rolle der Katecholamine in der Ätiopathogenese depressiver Störungen ist bis heute noch nicht geklärt, zweifelsfrei stellen noradrenerge und serotonerge Effekte aber einen wichtigen Wirkmechanismus von Antidepressiva dar (Übersicht in Müller 2002, Kap. 7) . Belegt ist auch, dass ein kurzfristiger Abfall der Tryptophankonzentration bei depressiven Patienten zu einem Rezidiv führen kann (Smith et al. 1997) . Neuere Depletionsexperimente sprechen dafür, dass Antidepressiva eine Neubahnung der Signaltransduktionsmechanismen im jeweils primär angestoßenen Neurotransmittersystem bewirken (SSRI-Responder rezidivierten nach Serotonindepletion, SNRI-tracht der Bedeutung vaskulärer Faktoren für die Ätiopathogenese von Depressionen eine »vaskuläre Depressionshypothese der Altersdepression« aufgestellt. Zwei felsohne sind depressive Störungen im Alter eng verknüpft mit Erkrankungen des kardio-und zerebrovaskulären Systems. Das Auftreten einer Depression stellt bei Herz-und Hirninfarktpatienten einen bedeutsamen prognostischen Faktor für die Mortalität dar (Musselman et al. 1998; Glassman u. Shapiro 1998 , Haupt 2004 .

Ökologische und transkulturelle Untersuchungen weisen auf den möglichen Einfluss von Ernährungs-und Diätfaktoren hin: so scheint ein hoher Fischkonsum mit niedrigen Depressionsprävalenzraten einherzugehen, ein Mangel an Omega-3-Fettsäuren mit erhöhtem Depressionsrisiko (Peet 2004; .

Beim depressiven Patienten sind verschiedene biologische Rhythmen gestört, was u. a. mit signifikanten Alterationen der Melatoninsekretion zusammenhängen dürfte (Wirz-Justice 2006; Srinivasan et al. 2006) .

Auf die Bedeutung chronobiologischer Faktoren wiesen schon früh klinische Beobachtungen hin: Ein Teil der Depressionen weist eine saisonale Rhythmik auf, sie finden sich gehäuft im Frühjahr oder Herbst. In neueren Untersuchungen kristallisierte sich eine Sonderformsog. saisonale Depression -heraus, die nur im Herbst und Winter auftritt und durch eine besondere, »atypische« Symptomatik (u. a. vermehrter Appetit, vermehrter Schlaf) charakterisiert ist (Kasper 1994; Partonen u. Lönnqvist 1998) .

Insbesondere die Tagesschwankungen der Depressivität sowie die bei endogenen Depressionen typischen Durchschlafstörungen mit morgendlichem Früherwachen sind Ausdruck einer zirkadianen Rhythmusstörung. Die experimentelle Schlafforschung konnte zeigen, dass Depressive im Vergleich zu Gesunden mehr oberflächliche und weniger Tiefschlafstadien aufweisen. Im Schlaf-EEG zeigen sie -alters-und geschlechtsabhängig -abnorme Rhythmen, eine längere Einschlaflatenz sowie eine verkürzte REM-Latenz (Rush et al. 1986; Armitage 2007 (Brown u. Harris 1978; Mitchell et al. 2003) .Verschiedene Autoren fanden, dass schwere Life events bei endogen, melancholisch-psychotisch Depressiven signifikant seltener vorkamen (Brown et al. 1994; Mitchell et al. 2003) .

Erkrankungen werden psychosoziale Stressoren, insbesondere Tod eines Nahestehenden, Scheidung und Trennungen angesehen.

Studien der letzten Jahre verifizierten die Bedeutung traumatisierender Kindheitserlebnisse, insbesondere sexuellen Missbrauch und Gewalterfahrungen (Hill 2003; Chapman et al. 2004 ). Befunde der psychopathologisch-psychophysiologischen Stressforschung zeigen, dass länger dauernder Stress zu einem Rückzugssyndrom, einhergehend mit Erschöpfung, »gelernter Hilflosigkeit« und Selbstaufgabe führen kann. So ist z. B. die Belastung durch die Pflege eines Demenzkranken Familienangehörigen mit einem erhöhten Depressionsrisiko verbunden (Schulz et al. 2003) . Reimer et al. (2000) weisen auf die Bedeutung von sog. Jahrestagsreaktionen (»anniversary reactions«) hin. Depressionsauslöser ist hier typischerweise der Jahrestag, an dem ein geliebter oder nahestehender Mensch verloren ging.

Hinsichtlich psychosozialer Risikofaktoren konnte aufgezeigt werden, dass das Risiko einer Depression unter alleinerziehenden Müttern doppelt so hoch ist (Brown 1997) , auch Armut und Arbeitslosigkeit stellen Risikofaktoren für die Entwicklung einer Depression dar (Bruce et al. 1991; Kap. 12 ). Kap. 10 u. 30 ).

Weitere Ansätze. Neben diesen beiden Ansätzen der klassischen Psychoanalyse kamen weitere Erklärungsmodelle wie z. B. der Ich-psychologische Ansatz, in dem Ich-Hilflosigkeit und die geringe Selbstachtung des Depressiven betont werden, hinzu. Mentzos (1995) beschrieb ein Modell der pathologischen Selbstwertregulation (Konflikt zwischen Objektbindung und narzisstischer Wertigkeit resultierend u. a. in »Schulddepression« oder »Abhängigkeitsdepression«), Böker et al. (2000) betonen als Pathofaktoren Aggressionshemmung sowie die Furcht von einer dominanten Bezugsperson verlassen zu werden. Mithilfe der Repertory Grid-Technik wurde versucht idiografische Informationen (»subjektive Sicht«) mittels verschiedenen statistischen Verfahren auszuwerten und so objektiv auswertbar zu machen. Neuropsychologie. Vor allem schwer depressive Patienten weisen häufig deutliche kognitive und mnestische Einbußen auf, was zum Begriff der »depressiven Pseudodemenz« führte. Neuere Untersuchungen ergaben v. a. Beeinträchtigungen exekutiver Funktionen (geteilte Aufmerksamkeit, kognitive Flexibilität) sowie Defizite im Kurzzeit-, Arbeits-und deklarativen Gedächtnis, die v. a. bei Altersdepressionen auch in der Remission persistieren (Bhalla et al. 2006; Übersicht in Beblo u. Lautenbacher 2006) . Depressive Zustände sind offenbar mit spezifischen abnormen Emotionsverarbeitungsprozessen assoziiert: negativ-traurige Reize werden gegenüber positiven Reizen vermehrt beachtet und memoriert (Gotlib et al. 2004; Kap. 10 ).

Persönlichkeitsfaktoren wurden lange Zeit als wesentliche individuelle Disposition zur endogenen Depression bzw. manisch-depressiven Erkrankung angesehen. So charakterisierte Tellenbach (1961) seinen Typus melancholicus als Primärpersönlichkeit, die sich durch Ordentlichkeit, »pathologische Normalität« mit Überkorrektheit, Genauigkeit und Aufopferungsbereitschaft auszeichnet. Untersuchungen mit Persönlichkeitsfragebogen ergaben als Kennzeichen der depressiven Persönlichkeit u. a. rigide (zwanghafte) und neurotisch-asthenische Charakterzüge. Psychoanalytiker beschreiben als Persönlichkeitscharakteristika eine »anale Charakterstruktur« mit zwanghaften Zügen. Andere Autoren betonen eher Züge des »oralen Charakters« mit niedriger Frustrationstoleranz und starker Abhängigkeit von anderen (»dependente Persönlichkeit«; Übersicht in Kronmüller u. Mundt 2006) .

Depressionen und Persönlichkeitsstörungen kommen überzufällig häufig gemeinsam vor; eine vorbestehende Persönlichkeitsstörung scheint das Risiko für depressive Störungen zu erhöhen (Alnaes u. Torgersen 1991). Komorbide Depressionen sind bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen mit einem erhöhten Suizidrisiko und ungünstigerer Prognose (Chronifizierung, Rezidivrisiko) verbunden. Antidepressive Therapien scheinen bei diesen komorbiden Störungen weniger günstig zu wirken (Grilo et al. 2005 

Stresstoleranz und waren emotional labiler. Patienten nach einer ersten depressiven Episode zeigten keine Veränderungen im Vergleich zur prämorbiden Persönlichkeit (Shea et al. 1996 Neuere Untersuchungen konnten inzwischen die Wechselwirkung zwischen genetischen Risikofaktoren und Life events aufzeigen (⊡ Abb. 55.6).

Aus heutiger Sicht kann hypostasiert werden, dass verschiedene Stressoren (pathogene Situationen, Traumatisierungen), toxische Einflüsse (z. B. Substanzabusus), disponierende Persönlichkeitszüge, genetische Faktoren (Dispositionsgene) und Stresshormon-Achsenaktivierung interagieren und in einen »common final pathway« (veränderte Genexpression, Störung der Neuroplastizität) münden (Henn u. Vollmayr 2004 a,b; Kendler et al. 2005; de Kloet et al. 2005 

Hieraus resultiert ein ausgeprägtes Suizidrisiko: 40-80% der Patienten leiden während einer depressiven Episode unter Suizidideen, 15-60% weisen Suizidversuche in ihrer Krankheitsgeschichte auf, 10-15% der bereits einmal hospitalisierten schwer Depressiven begehen Suizid (Guze u. Robins 1970; Harris u. Barraclough 1997; Wulsin et al. 1999 

Dysthyme Störungen beginnen typischerweise in der späten Adoleszenz bzw. Anfang 20. Die Patienten fühlen sich oft monatelang müde und depressiv, genussunfähig, alles stellt für sie eine Anstrengung dar. Sie grübeln, schlafen schlecht, fühlen sich unzulänglich, sind aber in der Regel fähig, mit den Anforderungen des täglichen Lebens fertig zu werden. Häufig bestehen Reizbarkeit und Selbstabwertung. In der Persönlichkeitsdiagnostik zeigt sich eine Erhöhung des Neurotizismusfaktors (Roy et al. 1985) .

»Milde« und kurze Depressionsformen. In den letzten Jahren wurde die Existenz »milder, minorer« Depressionsformen, sog. »subtreshold depression« sowie sog. rezidivierende kurze depressive Störungen (»brief recurrent depression«; F38.10) postuliert (Angst 1994; Rapaport et al. 2002; Baldwin 2003 (Laux 1986; Wolfersdorf u. Heindl 2003) .

Diagnose und Differenzialdiagnose

Die Diagnose wird primär klinisch auf der Basis des erhobenen psychopathologischen Befundes gestellt, d. h. anhand spontan geschilderter Beschwerden, mit Hilfe gezielter Explorationsfragen oder Ratingskalen unter Berücksichtigung von anamnestischen Faktoren und des Verlaufs (Feighner u. Boyer 1991; Strauß u. Schumacher 2005) . Aufgrund der primärärztlichen Versorgungssituation wurden Screeninginstrumente entwickelt wie z. B. der WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden (Henkel et al. 2003 Meyer (2002) .

Zur Beurteilung des Schweregrades (und der Wirksamkeit therapeutischer Interventionen) wird im Sinne »patientenrelevanter Endpunkte« neben der Anzahl der Symptome heute zunehmend die Einschränkung der Alltagsaktivitäten (Berufstätigkeit, soziale Aktivitäten) herangezogen.

An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass bis heute keine konzeptuelle Einigung dahingehend besteht, was unter einem »depressiven Syndrom« zu verstehen ist. Syndromskalen sind für Forschung und Praxis zweifelsohne von großem Nutzen, hinsichtlich der Entwicklung von Depressionsskalen muss jedoch derzeit von einer Stagnierung (Präferierung eindimensionaler Verfahren ohne Subdifferenzierung) ausgegangen werden (Übersicht in Stieglitz 1998 

Die Diagnosekriterien für eine depressive Episode nach ICD-10 und DSM-IV-TR sind in ⊡ Abb. 55.8 und ⊡ Tab. 55.3 zusammengefasst.

Von den 3 Hauptsymptomen gedrückte Stimmung, Interessen-, Freudlosigkeit und Antriebsstörung müssen mindestens 2 über die Dauer von mindestens 2 Wochen zusammen mit mindestens gleichzeitig 2-4 der anderen Symptome vorhanden sein. Je nach Anzahl der Haupt-und Nebensymptome erfolgt die Schweregradeinteilung in  leicht (4 Symptome, davon 2 typische Hauptsymptome),  mittelgradig (5-6 Symptome) und  schwer (≥7 Symptome). (Rosenthal et al. 1984; Kasper 1994; Partonen u. Lönnqvist 1998) .

Psychotische Depression. Psychotische Symptome werden nur der »schweren Depression« zugeordnet, sie beinhalten Wahnsymptome, depressiven Stupor und synthyme paranoide Beziehungsideen. Klinische, biologische und therapeutische Faktoren lassen die psychotische Depression als separate Entität gegenüber nichtpsychotischen Depressionen erscheinen (Tyrka et al. 2006 ).

Altersdepression. Das Erkennen einer Depression im Alter ist schwierig. Symptome einer Depression werden gerne fälschlicherweise als natürliche Folge des Alterungsprozesses angesehen. Psychopathologisch dominieren häufig somatische Symptome und hypochondrische Befürchtungen; die Suizidrate ist erhöht. Die Diagnose einer Altersdepression wird zum einen erschwert durch die zumeist vorliegende Multimorbidität und Polypharmazie (depressiogener Einfluss mancher Pharmaka), zum anderen durch die häufige Komorbidität mit altersassoziierten Hirnerkrankungen (Alzheimer-Demenz, Morbus Parkinson, vaskuläre Demenz). So wird über eine Depressionshäufigkeit von 20-50% bei Demenzen berichtet (Weiner et al. 1994) . Für die Depression im Rahmen der Alzheimer-Erkrankung wurden operationalisierte Kriterien vorgeschlagen (Olin et al. 2002) . Diskutiert wird auch, ob Altersdepressionen Prodromi einer Alzheimer-Demenz sein können. Eine zusammenfassende deutsche Übersicht zu Altersdepressionen findet sich bei Radebold et al. (1997) .

Bei einer Dysthymia liegt eine länger dauernde Depressivität von mindestens 2 Jahren vor, die nicht die Ausprägungsqualität einer depressiven Störung erreicht (Akiskal 1994; Freeman 1994; Hofmann 2002; Marneros 2004) .

Die Diagnosekriterien sind in ⊡ Tab. 55.5 zusammengefasst:

Zum diagnostischen Basisprogramm depressiver Störungen gehören folgende Untersuchungen und Parameter:  Exakter Neurostatus, orientierende internistische Untersuchung,  RR, Herzfrequenz,

Sie dienen primär zum Ausschluss somatischer Erkrankungen. Die häufigsten und wichtigsten Ursachen für somatogene Depressionen sind in ⊡ Tab. 57.5 wiedergegeben.

Somatogene Depressionen lassen sich in symptomatische und organische Depressionen unterteilen.

Sie kann als Begleitdepression körperlicher Erkrankungen bzw. als Folge extrazerebraler Erkrankungen (z. B. postoperativ, postinfektiös, endokrine Erkrankungen -z. B. Hypothyreose -, pharmakogen) auftreten.

Organische Depression. Basierend auf strukturellen Veränderungen des Gehirns im Rahmen neurologischer Erkrankungen (Übersichten in Benedetti et al. 2006 Insbesondere bei Altersdepressionen, die mit ausgeprägten kognitiven Störungen einhergehen, kann die Differenzialdiagnose zu einer beginnenden Demenz (sog. depressive Pseudodemenz) schwierig sein (⊡ Tab. 55.6). Für das Vorliegen einer Demenz sprechen neben den genannten klinischen Punkten erhöhte Tau-und MAO-B-Konzentrationen und erniedrigte Azetylcholinspiegel im Liquor, eine Verlangsamung der α-Grundaktivität bzw. Zunahme der relativen θ-Aktivität im EEG, eine Hippokampusatrophie in der MRT sowie ein deutlich reduziertes kognitives Tempo, ein MMST-Score <23 und das Fehlen eines Lerngewinns bei Wiederholung in der neuropsychologischen Testung ( Kap. 44, Übersicht in Hegerl et al. 2001) . Wie in Kap. 55.5 (⊡ Abb. 55.9) ausgeführt, ist allerdings das (nicht seltene) Problem der Komorbidität von Depression und Demenz zu beachten.

Trauer. Neben dem gemischten Vorkommen von Angst und Depression (»anxiety depression«) kann die Abgrenzung zu einer depressiven Anpassungsstörung (depressive Verstimmung im Zusammenhang mit lebensgeschichtlichen Ereignissen), zu einer posttraumatischen Belastungsstörung oder zu pathologischer Trauer schwierig sein. Letztere wird bei ca. 10-20% aller Hinterbliebenen angegeben, zu den Merkmalen zählen u. a. Nicht-wahrhaben-wollen des Todes, Wut und Verbitterung über den Tod und wiederkehrende Anfälle von schmerzvoll erlebten Emotionen (Shear et al. 2005) . Zu den differenzialdiagnostisch wegweisenden Krankheitszeichen zählen u. a. starrer Affekt, Gefühl der Gefühllosigkeit, Schuldgefühle, depressiver Wahn sowie genetische Belastung und frühere depressive Episoden.

Depressive Persönlichkeitsstörung. Vor allem im Rahmen der vermehrten Beachtung chronisch verlaufender und leichterer Depressionsformen gewann die depressive Persönlichkeitsstörung neuerdings (wieder) an Bedeutung. Diese ist durch persistierende negative, pessimistische Vor-und Einstellungen charakterisiert ( Kap. 68), jüngst wurde eine psychometrische Validierung des Diagnostischen Interviews für die Depressive Persönlichkeit (DID) vorgelegt (Victor et al. 2006 ).

Alkoholabhängigkeit. Erhebliche Probleme kann die diagnostische Zuordnung »Alkoholabhängigkeit und Depression« bereiten. Es wurden bei Alkoholabhängigen sehr unterschiedliche Prävalenzraten depressiver Syndrome -zumeist 30-60% (primär depressive Syndrome bei 2-12%, sekundär depressive Syndrome bei 12-51%)berichtet (Übersicht in Soyka et al. 1996; Kap. 49 (Zis u. Goodwin 1979; Angst 1980; Laux 1986 ). Die Verlaufsparameter sind in ⊡ Abb. 55.9 a,b schematisch dargestellt. Von einer Arbeitsgruppe um Kupfer und Rush (Kupfer et al. 1992 ) wurde ein Schema für den Verlauf einer Depression im Sinne eines Modells in Bezug zur medikamentösen Therapie erarbeitet (⊡ Abb. 55.9c).

Von einem Rückfall wird gesprochen, wenn mehrere Symptome als Syndrom auftreten und dies innerhalb der gleichen Krankheitsphase, also innerhalb von 4-6 Monaten nach Erreichen der Remission, der Fall ist. Eine neuerlich auftretende depressive Episode nach vorheriger längerdauernder Remission wird als Wiedererkrankung bezeichnet.

! Als Remission gilt eine vollständige Wiederherstellung auf das prämorbide Niveau, eine Genesung wird nach einer etwa 6monatigen Symptomfreiheit angenommen. Die Remission wird üblicherweise als ein HAMD-Score <7, ein MADRS-Score <4 definiert.

Ungefähr 60% der Patienten remittierten nach 6 Monaten, etwa 70% nach 1 Jahr, 80% nach 2 Jahren (Piccinelli u. Wilkinson 1994; Ramana et al. 1995; Keller et al. 1992; Spijker et al. 2002) . Vor allem bei stationär behandelten Patienten wird das prämorbide Funktionsniveau und eine Remission offenbar nur relativ selten erreicht, was eine hohe Relevanz für die Prognose besitzt (Möller u. Bottlender 2006) .

! Depressionen nehmen typischerweise einen rezidivierenden, episodischen Verlauf mit großer interindividueller Variabilität. 50-60% erleben eine zweite Episode, nach 3 Episoden besteht eine 90%ige Wahrscheinlichkeit für das Auftreten weiterer Episoden (Kupfer 1991 (Judd et al. 1998 ). Etwa 25% gehen in eine »Doppeldepression« über, je nach Erkrankungsbeginn bzw. Katamnesedauer nehmen 5-25% einen bipolaren Verlauf ( Kap. 56).

Der Langzeitverlauf von Dysthymien ist protrahiert und durch ein hohes Rückfallrisiko (>70%) gekennzeichnet (Klein et al. 2006 ).

Bei 15-30% der Patienten nimmt die Krankheit einen chronischen Verlauf (Angst 1980; Laux 1986; Keller et al. 1992) .

Als Risikofaktoren für Chronifizierung wurden u. a. eine über 2 Jahre dauernde Episodendauer, fehlende Remission innerhalb von 5 Jahren sowie ein GAS-(Global Assessment Scale-)Score von unter 61 beschrieben (Angst et al. 1996) . Signifikant häufiger wurde noncompliantes Verhalten bezüglich Psychopharmakotherapie sowie Psychotherapie dokumentiert (Hübner-Liebermann et al. 2001 ).

Die aus der Depression resultierende Behinderung steigt mit der Anzahl der Episoden und beinhaltet zunehmende Arbeitsunfähigkeit sowie eine Abnahme der Lebensqualität. Bemerkenswert ist, dass die Arbeitsfähigkeit erst deutlich später als die Symptomremission wiedererlangt wird (Ostler et al. 2001) . Hinsichtlich der psychosozialen Konsequenzen muss konstatiert werden, dass Patienten auch noch 2 Jahre nach Remission deutliche Defizite hinsichtlich Partnerschaft, Sexualleben, Freizeitverhalten und globaler Lebenszufriedenheit aufweisen (Coryell et al. 1993) .

In US-amerikanischen Studien zeigte sich eine »soziale Anpassung« erst nach 6-bis 8-monatiger Behandlung (Mintz et al. 1992 (Guze u. Robins 1970; Harris u. Barraclough 1997; Angst et al. 1999; O'Leary et al. 2001) . Als klinische Prädiktoren für Suizidversuche wurden hohe Pessimismus-und Impulsivitätswerte, subjektiv schwer erlebte Depression und Vorgeschichte mit Suizidversuchen identifiziert (Quendo et al. 2004) , bei stationär behandelten Patienten Suizidtendenzen bei Aufnahme sowie frühere Suizidversuche (Wittchen u. von Zerssen 1988; Krupinski et al. 1998; Kap. 78 ).

Als Rückfallprädiktoren wurden beschrieben:  »Umweltstress« (Life events),  mangelnde soziale Unterstützung,  die Zahl früherer Episoden,  die Episodendauer  das Vorliegen einer neurotischen Persönlichkeitsstruktur,  Komorbidität (gleichzeitig Substanzmissbrauch, Persönlichkeits-, Angststörung),  Depressionen bei Verwandten 1. Grades,  Frühes (<20 Jahre) oder spätes (>50 Jahre) Ersterkrankungsalter,  Residualsymptome/unvollständige Remission.

Vor allem der Zahl früherer Episoden und Residualsymptomen kommt Bedeutung für das Rückfallrisiko zu Pintor et al. 2004; Bockting et al. 2006) . Ziel der Depressionsbehandlung muss deshalb das Erreichen einer Remission sein. Auch eine persistierende sog. Subtreshold-Depression bzw. eine Minor Depression erhöhen das Risiko für Rückfälle bzw. die Entwicklung einer Major Depression (Rowe u. Rapaport 2006; Fogel et al. 2006) . Eine Schmerzsymptomatik scheint prädiktiv für ungünstigere Prognose bzw. verlängerte Zeit bis zu Remission zu sein (Karp et al. 2005) . Fiedler et al. (1998) beschrieben, dass die Langzeitverläufe depressiver Erkrankungen offenbar in erheblichem Maße von der Qualität der ehelichen bzw. partnerschaftlichen Beziehung abhängig sind. Demnach ist ein »expressed emotion« (EE) auch im Bereich depressiver Störungen rückfallbedeutsam. Im Selbstrating waren die »Ehezufriedenheit« der Patienten und die von ihnen »wahrgenommene Kritik« durch den Partner rückfallprädiktiv, außerdem eine Diskrepanz beider Partner hinsichtlich der Einschätzung ihrer Ehezufriedenheit (Fiedler et al. 1998) .

Eine prospektive Studie an stationären depressiven Patienten konnte allerdings keinen Zusammenhang zwischen psychosozialen Faktoren und der Prognose finden: Life events, soziale Unterstützung und eheliche Beziehung waren unabhängig vom Verlauf und von der Prognose schwerer Depressionen (Paykel et al. 1996) . (Fawcett et al. 1990; Clayton et al. 1991) . Felduntersuchungen zeigen eine hohe Komorbidität mit Angststörungen und Substanzmissbrauch (Kessler et al. 2005) .

Persönlichkeitsstörungen bzw. Neurotizismus finden sich bei Depressiven ebenfalls gehäuft (Corruble et al. 1996; Mulder et al. 2003) , ihre Relevanz für Behandlung und Outcome sind bislang ungenügend untersucht (Übersicht in Rosenbluth et al. 2005 Im Zentrum der biologischen Behandlungsverfahren (unter Praxisbedingungen sämtlicher Therapieverfahren) steht heute die Behandlung mit Antidepressiva (Übersichten in Riederer et al. 2002; Schatzberg u. Nemeroff 2004) .

Complianceprobleme. In Anbetracht der relativ hohen Noncompliancerate (Lin et al. 1995; Übersicht in Breen u. Thornhill 1998 ) muss der Patient von der Notwendigkeit einer medikamentösen Therapie überzeugt werden. Gerade in Deutschland bestehen gegenüber Psychopharmaka ausgeprägte Ressentiments und Vorurteile, verbunden mit einem erschreckend niedrigen Wissensstand (Benkert et al. 1995; Angermeyer et al. 1993; Hillert et al. 1995 

Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin, Clomipramin, Doxepin oder Nortriptylin haben sich bei der Behandlung von Depressionen seit vielen Jahren bewährt und erwiesen sich bei ca. 70% der Patienten in kontrollierten Studien als wirksam (Übersichten in Morris u. Beck 1974; Bielski u. Friedel 1976; . Die Dosierung erfolgt in der Regel einschleichend (initial 50-75 mg/ Tag), bei schwereren depressiven Episoden sind auch ambulant nicht selten Tagesdosen von 150 mg erforderlich. Die empfohlenen Plasmakonzentrationsbereiche sind im Anhang S. 1415 wiedergegeben, gut belegt ist das »therapeutische Fenster« für Nortriptylin (Åsberg et al. 1971 (Donoghue u. Tylee 1996) . Auch wurde eine höhere Compliance beschrieben.

Zu den neueren Antidepressiva zählen noradrenalin-und serotoninselektive Antidepressiva (SSNRI/NaSSA) sowie ein noradrenalinselektives Antidepressivum (SNRI oder NARI 

Das noradrenalinselektive Reboxetin wirkt deutlich aktivierend und zeigte -ähnlich wie Mirtazapin -gute Wirksamkeit auch bei schweren Depressionen (Messer u. Schmauß 2005) .

Eine Sonderstellung unter den Antidepressiva nehmen bislang die Monoaminoxidasehemmer (MAOH) ein (Übersichten in Laux et al. 1995 Laux et al. , 2002 Volz et al. 1996 

Bei leicht-bis mittelgradigen Depressionen kann -insbesondere wenn beim Patienten eine entsprechende Attitüde und Präferenz besteht -ein Behandlungsversuch mit einem Johanniskrautpräparat (Hypericumextrakt) gemacht werden.

Kontrollierte Untersuchungen der letzten Jahre an ambulanten Patienten belegen die Wirksamkeit für einige Hypericum-perforatum-Extrakte u. a. versus Citalopram, Paroxetin und Sertralin (Gastpar u. Zeller 2005; Szegedi et al. 2005; Gastpar et al. 2006) . Negative Studien liegen z. B. von Bjerkenstedt et al. (2005) , eine neuere eingeschränkt positive Metaanalyse von Linde et al. (2005) vor.

Klinisch-praktisch ist darauf hinzuweisen, dass bei vielen Präparaten eine nicht ausreichende Dosierung (mindestens 900 mg Extrakt/Tag!) erfolgt, auch erfolgt die Zulassung nicht nach den gleichen strengen Regeln wie bei synthetischen Psychopharmaka.

Neuerdings konnte gezeigt werden, dass der Hyperforinanteil des Johanniskrautextraktes für die Wirkung entscheidend ist. Diese beinhaltet eine Wiederaufnahmehemmung von Serotonin, Noradrenalin, Dopamin, GABA und L-Glutamat (Müller 2003) . Studien zur Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe liegen bislang nicht vor.

Hierzu zählt das auch als Hypnotikum eingesetzte, sedierende Trizyklikum Trimipramin, das keine Effekte auf die noradrenerge oder serotonerge Neurotransmission besitzt. Sulpirid wirkt niedrig dosiert (50-150 mg/Tag) dopaminerg und wird als »Second-line-Antidepressivum« eingesetzt, wenn die Behandlung mit einem anderen Antidepressivum erfolglos war (Rüther et al. 1999) . Für Amisulprid liegen v. a. französische kontrollierte positive Studien, insbesondere bei Dysthymie vor (Lecrubier et al. 1997 , Cassano u. Jori 2002 . Dopaminerge Effekte dürften für die antidepressiven Wirkung dieser Substanzen ähnlich wie bei Dopaminagonisten verantwortlich sein (Lemke 2007).

⊡ Abb. 55.13 stellt eine historische Synopsis der Entwicklung antidepressiver Wirksubstanzen übersichtlich dar. 

Sowohl bei der Auswahl als auch bei der Verordnung von Antidepressiva sind bestimmte Grundregeln zu berücksichtigen. Im Gegensatz zu früheren Lehrmeinungen kann jedes depressive Syndrom mit Antidepressiva erfolgreich behandelt werden. Auch »psychogene« Depressionen weisen ähnliche Responseraten auf wie »endogene« Depressionen (Philipp et al. 1986; Paykel 1989) . Gut belegt ist inzwischen die Abhängigkeit der Responserate auf Antidepressiva vom Schweregrad der depressiven Störung: Die Plazebo-Verum-Differenz nimmt mit dem Schweregrad eindeutig zu, bei leichtgradigen Depressionen (Hamilton-Scores zwischen 16 und 20 Punkten) findet sich oft keine signifikante Überlegenheit des Antidepressivums gegenüber Plazebo (Paykel et al. 1988 , Lam u. Andersen 2006 Kap. 27, S. 631 ).

Zahlreiche plazebokontrollierte Studien belegen die Wirksamkeit der verschiedenen Antidepressiva: die Responseraten liegen durchschnittlich bei 50-75% vs. 25-33% unter Plazebo (Evidenzlevel A; Übersicht in .

Die anzustrebende Remission erreichen -v. a. in naturalistischen Praxisstudien -nach 8-wöchiger Behandlung nur ca. 35-45% Kennedy et al. 2003; Thase et al. 2001; Trivedi et al. 2006) , nach erfolgloser Behandlung mit einem SSRI remittierten auf ein zweites Antidepressivum ca. 25% ) nach 3 konsekutiven Antidepressivabehandlungen ca. 65% (Quitkin et al. 2005 ) -hieraus wird deutlich, dass typische und schwere Depressionen längerfristig zu behandelnde Krankheiten sind. Der für EbM-orientierte Kliniker relevante Messparameter »number needed to treat« (NNT; Kap. 15) beträgt für Antidepressivaresponse ca. 6-7, für Remission 8-11 (Storosum et al. 2001; Cookson et al. 2006) .

In jüngerer Zeit wird betont, dass für die Definition von Remission (»erfolgreiche Behandlung«) Lebensqualitätsparameter und »alltags-/patientenrelevante Endpunkte« neben der Symptomreduktion von entscheidender Bedeutung sind (Bech 2005; Trivedi et al. 2006 (Piccinelli et al. 1995) . Bei wahnhaften Depressionen werden zusätzlich Neuroleptika/Antipsychotika eingesetzt (s. unten). Kontrastierend zu klinischen Erfahrungen wirkten in kontrollierten Studien selektiv serotonerge und selektiv noradrenerge Antidepressiva nicht unterschiedlich auf einzelne depressive Symptome (Nelson et al. 2005) .

Es ist anzumerken, dass die zumeist eingesetzte Hamilton-Depressionsskala (sedierende) trizyklische Antidepressiva begünstigt und neuere Antidepressiva benachteiligt (Überbetonung von Schlaf-und Sedierungsitems, Fehlen kognitiver, psychomotorischer Items).

Gesicherte Nachweise zur Überlegenheit eines Wirkstoffes oder einer Wirkstoffgruppe basierend auf zahlreichen kontrollierten Vergleichsstudien liegen nicht vor: Insgesamt bestehen keine klinisch signifikanten Unterschiede zwischen konventionellen, älteren trizyklischen Antidepressiva (TZA) und neueren serotoninselektiven Antidepressiva (SSRI, Evidenzlevel A, Anderson 2000; Geddes et al. 2001 ).

Einige Untersuchungen -z. B. von der Danish University Antidepressant Group -weisen allerdings darauf hin, dass hinsichtlich der Wirkpotenz TZA (Amitriptylin, Clomipramin) bei schweren Depressionen überlegen sind (DUAG 1990 (DUAG , 1993 Anderson u. Tomenson 1994) . Barbui u. Hotopf (2001) kamen in ihrer Metaanalyse von 186 randomisierten kontrollierten Studien (RCT) zum Ergebnis einer besseren Wirksamkeit, aber schlechteren Verträglichkeit von Amitriptylin. Hieraus wurde die Empfehlung abgeleitet, neuere besser verträgliche Antidepressiva primär bei ambulanten, Amitriptylin bei stationär behandelten Patienten einzusetzen (Barbui et al. 2004) .

Gemäß der Übersicht von Brunello et al. (2002) bestehen keine Wirksamkeitsunterschiede zwischen noradrenalinselektiven TZA und SSRI, alle neueren Antidepressiva wurden als gleich wirksam charakterisiert (Hansen et al. 2005; Kroenke et al. 2001) . Hinsichtlich der neueren »dual« (selektiv noradrenerg und selektiv serotonerg) wirkenden Antidepressiva Venlafaxin und Duloxetin sowie für Mirtazapin wurden basierend auf Metaanalysen (Thase et al. 2001 ) und RCT Wirksamkeitsvorteile gegenüber SSRI postuliert (Smith et al. 2002; Goldstein et al. 2004; Thase et al. 2004; Übersichten in Müller et al. 2004; Schmauß und Messer 2005) . Auch für das »dual serotonerge« Escitalopram wurde eine Überlegenheit gegenüber dem SSRI Citalopram und Wirkäquivalenz mit Venlafaxin beschrieben (Moore et al. 2005) . Andere Metaanalysen konnten die skizzierte Überlegenheit nicht bestätigen (Freemantle et al. 2000) , Gleiches gilt für publizierte Überlegenheiten einzelner Substanzen in einzelnen z. T. einem Sponsor-Bias unterliegenden Studien.

An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass die Übertragbarkeit kontrollierter klinischer Prüfstudien auf die (Routine-)Versorgungsbedingungen in Klinik und Praxis limitiert ist. Studienpatienten unterliegen bekanntermaßen einer hohen Selektion (Ein-und Ausschlusskriterien von Studien). Als Behandlungserfolg oder Wirksamkeitskriterium wird zumeist nur eine 50%ige Depressionsskalenreduktion nach Ablauf von 4-6 Wochen zugrunde gelegt. Dies impliziert, dass kaum »Evidence-basedmedicine-Daten« hinsichtlich der Probleme einer Dauertherapie mit Trizyklika (wie z. B. Gewichtszunahme mit konsekutiver Noncompliance) vorliegen. Insofern sind Metaanalysen und Studienergebnisse einer höheren Wirksamkeit von trizyklischen Antidepressiva bei schweren Depressionen für die Routineanwendung von begrenztem Wert, zudem ist der Anteil schwerer, hospitalisierter Depressionen eher gering.

Cave Grundsätzlich sollte initial nur die kleinste Packungsgröße rezeptiert werden (Suizidrisiko!).

Im Sinne einer Psychoedukation ( Kap. 55.6.6) müssen Patient und Angehörige über die Erkrankung und die Behandlungsmöglichkeiten informiert und aufgeklärt werden. Vor allem muss auf mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen und den verzögerten Wirkeintritt hingewiesen werden, um eine (leider nicht seltene) Noncompliance des Patienten zu verhindern (Johnson 1996) .

Die sog. Wirklatenz bezieht sich auf die antidepressive Wirkung im engeren Sinne, d. h. die Besserung der depressiven Kernsymptomatik. Alle bislang bekannten Antidepressiva weisen diesen Nachteil auf. Die Forschungsgruppe um Angst ist allerdings der Auffassung, dass der Wirkeintritt keineswegs mit Verzögerung auftrete, lediglich die statistische Signifikanz der Antidepressivawirkung trete nach 2-bis 3-wöchiger Behandlung auf (Stassen u. Angst 1998). Metaanalysen weisen darauf hin, dass ca. 60% der gesamten Besserung innerhalb der ersten 2 Wochen erfolgt (Posternak u. Zimmermann 2005) .

Widersprüchlich ist die Datenlage hinsichtlich der Verkürzung des Wirkungseintrittes mittels Pindololaugmentation: Positiven Berichten stehen negative Studienergebnisse gegenüber (Artigas et al. 1994; Perez et al. 1999) .

Vor allem bei Patienten mit dominierender ängstlichagitierter Symptomatik sowie bei gravierenden Schlafstörungen ist eine initiale Komedikation mit einem Benzodiazepin oder (atypischen) Neuroleptikum empfehlenswert (Furukawa et al. 2002 b; Laux u. Dietmaier 2006; Zimmermann u. Pfeiffer 2007) .

Eine erhöhte neuerliche Responsewahrscheinlichkeit besteht für das Präparat, auf das der Patient früher gut angesprochen hat. Mehrere Untersuchungen konnten zeigen, dass frühe Besserung innerhalb von 2 Wochen prädiktiv für den Behandlungserfolg (spätere stabile Response) ist (Szegedi et al. 2003 , Mulder et al. 2006 . Umgekehrt macht ein Ausbleiben einer partiellen Besserung innerhalb der ersten beiden Behandlungswochen das Erreichen einer Remission unwahrscheinlich (<15%; Thase et al. 2004) . Je schwerer die Depression, desto größer sind die Antidepressivaeffekte im Vergleich zu Plazebo (Khan et al. 2002) , dem Grad der erreichten Therapieresponse bei stationär behandelten Patienten kam prädiktive Wertigkeit für den Zustand ein Jahr nach der Entlassung zu (Bottlender u. Möller 2005) .

Als genetische Prädiktoren v. a. für Response auf SSRI wurden Polymorphismen im Serotonin-Transporter-Gen, Serotonin-2A-Rezeptor, COMT-Gen, ApoE-Allel und bezüglich des BDNF-Faktors beschrieben (Mancama u. Kerwin 2003; McMahon et al. 2006, Kap. 4 ). Auch erniedrigte Prolaktin-, Tryptophan-sowie S100B(tro phisches Neuronpeptid)-Basalwerte wurden als prädiktiv beschrieben (Porter et al. 2003; Arolt et al. 2003) .

Aus klinischer Sicht gelten Wahnideen, neurotische Primärpersönlichkeit, schizoide Züge sowie Nichtansprechen auf frühere Antidepressivabehandlungen als prädiktiv für ein schlechtes Ansprechen auf Antidepressiva (Möller et al. 1987; Mulder 2006) . Relevante Geschlechtsunterschiede im Ansprechen auf Antidepressiva bestehen trotz gewisser pharmakokinetischer Unterschiede offenbar nicht Eine der wichtigsten Langzeitstudien über 5 Jahre zeigte, dass in den 2 Jahren nach einer 3-jährigen Imipraminrezidivprophylaxe unter Plazebo signifikant mehr Rezidive auftraten (Kupfer et al. 1992; Kap. 27, S. 635 Wahl der Medikation. Empfehlenswert ist die Fortführung der Medikation mit dem akut wirksamen Antidepressivum (Franchini et al. 1998 ).

Ungünstige Dosisreduktion. Zur Verbesserung der Compliance und Verträglichkeit erfolgt in der Routineverordnungspraxis zumeist eine Dosisreduktion. Studienergebnisse sprechen jedoch dafür, dass signifikant bessere rezidivprophylaktische Effekte bei Beibehaltung der vollen Antidepressivadosis erzielt werden (Peselow et al. 1991; Frank et al. 1993; Blacker 1996; Franchini et al. 1998; Kap. 27, S. 636).

Die Befunde zur rezidivprophylaktischen Wirksamkeit von Lithium bei unipolaren Depressionen sind weniger klar als die für bipolare Erkrankungen ( Kap. 56.5.6). Die Guidelines der American Psychiatric Association (APA) empfehlen Lithium nicht, der Weltverband für biologische Psychiatrie (WFSBP) gibt Level-A-Evidenz.

Kontrollierte Studien und Metaanalysen beschreiben eine den Antidepressiva wie Amitriptylin vergleichbare oder sogar überlegene Wirksamkeit (Glen et al. 1984; Greil et al. 1996) . Letztere Studie wurde an 9 deutschen Universitätskliniken durchgeführt und bezog sich auf 2,5 Jahre, in einer naturalistischen Langzeitstudie über fast 7 Jahre in Ber-lin zeigte sich unter Lithiumprophylaxe eine signifikante Abnahme von Hospitalisierungsrate und -dauer, wenngleich 47% im Katamnesezeitraum mindestens 1 Rezidiv erlitten (Baethge et al. 2003 

In Anbetracht der erwähnten niedrigen Complianceraten sind bei Langzeittherapien partizipierende Entscheidungsfindung Arzt -Patient (»shared decision making«) und psychoedukative Maßnahmen besonders wichtig ( Kap. 38 und 40), eine zusätzliche Psychotherapie kann indiziert sein und ist inzwischen für einige Verfahren empirisch gesichert (s. unten).

Etwa ein Viertel bis die Hälfte der mit Antidepressiva behandelten Patienten klagt über unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW). Hierbei ist zu berücksichtigen, dass das gleiche Symptom krankheits-oder auch arzneimittelbedingt sein kann und es fraglich ist, inwieweit Patienten zwischen UAW und Krankheitssymptomen unterscheiden können. Gravierende Nebenwirkungen treten in einer Häufigkeit zwischen 1,5 und 2,5% auf, bei ca. 8% der Behandelten werden Antidepressiva wegen unerwünschter Arzneimittelwirkungen abgesetzt. Zum Teil werden Abbruchraten (Drop-outs) in klinischen Studien als Surrogatparameter für die globale Verträglichkeit herangezogen (Übersicht in Barbui et al. 2004 ). Die unerwünschten Wirkungen treten typischerweise zu Beginn der Behandlung auf und lassen im Verlauf nach, wobei die Beurteilung, ob Nebenwirkungen der Medikation vorliegen oder es sich um Residualsymptome handelt, schwierig sein kann In Anbetracht ihrer multiplen Neurotransmissionsund Rezeptoreffekte (»dirty drugs«) ergeben sich folgende klinische Risiken: anticholinerges Delir, epileptische Anfälle, kardiale Reizleitungsstörungen, orthostatischer Kollaps mit Sturz (Gefahr der Oberschenkelhalsfraktur), Harnverhalt, Ileus (Pisani et al. 2002; Schmitz u. Trimble 2005; Thapa et al. 1998; Trindade et al. 1998) . Diese Risiken sind besonders bei multimorbiden Alterspatienten zu beachten.

In der folgenden Übersicht sind die möglichen, dosisabhängigen unerwünschten Arzneimittelwirkungen von trizyklischen Antidepressiva zusammengefasst. (Hedenmalm et al. 2006 ).

In verschiedenen Studien zeigten sich zwischen den einzelnen SSRI keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Verträglichkeit bzw. Nebenwirkungsraten (Übersichten in Kasper et al. 2002; Preskorn 1996) . Unterschiede zwischen einzelnen SSRI beziehen sich hauptsächlich auf pharmakokinetische Parameter: Fluoxetin besitzt einen pharmakologisch aktiven Metaboliten, der für die lange Eliminationshalbwertszeit dieser Substanz mit verantwortlich ist (Übersicht in Baumann 1996). Eine Übersicht zur differenziellen Pharmakokinetik der SSRI gibt ⊡ Tab. 55.11, Auswirkungen somatischer Krankheiten im Einzelnen sind in Kap. 57 dargestellt. Mit SSRI behandelte Patienten wiesen im Vergleich zu Patienten unter Amitriptylin oder Clomipramin deutlich günstigere Lebensqualitätsparameter auf (Souetre et al. 1996) .

samt guter Verträglichkeit ist eine unerwünschte, z. T. erhebliche Gewichtszunahme (Übersicht in Holm u. Markham 1999) . Unter Venlafaxin treten häufiger Nausea und Erbrechen, unter höherer Dosierung Blutdrucksteigerung auf. Bei vorbestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollte es nicht verordnet werden. Unter Duloxetin treten Übelkeit, Mundtrockenheit, Obstipation und Schlafstörungen auf (Nemeroff et al. 2002) .

Das noradrenalinselektive Reboxetin wirkt deutlich aktivierend, typische Nebenwirkungen sind Schlaflosigkeit, Schwitzen und (seltener) Miktionsstörungen (Übersicht in Holm u. Spencer 1999). Entzugs-/Absetzsyndrome. Bei allen Antidepressiva kann es v. a. nach längerfristiger Einnahme bei abruptem Absetzen zu Absetzsymptomen kommen (Übersicht in Zajecka et al. 1997) . Diese treten typischerweise innerhalb einer Woche nach dem Absetzen auf, sind dosisabhängig, von kurzer Dauer (maximal 2 Wochen) und üblicherweise mild. Diese äußern sich in grippeähnlichen Symptomen, gastrointestinalen Nebenwirkungen, Angst, Schlafstörungen und Stimmungsschwankungen und sind bei SSRI und SSNRI -insbesondere Paroxetin und Venlafaxin -besonders ausgeprägt. Sie können durch ein langsames Absetzen der Medikation (ca. ein Viertel der Dosis pro Monat) vermieden werden (Dilsaver et al. 1987; Übersicht in Lejoyeux et al. 1996) .

Multimorbidität und die häufige Polypharmazie machen heute -v. a. auch im Konsiliardienst -Kenntnisse zu Interaktionen unverzichtbar ( Kap. 57 und 77). Computergestützte Datenbanken (z. B. DIMDI, http://www.psiac. de) bieten einen stets aktuellen und leichten Zugang. ⊡ Tab. 55.12 fasst die klinisch wichtigsten bei der Verordnung von Antidepressiva zu beachtenden Arzneimittelwechselwirkungen/Interaktionen zusammen.

Für pharmakokinetische Interaktionen ist das für die Metabolisierung entscheidende Zytochrom-P 450-Isoenzymsystem von entscheidender Bedeutung (Bertilsson u. Dahl 1996; Übersicht in Mitchell 1997) . Zur Wechselwirkungsvorhersage sind Kenntnisse über die jeweiligen Substrataffinitäten und die Hemm-oder Induktionseigenschaften der betreffenden Arzneimittel notwendig (⊡ Tab. 26.5 und 26.6 in sowie ⊡ Tab. 57.13 und 57.14). Von den SSRI bieten Citalopram, Escitalopram und Sertralin, von den SNRI und SSNRI Reboxetin und Venlafaxin den Vorteil, dass sie die Zytochrom-P 450-Isoenzyme nicht oder nur minimal hemmen und entsprechende Arzneimittelinteraktionen nicht zu erwarten sind.

SSRI dürfen aufgrund möglicher pharmakodynamischer Interaktionen nicht kombiniert werden mit MAO-Hemmern, L-Tryptophan und Sumatriptan. Dies kann zu einem potenziell letalen Serotoninsyndrom führen (Sternbach 1991; Lane u. Baldwin 1997) .

Bei Patienten unter Antikoagulanzien sind Veränderungen der Blutgerinnung durch SSRI (v. a. Paroxetin) möglich und engmaschige Kontrollen der Prothrombinzeit angezeigt (Bottlender et al. 1998 ).

Antidepressiva dürfen nicht angewandt werden bei bekannter Überempfindlichkeit gegen die betreffende Substanz, bei akuter Intoxikation mit zentral dämpfenden Pharmaka (z. B. Hypnotika, Analgetika) sowie Alkohol, bei akutem Harnverhalten und akuten Delirien.  Trizyklische Antidepressiva sind außerdem kontraindiziert bei unbehandeltem Engwinkelglaukom, Pylo- 

Neuere Studien weisen darauf, dass bei mütterlicher SSRI-Einnahme in der Spätschwangerschaft mit perinatalen Entzugssymptomen beim Kind sowie einem leicht erhöhten Risiko einer persistierenden pulmonalen Hypertonie gerechnet werden muss (Simon et al. 2002; Chambers et al. 2006 ).

Bei insgesamt dünner Datenlage lässt sich derzeit konstatieren, dass Antidepressiva wirksam sind (Level A), die Metaanalysen ergaben ähnliche Ergebnisse hinsichtlich der Wirksamkeit von Trizyklika, SSRI, MAO-Hemmer, Sulpirid und Amisulprid (Übersicht in de Lima u. Hotopf 2003) .

Kontrollierte positive Studien liegen u. a. für Trizyklika, Sertralin (Markowitz et al. 2005 ).

Erste Wahl in der Behandlung atypischer Depressionen sind MAO-Hemmer, sie waren in kontrollierten Studien wirksamer als trizyklische Antidepressiva (Evidenzlevel B), was kürzlich durch eine Metaanalyse bestätigt wurde (Henkel et al. 2006 ).

In einer kontrollierten 10-Wochen-Studie mit 108 Patienten wurden Responseraten von 58% für kognitive Therapie sowie für den MAOH Phenelzin vs. 28% unter Plazebo berichtet (Jarrett et al. 1999 ).

Diese schwergradigen Depressionen werden aufgrund klinischer Erfahrungen üblicherweise kombiniert -Antidepressivum plus (atypisches) Antipsychotikum -behandelt. Die Datenlage bezüglich kontrollierter Studien ist allerdings klein (Tyrka et al. 2006) . Die Effektivität der Elektrokonvulsionstherapie ist gut belegt (Birkenhäger et al. 2003 ).

Nicht zuletzt aufgrund der häufig vorliegenden Multimorbidität ( Kap. 57) besteht bei Altersdepressionen eine erhöhte Nebenwirkungsempfindlichkeit. Dies betrifft insbesondere Antidepressiva mit starker anticholinerger Wirkung, die zu verstärkter Obstipation, Akkommodationsstörungen, Verwirrtheit sowie zu pharmakologischen Notfällen wie Harnverhalten und Delir führen können. In der Behandlung von Involutions-und Altersdepressionen haben sich deshalb Substanzen ohne anticholinerge Wirkungen wie Mirtazapin und -bei nichtagitierten Bildern -serotoninselektive Antidepressiva (z. B. Paroxetin, Citalopram) bewährt (Anstey u. Brodaty 1995; Katona u. Livingston 2002) . Von den älteren, trizyklischen Antidepressiva sollte aufgrund seiner vergleichsweise guten Herz-Kreislauf-Verträglichkeit Nortriptylin bevorzugt werden (Übersicht in Hegerl u. Möller 1996) . Eine jüngere kontrollierte deutsche Studie zeigte vergleichbare Wirksamkeit und Verträglicheit von Fluoxetin und Trimipramin (Wehmeier et al. 2005) . Neuere Studien sprechen dafür, dass nach 4-wöchiger Antidepressivagabe eine Therapieresponseprädiktion möglich ist ). Zu beachten ist, dass Antidepressiva bei leicht-gradigen Altersdepressionen in Anbetracht hoher Plazeboresponseraten dem Plazebo oft nicht überlegen sind (Roose et al. 2004) , in der Langzeittherapie war die Kombination Nortriptylin plus Interpersonelle Psychotherapie der jeweiligen Monotherapie überlegen (Reynolds et al. 1999) .

! Zu beachten ist die höhere Rezidivrate von Altersdepressionen: Bei Absetzen nach 2 Jahren erlitten 60% ein Rezidiv (davon 90% innerhalb eines Jahres; Flint u. Rifat 1997).

Eine Übersicht zur Behandlung von Altersdepressionen findet sich bei Lasser et al. (1998) .

! Wie Erhebungen der letzten Jahre feststellten, werden gerade Altersdepressionen unzureichend behandelt.

Eine Erhebung in Altenheimen ergab, dass von den Depressiven lediglich 11% Antidepressiva (aber 19% Neuroleptika, 17% Tranquilizer, 17% Hypnotika) erhielten (Schulze Mönking u. Hornung 1998). In der Berliner Altersstudie fand sich bei 44% eine unzureichende Therapie depressiver Störungen; hier wurden lediglich 6% mit Antidepressiva behandelt, 40% mit Benzodiazepinen (Linden et al. 1998 ).

Die Behandlung juveniler Depressionen ist durch eine hohe Plazeboresponserate gekennzeichnet (50-70%), SSRI sind die Substanzen der Wahl, die größten positiven Studien liegen für Fluoxetin vor (Emslie et al. 1998 

Bei Alkoholabhängigen besteht eine hohe Lebenszeitprävalenz für depressive Störungen. Substanzinduzierte Depressionen treten im Rahmen von Intoxikationen oder insbesondere des Entzugs auf. Aufgrund der komplexen Zusammenhänge von erhöhtem Alkoholkonsum und de-pressiven Symptomen kommt es häufig zu diagnostischen Problemen und Schwierigkeiten bei der Therapieplanung. Als entscheidend für die Indikationsstellung zu einer medikamentösen Therapie wird der psychopathologische Befund ca. 2 Wochen nach Entzug angesehen, da die depressive Symptomatik häufig in den ersten Wochen der Abstinenz auch ohne medikamentöse Behandlung abklingt. Aufgrund vergleichsweise geringer Alkoholinteraktion, besserer Herz-Kreislauf-Verträglichkeit sowie einer möglicherweise günstigen zusätzlichen Wirkung auf das Alkoholverlangen sollten SSRI präferiert werden (Übersicht in Wetterling 1999) . In einer doppelblinden, plazebokontrollierten Studie konnte die Wirksamkeit des SSRI Fluoxetin bei depressiven Alkoholabhängigen (Besserung der depressiven Symptomatik sowie Reduktion des Alkoholkonsums) nachgewiesen werden (Cornelius et al. 1997 ).

Behandlungen der Wahl aufgrund vorliegender kontrollierter Studien sind derzeit die Lichttherapie oder SSRI (Evidenzlevel A; Übersicht in Hilger et al. 2002) .

Diese schwere Form eines prämenstruellen Syndroms dauert 4-14 Tage, ca. 70% respondieren auf eine SSRI-Behandlung (vs. 30-35% unter Plazebo; Dimmock et al. 2000) . Neue Daten sprechen dafür, dass eine kurze (9-bis 14-tägige) prämenstruelle Intervalltherapie (Responserate unter Paroxetin 70%, unter Plazebo 10%) ebenfalls effektiv ist ).

Näheres Kap. 56.

Bis zu 30% der depressiven Patienten sprechen nicht auf die Behandlung mit einem Antidepressivum an (Bauer et al. 2005; Fava u. Davidson 1996) . »Chronische Depressionen«, d. h. eine trotz verschiedener Behandlungsversuche persistierende Symptomatik über 2 Jahre, finden sich bei ca. 15% der Depressiven (Scott 1988; Laux 1986 ). Bislang ungelöst sind die definitorischen Probleme: Es gibt keine allgemein akzeptierte Definition der Therapieresistenz (Sackeim 2001 

Initial sollte eine sog. Pseudotherapieresistenz ausgeschlossen werden: Durch Plasmaspiegelbestimmungen wird überprüft, ob der Patient compliant ist und die Dosierung ausreicht, um einen therapeutisch wirksamen Serumspiegel zu erreichen. Für die klassischen trizyklischen Antidepressiva, insbesondere für Nortriptylin, Amitriptylin und Clomipramin, liegen Richtgrößen für einen »therapeutischen, optimalen Plasmakonzentrationsbereich« vor, neuerdings auch für SSRI (Hiemke u. Laux 2002) .

Untersuchungen ergaben, dass bei Antidepressivaverordnungen von einer Noncompliancerate von 30-50% ausgegangen werden muss. Erhebungen zeigten, dass etwa die Hälfte der Patienten die Medikation innerhalb von 4 Wochen beendet (Lin et al. 1995; Johnson 1996) .

Eine weitere Ursache für eine scheinbare Therapieresistenz können Arzneimittel mit einer depressiogenen oder depressionsverstärkenden Wirkung sein (pharmakogene Depression). In Kap. 57.3.2 sind diejenigen Substanzen zusammengefasst, für die Depression als unerwünschte Arzneimittelwirkung in der Literatur beschrieben ist.

Zur Erkennung einer möglichen organischen Ursache sind verschiedene diagnostische Schritte notwendig, um hirnorganische und systemische organische Erkran-kungen, die mit einem depressiven Syndrom einhergehen können (⊡ Tab. 57.5), auszuschließen. Auch eine Komorbidität z. B. mit Alkoholabhängigkeit oder Persönlichkeitsstörungen kann für das Nichtansprechen auf die (Pharmako-)Therapie relevant sein (Schuckit 1994 ).

Die prinzipiellen Möglichkeiten bei sog. Therapieresistenz (Nonresponse) umfassen  Die Optimierung,  die sequenzielle Behandlung (Wechsel der Medikation, Umstellung, »Switch«),  die Kombinationsbehandlung von Antidepressiva,  die Augmentationstherapie,  die Kombinationsbehandlung mit Psychotherapie.

Zur »Optimierung« der Behandlung gehört zum einen die Überprüfung der Vorgeschichte und der Diagnose, die Subtypisierung der Depression (z. B. Vorliegen einer psychotischen, einer sog. atypischen oder einer bipolaren Depression, oder aber einer Dysthymie -dies impliziert u. U. unterschiedliche therapeutische Ansätze wie z. B. den Einsatz von atypischen Neuroleptika oder Monoaminoxidasehemmern) sowie die Hochdosierung. Letztere wird für Trizyklika und irreversible MAOH (Tranylcypromin), nicht aber für SSRI empfohlen (Adli et al. 2005) .

Von Klinikern wird nicht selten die Position vertreten, dass trizyklische Antidepressiva -insbesondere Clomipramin -wirksamer und potenter seien als die SSRI. Dies wurde u. a. von der Danish University Antidepressant Group (DUAG) durch kontrollierte Vergleichsstudien von verschiedenen SSRI mit Clomipramin ) sowie durch Metaanalysen von Anderson (2000) bestätigt. Auch für die neueren »dual«, also selektiv noradrenerg und serotonerg wirkenden Substanzen Mirtazapin und Venlafaxin wurde eine Überlegenheit gegenüber anderen Antidepressiva (insbesondere SSRI) beschrieben. Kontrollierte Studien bei definierten therapieresistenten Depressionen stehen allerdings noch aus.

Von einigen Autoren wird bei »oralen Nonrespondern« die Infusionstherapie mit Antidepressiva empfohlen (Übersicht in Laux et al. 1997) , die in Anbetracht ihrer guten Verträglichkeit auch hochdosiert durchgeführt werden kann.

Eine sequenzielle Behandlung beinhaltet das Absetzen des bisherigen Medikaments und den Wechsel zu einem Antidepressivum bevorzugt einer anderen Medikamentenklasse. So kann nach einem serotoninselektiven Antidepressivum (SSRI) ein selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (z. B. Reboxetin) eingesetzt werden. Eine erfolgreiche derartige Studie wurde z. B. von durchgeführt.

Bei Patienten, die auf trizyklische Antidepressiva, SSRI oder andere Monoaminwiederaufnahmehemmer nicht ansprechen, sollte auf jeden Fall ein Therapieversuch mit einem Monoaminoxidasehemmer angeschlossen werden. Nolen et al. (1994) konnten den erfolgreichen Einsatz des irreversiblen MAOH Tranylcypromin in einer methodisch anspruchsvollen kontrollierten Studie bei in verschiedenen Vorbehandlungen therapieresistenten Depressionen belegen. Die sog. STAR-D-Studie (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) konnte jüngst belegen, dass einer von 4 SSRI-Nonrespondern nach Umstellung auf Sertralin als zweiten SSRI (Remissionsrate 17,6%) oder Bupropion (21,3%) oder Venlafaxin (24,8%) remittierte . Ein Review basierend auf 8 kontrollierten und 23 offenen Studien kam zu dem Ergebnis, dass eine Umstellung nach einer vergeblichen SSRI-Therapie auf einen zweiten SSRI, einen SNRI, ein Trizyklikum oder einen SSNRI legitim ist. Die Responseraten nach Umstellung lagen zwischen 12 und 86%, die Remissionsraten zwischen 7 und 82%, Venlafaxin zeigte eine gewisse Überlegenheit gegenüber einem zweiten SSRI-Versuch (NNT 13; Ruhe et al. 2006) .

Im Rahmen der STAR-D-Studie wurden Patienten, die auf 3 Behandlungen mit verschiedenen Antidepressiva nicht angesprochen oder diese nicht toleriert hatten randomisiert mit dem MAOH Tranylcypromin oder der Kombination Venlafaxin + Mirtazapin behandelt: die Remissionsraten betrugen für Tranylcypromin (durchschnittliche Dosis 37 mg) knapp 7%, für die Kombination Venlafaxin (durchschnittliche Dosis 210 mg)/Mirtazapin (durchschnittliche Dosis 36 mg) knapp 14% (n.s., Mc-Grath et al. 2006 ).

Die Kombination verschiedener Antidepressiva bei Therapieresistenz erscheint unter theoretischen Gesichtspunkten plausibel, Ergebnisse aus kontrollierten Studien fehlen hierzu allerdings weitgehend. Die Kombination von vorwiegend noradrenergen Substanzen mit SSRI kann als sinnvoll angesehen werden (Nelson 1998; Devarajan u. Dursun 2000) , die neuen dualen Antidepressiva stellen eine derartige »fixe« Kombination dar (Poirier u. Boyer 1999) . Die Kombination von trizyklischen Antidepressiva mit MAO-Hemmern wurde kontrovers diskutiert, inzwischen liegen einige kontrollierte Studien vor, die zeigen, dass diese Kombination effektiv und bei ausreichender Vorsicht unter Verträglichkeitsaspekten vertretbar ist. Hierzu gehört die sorgfältige Einhaltung einer tyraminarmen Diät, die Beachtung von Interaktionen mit anderen Medikamenten und Blutdruckkontrollen (Schmauß 2002) .

Zumindest klinisch etabliert ist die Kombination von Antidepressiva mit (atypischen) Neuroleptika bei psychotischen Depressionen.

Die Augmentationstherapie beinhaltet die Zugabe eines zweiten Medikamentes, das nicht zur Gruppe der Antidepressiva gehört. Unter diesen Strategien ist die Lithiumaugmentation die mit Abstand am besten belegte Therapiestrategie für TRD. Eine Metaanalyse über 9 plazebokontrollierte Studien bestätigte, dass Lithiumaugmentation mit einer durchschnittlichen Responserate von ca. 40-50% dem Plazebo in allen Studien überlegen war (Bauer u. Dopfmer 1999) . Die Lithiumaugmentation sollte für 2-4 Wochen durchgeführt werden, die empfohlene Dosis erreicht Spiegel von wie üblich 0,6-0,8 mmol/l. Auch eine Erhaltungstherapie über mindestens 1 Jahr wurde empfohlen .

Basierend auf dem Befund, dass sich bei Patienten mit TRD gehäuft eine subklinische Hypothyreose findet und unter der Behandlung mit Antidepressiva z. T. ein Absinken der Schilddrüsenhormone im Serum zu verzeichnen ist, wurde niedrigdosiertes Trijodthyronin (T 3 ) einem Antidepressivum zugegeben. Nicht alle kontrollierten Doppelblindstudien zeigten allerdings signifikante Ergebnisse zugunsten von T 3 , auch eine Metaanalyse fand keine einheitlichen Ergebnisse (Aronson et al. 1996) . Möglicherweise sprechen atypische Depressionen und Frauen besser auf die Augmentation mit Schilddrüsenhormonen an.

Zur Augmentation wurden außerdem Psychostimulanzien (z. B. Modafinil), Pindolol, Buspiron und Lamotrigin eingesetzt. Die evidenzbasierte Datenlage ist hier nicht ausreichend, um den Einsatz zu empfehlen.

In letzter Zeit wurde über positive Resultate einer Augmentation mit atypischen Antipsychotika (Olanzapin, Risperidon, Quetiapin) bei TRD berichtet (Barbee et al. 2004; .

Die Vor-und Nachteile der verschiedenen Therapiestrategien sind in der ⊡ Tab. 55.13 zusammengefasst. 

Der kombinierte Einsatz von Pharmakotherapie und störungsspezifischer Psychotherapie wird von vielen als Via regia angesehen (Segal et al. 2001) . Kontrollierte Studien der letzten Jahre konnten belegen, dass insbesondere bei schweren Depressionen, aber auch bei Dysthymie medikamentöse und psychologische Kombinationsbehandlungen der jeweiligen Einzeltherapie überlegen waren (Thase et al. 1997, Kap. 55.6 .5, ⊡ Abb. 55.17) Schatzberg et al. (2005) konnten in einer kontrollierten Studie an chronisch Depressiven zeigen, dass sowohl ein Umstellen von einem Antidepressivum auf spezifische Psychotherapie (CBASP) als auch umgekehrt signifikante Verbesserungen mit sich bringen.

Die Wirksamkeit der EKT bei pharmakotherapieresistenten Depressionen liegt zwischen 50 und 75% (Übersicht in Folkerts et al. 2005, Kap. 28) . Jüngst wurde auch für die beidseitige transkranielle Magnetstimulation in einer kontrollierten Studie bei n = 50 TRD ein Wirksamkeitsnachweis erbracht (Fitzgerald et al. 2006) , im experimentellen Stadium ist der Einsatz der tiefen Hirnstimulation (DBS).

Vorgehensweise und biologische Behandlungsmöglichkeiten bei sog. therapieresistenten Depressionen sind in der folgenden Übersicht zusammengefasst. (Greenberg et al. 2003; Sobocki et al. 2007) , die Preisspanne der Antidepressiva in Deutschland liegt etwa bei Faktor 10. Der Frage der Kosteneffektivität gingen verschiedene pharmakoökonomische Studien nach, wobei v. a. Vergleiche zwischen SSRI und Trizyklika erfolgten. Barbui et al. (2003) kamen in ihrer Studienanalyse zu dem Ergebnis, dass 18 Studien keinen Unterschied, 9 Studien Vorteile für SSRI zeigten und höhere Medikationskosten u. a. durch bessere Compliance egalisiert wurden. Basis sind allerdings zumeist entscheidungsanalytische Modellrechnungen und keine versorgungsrealen Studien. So fand z. B. eine Metaanalyse von 63 kontrollierten Studien keinen Unterschied in der Abbruchrate zwischen Patienten unter SSRI vs. Trizyklika (Song et al. 1993) . Einige wenige neuere prospektive Studien wie z. B. die von Kendrick et al. (2006) bestätigten allerdings die Kosteneffektivität von SSRI für die Primärversorgung.

Unter Behandlung gebesserte Patienten wiesen geringere Fehlzeiten auf und konnten häufiger ihre Arbeit wiederaufnehmen (Simon et al. 2000) . Da Trizyklika oft mit Sedierung und Beeinträchtigung kognitiver Funktionen einhergehen, liegt es nahe günstigere beruflich-soziale Effekte der neueren Antidepressiva anzunehmen ( Kap. 82). Inwieweit eine Antidepressivabehandlung aber indirekte Krankheitskosten wie die Produktivität positiv beeinflussen, bedarf noch entsprechender Studien (Greener u. Guest 2005 Über positive Ergebnisse einer kombinierten Schlafentzugs-und Lichttherapie bei pharmakotherapieresistenten bipolaren Depressionen wurde berichtet ).

Die Elektrokonvulsions-/Elektrokrampftherapie (EKT) gilt als die wirksamste biologische Depressionstherapie (The UK ECT Review Group 2003; Baghai et al. 2004; Kap. 28) . Sie scheint derzeit eine Renaissance zu erleben -in den Bekanntmachungen der Bundesärztekammer (2003) wurde sie u. a. bei wahnhafter Depression als Therapie der ersten Wahl (nicht wie sonst als Ultima ratio) aufgeführt. Der Consortium for Research in ECT (CORE) Report bestätigt die hohe und rasche Wirksamkeit: 79% der Patienten mit Major Depression respondierten, bei 75% konnte unter EKT eine Remission erzielt werden (Husain et al. 2004) .

Primäre Indikation stellen schwere endogene/melancholische Depressionen, insbesondere mit vitaler Gefährdung (akute Suizidalität) sowie wahnhafte, psychotische Depressionen und der depressive Stupor dar. Zu den Prädiktoren für das Gering-oder Nichtremittieren auf EKT gehören medikamentöse Therapieresistenz und chronischer Verlauf/Dysthymie (Dombrovski et al. 2005) .

Die EKT ist auch bei Altersdepressionen eine effektive und sichere Akuttherapie, allerdings bedarf es hier noch weiterer Studien (van der Wurff et al. 2003) .

Insbesondere bei Patienten mit schweren wahnhaften, psychotischen Depressionen, Antidepressivaresistenz sowie hoher Rezidivneigung kann auch eine rezidivprophylaktische Elektrokonvulsionstherapie durchgeführt werden (Übersichten in Kramer 1987; Figiel u. McDonald 1997) . Jüngst wurde beklagt, dass die EKT viel zu selten als Erhaltungs-EKT (C-ECT) eingesetzt wird -nach Therapieerfolg unter EKT wird zumeist eine rein medikamentöse Rückfallprophylaxe durchgeführt -und Leitlinien vorgestellt (Sartorius u. Henn 2005) .

Als Alternativen zur EKT wurden in den letzten Jahren die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS), die Vagusnervstimulation (VNS), die Magnetkonvulsionstherapie (MKT) und die Tiefenhirnstimulation (DBS) als experimentelle Therapieverfahren entwickelt (Übersicht in Padberg et al. 2006, Kap. 28) .

Für die rTMS wurde ein moderater antidepressiver Effekt bei täglicher hochfrequenter Stimulation des linken dorsolateralen präfrontalen Kortex über 2 Wochen beschrieben. Vor definitiven klinischen Aussagen sind aber noch weitere Studien mit Klärung methodischer Parameter vonnöten (Übersichten in Hajak et al. 2005; Si-mons u. Dierick 2005) . Bei kombinierter Anwendung mit Antidepressiva wurde ein rascherer Wirkungseintritt beschrieben (Rossini et al. 2005) .

Die VNS wurde in den USA zur adjuvanten Therapie der Depression zugelassen. Kontrollierte Studien sprechen für eine gewisse Wirksamkeit bei therapieresistenten Depressionen (George et al. 2005; Rush et al. 2005) .

Bei der MKT werden fokussiert auf sehr kleine Hirnareale mittels Magnetfelder therapeutische Krämpfe ausgelöst. Auch die bei therapierefraktären Parkinson-Patienten eingesetzte DBS findet neuerdings bei schweren, therapieresistenten Depressionen Anwendung. Die Ergebnisse kontrollierter, größerer Studien sind hier abzuwarten (Schlaepfer u. Lieb 2005; Padberg et al. 2006 ).

Lange Zeit vernachlässigt, legen Untersuchungen an depressiven Patienten der letzten Jahre nahe, dass aerober kontinuierlicher körperlicher Aktivität (Joggen, Walking) gewisse antidepressive Effekte zukommt (Übersicht in Broocks 2004, Kap. 36) . Die Effekte eines derartigen Dauerleistungstrainings könnten u. a. darauf beruhen, dass körperliche Aktivität zerebrale Monoamine und neurotrophe Faktoren (z. B. BDNF) aktiviert.

In neuerer Zeit werden auch ökologische Therapieansätze wie z. B. die Wirksamkeit einer Diät mit Omega-3-Fettsäuren verfolgt ).

Basierend auf einer psychotherapeutischen Grundhaltung gehören stützende ärztliche Gespräche obligat zur Behandlung Depressiver. So genannte unspezifische Faktoren wie Empathie, emotionale Wärme, Geduld, »beruhigende Versicherung« und Akzeptanz stellen die Grundelemente auch einer Psychotherapie bei Depressionen dar ( Kap. 29). So wurde z. B. in den USA über positive Effekte telefonischer strukturierter Kurzzeitpsychotherapie berichtet.

Inzwischen liegen elaborierte störungsspezifische Psychotherapieverfahren vor, die nachfolgend kurz skizziert seien (Näheres zu den einzelnen Verfahren Kap. 30, 31 und 33).

Einerseits kommt den psychotherapeutischen Verfahren hohe Akzeptanz, ja nicht selten Präferenz gegenüber der Pharmakotherapie in der Bevölkerung zu, andererseits ist die empirisch-evidenzbasierte Datenlage u. a. aufgrund methodologischer Probleme (z. B. Plazebokontrollgruppen, Patientenselektion, Kap. 15) z. T. immer noch begrenzt.

Zu den empirisch überprüften und speziell für die Depressionsbehandlung entwickelten Psychotherapieverfahren gehören: Des Weiteren kommen gesprächspsychotherapeutische sowie paar-und familientherapeutische Ansätze zum Einsatz.

Die behaviorale Depressionstherapie/Verhaltenstherapie (VT) basiert auf der Verstärkerverlusttheorie; der Verstärkermangel führt zu reduziertem aktiven Verhalten und schließlich zu den typischen emotionalen, kognitiven und vegetativen Depressionssymptomen. Ein Circulus vitiosus entsteht durch soziale Verstärkung des depressiven Verhaltens durch vermehrte Zuwendung von Familienangehörigen, Freunden, Arbeitskollegen und Therapeuten. Bei der von Lewinsohn (1994) entwickelten Gruppentherapie steht soziales Lernen im Vordergrund. ⊡ Tab. 55.14 gibt eine Übersicht zu Behandlungselementen und -ablauf.

Der Therapeut nimmt eine aktive, ermunternd-anleitende Rolle ein, zur Unterstützung dienen Arbeitsmaterialien (Manuale). Im Durchschnitt werden 12-20 wöchentliche Sitzungen durchgeführt, einzeln oder in der Gruppe.

Kognitive Therapien basieren auf kognitionspsychologischen Ansätzen, zu ihnen gehören die Verfahren nach Beck et al. (1992) sowie die Theorie der erlernten Hilflosigkeit nach Seligman (1975) . Ziel der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) ist die Korrektur dysfunktionaler Gedankenprozesse im Rahmen der negativen kognitiven Triade (negative Sichtweise bezüglich des Selbst, der Umwelt und der Zukunft). Initial steht eine sorgfältige Analyse der depressiv verzerrten Wahrnehmungen und Einstellungen unter Zuhilfenahme protokollierter Selbstbeobachtung im Vordergrund. Patient und Therapeut identifizieren Probleme, erkennen die individuellen (kognitiven) Blockaden, eruieren Alternativen und prüfen diese. Die erarbeiteten Kognitionen werden auf logische Fehler (z. B. selektive Abstraktion, dichotomes Denken, Personalisierung) untersucht und einer Realitätstestung unterzogen mit Hilfe von Beispielen aus dem Leben des Patienten. Es entsteht so eine neue Sichtweise von Situationen und Problemen. Das Hinterfragen der rationalen Überzeugung durch den Therapeuten geschieht unter Anwendung des sog. sokratischen Dialogs, bei welchem der Therapeut dem Patienten durch gelenktes Fragen hilft, zu neuen Bewertungen und Einstellungen zu gelangen (Re-Attribuierung, kognitive Neubenennung). Die neuen Bewertungen werden in relevanten Problembereichen erprobt und in Form von Hausaufgaben angewandt.

Die Rolle des Therapeuten ist direktiv, strukturierend, erklärend-aktiv. Die strukturierte, problemzentrierte Kurzbehandlung umfasst durchschnittlich 20 wöchentliche Sitzungen einzeln oder in der Gruppe. Es existieren elaborierte Behandlungs-und Trainingsmanuale (Hautzinger 2003 Die kognitive Therapie ist von allen psychologischen Depressionstherapien am umfassendsten evaluiert. Es wurden hohe Erfolgsquoten gefunden (Übersicht in Scott 1996) .

Die kognitive Verhaltenstherapie erfüllt höchste Evidenzstufen mit Effektstärken von 1,5-2,3 (Gloaguen et al. 1998 ).

Neuere Untersuchungen belegen die vergleichbare Wirksamkeit mit der Pharmakotherapie, aber auch die Abhängigkeit von Therapeutenfaktoren. Bei n = 240 mäßig-bis schwergradigen Depressionen betrug z. B. die Responserate nach 8 Wochen unter Medikation 5%, unter KVT 43%, unter Plazebo 25%. Die Remissionsraten nach 16 Wochen lagen unter Medikation bei 46%, unter KVT bei 40% (DeRubeis et al. 2005) .

In den letzten Jahren standen Studien zur Rezidivprophylaxe im Vordergrund. Hierbei konnten für die KVT anhaltende Effekte verifiziert werden (Fava et al. 2004; Hollon et al. 2005) .

Studien zur Dysthymie sind spärlich, die Responseraten sind kleiner als die für Major Depression (Übersicht in Schramm et al. 2006) .

Depressionen wurden in den letzten Jahren v. a. folgende Weiterentwicklungen der kognitiven Verhaltenstherapie bekannt:  Well-being Therapie (WBT),  Cognitive-continuation Therapie (C-CT),  Mindfulness-based Cognitive Therapy for Depression (MBCT).

Eine Übersicht zu diesen Verfahren findet sich bei Risch u. Stangier (2005) . Die WBT entstammt der Positiven Psychologie und betont die Stärkung des Wohlbefindens sowie die Förderung individueller Ressourcen. Postakut werden die Bereiche Autonomie, persönliches Wachstum, Kontrollierbarkeit der Umwelt, Sinnhaftigkeit des Lebens, positive Beziehungen zu anderen und Selbstakzeptanz bearbeitet (Fava u. Ruini 2003) . Die C-CT ist als Fortsetzung einer kognitiven Akuttherapie konzipiert, primäres Ziel ist die Generalisierung der in der Akutbehandlung erlernten Kompetenzen u. a. durch sog. »Belastungstests« (Jarrett et al. 2001 Leer, deprimiert (60%) mit dem zentralen Element der »Mindfulness« (Achtsamkeit; Teasdale et al. 2000; Segal et al. 2002) .

Die IPT wurde von Klerman und Weissman entwickelt und verbindet psychodynamische Elemente mit verhaltenstherapeutischen Grundsätzen (Klerman et al. 1984 Eine aktuelle Untersuchung bei Altersdepressionen kam allerdings zu dem Ergebnis, dass im Vergleich zu einem SSRI eine monatliche IPT-Langzeit-Therapie nicht rezidivprophylaktisch wirksam war (Reynolds et al. 2006 ). Jüngst wurde darauf hingewiesen, dass die IPT (wie alle Therapien) keine »Universalbehandlung« der Depression darstellt und ihr präferenzieller Einsatz diskutiert ). In Studien zur Behandlung der Dysthymie war die IPT der medikamentösen Therapie mit Sertralin unterlegen (Browne et al. 2002; Markowitz et al. 2005 ). Schramm et al. 2006 ).

Für psychodynamische Kurzpsychotherapien liegen einzelne Studien mit Wirksamkeitsnachweis vor (s. Metaanalyse von Leichsenring et al. 2004) . Die meisten positiven Daten basieren auf naturalistischen Studien (Bond 2006) .

Daten zu psychoanalytischen Langzeittherapien liegen nur spärlich vor. Katamnesestudien von Leuzinger-Bohleber et al. (2001 ) und Sandell et al. (2001 über 6,5 bzw. 3 Jahre kamen zu positiven Ergebnissen, allerdings können die eingeschlossenen Patienten nicht als repräsentativ angesehen werden.

Postakut bzw. im Intervall kann die typische Persönlichkeitsstruktur Depressiver (depressive, narzisstische und hypernom-heteronome (Typus melancholicus) Struktur) tiefenpsychologisch-psychoanalytisch bearbeitet werden (Übersicht in Mundt 1996) . Erstere umfasst asthenisch, unsicher-dependente Züge resultierend aus symbiotischen Abhängigkeitsbeziehungen, abgewehrten aggressiven Impulsen, (früh-)kindlicher Mangelerfahrung (Attachmentdefizit, »orale Frustration«). Abnorme Kränkbarkeit und Rollenfixierung im Sinne einer Überanpassung (Tellenbach 1983; Kraus 1995) stellen die Hauptcharakteristika der beiden anderen Strukturen dar.

Im Zentrum der tiefenpsychologischen Psychotherapie Depressiver steht initial die Suche nach dem grundlegenden Konflikt (Abhängigkeit des Depressiven von einer dominanten Bezugsperson). Nach Benedetti ist entscheidend, dass dem Patienten mit Hilfe des Therapeuten allmählich bewusst wird, dass und wie er selbst am Entstehen seiner Depression beteiligt ist. Neben einer Analyse der Beziehungsstrukturen des Patienten bedarf es der Aufarbeitung möglicher Auslöser.

Da Depressive eine Anklammerungstendenz, Aggressionsvermeidung sowie nicht selten zähe Widerstände aufweisen, muss bei der Behandlung Depressiver Gegenübertragungsreaktionen besondere Beachtung geschenkt werden (Übersicht in Thomae u. Kächele 1996) .

Kontraindikationen. Als Kontraindikation für eine analytisch orientierte Psychotherapie gelten Unreife, primitive Abwehrmechanismen und Beziehungsmuster, mangelnde Introspektionsfähigkeit, hohe Impulsivität und geringe Motivation.

In den letzten Jahren wurde der Bedeutung ehelicher Beziehungsaspekte für Entstehung und Verlauf der Depression basierend auf den Erkenntnissen der interpersonellen Kommunikationsforschung und der systemischen Betrachtungsweise vermehrtes Forschungsinteresse zuteil (Übersicht in Denton et al. 2003) . Untersuchungen hatten gezeigt, dass die Ehepartner depressiver Patienten häufig die offene Kommunikation von Ärger und Feindseligkeit mit dem Ergebnis vermeiden, dass sich ihr Interaktionsverhalten als auffällig ambivalent darstellt. Dies konnte durch eine empirische Strukturanalyse ehelicher Beziehungsmuster verifiziert werden. Diese Beziehungsstrukturen scheinen vorrangig in Ehebeziehungen bei Patienten mit Rezidiven vorzukommen (Fiedler et al. 1998) . Die häufig emotional gespannte Partnerbeziehung weist typischerweise ein ausgeprägtes gegenseitiges Abhängigkeitsverhältnis auf, wobei sich die Ehegatten in der depressiven Phase gegenseitig verstärkt kontrollieren und kritisieren und depressives Verhalten vom Partner z. T. als versteckter Vorwurf empfunden wird (Übersicht in Wirsching u. Scheib 2002) . In einer kontrollierten Untersuchung zeigte eine manualisierte Paartherapie (12-20 Sitzungen) nach einem Jahr für eine Untergruppe depressiv Erkrankter (Patienten, die mit einem kritisierenden Partner zusammenleben) eine einer Pharmakotherapie zumindest vergleichbare Wirksamkeit bei einer deutlich geringeren Abbruchrate (15 vs. 57% unter Pharmakotherapie) und ähnlichem Kostenaufwand (Leff et al. 2000) .

Als Konsequenz für die psychotherapeutische Behandlungspraxis Depressiver sollte ein paartherapeutisches Angebot (Ehetherapie) insbesondere für depressive Frauen eingesetzt werden. Ziel ist bei beiden Partnern eine vermehrte Offenheit und Transparenz hinsichtlich ihrer zwischenmenschlichen Schwierigkeiten und im persönlichen Umgang mit der Depression zu erlangen. Dies scheint einen wichtigen rückfallprophylaktischen Faktor darzustellen.

Eine psychotherapeutische Behandlung von Depressionen bei älteren Patienten findet bislang leider nur relativ selten statt. Im Rahmen der Psychotherapie bei Altersdepressiven ist v. a. die Bearbeitung der in der folgenden Übersicht dargestellten Themenkreise wichtig: (Elkin et al. 1989 ). Hollon et al. (1992) verglichen Imipramin (200-300 mg über 9 Wochen) mit kognitiver Verhaltenstherapie und der Kombination beider Behandlungen. Hinsichtlich der Effizienz zeigten sich keine wesentlichen Unterschiede. Hautzinger et al. (1996) verglichen Amitriptylin (150 mg/Tag) und kognitive Verhaltenstherapie alleine oder in Kombination bei 191 unipolar, nichtendogen depressiven Patienten (DSM III-R Major Depression bzw. Dysthymie). Die stationären und ambulanten Psychiatriepatienten wurden über 8 Wochen mit 3-mal wöchentlicher stützender Beratung behandelt. Sowohl ambulante als auch stationäre Patienten profitierten von allen Behandlungen gleich gut.

In einer Metaanalyse kamen Gloaguen et al. (1998) Thiel et al. 1998) .

Bemerkenswert erscheint, dass Psychotherapeuten offenbar bei der Beurteilung einer Kasuistik im Vergleich zu Psychiatern häufiger eine reaktive Ätiologie und Neurose annehmen, Psychiater häufiger von einer endogenen Ätiologie ausgehen, öfter eine Psychose diagnostizieren und eine Psychopharmakotherapie empfehlen (Thiel et al. 1998 ).

Beachtung verdient, dass Psychotherapie im Vergleich zur medikamentösen Therapie eine längere Wirk-latenz aufweist (ca. 12 Wochen bei 1-mal wöchentlicher Sitzungsfrequenz), möglicherweise halten aber die Therapieeffekte psychotherapeutischer Interventionen länger an ).

Die Integration medikamentöser und psychotherapeutischer Ansätze bei der Behandlung eines depressiven Patienten besitzt nach Überwindung dogmatischer Barrieren unmittelbare Evidenz. Die Durchführung wissenschaftlich fundierter Studien ist allerdings, wie erwähnt, durch eine Reihe methodologischer Probleme erschwert. Aus theoretischer und empirischer Sicht scheint aber die allgemeine Aussage möglich, dass Psychotherapie stärkere Effekte auf die soziale Rollenfunktion und auf kognitive Funktionen, die medikamentöse Therapie v. a. auf die »somatischen Symptome« der Depression ausübt. Unbestritten ist die positive Wirkung psychotherapeutischer Interventionen auf die Compliance. Antidepressiva kommt in der Regel ein rascherer Wirkungseintritt zu, während psychologische Therapieverfahren möglicherweise längerdauernde Effekte aufweisen (Übersicht in Manning u. Frances 1990).

Vielfach wird angenommen, dass Psychopharmaka und Psychotherapie über unterschiedliche Mechanismen bei verschiedenen Patientenpopulationen wirken. Hierbei spielen Krankheitsmodellvorstellungen der Patienten (biologisch-medizinisch-somatisch orientiert vs. psychologisch-psychodynamisch orientiert) eine erhebliche Rolle. Ebenfalls von Bedeutung sind die Therapieerwartungen von seiten des Patienten (Symptomreduktion vs. Ich-Entwicklung). Neuere neurobiologische Forschungsbefunde (z. B. Reduktion der bei Depressiven pathologisch gesteigerten Amygdalaaktivität unter Psychotherapie) haben hier zu einer Annäherung der Therapieansätze geführt (»brain meets mind«).

In praxi kommt häufig ein sequenzielles Vorgehen zur Anwendung: Initial erfolgt v. a. bei akuten, schweren Depressionen eine Behandlung mit Antidepressiva, nach symptomatischer Besserung zur Stabilisierung und insbesondere Rückfallverhütung eine psychotherapeutische Behandlung. Aus klinischer Sicht lassen sich folgende Indikationen für eine Kombinationsbehandlung Antidepressivum -störungsspezifische Psychotherapie aufführen:  Neurotische Persönlichkeitsstruktur,  Mangel an sozialer Adaptation,  stark ausgeprägte Konflikte,  gestörte Patient-Partner-Interaktion,  sekundärer Krankheitsgewinn,  Rollenverlust durch länger bestehende Depression.

Die Ergebnisse kontrollierter Studien hinsichtlich der Wirksamkeitsvorteile kombinierter Akutbehandlungen sind inkonsistent. So ergab eine Vergleichsstudie von Hautzinger u. de Jong-Meyer (1996) für die Kombination aus kognitiver Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie (Amitriptylin 150 mg/Tag) keine Vorteile. Keller et al. (2000) beschrieben bei chronisch Depressiven bereits nach 12-wöchiger Behandlung eine Überlegenheit der Kombinationstherapie, für de Jonghe et al. (2001) war die Kombination in ihrer 6-monatigen randomisierten Studie an ambulanten Patienten leichten bis mittleren Schweregrades von zweifelhaftem Nutzen. Bei schweren Depressionen war die Kombination aus Psycho-und Pharmakotherapie demgegenüber wirksamer als die jeweilige Monotherapie (Metaanalyse in ⊡ Abb. 55.18 ).

Trotz häufiger Anwendung liegen bislang zur stationären Depressionskombinationsbehandlung kaum Untersuchungen vor. Eine deutsche Pilotstudie legte hierzu ein positives Ergebnis für die Kombination von interpersoneller Psychotherapie mit Standardpsychopharmakotherapie vor (Schramm et al. 2004) .

In der Erhaltungs-und Langzeittherapie sind die Vorteile einer Kombinationsbehandlung offenkundiger: Frank et al. (1990) konstatieren, dass eine kombinierte Rezidivprophylaxetherapie deutlich geringere Rückfallraten aufweise (in ihrer Studie 7,6% vs. 12-48% unter Antidepressivamonotherapie). Eine Verlaufsstudie nach Akutbehandlung entweder mit kognitiver Psychotherapie oder Pharmakotherapie über einen Zeitraum von 2 Jahren zeigte für die Patientengruppe, die während der Akutbehandlung mit kognitiver Psychotherapie behandelt wurde, eine geringere Rezidivrate (Shea et al. 1992; Evans et al. 1992) . Eine kontrollierte Studie an 187 Altersdepressiven konnte nachweisen, dass eine kombinierte Behandlung mit Nortriptylin und IPT effektiver als die jeweilige Monotherapie war. Die Rezidivraten innerhalb von 3 Jahren betrugen unter Nortriptylin plus IPT 20%, unter Nortriptylin alleine 43%, unter IPT 64% und unter Plazebo 90% (Reynolds et al. 1999) .

Ein Review von 16 Studien konstatiert, dass in Studien über einen Zeitraum >12 Wochen die Kombinationsbehandlung einer Pharmakomonotherapie signifikant überlegen ist (Pampallona et al. 2004 ). Hollon et al. (2005) kommen in ihrer Analyse von Studien zwischen 1980 und 2004 ebenso wie Plattner et al. (2001 ) und Sutej et al. (2006 zu dem Ergebnis, dass die Kombinationsbehandlung insbesondere bei schweren und chronischen Depressionen vorteilhaft ist.

Zusammengefasst muss die globale Bewertung der Effektivität einer (aufwändigen) kombinierten Behandlung von Antidepressiva und Psychotherapie derzeit offen bleiben. Kontrollierte Studien sprechen dafür, dass eine Kombinationsbehandlung bei schweren und chronischen Depressionen sowie in der Langzeittherapie wirksamer als die jeweilige Monotherapie ist. Behandlungsansätze, bei denen umfassende Aufklärung über die Krankheit und die Behandlungsmöglichkeiten im Zentrum stehen, werden unter dem Begriff Psychoedukation zusammengefasst ( Kap. 38). Basierend auf familientherapeutischen Ansätzen fördert Psychoedukation die Compliance, wirkt entlastend, vermittelt Hoffnung, schafft Vertrauen und fördert die Eigenaktivität und Selbstverantwortung. Anwendungsformen sind v. a. Patientenratgeber und psychoedukative Therapieprogramme, die auch für Depressive vorliegen (Schaub et al. 2006; Pitschel-Walz et al. 2003) .

Bei der stationären Depressionsbehandlung verdienen auch milieutherapeutische Aspekte (»Stationsklima«, Einrichtung und Ausstattung der Station u. Ä.) eine nicht zu unterschätzende Beachtung.

Bewährt haben sich in der Depressionsbehandlung auch der Einsatz von kunst-und musiktherapeutischen sowie körperorientierten Verfahren ( Kap. 36). Zu letzteren zählen:  Physikalische Therapie,  systematische Entspannung (insbesondere progressive Muskelrelaxation) sowie  körperbezogene Psychotherapie, in der das Erleben des eigenen Körpers aktiv in den psychotherapeutischen Prozess mit einbezogen wird. Hierzu zählen v. a. die funktionelle Entspannung, die konzentrative Bewegungstherapie sowie die Tanztherapie. Diese Methoden scheinen besondere Bedeutung für die Patienten zu besitzen, deren Körpergefühl vermindert, die in ihrer Emotionalität eingeschränkt oder in einer verbalen Psychotherapie schwer zu erreichen sind (Ernst et al. 1998; Kap. 36 ).

Akupunktur. Beeinflusst von der chinesischen Medizin findet in letzter Zeit auch die Akupunktur Eingang in die Depressionstherapie (Übersicht in Schnyer u. Allen 2007), erste randomisierte kontrollierte Studien erbrachten aber nur geringe Responseraten (Allen et al. 2006) . Ein Review zur Effektivität anhand kontrollierter Kurzzeitstudien kam jüngst zu dem Ergebnis, dass eine gewisse Wirksamkeit vorhanden sein könnte. Weitere, v. a. standardisierte und Langzeitstudien sind zur Evidenzbeurteilung noch nötig (Leo u. Ligot 2007) .

Bei ca. 5% der Depressionen ist eine stationäre Aufnahme und Behandlung in einer psychiatrischen Fachklinik erforderlich. Indikationen für die Hospitalisierung sind in der folgenden Übersicht zusammengefasst. Ein unbe-kannter Prozentsatz wird in Allgemeinkrankenhäusern (innere Abteilung, Gynäkologie) und in psychosomatischen Kliniken (mit-)behandelt. Die Hospitalisation erfolgt i. Allg. wegen sog. Therapieresistenz (s. Übersicht), Chronifizierung und/oder aus psychosozialen Gründen. In Anbetracht des hohe Fachkompetenz erfordernden selektierten, schwerkranken Patientengutes wurden in den letzten Jahren spezialisierte Depressionsstationen in vielen Kliniken eingerichtet (Übersicht in Wolfersdorf et al. 1995; Wolfersdorf 1997 

Leitlinien/Guidelines zur Diagnose und Behandlung von Depressionen wurden von verschiedenen nationalen und internationalen Fachgesellschaften und Gremien -z. T. differenziert für verschiedene Zielgruppen (Allgemeinarzt/GP, Facharzt, Psychologen/Psychotherapeuten; Altersdepressionen) -vorgelegt Baldwin et al. 2002; DGPPN 2007, http://www.dgppn.de; Übersicht in Bauer 2005) . Die Handlungsleitlinie der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) ist in ⊡ Abb. 55.19 wiedergegeben:

Im Rahmen des Berliner Algorithmusprojektes und des Kompetenznetzes Depression wurden randomisierte kontrollierte Stufenplanstudien zur stationären Depressionsbehandlung durchgeführt, die auf breiten klinischen Therapieerfahrungen basieren und deren Ergebnisse in Kürze vorgelegt werden (Bauer 2005; ⊡ Abb. 55.20a,b) .

Der Weltverband für biologische Psychiatrie (WFS-BP) hat sowohl für die Akut-als auch die Erhaltungstherapie der unipolaren Depressionen Guidelines vorgelegt . Bauer et al. , 2004 Bauer et al. , 2005 Stein et al. 2005) .

Ursachen, Diagnose und Therapie von Suizidalität

American Psychiatric Association (1993) Practice guidelines for major depressive disorder in adults

Epidemiological studies of depression among the elderly in residential and nursing homes

Depression in the long-term course of schizophrenia

Norepinephrine dysfunction in depression

Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability

The efficacy of selective serotonin re-uptake inhibitors in depression: a meta-analysis of studies against tricyclic antidepressants

Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines

Cost of affective disorders in Europe

Benefits and risks of psychotropic medication in the eyes of the general public: results of a survey in the

Verlauf unipolarer depressiver, bipolar manisch-depressiver und schizo-affektiver Erkrankungen und Psychosen. Ergebnisse einer prospektiven Studie

The history and concept of recurrent brief depression

The epidemiology of depressive disorders

Recovery from depression: Risk or reality?

Suicide risk in patients with major depressive disorder

Atypical depressive syndromes in varying definitions

Blunted response of growth hormone to clonidine and apomorphine in endogenous depression

Antidepressants and the elderly: doubleblind trials 1987-1992

The practice of electroconvulsive therapy: recommendations for treatment, training and privileging: a task force report

The dexamethasone suppression test for diagnosis and prognosis in psychiatry

Sleep and circadian rhythms in mood disorders

S100B and response to treatment in major depression: a pilot study

Trijodthyronine augmentation in the treatment of refractory depression. A meta-analysis

Pindolol induces a rapid improvement of depressed patients treated with serotonin reuptake inhibitors

Empfehlungen zur Therapie der Depression, 2.Aufl. Arzneiverordnung in der

Relationship between plasma level and therapeutic effect of nortriptyline

In: Meltzer H (ed) Psychopharmacology. The third generation of progress

Depressive subtypes and efficacy of antidepressive pharmacotherapy

Depressive disorders in Europe: prevalence figures from the ODIN study

Effectiveness and outcome predictors of long-term lithium prophylaxis in unipolar major depressive disorder

Hrsg) (2004) Elektrokonvulsionstherapie

Drug treatment of depression in the 2000s: an overview of achievements in the last 10 years and future possibilities

Evidence for impaired cortical inhibition in patients with unipolar major depression

Recurrent brief depression

Guidelines on depression in older people. Practising the evidence

Prognosis of late life depression: a three-year cohort study of outcome and potential predictors

Pain perception in major depression depends on pain modality

Decreased sensitivity to experimental pain in adjustment disorder

The effectiveness of olanzapine, risperidone, quetiapine, and ziprasidone as augmentation agents in treatment-resistant major depressive disorder

Amitriptyline v. the rest: still the leading antidepressant after 40 years of randomised controlled trials

Economic evaluation of antidepressive agents: a systematic critique of experimental and observational studies

Amitriptyline for inpatients and SSRIs for outpatients with depression? Systematic review and meta-regression analysis

Neurobiologie und Therapie depressiver Erkrankungen

Lithium augmentation in treatment-resistant depression. Meta-analysis of placebo-controlled studies

a) World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: Acute and continuation treatment of major depressive disorders

b) World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: Maintenance treatment of major depressive disorder and treatment of chronic depressive disorders and subtreshold depressions

Biologische Behandlung unipolarer depressiver Störungen

Pharmacokinetic-pharmacodynamic relationship of the selective serotonin reuptake inhibitors

Psychische Störungen bei Patienten mit muskuloskelettalen und kardiovaskulären Erkrankungen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung

Depressive symptoms in stable chronic schizophrenia: prevalence and relationship to psychopathology and treatment

Neuropsychologie der Depression

Social functioning: should it become an endpoint in trials of antidepressants?

Kognitive Therapie der Depression

How could antidepressants worsen unipolar depression?

Sleep and psychiatric disorders: a meta-analysis

Hrsg) Psychiatrie der Gegenwart. Bd 5 Affektive Psychosen

Combined total sleep deprivation and light therapy in the treatment of drug-resistant bipolar depression: acute response and long-term remission rates

Depression and neurological disorders

A 3-year follow-up of a group of treatment resistant depressed patients with a MAOI/tricyclic combination

Symptom features of postpartum depression: are they distinct? Depress Anxiety

Polymorphic drug oxidation. Relevance to the treatment of psychiatric disorders

Persistence of neuropsychologic deficits in the remitted state of late-life depression

Psychische Erkrankungen von älteren Allgemeinkrankenhauspatienten: Häufigkeit und Langzeitprognose

Prediction of tricyclic antidepressant response

ECT response in delusional versus non-delusional depressed inpatients

Hypericum extract LI 160 and fluoxetine in mild to moderate depression. Eur Arch Psychiatry

Controlled acute and follow-up trial of cognitive therapy in out-patients with recurrent depression

Maintenance treatment of major depression: a review of the literature

Contributions of psychoanalysis to the understanding and treatment of depression

An empirical study of defense mechanisms in dysthymia

Prediction of recurrence in recurrent depression and the influence of consecutive episodes on vulnerability for depression: a 2-year prospective study

Psychotherapie bei depressiv Erkrankten

Selbstkonzept und Objektbeziehungen bei Patienten mit affektiven Störungen. Repertory-grid technique

Course and outcome of depression

Psychodynamic psychotherapy in the treatment of mood disorders

Der Einfluß von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren auf die Blutgerinnung

Unzureichende Therapieresponse während der stationären Behandlung: Einflussfaktoren und Bedeutung für den Ein-Jahres-Verlauf depressiv erkrankter Patienten

Psychopharmacologic treatment of pediatric major depressive disorder

EinBlick ins Gehirn. Moderne Bildgebung in der Psychiatrie

Noncompliance with medication for psychiatric disorders. Reasons and remedies

Das Dysthymiekonzept. Aktuelles und Geschichtliches -Ein Überblick

Die vorzeitige Berentung von unipolar depressiv und bipolar affektiv Erkrankten

A 25-year longitudinal comparison study of the outcome of depression

A 25-year longitudinal, comparison study of the outcome of depression

Depression: Neurobiological, psychopathological and therapeutic advances

Life-events and endogenous depression

Sertraline and/or interpersonal psychotherapy for patients with dysthymic disorder in primary care: 6-month comparison with longitudinal 2-year followup of effectiveness and costs

Poverty and psychiatric status

The role of noradrenaline and selective noradrenaline reuptake inhibition in depression

Antidepressants and driving ability: results from a clinical study

Larvierte Depression: Aufstieg und Fall einer Diagnose

How long should the lithium augmentation strategy be maintained? A 1-year followup of a placebo-controlled study in unipolar refractory major depression

Fatal toxicity of serotonergic and other antidepressant drugs: analysis of United Kingdom mortality data

The use of psychotropic medications during breast-feeding

Loss of antidepressant efficacy during maintenance therapy: possible mechanisms and treatments

Lower hippocampal volume in patients suffering from depression: a meta-analysis

A specific laboratory test for the diagnosis of melancholia

Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5HTT gene

Efficacy and safety of amisulpride 50 mg versus paroxetine 20 mg in major depression: a randomised, doubleblind, parallel group study

Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn

Adverse childhood experiences and the risk of depressive disorders in adulthood

Adrenergic receptor sensitivity in depression

Antidepressant-related deaths and antidepressant prescriptions in England and Wales

a) Lithium in the prevention of suicidal behaviour and all-cause mortality in patients with mood disorders: a systematic review of randomised trials

b) Suicide, depression, and antidepressants

Follow-up and family study of anxious depression

Prevalence of sexual dysfunction among newer antidepressants

Can personality assessment predict future depression? A twelve-month follow-up of 631 subjects

a) Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment

b) Risk for new onset of depression during the menopausal transition: the Harvard study of moods and cycles

The prognosis of depression in old age

Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum (CIPS) (2005) Internationale Skalen für Psychiatrie, 5. Aufl. Hogrefe

Treatment benefits of duloxetine in major depressive disorder as assessed by number needed to treat

Depression among older people in Europe: the EURODEP studies

The biochemistry of affective disorders

Fluoxetine in depressed alcoholics. A double-blind, placebo controlled trial

Noradrenergic dysfunction and antidepressant treatment response

Comorbidity of personality disorder and unipolar major depression. A review

The enduring psychosocial consequences of mania and depression

Subtreshold depression as a risk indicator for major depressive disorder: a systematic review of prospective studies

Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper gastrointestinal tract bleeding: a population-based cohort study

Dopamine-dependent« side effects of selective serotonin reuptake inhibitors: a clinical review

Paroxetine: a selective serotonin reuptake inhibitor showing better tolerance, but weaker antidepressant effect than clomipramine in a controlled multicenter study

Moclobemide: a reversible MAO-A-inhibitor showing weaker antidepressant effect than clomipramine in a controlled multicenter study

Combining psychotherapy and antidepressants in the treatment of depression

Stress and the brain: from adaptation to disease

Benefits and risks of pharmacotherapy for dysthymia: a systematic appraisal of the evidence

The efficacy of drug treatments for dysthymia: a systematic review and meta-analysis

Role of norepinephrine in depression

Neurobiochemie suizidalen Verhaltens

Clinical efficacy of agomelatine in depression: the evidence

Depression, marital discord, and couple therapy

Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression

Citalopram plus reboxetine in treatmentresistant depression

Somatic symptoms in Turkish and German depressed patients

Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F) Klinisch-diagnostische Leitlinien

Antidepressant withdrawal syndromes: phenomenology and physiology

Efficacy of selective serotoninreuptake inhibitors in premenstrual syndrome: a systematic review

Psychoneuroendocrinology of mood disorders

Prevalence and predictors of depression in populations of elderly: a review

To combine or not to combine? A literature review of antidepressant combination therapy

Post-stroke-Depression

Predictors of remission after electroconvulsive therapy in unipolar major depression

The treatment of depression: prescribing patterns of antidepressants in primary care in the UK

Neuroimaging studies of mood disorders

Role of neurotrophic factors in the etiology and treatment of mood disorders

A molecular and cellular theory of depression

Venlafaxine in dysthymic disorder

Prospective, long-term, multicenter study of the naturalistic outcomes of patients with treatment-resistant depression

Use of psychotropic medications in treating mood disorders during lactation: practical recommendations

Das zentrale dopaminerge System und die Depression

Central monoamines and their role in major depression

National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. General effectiveness of treatments

New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for Depression (2004) Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of depression

Fluoxetine in child and adolescent depression: acute and maintenance treatment

Complementary therapies for depression

Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression

Factors associated with outcome in major depression: a 6-month prospective study

Prädikative Faktoren für den Therapieerfolg beim depressiven Syndrom

Can long-term treatment with antidepressant drugs worsen the course of depression?

Development and characteristics of a well-being enhancing psychotherapeutic strategy. Well-being therapy

Depression associated with medical illness. Treatment considerations

Definition and epidemiology of treatment-resistant depression

New approaches to the treatment of refractory depression

Prospective studies of adverse events related to antidepressant discontinuation

New approaches to the treatment of refractory depression

Six-year outcome of cognitive behavior therapy for prevention of recurrent depression

A cross-sectional study of the prevalence of cognitive and physical symptoms during long-term antidepressant treatment

Anxiety syndromes and their relationship to depressive illness

Time-related predictors of suicide in major affective disorder

Medikamentöse Behandlung der Depression im Kindes-und Jugendalter. Was tun angesichts multipler Warnhinweise gegen SSRI und SNRI?

A systematic review of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders

Mood disorders: cardiovascular and diabetes comorbidity

Eheliche Interaktion und das Rückfallrisiko depressiver Patienten -Eine Strukturanalyse ehelicher Beziehungsmuster mittels SASB

Prophylactic electroconvulsive therapy versus anti-depressant medications

Combining electroconvulsive therapy and drugs: a review of safety and efficacy

A randomized, controlled trial of sequential bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression

The effect of treatment on the two-year course of late-life depression

Minor depression as a predictor of the first onset of major depressive disorder over a 15-year follow-up

Elektrokrampftherapie. In: Bauer M, Berghöfer A, Adli M (Hrsg) Akute und therapieresistente Depressionen, 2. Aufl

Peripheral thyroid dysfunction in depression

Dose-response efficacy of paroxetine in preventing depressive recurrences: a randomized, double-blind study

Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression

Comparison of full-dose versus half-dose pharmacotherapy in the maintenance treatment of recurrent depression

Historical and nosological aspects of dysthymia

Predictive value of pharmacological activity for therelative efficacy of antidepressant drugs

Trauer und Melancholie

Tranylcypromine. New perspectives on an »old« drug

Sleep deprivation as a predictor of response to light therapy in major depression

Hippocampal changes in patients with a first episode of major depression

Antidepressant efficacy of the antmuscarinic drug scopolamine: a randomized, placebo-controlled trial

a) Meta-analysis of effects and side-effects of low dosage tricyclic antidepressants in depression: systematic review

b) Antidepressant and benzodiazepine for major depression

Hypericum-Extrakt STW3 und Sertralin zur Behandlung der mittelschweren Depression. Eine doppelblinde, randomisierte 24-Wochen-Studie

Comparative efficacy and safety of a once-daily dosage of hypericum extract STW3-VI and citalopram in patients with moderate depression: a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled study

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for depression (Cochrane Review). The Cochrane Library

Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review

The safety of newer antidepressants in pregnancy and breastfeeding

A one-year comparison of vagus nerve stimulation with treatment as usual for treatmentresistant depression

Depression and brain dysfunction

Depression and the course of coronary artery disease

Continuation therapy with lithium and amitriptyline in unipolar depressive illness: a randomized, double-blind controlled trial

A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients

Duloxetine in the treatment of depression: a double-blind placebo-controlled comparison with paroxetine

Effect of treatment on serum brai-derived neurotrophic factor levels in depressed patients

Attentional biases for negative interpersonal stimuli in clinical depression

a) The burden of disease for treatment-resistant depression

b) Treatment of recurrent depression

The economic burden of depression in the United States: how did it change between 1990 and

Do antidepressants reduce the burden imposed by depression on employers?

The effect of depression on return to drinking: a prospective study

Comparative efficacy of lithium and amitriptyline in the maintenance treatment of recurrent unipolar depression: a randomized study

Two-year prospective naturalistic study of remission from major depressive disorder as a function of personality disorder comorbidity

Suicide and primary affective disorders

Schizophrenia and depression: challenging the paradigm of two separate diseases -a controlled study of schizophrenia, depression and healthy controls

Repetitive transkranielle Magnetstimulation

The use of selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and breast-feeding: a review and clinical aspects

Efficacy and safety of second-generation antidepressants in the treatment of major depressive disorder

Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis

Major depression in 6050 former drinkers

Epidemiology of major depressive disorder

Discovering endophenotypes for major depression

Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen, 6

Wirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie, Pharmakotherapie und deren Kombination bei nicht-endogenen, unipolaren Depressionen

Diagnostik affektiver Störungen. Hogrefe

Risk factors for extrapyramidal symptoms during treatment with selective serotonin reuptake inhibitors, including cytochrome P-450 enzyme, and serotonin and dopamine transporter and receptor polymorphisms

Affektive Störungen -Neurobiologie

Depression und Demenz im Alter

Treatment of depression with atypical features: a meta-analytic approach

Identifying depression in primary care: a comparison of different methods in a prospective cohort study

a) Basic pathophysiological mechanisms in depression: what are they and how might they affect the course of the illness?

b) Neurogenesis and depression: etiology or epiphenomenon?

Depression, pain, and somatoform disorders

Relative mortality from overdose of antidepressants

Treatment of bereavement-related depression and traumatic grief

Komorbidität von depressiven Störungen und kardiovaskulären Erkrankungen

Therapeutisches Drug-Monitoring von Antidepressiva

Therapeutisches Drug-Monitoring in der Psychiatrie

a) Are gender differences important for the clinical effects of antidepressants?

b) Gender differences in severity, symptomatology and distribution of melancholia in major depression

Die Pharmakotherapie der saisonal abhängigen Depression

Childhood trauma and depression

Psychopharmaka in den Medien

a) Premorbid personality assessments of first onset of major depression

b) The influence of alcoholism on the course of depression

Prophylactic effect of citalopram in unipolar, recurrent depression. Placebo-controlled study of maintenance therapy

Hrsg) (2002) Dysthymie. Diagnostik und Therapie der chronisch depressiven Verstimmung

Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression

Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression

Mirtazapine: a review of its use in major depression

Reboxetine: a review of its use in depression

The corticosteroid receptor hypothesis of depression

Stress,hypercortisolism and corticosteroid receptors in depression: implications for therapy

Suizidalität bei depressiven Kindern und Jugendlichen unter Behandlung mit selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern. Review und Metaanalyse verfügbarer plazebokontrollierter Doppelblindstudien

Are SSRIs a cost-effective alternative to tricyclics?

Unterschiede zwischen chronischen und nicht-chronischen Depressionen im Spiegel der DGPPN-BADO

Speed of response and remission in major depressive disorder with acute electroconvulsive therapy (ECT): A Consortium for Research in ECT (CORE) Report

The utilization of antidepressants -a key issue in the prevention of suicide: An analysis of 5281 suicides in Sweden during the period 1992-1994

The utilization of antidepressants -a key issue in the prevention of suicide: an analysis of 5281 suicides in Sweden during the period 1992-1994

Selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants and risk of suicide: a controlled forensic database study of 14 857 suicides

Prevalence, co-morbidity and correlates of mental disorders in the general population: results from the German Health Interview and Examination Survey (GHS)

Treatment of atypical depression with cognitive therapy or phenelzine: A double-blind, placebo-controlled trial

Preventing recurrent depression using cognitive therapy with and without a continuation phase

Noncompliance with antidepressant therapy -an underestimated problem

Psychotherapy alone and combined with pharmacotherapy in the treatment of depression

Delineating the longitudinal structure of depressive illness: beyond clinical subtypes and duration thresholds

The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder

Socioeconomic burden of subsyndromal depressive symptoms and major depression in a sample of the general population

A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders

Overuse of antidepressant drugs for the treatment of depression

Depression and the risk of neurological disorders

Zur Interaktion von Pharmakotherapie und psychodynamischer Psychotherapie bei Patienten mit depressiven Störungen

Pain predicts longer time to remission during treatment of recurrent depression

Diagnostik, Epidemiologie und Therapie der saisonal abhängigen Depression (SAD)

Der therapeutische Effekt der Lichttherapie

Psychiatrisch relevante Nebenwirkungen der nichtpsychopharmakologischen Pharmakotherapie

Serotonin-selektive Antidepressiva. Klinik

How well do antidepressants work in older people? A systematic review of number needed to treat

Belastende Lebensereignisse und der Verlauf von Depressionen. Internationale Hochschulschriften, Bd 241

The long-term treatment of depression

Double depression«: superimpositions of acute depressive episodes on chronic depressive disorders

Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in major depression: a 5-year prospective follow-up of 431 subjects

A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral analysis system for psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression

Recurrence prevention: efficacy of two years of maintenance treatment with venlafaxine XR in patients with recurrent unipolar major depression

Recurrence prevention: efficacy of two years of maintenance treatment with venlafaxine XR in patients with recurrent unipolar major depression

Personality and major depression

The interaction of stressful life events and a serotonin transporter polymorphism in the prediction of episodes of major depression

Cost-effectiveness and cost-utility of tricyclic antidepressants, selective serotonin reuptake inhibitors and lofepramine

A review of antidepressant treatments today

Placebo-controlled trial of agomelatine in the treatment of major depressive disorder

Remission and recurrence of depression in the maintenance era: long-term outcome in a Cambridge cohort

Longitudinal syndromal and sub-syndromal symptoms after severe depression: 10-year follow-up study

Epidemiology of subtypes of depression

Clinical consequences of sensitisation in affective disorder: a case register study

Increased risk of developing dementia in patients with major affective disorders compared to patients with other medical illnesses

Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey replication

Severity of depression and response to antidepressants and placebo: an analysis of the Food and Drug Administration database

A meta-analysis of electroconvulsive therapy efficacy in depression

Ten-year prospective follow-up study of the naturalistic course of dysthymic disorder and double depression

Economic aspects of depression and its treatment

Psychosocial outcomes following long-term, double-blind treatment of chronic depression with sertraline vs placebo

Depression in medically ill hospitalized older adults: prevalence, characteristics and course of symptoms according to six diagnostic schemes

Lipid metabolism and insulin resistance in depressed patients: significance of weight, hypercortisolism, and antidepressant treatment

Escitalopram maintenance treatment for prevention of recurrent depression: a randomized, placebo-controlled trial

Maintenance ECT: a survey of practice

Role performance, identity structure and psychosis in melancholic and manic-depressive patients

Similar effectiveness of paroxetine, fluoxetine, and sertraline in primary care: a randomized trial

Persönlichkeit, Persönlichkeitsstörungen und Depression

Risk factors for suicides of inpatients with depressive psychoses

Gender differences in unipolar depression: an update of epidemiological findings and possible explanations

The interaction of drug-and psychotherapy in the long-term treatment of depression

Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression

The influence of baseline severity on efficacy of escitalopram and citalopram in the treatment of major depressive disorder: an extended analysis

Selective serotonin reuptake inhibitor -induced serotonin syndrome: review

Brain-derived neurotrophic factor. Vom Nervenwachstumsfaktor zum Plastizitätsmodulator bei kognitiven Prozessen und psychischen Erkrankungen

Diagnosis and treatment of geriatric depression

Cost-benefit analysis of newer versus older antidepressants -pharmacoeconomic studies comparing SSRIs/ SNRIs with tricyclic antidepressants

Pöldinger W (Hrsg) Neuro-Psychopharmaka Bd 3. Antidepressiva und Phasenprophylaktika. 2. Aufl

Praktische Psychopharmakotherapie, 5. Aufl

Ergebnisse der Anwendungsbeobachtung zu Moclobemid bei Allgemeinärzten und Internisten in Deutschland

Newer and older monoamine oxidase inhibitors. A comparative profile

Infusionstherapie bei Depressionen, 5. Aufl

Antidepressant exposure may protect against decrement in frontal gray matter volumes in geriatric depression

How to define remission

Amisulpride versus imipramine and placebo in dysthymia and major depression

How to define remission

The London Depression Intervention Trial. Randomised controlled trial of antidepressants vs. couple therapy in the treatment and maintenance of people with depression living with a partner: clinical outcome and costs

Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression: a meta-analytic approach

The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders. A meta-analysis

Antidepressant withdrawal syndrom: recognition, prevention, and management

Depression bei Parkinson-Patienten

Prämenstruelle dysphorische Störung (PMDS)

A systematic review of randomized controlled trials of acupuncture in the treatment of depression

Stress, depression and the activation of the immune system

Aufteilung der endogenen Psychosen und ihre differenzierte Ätiologie, 8. Aufl. Thieme

Depression in the community: The first pan-european Study DEPRES

A randomized, placebocontrolled trial of sertraline for prophylactic treatment of highly recurrent major depressive disorder

Langzeitwirkungen von Psychoanalysen und Psychotherapien. Eine multiperspektivische, repräsentative Katamnesestudie

Meta-analysis in psychiatric genetics

A behavioral approach to depression

Depression in Parkinson's disease -a review

The role of the primary care physician in patient's adherence to antidepressant therapy

Wort for depression. A review

Vermutete krankheitsfördernde Einflüsse im Vergleich von manischen und depressiven Episoden

A review of the efficacy of transcranial magnetic stimulation (TMS) treatment for depression, and current and future strategies to optimize efficacy

The masking and unmasking of depression

Time.managed group psychotherapy: effective clinical applications

Lower serum L-tryptophan availability in depression as a marker of a more generalized disorder in protein metabolism

Komorbidität von Depression und Persönlichkeitsstörungen

Pattern of recurrence of illness after recovery from an episode of major depression: a prospective study

Agitated »unipolar« major depression: prevalence, phenomenology, and outcome

Does dopamine dysfunction drive depression?

Serotonin measures in depressed suicidal patients

Role of pharmacogenetics in affective disorders

Cerebrospinal fluid amines and higher-lethality suicide attempts in depressed inpatients

Combined pharmacotherapy and psychotherapy for depression

Interpersonal psychotherapy

Treatment of depressive symptoms in human immunodeficiency virus-positive patients

A comparative trial of psychotherapy and pharmacotherapy for »pure« dysthymic patients

Das neue Handbuch der Bipolaren und Depressiven Erkrankungen, 2. Aufl. Thieme

Brain blood flow changes in depressed patients treated with interpersonal psychotherapy or venlafaxine hydrochloride

Effect of clonidine on growth hormone release in psychiatric patients and controls

Schizophrenie und Depression

Antidepressants and their effects on sleep

Dietary considerations in MAO inhibitor regimens

Psychotherapie der chronischen Depression. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy -CBASP

Antidepressant drug use in primary care: a record linkage study in Tayside, Scotland

Tranylcypromine versus venlafaxine plus mirtazapine following three failed antidepressant medication trials for depression: a STAR*D report

Cross-national differences in diet, the outcome of schizophrenia and the prevalence of depression: you are (associated with) what you eat

Variation in the gene encoding the serotonin 2A receptor is associated with outcome of antidepressant treatment

Continuity is the main challenge in treating major depressive disorder in psychiatric care

Depression und Manie. Psychodynamik und Psychotherapie affektiver Störungen. Vandenhoeck & Ruprecht

Efficacy and tolerability of reboxetine in depressive patients treated in rouitne clinical practice

Lebenszeitprävalenz psychischer Störungen in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung: Ergebnisse der TACOS-Studie

Interaction of St John's wort with conventional drugs: systematic review of clinical trials

Treatment of depression and the functional capacity to work

Drug interactions of clinical significance with selective serotonin reuptake inhibitors

Severity of stressful life events in first and subsequent episodes of depression: the relevance of depressive subtype

Noradrenaline and depression

Trazodone and amitriptyline in treatment of depressed inpatients. A double-blind study

a) Occurrence and treatment of depressive comorbidity/cosyndromality in schizophrenic psychoses: conceptual and treatment issues

b) Antidepressive effects of traditional and second generation antipsychotics: a review of the clinical data

Therapieresistenz unipolarer depressiver Erkrankungen: Häufigkeit, Prädiktoren, Risikofaktoren. In: Bauer M, Berghöfer A, Adli M (Hrsg) Akute und therapieresistente Depressionen, 2. Auflage

a) Evidence for beneficial effects of antidepressants on suicidality in depressive patients: a systematic review

b) Is there evidence for negative effects of antidepressants on suicidality in depressive patients?

Severe mental illness in depression

Prediction of therapeutic response in acute treatment with antidepressants. Results of an empirical study involving 159 endogenous depressive inpatients

Efficacy of new generation antidepressants: meta-analysis of imipramine-controlled studies

How to assess the onset of antidepressant effect: comparison of global ratings and findings based on depression scales

Consensus paper of the WFSBP task force on biological markers: Biological markers in depression

Paroxetine is better than placebo in relapse prevention and the prophylaxis of recurrent depression

he prophylactic efficacy of fluoxetine in unipolar depression

Selective serotonin reuptake inhibitors: meta-analysis of discontinuation rates

Mirtazapine versus amitriptyline in the long-term treatment of depression: a doubleblind placebo-controlled study

Antidepressant medications: a review of the evidence for drug-induced sexual dysfunction

Escitalopram versus venlafaxine XR in the treatment of depression

Prospective, multiventre, randomized, double-blind study of the efficacy of escitalopram versus citalopram in outpatient treatment of major depressive disorder

The efficacy of antidepressant drugs. A review of research

Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up

Selektive Serotonin-und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI). Antidepressiva mit dualem Wirkungsmechanismus

Six months of treatment for depression: outcome and predictors of the course of illness

The relationship of personality disorders to treatment outcome in depressed patients

Laux G (Hrsg) Depression

Current St.John's wort research from mode of action to clinical efficacy

Mortality of patients who dropped out from regular lithium prophylaxis: a collaborative study by the International Group for the Study of Lithium-Treated patients (IGSLi)

What is the optimal duration of a short-term antidepressant trial when treating geriatric depression?

Die Psychotherapie depressiver Erkrankungen: Zum theoretischen Hintergrund und seiner Praxisrelevanz

Escitalopram: a review of its use in the management of major depressive disorder

Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: global burden of disease study

The relationship of depression to cardiovascular disease

Augmentation strategies with serotonergic-noradrenergic combinations

Are there differences in the symptoms that respond to a selective serotonin or norepinephrine reuptake inhibitor?

Duloxetine for the treatment of major depressive disorder

Bright light therapy stabilizes the antidepressant effect of partial sleep deprivation

Amisulpride: a review of its clinical potential in dysthymia

Refractory depression: current strategies and future directions

Long-term plasticity of visually evoked potentials in humans is altered in major depression

Suicide in primary affective disorders revisited: a systematic review by treatmentera

Provisional diagnostic criteria for depression of Alzheimer disease

Prospective study of clinical predictors of suicidal acts after a major depressive episode in patients with major depressive disorder or bipolar disorder

Onset of disability in depressed and non-depressed primary care patients

Psychosocial disability before, during, and after a major depressive episode

Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden

Clinical trials of PUFAs in depression: State of the art

Evidence-based pharmacotherapy of major depressive disorder

Influence of socioeconoic deprivation on the prevalence and outcome of depression in primary care: the Hampshire Depression Project

Depressive symptoms and 24-hour urinary norepinephrine excretion levels in patients with coronary disease: findings from the heart and soul study

Depression and risk for Alzheimer disease: systematic review, meta-analysis, and metaregression analysis

Neues zur Vagusnervstimulation und Tiefenhirnstimulation bei Depressionen

Combined pharmacotherapy and psychological treatment for depression: a systematic review

Dopaminergic-based pharmacotherapies for depression

A meta-analysis of clinical trials comparing milnacipran, a serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, with a selective serotonin reuptake inhibitor for the treatment of major depressive disorder

Beyond major depression

a) Omega-3 fatty acids and mood disorders

b) Interpersonal psychotherapy for depression ? The need to define its ecological niche

Seasonal affective disorder. A guide to diagnosis and management

Does almost everybody suffer from a bipolar disorder?

Prematurity at birth and adolescent depressive disorder

Treatment of depression. The relevance of research for clinical practice

Predictors of therapeutic benefit from amitriptyline in mild depression: a general practice placebo-controlled trial

Residual symptoms after partial remission: an important outcome in depression

Life events, social support and marital relationships in the outcome of severe depression

Size and burden of depressive disorders in Europe

International variations in the oucome of schizophrenia and the prevalence of depression in relation to national dietary practices: an ecological analysis

A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of pindolol augmentation in depressive patients resistant to serotonin reuptake inhibitors

The role of psychotherapy in the treatment of depression

Relationship of dose to antidepressant prophylactic efficacy

GABA and mood disorders: a brief review and hypothesis

Biological and psychopathological prediction of response to doxepine in depressive outpatients

Comorbidity of depression and generalized anxiety: is there any distinct boundary?

Outcome of depression in psychiatric settings

Efficacy of drug treatment in obsessive-compulsive disorder. A meta-analytic review

Is the type of remission after a major depressive episode an important risk factor to relapses in a 4-year follow-up?

Effects of psychotropic drugs on seizure threshold

Psychoedukation Depressionen

Additive Effekte kombinierter Psycho-und Pharmakotherapie für depressive Patienten: Illusion oder Tatsache?

Venlafaxine and paroxetine in treatment-resistant depression. Double-blind randomised comparison

Baseline prolactin and l-tryptophan availability predict response to antidepressant treatment in major depression

Is there a delay in the antidepressant effect? A meta-analysis

Clinical pharmacology of selective serotonin reuptake inhibitors

Antidepressant drug selection: Criteria and options

Prospective study of clinical predictors of suicidal acts after a major depressive episode in patients with major depressive disoders or bipolar disorder

Atypical depression: current status

Remission rates with 3 consecutive antidepressant trials: effectiveness for depressed outpatients

Hrsg) (1997) Depression im Alter

Postmortem studies in mood disorders indicate altered numbers of neurons and glial cells

Remission and relapse in major depression: a two-year prospective follow-up study

Cerebrovascular effects of selective serotonin reuptake inhibitors: a systematic review

Low plasma thyroid indices of depressed patients are attenuated by antidepressant drugs and influence treatment outcome

A descrptive analysis of minor depression

Die Rolle der Angehörigen in der

Relationship between antidepressant sales and secular trends in suicide rates in the Nordic countries

Cost effectiveness of newer antidepressants compared with tricyclic antidepressants in managed care settings

Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression

Maintenance treatment of major depression in old age

Depression in neurological disorders: an update

Antidepressiva und Phasenprophylaktika, 2. Aufl

Behandlung von Depressionen mit Schlafentzug und Schlafphasenvorverlagerung

Modifikationen in der Kognitiven Verhaltenstherapie -Rückfallprophylaxe bei unipolaren depressiven Episoden

Depression and physical illness

Comparative efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclics in the treatment of melancholia

Antidepressant pharmacotherapy in the treatment of depression in the very old: a randomized, placebo-controlled trial

Depression and personality: conceptual and clinical challenges

Seasonal affective disorder: a description of the syndrome and preliminary findings with light therapy

Does rTMS hasten the response to escitalopram, sertraline, or venlafaxine in patients with major depressive disorder? A double-blind, randomized, sham-controlled trial

Klinik, Diagnostik und Therapie epilepsieassoziierter depressiver Verstimmungen und Psychosen

Prophylactic efficacy of maprotiline on unipolar depression relapse

Milnacipran efficacy in the prevention of recurrent depression: a 12-month placebo-controlled study

Classification and treatment of sub-threshold depression

Biological studies of dysthymia

Life events in depression: relationship to subtypes

Switchung antidepressants after a first selective serotonin reuptake inhibitor in major depressive disorder: a systematic review

Neuentwicklungen in der Pharmakotherapie der Depression

Polysomnographic findings in recently drugfree and clinically remitted depressed patients

Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant depressions: a multicenter study

One-year outcomes of depressed public sector outpatients: a benchmark for subsequent studies

Vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression: a randomized, controlled acute phase trial

Bupropion-SR, sertraline, or venlafaxine-XR after failure of SSRIs for depression

Antidepressant action of sulpiride. Results of a placebo-controlled double blind trial

Long-term effects of an educational program for general practitioners given by the Swedish Committee for the Prevention and Treatment of Depression

Relationship of homocysteine, folic acid and vitamin B12 with depression in a middle-aged community sample

The definition and meaning of treatment-resistant depression

Behandlungskosten von Patienten mit Depressionsdiagnose in haus-und fachärztlicher Versorgung in Deutschland

Risk factors for depression in primary care findings of the TADEP project

Subtype-specific alterations of gamma-aminobutyric acid and glutamate in patients with major depression

Unterschiedliche Langzeitergebnisse von Psychoanalysen und Langzeitpsychotherapien. Aus der Forschung des Stockholmer Psychoanalyse-und Psychotherapieprojektes

Erhaltungselektrokrampftherapie bei depressiven Störungen

Affective disorders, personality and personality disorders

Textbook of Psychopharmacology

Chronic depression: medication (nefazodone) or psychotherapy (CBASP) is effective when the other is not

Kognitiv-psychoedukative Therapie zur Bewältigung von Depressionen

The catecholamine hypothesis of affective disorders: a review of supporting evidence

Deep brain stimulation for treatment of refractory depression

Kombinationstherapie nicht-selektiver Monoamin-Rückaufnahme-Inhibitoren (»trizyklischer Antidepressiva«) mit MAO-Hemmern

Medikamentöse Behandlungsstrategien bei schweren Depressionen. Gibt es Vorteile für duale oder selektive

Psychiatrische Epileptologie. Wiss Verlagsges

Interpersonelle Psychotherapie. 2.Aufl

Wirksamkeit und Wirkfaktoren der interpersonellen Psychotherapie in der stationären Depressionsbehandlung -Ergebnisse einer Pilotstudie

Spezifische Therapie für chronische Depression. Das »Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy« nach McCullough

Alcohol and depression: a clinical perspective

End-of-Life care and the effects of bereavement on family caregivers of persons with dementia

Prävalenz und Behandlung von depressiven Syndromen in Altenheimen

Das Selfish-Brain-Paradigma. Implikationen für die Psychobiologie der Depression

Chronic depression

Cognitive therapy of affective disorders: a review

Clinical guidelines for the treatment of depressive disorders. V. Combining psychotherapy and pharmacotherapy

Course of depressive symptoms over follow-up. Findings from the NIMH treatment of depression collaborative research program

Does major depression result in lasting personality change?

Treatment of complicated grief

The undertreatment of dysthymia

Effectiveness of St. John's Wort in major depression. A randomized controlled trial

Alcoholism and suicidal behavior: a clinical overview

Lower cerebrospinal fluid homovanillic acid levels in depressed suicide attempters

CSF monoamine metabolites and lethality of suicide attempts in depressed patients with alcohol dependence

Low testosterone levels predict incident depressive illness in older men: effects of age and medical morbidity

Prevalence of psychiatric disorders in medical inpatients

Recovery from depression, work productivity, and health care costs among primary care patients

Outcomes of prenatal antidepressant exposure

Suicide risk during antidepressant treatment

Transcranial magnetic stimulation as a therapeutic tool in psychiatry

Amisulpride versus fluoxetine in patients with dysthymia or major depression in partial remission

Relapse of depression after rapid depletion of tryptophan

Efficacy and tolerability of venlafaxine compared with selective serotonin reuptake inhibitors and other antidepressants: a meta-analysis

Resource use and costs associated with patients treated for depression in primary care

Tachyphylaxis in unipolar major depressive disorder

Temporal changes in suicide rates for persons treated and not treated with antidepressants in Denmark during 1995-1999

Selective serotonin reuptake inhibitors: meta-analysis of efficacy and acceptability

Quality of life in depressed patients: comparison of fluoxetine and major tricyclic antidepressants

Alkoholabhängigkeit und Depression. Klassifikation, Komorbidität, genetische und neurobiologische Aspekte

Komorbidität von Depression und Alkoholabhängigkeit

The prophylaxis of depressive episodes in recurrent depression following discontinuation of drug therapy: integrating psychological and biological factors

Impact of child sexual abuse on mental health

Duration of major depressive episodes in the general population: results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS)

Melatonin in mood disorders

Delayed onset of action of antidepressants. Fact or fiction?

Severe depression is associated with markedly reduced heart rate variability in patients with stable coronary heart disease

Evidence-based psychopharmacology

Electroencephalographic abnormalities associated with antidepressant treatment: a comparison of mirtazapine, venlafaxine, citalopram, reboxetine, and amitriptyline

Choosing an antidepressant: effectiveness based pharmacoeconomics

Atypical depression: current status and relevance to melancholia

Aktueller Stand der syndromalen Diagnostik depressiver Störungen

Cellular changes in the postmortem hippocampus in major depression

Short-term efficacy of tricyclic antidepressants revisited: a meta-analytic study

Klinische Interviews und Ratingskalen

Fragile states of mind: neuroticism, vulnerability, and long-term outcome of depression

Pharmakotherapie und Psychotherapie bei unipolarer Depression

Early improvement under mirtazapine and paroxetine predicts later stable response and remission with high sensitivity in patients with major depression

wort): randomised controlled double blind non-inferiority trial versus paroxetine

Selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants in combination: interactions and therapeutic uses

Effects of antidepressant medications on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction

Prevention of relapse/ recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy

Antidepressants and the risk of falls among nursing home residents

Antidepressant treatment of dysthymia and related chronic depressions

When at first you don't succeed: sequential strategies for antidepressant nonresponders

Relapse and recurrence of depression. A practical approach for prevention

A placebo-controlled, randomized clinical trial comparing sertraline and imipramine for the treatment of dysthymia

Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapy-pharmacotherapy combinations

Remission rates during treatment with venlafaxine or selective serotonin reuptake inhibitors

Remission with mirtazapine versus SSRIs: A meta-analysis on data of more than 2500 depressed patients treated in randomized controlled trials

Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis

Psychotherapie versus Pharmakotherapie? Der Fall Osheroff versus Chestnut Lodge und Ergebnisse der ICD-10 Forschungskriterienstudie zur Beurteilung depressiver Störungen

Cost of depression among adults in England in 2000

The course and outcome of depression in different cultures: 10-year follow-up of the WHO collaborative study on the assessment of depressive disorders

Relationship between atherosclerosis and late-life depression: the Rotterdam Study

Organisch bedingte Depressionen

Depressive signs and symptoms in schizophrenia

Adverse effects associated with selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants: a meta-analysis

Texas Medication Algorithm Project (TMAP): Clinical results for patients with major depressive disorders

Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice

Outcome of hospital-treated depression at 4.5 years. An elderly and a younger adult cohort compared

Light therapy for non-seasonal depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews

Identification of depressed patient types in the community and their treatment needs: findings from the DEPRES II (Depression Research in European Society II) Survey

Psychotic major depression

Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and metaanalysis

Global burden of depressive disorders: the issue of duration

Mental illness in primary care: an international study

Global burden of depressive disorders in the year 2000

Differences in heart rate variability between depressed and non-depressed elderly

The efficacy and safety of ECT in depressed older adults: a literature review

The prediction of suicidal intent in depressed patients

Polymorphisms of the glucocorticoid receptor gene and major depression

Long-term follow-up of depression among patients in the community and in family practice settings

Auditory event related potentials in major depression: Prolonged P300 latency and increased P200 amplitude

Controlled efficacy study of fluoxetine in dysthymia

Treating depression in children and adolescents: what options now?

Reboxetine, a unique selective NRI, prevents relapse and recurrence in long-term treatment of major depressive disorder

Eine Validierung einer deutschen Version des Diagnostischen Interviews für die Depressive Persönlichkeit (DID)

PET measurements of brain glucose metabolism and blood flow in major depressive disorder: a critical review

Hippocampal volume and depression: a meta-analysis of MRI studies

Depressionsbehandlung in Deutschland. Eine Analyse zur Wirtschaftlichkeit durch Remission

Depression und moderne Bildgebung

Monoaminoxidasehemmer in der Psychiatrie

Erektile Dysfunktion bei Depressionen und antidepressiver Therapie -derzeitige Therapieoptionen

Fluoxetine versus trimipramine in the treatment of depression in geriatric patients

Prevalence and incidence of major depression in Alzheimer's disease

Diagnostik und Behandlungsansätze depressiver Störungen bei Alkoholabhängigen

Relative toxicity of venlafaxine and selective serotonin reuptake inhibitors in overdose compared to tricyclic antidepressants

Pharmacological treatment for unipolar psychotic depression: systematic review and meta-analysis

Depression. Psychodynamik und Therapie

Estimating the prevalence and impact of antidepressant-induced sexual dysfunction in 2 European countries: a cross-sectional patient survey

Depressive symptoms, cognitive decline, and risk of AD in older persons

Gender differences in the psychopathology of depressed in patients

Chronotherapeutics (light and wake therapy) in affective disorders

Biological rhythm disturbances in mood disorders

Verläufe behandelter und unbehandelter Depressionen und Angststörungen. Eine klinisch-psychiatrische und epidemiologische Verlaufsuntersuchung. Springer

Lifetime risk of depression

Erscheinungsformen, Häufigkeit und Versorgung von Depressionen

Antidepressants use in children and adolescents and the risk of suicide

Depressive Störungen. Phänomenologie, Aspekte der Psychodynamik und -therapie

Depressionsstationen / Stationäre Behandlung

Standards stationärer Depressionsbehandlung auf Depressionsstationen

Cost-effectiveness of antidepressant treatment reassessed

Do depressive symptoms increase the risk for the onset of coronary disease? A systematic quantitative review

A systematic review of the mortality of depression

Symptom-onset treatment for women with premenstrual dysphoric disorder

Mineralocorticoid receptor function in major depression

Discontinuation symptoms after treatment with serotonin reuptake inhibitors: a literature review

A longitudinal study of premorbid IQ score and risk of developing schizophrenia, bipolar disorder, severe depression and other nonaffective psychoses

Major affective disorder as a recurrent illness: a critical review