key: cord-0036998-ex9vmj8s authors: Hauer, Thomas; Dettenkofer, Markus title: Epidemiologie und Prävention von nosokomialen Infektionen date: 2014-07-25 journal: Pädiatrie DOI: 10.1007/978-3-642-41866-2_91 sha: 6bb80ca6095668b360850aadd3250b04bc4e3716 doc_id: 36998 cord_uid: ex9vmj8s Eine nosokomiale Infektion (griechisch: nosokomeíon = Krankenhaus) ist laut Infektionsschutzgesetz definiert als eine „Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand“. Bei länger hospitalisierten Kindern bestehen häufig Grundkrankheiten, die invasive diagnostische und therapeutische Maßnahmen erfordern. Dies und die Exposition gegenüber einer Vielzahl potenziell pathogener Mikroorganismen bei evtl. noch unreifem Immunsystem bestimmen das Risiko, eine nosokomiale Infektion zu erwerben. Mit unterschiedlichen Altersgruppen sind unterschiedliche Übertragungswege bzw. klinische Manifestationen von Infektionskrankheiten verbunden. Die Inzidenz von Atemwegsinfektionen, Gastroenteritiden sowie Meningitiden ist im Säuglingsalter höher als bei älteren Kindern. Eine nosokomiale Infektion (griechisch: nosokomeíon = Krankenhaus) ist laut Infektionsschutzgesetz definiert als eine "Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand". Bei länger hospitalisierten Kindern bestehen häufig Grundkrankheiten, die invasive diagnostische und therapeutische Maßnahmen erfordern. Dies und die Exposition gegenüber einer Vielzahl potenziell pathogener Mikroorganismen bei evtl. noch unreifem Immunsystem bestimmen das Risiko, eine nosokomiale Infektion zu erwerben. Mit unterschiedlichen Altersgruppen sind unterschiedliche Übertragungswege bzw. klinische Manifestationen von Infektionskrankheiten verbunden. Die Inzidenz von Atemwegsinfektionen, Gastroenteritiden sowie Meningitiden ist im Säuglingsalter höher als bei älteren Kindern. Aufgrund ihrer altersentsprechenden Verhaltensweisen sind Kleinkinder besonders häufig Erregern ausgesetzt, die sie ihrerseits durch engen Kontakt auf andere übertragen können. Durch den notwendigerweise engen Kontakt mit den Kindern werden die Hände oder die Kleidung von Betreuungspersonen leicht mit Sekreten kontaminiert. Die "Inkontinenz" der kleinen Kinder erleichtert die Übertragung darmpathogener Erreger oder von Zytomegalieviren, die im Urin ausgeschieden werden. Auf dem Boden krabbelnde Kleinkinder können in größerem Maße mit kontaminierten Flächen in Berührung kommen als Erwachsene. Besonders gefährdet sind im Bereich der Pädiatrie Früh-und Risikogeborene, pädiatrische Intensivpatienten, Patienten mit chronischen Erkrankungen, wie der zystischen Fibrose oder Dialysepflicht, sowie pädiatrische Patienten mit onkologisch-hämatologischen Krankheiten. Dabei können auch fakultativ pathogene Mikroorganismen zu einer Infektion führen. Außerdem kommt es im Krankenhaus durch die häufig erforderliche Antibiotikatherapie zu einer Selektion von Keimen mit problematischem Resistenzspektrum, was die Therapie nosokomialer Infektionen erschwert und das Infektionsrisiko durch Übertragungen dieser Keime erhöht. Um Infektionen durch Übertragungen von Krankheitserregern über das Personal oder andere Patienten bzw. auch über die patienteneigene Flora zu vermeiden, ist es essenziell, die möglichen und wahrscheinlichen Übertragungswege von Krankheitserregern zu kennen und geeignete Maßnahmen zu treffen, um eine Übertragung zu vermeiden. Besonders zu betonen ist, dass die größte Bedeutung zur Infektionsprävention im Krankenhaus die Händehygiene hat. Man unterscheidet bei der Übertragung von Krankheitserregern den direkten vom indirekten Übertragungsweg. Dabei kommt die direkte Übertragung seltener vor: -Die direkte Übertragung geschieht z. B. durch respiratorische Tröpfchen oder direkte Kontaktübertragung mit der infizierten Person. -Die indirekte Übertragung findet in erster Linie über die kontaminierten Hände des Personals oder weiterer Kontaktpersonen statt. Indirekt können Infektionen jedoch auch über kontaminierte Instrumente, Wasser, Blut und Blutprodukte, Luft, Lebensmittel oder tierische Vektoren (z. B. Insekten) und Ähnlichem übertragen werden. Die Infektionsübertragung durch die Luft (aerogen) ist demgegenüber außer bei der offenen Lungentuberkulose von nachgeordneter Bedeutung. Dies gilt weitgehend auch für Varizellen und Virusinfektionen des Respirationstrakts. Von einer vertikalen Übertragung spricht man bei der prä-, perioder postnatalen Übertragung von Krankheitserregern von der Mutter auf das Kind (z. B. bei Toxoplasmose, Syphilis, Röteln oder Varizellen-Erkrankung der Mutter). Hier sind Standardhygienemaßnahmen entscheidend. Schon durch die strikte Einhaltung der grundsätzlich bei allen Patienten anzuwendenden Standardhygienemaßnahmen lassen sich nicht nur Übertragungen von mit Blut oder Körperflüssigkeiten assoziierten Infektionen, sondern auch Kontakt-und die meisten Tröpfcheninfektionen verhüten. In besonderen Situationen sind weitergehende Hygienemaßnahmen einzuhalten, denn bei bestimmten Patientengruppen sind auch ohne gravierende Hygienefehler Infektionsübertragungen möglich: So sind bei pädiatrisch-onkologischen Patienten Hepatitis-B-Virus-Übertragungen (HBV) durch Schleimhautkontakt mit Gegenständen beschrieben, die mit dem Speichel infizierter Kinder kontaminiert waren. HBV-Infektionen unter zytostatischer Chemotherapie führen in einem sehr hohen Prozentsatz zu einer persistierenden Virämie mit extrem hohen Viruskonzentrationen. Bei diesen Patienten kann die Infektion lange Zeit weder histologisch noch klinisch oder serologisch nachgewiesen werden, da häufig erst die Immun antwort zur diagnoseweisenden Leberzellschädigung führt. Unter Chemotherapie treten vielfach Schleimhautschädigungen mit Blutungen auf. Kleine Kinder nehmen ihr Spielzeug immer in den Mund. Dadurch entsteht für nichtinfizierte Kontaktkinder auf der Station ein erhöhtes Infektionsrisiko. Ebenso können in Ausbruchssituationen mit Erregerstämmen von besonderem epidemischem Potenzial, z. B. manche ESBL-bildenden Enterobakterien (MRGN = multiresistente gramnegative Erreger), weitergehende Screeningund Isolierungsmaßnahmen notwendig werden. Eingreifendere und für Patienten und Personal belastendere Hygienemaßnahmen müssen jedoch immer rational über plausible Infektionswege begründbar sein. Naturgemäß besteht in Wartezonen des Krankenhauses ein besonderes Infektionsrisiko, vor allem zu Zeiten epidemisch auftretender viraler Atemwegsinfektionen. Dies kann im Idealfall durch ein Von der "echten" aerogenen Übertragung, die mit dem Luftstrom auch über mehrere Meter erfolgen kann, muss die Tröpfchenübertragung unterschieden werden. Respiratorische Tröpfchen (>5 μm) werden beim Husten, Niesen und Sprechen freigesetzt und sedimentieren schneller als Tröpfchenkerne (Aerosole aus flüssigen und/oder festen Teilchen (Mikropartikeln) mit einem Durchmesser <5 µm). Sie haben eine Reichweite von 1 bis höchstens 2 m. Sie gelangen nicht in die unteren Atemwege, sondern auf die oropharyngeale Schleimhaut und die Konjunktiven. Einige Infektionserreger werden überwiegend durch Tröpfchen übertragen, z. B. Bordatella pertusssis, Rötelnviren, Influenzaviren, Adenoviren, Rhinoviren, Mycoplasma pneumoniae, SARS-Viren, A-Streptokokken und Meningokokken. Diese Erreger können jedoch alle auch durch Kontakt mit der Mund-/Nasenschleimhaut oder der Bindehaut übertragen werden. Damit eine Infektionsübertragung über die Luft über eine größere Distanz zustande kommt, müssen die Erreger in Form eines Aerosols vorliegen und längere Zeit in der Luft überleben können. Dies trifft z. B. für die Erreger der Tuberkulose zu, die durch ihre lipidhaltige Zellwand vor Austrocknung geschützt sind. Dagegen müssen bei Virusinfektionen, die fast ausschließlich Kontaktinfektionen sind (z. B. Windpocken, Masern), besondere Bedingungen für eine aerogene Übertragung gegeben sein -beispielsweise eine inadäquate Luftführung durch die Klimaanlage. Die typischen Infektionen des Kindesalters sind deswegen hochkontagiös, weil ihre Erreger sehr virulent sind und bei fast jeder empfänglichen Person zur Infektion führen und nicht, weil sie aerogen übertragen werden. Das sog. "Auslüften" nach Kontakt mit einem an Windpocken erkrankten Kind ist daher unwirksam. Parenterale Übertragung bedeutet, dass Erreger unter Umgehung des Verdauungstrakts in den Wirt gelangen. Vor allem über Blut können bei parenteralem Kontakt verschiedene Erreger übertragen werden, von denen vor allem Hepatitisviren (HBV, HCV) und HIV eine Rolle spielen. Hierunter fallen z. B. Nadelstichverletzungen (Übertragung von Patienten auf Personal, seltener auch umgekehrt). Auch Hautund Schleimhautkontakte mit infiziertem Blut sind mit einem Infektionsrisiko verbunden, das jedoch um ca. 2-3 Zehnerpotenzen geringer ist als nach Hautverletzungen mit Kanülen oder anderen spitzen und scharfen Gegenständen. Dennoch müssen entsprechende Schutzmaßnahmen (Handschuhe) getroffen werden, wenn mit Blutkontakt an Haut oder Schleimhäuten gerechnet werden muss. Viele bakterielle Gastroenteritiserreger (z. B. Salmonellen, Campylobacter, Shigellen), aber auch Viren, z. B. das Hepatitis-A-und -E-Virus, Rota-und Noroviren, sowie Parasiten werden nach Aufnahme und der Entwicklung einer Infektion mit dem Stuhl ausgeschieden. Hier spielt im Gegensatz zur parenteralen Übertragung die orale Aufnahme der Erreger die entscheidende Rolle. Infizieren kann man sich einerseits sofortiges Screening aller Patienten auf respiratorische Symptome und Exantheme und deren räumliche Trennung von den anderen Wartenden verringert werden. Varizellen, virale Atemwegsinfektionen, infektiöse Durchfallerkrankungen (z. B. Noro-oder Rotaviren), Masern und ähnliche Erkrankungen können durch Personal von extern oder innerhalb des Krankenhauses erworben und direkt oder indirekt auf die Patienten übertragen werden. Besonders Frühgeborene und immunsupprimierte Kinder sind gefährdet. Ein Risiko besteht auch bei chirurgisch tätigem Personal (vor allem Operateure) mit infektiöser Hepatitis-B-oder -C-oder HIV-Erkrankung, das z. B. bei Nadelstich-oder Schnittverletzungen während der Operation Erreger auf den Patienten übertragen kann. Angehörige und Besucher sollten auf das Übertragungsrisiko hingewiesen und in die korrekte Nutzung der Schutzausrüstung und die Händedesinfektion eingeführt werden. Geräte werden durchgängig patientenbezogen eingesetzt oder zwischen der Anwendung bei verschiedenen Patienten aufbereitet. Wäsche, die nicht massiv mit infektiösem Material (z. B. Stuhl) kontaminiert ist, wird im Zimmer im normalen Wäschesack gesammelt. Lediglich massiv mit infektiösem Material kontaminierte Wäsche wird im Zimmer separat in einen geschlossenen Wäschesack gegeben und bei Gefahr der Durchfeuchtung mit einem zusätzlichen Plastiksack in die Wäscherei transportiert, wo sie entsprechend der Unfallverhütungsvorschriften (UVV) als sog. infektiöse Wäsche separat gewaschen wird. Abfall, der massiv mit infektiösem Material kontaminiert ist, wird getrennt gesammelt und als sog. infektiöser Müll (AS 18 01 03) entsorgt. Ein etwaiger Transport erfolgt unter Beibehaltung der Barrieremaßnahmen nach Information der Zieleinrichtung. Patientennahe, insbesondere häufig berührte Flächen werden täglich im Rahmen der laufenden sowie bei Entlassung oder Verlegung als Schlussdesinfektion unter Einbeziehung des Fußbodens wischdesinfiziert. Bei bestimmten Erregern z. B. bei Clostridien und Noroviren sind dazu so genannte Sauerstoffabspalter vorzuziehen. Obwohl der Grundsatz gilt, thermische Desinfektionsverfahren nach Möglichkeit den chemischen vorzuziehen, gibt es auch in der Pädiatrie weiterhin Indikationen für den Einsatz chemischer Desinfektionsmittel für Geräte und Gegenstände, die nicht mit thermischen Methoden desinfiziert werden können. Aldehydische Mittel werden aufgrund ihres irritativ-toxischen Potenzials kontrovers beurteilt und sollten nur noch eingesetzt werden, wenn es keine gleichwertige Alternative gibt (Technische Regel für Gefahrstoffe [TRGS] 540). Prinzipiell aber müssen chemische Desinfektionsmaßnahmen wegen ihres toxischen Potenzials gegenüber Patienten, Personal, aber auch der Umwelt auf ein notwendiges Minimum reduziert werden. Vollautomatische thermische Desinfektionsverfahren sind sowohl hinsichtlich ihrer Desinfektionssicherheit als auch ihrer Reinigungsleistung und ferner ihrer Standardisierbarkeit wo immer möglich vorzuziehen. Spielsachen Eine routinemäßige Desinfektion von Spielzeug ist nicht erforderlich (Ausnahmen: pädiatrische Onkologie, CF-Patienten). Es sollte jedoch vorzugsweise abwaschbares Spielzeug verwendet werden, das mit einem umweltverträglichen Reinigungsmittel oder maschinell gereinigt werden kann. Unmittelbar nach offenkundiger Kontamination mit potenziell infektiösem Material, z. B. Blut, werden Spielsachen nach Reinigung und Trocknung mit alkoholischem Flächendesinfektionsmittel abgewischt, sofern sie nicht maschinell waschbar sind. Plüsch-und Kuscheltiere sollten jedoch grundsätzlich bei 60 °C in der Waschmaschine waschbar sein, falls sie wegen einer Kontamination oder z. B. nach Kontakt mit einem infektiösen Kind aufbereitet werden müssen. Bettwäsche, Kinderkleidung Wäsche (Strampler, Bettwäsche) wird als Krankenhauswäsche oder in kleinem Umfang im pädiatrischen Bereich gewaschen. Generell sind die üblichen Waschverfahren mit hausüblichen Waschmitteln bei 60 °C anzuwenden, zusätzliche Desinfektionsmittel sind dann in der Regel nicht notwendig. Auch das Autoklavieren bringt keine zusätzliche Sicherheit. Anforderungen an die Raumlufttechnik Für die Stationen der pädiatrischen Abteilung mit reifen Neugeborenen und Kinder gelten grundsätzlich die gleichen Anforderungen an die Raumluft wie in den anderen Abteilungen einer Klinik. In der Regel werden die Patientenzimmer wie die der Erwachsenenabteilungen -sofern Sie mechanisch belüftet werden -nach Raumklasse 2 (DIN 1946 (DIN -4:2008 belüftet. Stationen für neonatologische Intensivpatienten mit einem Geburtsgewicht < 1500 g erfordern voll klimatisierte Intensivbehandlungszimmer. Die Raumtemperatur sollte max. 26° C und die Luftfeuchte mindestens 45 % betragen, ohne zusätzliche Fensterbelüftung (Kategorie IB). Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut empfiehlt die Luftauslässe der Inkubatoren mit HEPA-Filtern auszustatten, damit sie nicht zum Ausgangspunkt einer nosokomialen Übertragung werden (Kategorie IB). Bau-, Umbau-und Renovierungsmaßnahmen mit Abriss-, Schleif-und/oder Erdarbeiten in der Umgebung der Neonatologischen Intensivpflegestation (NIPS) können zu einem massiven Eintrag von Aspergillussporen führen und eine Infektionsgefahr für Frühgeborene darstellen. Die Bauleitung ist daher zu verpflichten, vorsorglich sowohl das Hygienefachpersonal sowie die Abteilungsund Stationsleitung über die geplanten Maßnahmen frühzeitig zu informieren. Obgleich von Seiten der KRINKO für die NIPS eine generelle Empfehlung zur HEPA-Filtrierung der Zuluft nicht ausgesprochen wird, wird während der Zeit der Baumaßnahmen zur Prävention des Eintrags von Aspergillensporen eine Abschirmung durch HEPA-Filtrierung der Zuluft empfohlen. Hierzu kann auch der Einsatz mobiler HEPA-Filter erwogen werden (Kategorie II). Zu diesen Infektionen ▶ Kap. 101. Viren verursachen ca. 10 % aller nosokomialen Atemwegsinfektionen. Am häufigsten kommen RS-, Parainfluenza-, Adeno-, Rhinound Influenzaviren vor. Diese Infektionen stehen zeitlich mit dem Auftreten des jeweiligen Virus in der Bevölkerung in Zusammenhang. Daher schwankt auch die Inzidenz der nosokomial erworbenen Krankheiten saisonal. Praktisch alle Patienten, Besucher und auch das Personal unterliegen einem Infektionsrisiko oder können eine Infektionsquelle darstellen. Viren des Respirationstrakts können von Mensch zu Mensch durch Tröpfcheninfektion oder durch kontaminierte Hände übertragen werden. Entgegen der Konvention sollte man die Kinder daher dazu anhalten, sich beim Husten und Niesen abzuwenden und auf den Boden bzw. in den Ellenbogen zu niesen. Virale Atemwegsinfektionen weisen hinsichtlich der Infektionsprävention Besonderheiten auf: In der Erkältungszeit sind viele Menschen in der Bevölkerung infiziert, so dass nicht nur Patienten, sondern auch Besucher und Personal Erreger zum Teil asymptomatisch ins Krankenhaus tragen. Eine zuverlässige und schnelle Virusdiagnostik ist oft nicht verfügbar. Daher gelten für alle Patienten mit Symptomen viraler Atemwegsinfektionen die Schutzmaßnahmen gegen Übertragungen durch respiratorische Tröpfchen (▶ Abschn. 91.4.2). Wenn aufgrund von Platzproblemen eine Einzelzimmer unterbringung nicht möglich ist, sollte auf einen möglichst weiten Abstand der Betten geachtet werden und bei möglicher Kontamination besonderer Wert auf die korrekte Händedesinfektion und den Gebrauch von Handschuhen gelegt werden. Personal und Besucher müssen auf Infektionen orientierend "gescreent" werden. In einer Ausbruchssituation sollten elektive Aufnahmen von Risikopatienten nach Möglichkeit verschoben werden. Eine Barriere-Pflege am Bett (Schutzkittel) ist nur bei zu erwartender Kontamination der Kleidung sinnvoll. Bei Influenza-Infektionen sollte ebenfalls eine Einzelzimmerunterbringung erfolgen. Influenzaviren Influenzaviren können auf glatten Oberflächen bis zu 2 Tagen überleben und sind auf unbelebten Flächen noch einige Zeit infektiös. Typischerweise scheidet ein nicht unerheblicher Teil der Patienten asymptomatisch oder oligosymptomatisch Influenzaviren aus. Nosokomiale Ausbrüche werden meist durch unterschiedliche Virusstämme verursacht, wobei oft ein Stamm dominiert. Alle Mitarbeiter in der Pädiatrie sollten sich unbedingt jährlich gegen Influenza impfen lassen, sowohl zum Eigenschutz als auch um eine Übertragung auf die betreuten Patienten zu vermeiden. Außerhalb des Körpers kann man RS-Viren noch nach 0,5 bis zu 7 h nachweisen. In den ersten Lebensjahren erkranken ca. 40 % der mit RS-Viren exponierten Kinder. Die Übertragung erfolgt entweder direkt bei engem Kontakt durch Tröpfcheninfektion oder indirekt über die Hände des Personals oder durch Kontakt mit Oberflächen, die mit respiratorischem Sekret kontaminiert wurden. Die Schleimhäute der Nase und der Augen sind die hauptsächlichen Eintrittspforten. Das Personal kann sich selbst infizieren, wenn es sich mit den Händen ins Gesicht oder in die Augen fasst. Parainfluenza Meist wechseln sich verschiedene Serotypen bei Ausbrüchen im Herbst und Winter jeden Jahres ab. Während diesen Ausbruchsperioden sind dann andere respiratorische Viren in der Bevölkerung wesentlich seltener nachzuweisen. Die Übertragung erfolgt durch respiratorische Tröpfchen oder direkten Kontakt. Adenoviren Adenoviren sind als unbehüllte DNA-Viren gegenüber Umgebungsfaktoren und Desinfektionsmaßnahmen besonders stabil und tolerieren Temperaturen zwischen 4 und 36 °C sowie einen weiten pH-Bereich. Der Übertragungsweg ist vor allem bei jüngeren Kindern fäkal-oral, kann aber auch über Tröpfchen erfolgen. Die Kontagiosität ist hoch: Bei 46-67 % aller Kontakte im Haushalt oder Kindergarten kommt es zu einer Infektion. Rhinoviren Rhinoviren sind unbehüllte RNA-Viren, die ebenfalls langsamer durch Alkohole zu inaktivieren sind als behüllte Viren. Sie können auf Oberflächen bis zu 3 h infektiös bleiben. Die Übertragung erfolgt überwiegend über die Hände, aber auch über respiratorische Tröpfchen. Das Virus wird hauptsächlich über Nasensekret für etwa 2-3 Wochen ausgeschieden. Auch für Nabelgefäßkatheter bei Neugeborenen wird kein routinemäßiger Wechsel nach einem bestimmten Zeitpunkt empfohlen. Grundsätzlich gilt für alle Katheter, dass sie so kurz wie möglich liegen sollten. Bei eindeutigen Zeichen einer Omphalitis muss der Katheter entfernt werden, die hygienischen Rahmenbedingungen sollten denen bei Anlage von zentralen Venenkathetern entsprechen. Ein Verband ist nicht unbedingt notwendig, da sonst die Einführtiefe schlechter beurteilt werden kann und die Gefahr der Entwicklung einer "feuchten Kammer" besteht. Bei nosokomialen Ausbrüchen gastrointestinaler Infektionen sind Viren die vorherrschenden Erreger. Außer Rotaviren findet man auch Adenoviren, Astroviren und vor allem Noroviren. Diese Erreger werden überwiegend fäkal-oral übertragen. Rotaviren Rotaviren werden darüber hinaus auch respiratorisch durch Ausscheidung des Erregers über Sekrete der Atemwege übertragen. Auch bei Einhaltung korrekter Hygienemaßnahmen sind nosokomiale Übertragungen in Zeiten erhöhter Prävalenz von Infektionen mit Rotaviren in der Bevölkerung oft nicht zu verhindern. Dies liegt daran, dass Kinder, die wegen anderer Krankheiten aufgenommen wurden, vom Personal unerkannt Viren ausscheiden können. Ausreichende Isolierungsmaßnahmen sind oft nicht durchführbar, da die Virusausscheidung schon in der Inkubationszeit von 1-3 Tagen beginnt und bis zu 8 Tage, je nach Immunstatus, in Einzelfällen bis zu 30 Tage anhalten kann. Eine große Rolle bei der Übertragung spielen kontaminierte Flächen oder Gegenstände bzw. die Hände des Personals. Rotaviren können für mehrere Stunden auf Flächen überleben. Noroviren Noroviren können außer über den fäkal-oralen Weg auch beim Erbrechen durch virushaltige Aerosole übertragen werden. Durch das typischerweise plötzlich auftretende Erbrechen kann der Erreger sich über die Aerosolbildung oft über mehrere Meter ausbreiten. Beim Umgang mit Erkrankten wird deshalb das Tragen eines Mundschutzes empfohlen. Die Infektiosität ist sehr hoch, schon 10-100 Viruspartikel sind, wie auch bei den Rotaviren, ausreichend, um eine Infektion hervorzurufen. Die Ansteckungsfähigkeit kann schon vor dem Auftreten erster Symptome bestehen und der Erreger ist noch mindestens 2 Tage nach Sistieren der Symptome, teilweise auch noch über mehrere Wochen (Cave: Immunsupprimierte) im Stuhl nachweisbar. Nach durchgemachter Infektion hält die Immunität nicht sehr lange an und ist außerdem nur gegen einen Genotyp gerichtet. Eine Infektion mit einem anderen Genotyp ist möglich. Typischerweise sind bei Ausbrüchen mit Noroviren in Kliniken nicht nur die Patienten, sondern auch Personal betroffen. Bei der Auswahl von Präparaten zur Händedesinfektion sollte auf eine Attestierung einer Noroviruswirksamkeit geachtet werden. Zusätzlich können Handschuhe die Kontamination der Hände in Grenzen halten. Die Flächendesinfektion muss je nach Präparat u. U. mit erhöhten Konzentrationen erfolgen (s. Herstellerangaben), da Noroviren relativ desinfektionsmittelresistent sind. Infektionen findet man in der Regel ein anderes Erregerspektrum: Am häufigsten sind Bakterien wie Salmonellen, Campylobacter, darmpathogene E. coli (z. B. enterohämorrhagische E. coli, EHEC) und S. aureus dafür verantwortlich, seltener Parasiten oder Viren. Hier muss nach einer gemeinsamen (Risiko)-Lebensmittelquelle geforscht werden. Die wichtigste krankenhaushygienische Maßnahme ist wiederum die Händedesinfektion. Durch die Einhaltung der Standardhygienemaßnahmen können die meisten gastrointestinalen Infektionsübertragungen verhindert werden. Die Benutzung von Handschuhen bei Kontakt mit Stuhl bzw. der Genitalregion (Windelwechsel, Fiebermessen, Hautpflege) ist selbstverständlich. Über die Standardhygienemaßnahmen hinausgehende Maßnahmen wie Kittelpflege sind bei möglicher Kontamination der Kleidung mit Stuhl erforderlich. Asymptomatische Patienten, die im gleichen Zimmer wie die an Durchfall erkrankten Patienten untergebracht sind, sollten wie diese behandelt werden. Bei Bedarf benötigen die Patienten eine eigene Toilette. Patienten, die an Noroviren bzw. Rotaviren erkrankt sind, sollten nach Möglichkeit in einem Einzelzimmer untergebracht werden bzw. können mit am gleichen (!) Erreger Erkrankten zusammen in einer Kohorte isoliert werden. Auch bei bakteriellen Durchfallerkrankungen, z. B. Shigellose, Typhus oder Parathyphus, bei der eine geringe Anzahl an Erregern eine Infektion hervorrufen kann, sollte eine Einzelzimmerunterbringung erfolgen. Da eine Durchfallerkrankung auch durch Personal übertragen werden kann, müssen Mitarbeiter mit Durchfallkrankheiten bis zur Gesundung von der Patientenversorgung ausgeschlossen werden. Auf pädiatrischen Intensivstationen treten in deutschen Kliniken, die an KISS teilnehmen, durchschnittlich 1-2 Harnwegsinfektionen/1000 Blasenkathetertage auf. In einem Drittel der Fälle findet man bei diesen Patienten neurologische Erkrankungen, gefolgt von renalen und onkologischen Grundkrankheiten. Frühgeborene sind ebenfalls gefährdet. 50 % der Kinder mit einer nosokomialen Harnwegsinfektion haben einen Blasenkatheter. Hautinfektionen verursachen etwa 10 % der nosokomialen Infektionen, am häufigsten sind sie auf Neugeborenenintensivstationen. Sie können sich als Infektionen der Eintrittsstelle von intravasalen Kathetern, Impetigo, Soor, Phlegmone oder nekrotisierende Fasziitis manifestieren. Das Erregerspektrum der nosokomialen Meningitis unterscheidet sich von dem der ambulant erworbenen: Der häufigste Erreger bei Kindern über 3 Monaten ist S. aureus, sehr viel seltener finden sich Enterokokken und gramnegative Stäbchen. Bei der Staphylokokken-Meningitis ist meist ein chirurgischer Eingriff oder ein Trauma vorangegangen. Die Übertragung von Meningokokken und H. influenzae erfolgt über respiratorische Tröpfchen und kann auch im Krankenhaus stattfinden. Bei Kindern mit Meningitis durch Neisseria meningitidis (Meningokokken), Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) oder H. influenzae muss in den ersten 24 h nach Beginn einer antibiotischen Behandlung eine respiratorische Isolierung (▶ Abschn. 91.4.2) erfolgen. Bei jedem Kontakt mit potenziell infektiösen Sekreten (z. B. Speichel) müssen die Hände desinfiziert werden. Bei pflegerischem Kontakt ist ein Mundschutz erforderlich. Diese hygienischen Maßnahmen gelten nicht für Meningitiden aufgrund von Pilzen oder Mycobacterium tuberculosis. Bei der viralen Meningitis kann der Stuhl infektiös sein, so dass bei möglicher Kontamination der Kleidung Schutzkittel erforderlich sind. Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) ist in den frischen Hautläsionen der Windpocken in hohen Konzentrationen nachweisbar, in respiratorischem Sekret seltener. Selten kommt es auch zu Übertragungen vor Aufschießen der ersten Pusteln. Auch aerogene Übertragungen durch Tröpfchen sind möglich, jedoch in der Regel nur unter besonderen Umständen (▶ Abschn. 91.2.7). Die Infektion mit Windpocken kann für Neugeborene nicht immuner Mütter und immunsupprimierte Patienten lebensbedrohlich sein (▶ Kap. 100). Nur Mitarbeiter mit ausreichenden Antikörpertitern gegen VZV (Impfung oder sicher durchgemachte Infektion) dürfen bei der Betreu-ung von VZV-infizierten Patienten eingesetzt werden. Bei fraglicher Windpockenanamnese und gleichzeitigem Fehlen eines Impfschutzes sollten Antikörpertiter bestimmt und bei Bedarf geimpft werden. Nach einer mutmaßlichen Exposition sollte auch geimpftes Personal getestet werden. Stellt man 5-6 Tage nach der Exposition keine Antikörperantwort fest, sollte die betreffende Person vom 10. Tag nach der ersten Exposition bis zum 21. Tag nach der letzten Exposition nicht in der direkten Patientenversorgung tätig sein. Personal mit Windpocken sollte erst nach Eintrocknung und Inkrustierung aller Läsionen wieder Patienten versorgen. In Hochrisikobereichen sollte auch niemand mit einem floriden Herpes zoster arbeiten, es sei denn, die Läsionen sind eingetrocknet und inkrustiert. Bei der Arbeit in anderen Bereichen müssen die Herpes-zoster-Läsionen gut abgedeckt sein, nach Kontakt mit den Läsionen müssen die Hände desinfiziert werden. Bei Patienten mit Windpocken oder disseminiertem Herpes zoster sowie bei immunsupprimierten Patienten mit lokalisiertem Zoster ist eine Isolierung nötig, um eine Übertragung durch direkten Kontakt wie auch eine aerogene Übertragung zu verhindern. Personen ohne ausreichende Antikörpertiter sollten das Zimmer nicht betreten. Neugeborene von Müttern mit floriden Windpocken müssen von der Mutter getrennt und isoliert werden. Fortschritte in der Neugeborenen-Intensivmedizin haben das Überleben von immer kleineren und auch kränkeren Kindern ermöglicht. Invasive Maßnahmen aller Art führen aber zu einem erhöhten nosokomialen Infektionsrisiko. Für den deutschsprachigen Raum sind die 2007 veröffentlichten ausführlichen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention zur Prävention nosokomialer Infektionen bei neonatologischen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g von besonderer Bedeutung. Der in einigen Zentren berichtete zunehmende Nachweis von multiresistenten Erregern bei neonatologischen Patienten ist eine große Herausforderung, zumal hier unter intensivmedizinischen Bedingungen auch den Eltern eine aktive Rolle bei der Betreuung der kleinen Patienten zukommt. Wichtig ist, dass für alle Beteiligten verständliche, klare Hygieneregeln aufgestellt werden ohne dabei prophylaktisch einschneidende Isolierungsmaßnahmen in der Routine verbindlich zu machen. -Diphtherie: Ärztliche Bescheinigung notwendig, in der bestätigt wird, dass in drei Abstrichen keine toxinbildenden Diphtheriebakterien mehr nachgewiesen wurden. Der erste Abstrich ist frühestens 24 h nach Absetzen der antibiotischen Therapie zu entnehmen. -Enterohämorrhagische E. coli (EHEC): Nach klinischer Genesung und dem Vorliegen von 3 aufeinanderfolgenden negativen Stuhlbefunden im Abstand von 1-2 Tagen. Ein schriftliches Attest ist erforderlich. -Gastroenteritiden, bakteriell (Salmonellen, Campylobacter, Yersinia enterocolitica) oder viral (Rota-, Adeno-oder Noroviren): Nach Abklingen des Durchfalls (geformter Stuhl) bzw. des Erbrechens (vor allem bei Noroviren). Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich. -Haemophilus-influenzae-Typ-b-Meningitis: Nach antibiotischer Therapie und nach Abklingen der klinischen Symptome. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich. -Impetigo contagiosa (ansteckende Borkenflechte): 24 h nach Beginn einer Antibiotikabehandlung, ansonsten nach klinischer Abheilung der befallenen Hautareale. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich. -Lungentuberkulose, offene: Bei initialem Nachweis von säurefesten Stäbchen sind mikroskopisch negative Befunde in 3 aufeinanderfolgenden Proben von Sputum, Bronchialsekret oder Magensaft erforderlich. Bestanden initial Fieber oder Husten, so ist eine 2 Wochen anhaltende Entfieberung oder Abklingen des Hustens abzuwarten. Nach einer lege artis durchgeführten antituberkulösen Kombinationstherapie von 3 Wochen Dauer können Gemeinschaftseinrichtungen wieder besucht werden, wenn die oben genannten Kriterien erfüllt sind. Ein schriftliches ärztliches Attest ist erforderlich. -Masern: Frühestens 5 Tage nach Exanthemausbruch, nach Abklingen der klinischen Symptome. Ein ärztliches Attest ist nicht erforderlich. -Meningokokken-Infektion: 24 h nach Beginn einer antibiotischen Therapie nach Abklingen der klinischen Symptome nach ärztlichem Ermessen. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich. -Pertussis (Keuchhusten): Frühestens 5 Tage nach Behandlungsbeginn mit Makrolid, ohne Antbiotikatherapie bis 3 Wochen nach Erkrankungsbeginn. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich. -Parotitis epidemica (Mumps): Nach Ablingen der klinischen Symptome, frühestens 9 Tage nach Auftreten der Parotisschwellung. -Pediculosis capitis (Kopflausbefall): Direkt nach der ersten von -Scabies (Krätze): Nach Behandlung und klinischer Abheilung der befallenen Hautareale. Ein schriftliches ärztliches Attest ist erforderlich. -Scharlach oder sonstige Streptococcus-pyogenes-Infektionen: 24 h nach Beginn einer wirksamen antibiotischen Behandlung und nach Abklingen der Krankheitssymptome, ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich. -Shigellose: ▶ Typhus abdominalis -Typhus abdominalis/Parathyphus: Nach klinischer Gesundung und 3 aufeinanderfolgenden negativen Stuhlproben im Abstand von 1-2 Tagen. Die erste Stuhlprobe sollte frühestens 24 h nach Ende einer Antibiotikatherapie erfolgen. Ein schriftliches ärztliches Attest ist erforderlich. -Varizellen (Windpocken): Bei unkompliziertem Verlauf ist ein Ausschluss für eine Woche aus der Gemeinschaftseinrichtung in der Regel ausreichend. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich. -Virushepatitis A oder E: 2 Wochen nach Auftreten der ersten Symptome bzw. 1 Woche nach Auftreten des Ikterus. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich. Anmerkungen: a § 34 Abs. 1 Satz 3 des IfSG bestimmt, dass Kinder, die das 6. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und an infektiöser Gastroenteritis erkrankt oder dessen verdächtig sind, die Gemeinschaftseinrichtungen nicht besuchen dürfen, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Erkrankung nicht mehr zu befürchten ist. Jede Betreuungsperson in Einrichtungen der Pädiatrie, in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter und Kinderheimen sollte vor Aufnahme ihrer Tätigkeit betriebsärztlich untersucht werden. Dabei sollte der Impfstatus erhoben werden. Gegen folgende Krankheiten sollte Immunität bestehen, entweder durch Impfung oder infolge durchgemachter Infektion: Tetanus, Diphtherie, Masern, Mumps, Röteln, Poliomyelitis (generelle Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission [STIKO]). Zusätzlich werden nach den aktuellen Empfehlungen der STIKO folgende Impfungen für Personal in Kindertagesstätten, Kinderheimen, Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter, in Kinderheimen etc. empfohlen: Hepatitis A, Hepatitis B, Pertussis und Varizellen. Auch eine jährliche Impfung gegen Influenza ist dringend zu empfehlen. Mit weiblichen Betreuungspersonen sollte das Risiko einer Infektion mit CMV, Parvovirus B19, Röteln und Varizellen im Falle einer Schwangerschaft besprochen werden. Kinder mit geringen Symptomen einer viralen Infektion des oberen Respirationstraktes wie Rhinitis, Husten, Pharyngitis oder Otitis media können in der Gemeinschaftseinrichtung weiter betreut werden. Ein Ausschluss dieser Kinder hat wahrscheinlich keinen wesentlichen Einfluss auf die Inzidenz dieser Krankheiten. Diese kann durch häufiges Händewaschen der Kinder verringert werden. Ein Ausschluss sollte jedoch dann erfolgen, wenn ein spezifischer Erreger nachgewiesen wird, der eine Isolierung nahelegt (z. B. A-Streptokokken, s. oben), oder das Kind in seinem Befinden derart eingeschränkt ist, dass es an den üblichen Aktivitäten nicht mehr teilnehmen kann. Report of the Committee on Infectious Diseases. Pickering LK GERMAP 2010 Antibiotika-Resistenz und -Verbrauch "Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen Sepsis bei Frühgeborenen mit einem sehr niedrigen Geburtsgewicht Use of antimicrobial agents in United States neonatal and pediatric intensive care patients Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI (2002) Prävention Gefäßkatheter-assoziierter Infektionen Empfehlung zur Prävention nosokomialer Infektionen bei neonatologischen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g Ergänzende Empfehlung zur "Prävention nosokomialer Infektionen bei neonatologischen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g Praktische Umsetzung sowie krankenhaushygienische und infektionspräventive Konsequenzen des mikrobiellen Kolonisationssscreenings bei intensivmedizinisch behandelten Früh-und Neugeborenen Nosocomial Infections in Very Low Birthweight Infants in Germany: Current Data from the National Surveillance System NEO-KISS Epidemiology and prevention of nosocomial infections in pediatric patients Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis Preventing infections in the neonatal intensive care unit Isolierung infektiöser Patienten -auf die Übertragungswege kommt es an Übertragungen von H. influenzae Typ b sind zwischen ungeimpften Kindern leicht möglich (▶ Kap. 97) . Jüngere Kinder sind empfänglicher in Bezug auf Ansteckung und Schwere des Verlaufs als ältere. Infektionsquelle kann auch ein asymptomatischer Träger sein. Bei Auftreten von invasiven Infektionen wie Epiglottitis, Meningitis oder Pneumonie muss der Impfstatus aller exponierten Kinder erhoben werden. Nichtimmunisierte Kinder sollten geimpft werden. Die Impfung reduziert nicht nur zum Teil schwerwiegende Erkrankungen, sondern verhindert auch Übertragungen durch asymptomatische Träger. In einer Ausbruchssituation, d. h. bei Auftreten von 2 oder mehr invasiven Erkrankungen, ist eine Postexpositionsprophylaxe angezeigt. Auch bei einem einzelnen Fall in einem Kindergarten, in dem sich unzureichend geimpfte Kinder befinden, ist eine Postexpositionsprophylaxe mit Rifampicin für exponierte (ungeimpfte) Kinder und deren (ungeimpfte) Betreuer zu erwägen. Dies gilt insbesondere dann, wenn auch Kinder unter 2 Jahren dort betreut werden. Wenn jedoch der Kontakt zum Indexpatienten mehr als 7 Tage zurückliegt, ist eine Chemoprophylaxe nicht mehr sinnvoll. Bei Auftreten einer Meningokokken-Infektion (▶ Kap. 96) sollten alle engen Kontaktpersonen eine Prophylaxe mit Ciprofloxacin (Erwachsene), Rifampicin oder Ceftriaxon (Schwangere, Kinder) erhalten. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Cephalosporine oder Penicilline obwohl therapeutisch/prophylaktisch gut wirksam seltener zu einer sicheren dauerhaften Dekolonisierung im Nasen-Rachen-Raum führen als z. B. Rifampicin.Zu Impfstoffen ▶ Kap. 10 und ▶ Kap. 96. Ausführliche Erläuterungen zur Gastroenteritis finden sich unter ▶ Abschn. 91.6.4 sowie in ▶ Kap. 97 und ▶ Kap. 101. Gemeinschaftseinrichtungen stellen eine mögliche Quelle für die Ausbreitung von Hepatitis A (▶ Kap. 138) dar. Symptomatische Krankheiten fallen in der Regel nicht bei den meist asymptomatischen Kindern, sondern bei ihren erwachsenen Kontaktpersonen auf. Ikterische Kinder sollten, wie oben bei der Diarrhö beschrieben, behandelt werden. Bei Krankheitsverdacht sollte eine IgM-Antikörpertestung erfolgen. Dies gilt auch für Personal und Haushaltskontakte.Kontaktpersonen sind über Übertragungswege, Symptome und präventive Maßnahmen zu informieren. Eine Isolierung von Kontaktpersonen ist bei bestehendem Impfschutz oder nach früher durchgemachter Erkrankung nicht erforderlich. Nach einer postexpositionellen Schutzimpfung, die so früh wie möglich durchgeführt werden sollte, ist mit einem Impfschutz 1-2 Wochen nach Impfung zu rechnen. Ansonsten sind Kontaktpersonen 4 Wochen nach dem letzten Kontakt zu einer infektiösen Person vom Besuch von Schulen und anderen Gemeinschaftseinrichtungen auszuschließen, sofern nicht die strikte Einhaltung von hygienischen Maßnahmen zur Verhütung einer Übertragung gewährleistet ist.Bis 2 Wochen nach Auftreten der ersten Symptome bzw. eine Woche nach Auftreten des Ikterus erfolgt sind, sollten Kinder und Erwachsene mit akuter Hepatitis A vom Besuch einer Gemeinschaftseinrichtung ausgeschlossen werden. Eine Riegelungsimpfung ist je nach Situation zu erwägen. Mit Hepatitis-B-Virus (HBV) chronisch infizierte Kinder (▶ Kap. 138) können in den Kindergarten aufgenommen werden, wenn sie keine Verhaltensauffälligkeiten zeigen und keine zusätzlichen Krankheiten haben, die das Übertragungsrisiko erhöhen könnten. Dazu gehören z. B. Dermatitis, Gerinnungsstörungen oder Hautläsionen, die nicht vollständig bedeckbar sind. Die Betreuungsperson sollte über den Trägerstatus des Kindes informiert sein, wobei die Vertraulichkeit dieser Information gegenüber allen, die sie nicht zur Wahrung der Gesundheit des betreffenden Kindes oder anderer benötigen, gewahrt bleiben muss. Sollte ein ungeimpftes Kind oder eine Betreuungsperson von einem chronisch infizierten Kind gebissen werden oder anderweitig einem Infektionsrisiko ausgesetzt gewesen sein, muss umgehend die Notwendigkeit einer Postexpositionsprophylaxe überprüft werden. Da auch bislang undiagnostizierte HBV-Infizierte in den Kindergarten aufgenommen werden, müssen alle Betreuungspersonen bezüglich Hygienemaßnahmen zur Verhütung der Exposition mit Blut oder Körperflüssigkeiten geschult werden. Die Hepatitis-B-Impfung der Säuglinge, Kinder und Jugendlichen gehört zu den empfohlenen Impfungen der STIKO (▶ Kap. 10). Das Gleiche wie bei HBV (s. oben) gilt auch für Hepatitis-C-Virus-Träger unter den Beschäftigten oder den Kindern einer Einrichtung. Eine Ausnahme stellen Kinder mit ungewöhnlich aggressivem Verhalten (Beißen, Kratzen), einer Blutungsneigung oder einer generalisierten Dermatitis dar. In diesen Fällen muss die Entscheidung über die Zulassung zu einer Gemeinschaftseinrichtung durch das Gesundheitsamt individuell getroffen werden. Ein Ausschluss von Kontaktpersonen ist nicht erforderlich. Generell muss vermieden werden, dass Blut von HCV-Infizierten, z. B. bei Verletzungen von Haut oder Schleimhäuten, in die Blutbahn oder das Gewebe einer anderen Person gelangt.