key: cord-0039240-nwhteyag
authors: Vonberg, R. -P.
title: Epidemiologische Grundlagen
date: 2006
journal: Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz
DOI: 10.1007/3-540-34525-6_3
sha: 4296ccc0b44fd5f1f45d94f0b12fd1f295722bbd
doc_id: 39240
cord_uid: nwhteyag

Eine Vielzahl an Faktoren tragen zu erhöhten nosokomialen Infektionsraten bei. Die Lebenserwartung und damit der Anteil alter Patienten mit z. T. chronischen Krankheiten steigen stetig an. Medizinische Fortschritte in Diagnostik und Therapie führen zu einer höheren Anzahl der dafür erforderlichen Eingriffe. Es werden immer häufiger immunsupprimierte Patienten (Infektiologie, Rheumatologie, Hämatologie/Onkologie, Transplantation von Organen usw.) behandelt. Das zunehmende Problem der Antibiotikaresistenz von Erregern und die Konsequenzen nosokomialer Infektionen erfordern eine verlässliche Epidemiologie auf diesem Gebiet. Konsequenzen betreffen einerseits Patienten, bei denen es zu einer erhöhten Morbidität und Letalität durch nosokomiale Infektionen kommt, aber andererseits auch das Gesundheitswesen, dem zusätzliche — vermeidbare? — finanzielle Belastungen entstehen. Evidenzbasierte Empfehlungen, bei denen der jeweilige Einzelfall und die örtlichen Besonderheiten ebenfalls Berücksichtigung finden, sind Voraussetzung für eine sinnvolle und kosteneffektive Vorgehensweise zur Senkung der nosokomialen Infektionsrate. In vielen Studien sind Häufigkeiten und Folgen verschiedener nosokomialer Infektionsarten sowie Maßnahmen zu ihrer Prävention untersucht worden. Um die Qualität solcher Studien und die darauf basierenden Empfehlungen von Experten, die ja oftmals ebenfalls mit Kosten verbunden sind, kritisch beurteilen zu können, ist epidemiologisches Wissen unverzichtbar. Dies beinhaltet selbstverständlich auch die Kenntnis der jeweiligen Erreger solcher Infektionen sowie das Wissen um erregerspezifische Übertragungswege. Die Epidemiologie nosokomialer Infektionen ist daher die Grundlage ihrer eigenen Verbesserung. »Es gibt nicht Kranke und Gesunde, sondern es gibt nur Untersuchte und nicht Untersuchte« (Johannes Rau, ehemaliger Bundespräsident).

Eine Vielzahl an Faktoren tragen zu erhöhten nosokomialen Infektionsraten bei. Die Lebenserwartung und damit der Anteil alter Patienten mit z. T. chronischen Krankheiten steigen stetig an. Medizinische Fortschritte in Diagnostik und Therapie führen zu einer höheren Anzahl der dafür erforderlichen Eingriff e. Es werden immer häufi ger immunsupprimierte Patienten (Infek tiologie, Rheumatologie, Hämatologie/Onkologie, Transplantation von Organen usw.) behandelt. Das zunehmende Problem der Antibiotikaresistenz von Erregern und die Konsequenzen nosokomialer Infektionen erfordern eine verlässliche Epidemiologie auf diesem Gebiet. Konsequenzen betreff en einerseits Patienten, bei denen es zu einer erhöhten Morbidität und Letalität durch nosokomiale Infektionen kommt, aber andererseits auch das Gesundheitswesen, dem zusätzliche -vermeidbare? -fi nanzielle Belastungen entstehen.

Evidenzbasierte Empfehlungen, bei denen der jeweilige Einzelfall und die örtlichen Besonderheiten ebenfalls 3 Epidemiologische Grundlagen R.-P. Vonberg Berücksichtigung fi nden, sind Voraussetzung für eine sinnvolle und kosteneff ektive Vorgehensweise zur Senkung der nosokomialen Infektionsrate. In vielen Studien sind Häufi gkeiten und Folgen verschiedener nosokomialer Infektionsarten sowie Maßnahmen zu ihrer Prävention untersucht worden. Um die Qualität solcher Studien und die darauf basierenden Empfehlungen von Experten, die ja oftmals ebenfalls mit Kosten verbunden sind, kritisch beurteilen zu können, ist epidemiologisches Wissen unverzichtbar. Dies beinhaltet selbstverständlich auch die Kenntnis der jeweiligen Erreger solcher Infektionen sowie das Wissen um erregerspezifi sche Übertragungswege. Die Epidemiologie nosokomialer Infektionen ist daher die Grundlage ihrer eigenen Verbesserung.

»Es gibt nicht Kranke und Gesunde, sondern es gibt nur Untersuchte und nicht Untersuchte« (Johannes Rau, ehemaliger Bundespräsident). 

Die Epidemiologie beschäftigt sich mit dem Vorkommen, der Verbreitung und der Verteilung von infektiösen und nichtinfektiösen Krankheiten in der Gesamtbevölkerung oder einzelnen Bevölkerungsgruppen (Gordis 2001 (Haley et al. 1985b; Wenzel et al. 1983) .

Abzugrenzen von der Epidemie ist die Pandemie. Hierbei handelt sich um eine Epidemie, die nicht örtlich begrenzt bleibt, sondern sich weltweit ausbreitet. Beispielsweise sind Infektionen mit dem Infl uenzavirus pandemisch aufgetreten. Im Zusammenhang mit nosokomialen Infek tionen zeigen z. B. einige klonale MRSA-Linien (Chung et al. 2004 ) sowie die Übertragungen von SARS-Coronaviren (Varia et al. 2003 ) pandemischen Charakter.

Epidemiologie hat nicht nur deskriptiven Charakter, sondern bietet darüber hinaus wichtige Untersuchungsmethoden, um Risikofaktoren für bestimmte Erkrankungen zu finden oder Hypothesen zu Infektionen und deren Ursachen zu entwickeln und mitunter zu prüfen. Abhängig von der Fragestellung ist ein bestimmtes Studiendesign zu wählen. Es ist dabei u. a. zu entscheiden, ob eine punk-Definition 3.2 · Terminologie I tuelle oder kontinuierliche Datenerfassung erfolgen soll und ob eine rein beschreibende oder gezielt verändernde Studie, ggf. durch Intervention des Untersuchers selbst, sinnvoll ist. Sollen die Auswirkungen von Veränderungen, z. B. des Umfeldes, auf zukünftige Situationen untersucht werden, so kann ein prospektiver Versuchsansatz gewählt werden. Für abgeschlossene Ereignisse bleibt nur eine retrospektive Beurteilung (Gastmeier u. Rüden 2001; Gastmeier u. Kramer 2004; Wenzel u. Nettleman 1999) .

Querschnittsstudien sind Momentaufnahmen, mit denen die Prävalenz von nosokomialen Infektionen ermittelt werden kann. Am Tag der Untersuchung bereits kurierte Infektionen werden nicht erfasst, ebenso wenig alle Infektionen, die in der Zukunft evtl. noch erfolgen werden. Die Erfassungswahrscheinlichkeit einer nosokomialen Infektion in Prävalenzstudien ist also stark abhängig von der Infektionsdauer. Erst eine wiederholte Durchführung dieser Studie kann durch Veränderungen in der Prävalenz Rückschlüsse auf Trends ermöglichen.

Vorteile von Prävalenzuntersuchungen sind ihr geringer Zeit-und Kostenaufwand. Sie werden daher gerne als orientierende Untersuchung zur Häufi gkeit nosokomialer Infektionen angewendet und steigern die Aufmerksamkeit beim behandelnden und pfl egenden Personal für die Th ematik.

Im dargestellten Beispiel (. Abb. 3.1) beschreibt jede Linie die Aufenthaltsdauer eines Patienten mit einer nosokomialer Infektion. An dem markierten Zeitpunkt werden in einer Querschnittsstudie zwei nosokomiale Infektionen erfasst. Die Häufung von Infektionen zuvor bleibt unerkannt. In einer Messung kurz danach wären hingegen gar keine Infektionen gefunden worden. Erst eine engmaschige Surveillance bildet das Infektionsgeschehen verlässlich ab. Die Prävalenz beschreibt nur eine aktuelle Situation und keinen Verlauf.

Kohortenstudien gehören zu den Longitudinalstudien, da sie eine definierte Gruppe meistens prospektiv über einen längeren Zeitraum hin verfolgen (Exposition bekannt, Outcome untersucht Eventuelle Inhomogenitäten zwischen den zu vergleichenden Gruppen lassen sich durch Stratifi zierung, Ausschluss, Matching oder logistische Regressionsanalyse ausgleichen. Die Cross-over-Studie, bei der nach der halben Studiendauer Untersuchungs-und Kontrollgruppe die Rollen tauschen und daher gleichermaßen zu beiden Gruppen beitragen, unterstützt den Kausalitätsanspruch der untersuchten Intervention. 

Evidenz für oder gegen spezifische Maßnahmen leitet sich ab aus der Qualität der Studien, die diese Maßnahmen getestet haben. Je höher die Qualität einer Studie, desto verlässlicher sind die aus ihr ableitbaren Erkenntnisse. Den höchsten Evidenzgrad erzielen randomisierte kontrollierte Interventionsstudien (RCT = randomized controlledtrials). Das Ziel der Studie muss vor Studienbeginn klar definiert sein. Mit dem α-Fehler (meist 5%) wird festgelegt, mit welcher Sicherheit ein vermeintlich nachgewiesener Unterschied auch tatsächlich existiert (entsprechend 95%). Es empfi ehlt sich zudem, eine Stichprobenumfangsberechnung durchzuführen, um die erforderliche Anzahl an Patienten für ein signifi kantes Ergebnis abschätzen zu können (meist Power der Studie = 80%, bzw. β-Fehler = 20%). Die Probandenzahl ist dabei abhängig von dem zu erwarteten nachweisbaren Unterschied (je deutlicher der Unterschied, umso weniger Probanden werden benötigt). So soll ver mieden werden, dass in der Studie ein Unterschied über sehen wird, der bei einer größeren Teilnehmerzahl entdeckt worden wäre. Eine unnötig große Teilnehmerzahl hingegen verursacht nur vermeidbaren logistischen und fi nanziellen Aufwand. Für die Berechnung des erforderlichen Stich probenumfangs ist geeignete Software erhältlich (z. B. Epi Info, im Internet abrufb ar unter http://www.cdc.gov/epi info/); es kann auch ein Gespräch mit einem Experten für medizinische Statistik sinnvoll sein.

Um den Vorteil einer neuen Präventionsmaßnahme, z. B. die Verwendung imprägnierter Gefäßkatheter, gegenüber einer herkömmlichen Th erapie zu überprüfen, werden die Patienten zufällig in zwei Gruppen eingeteilt (randomisiert). Es sollen so zwei gut vergleichbare Patientengruppen gebildet werden, die sich in keinem wesentlichen Merkmal voneinander unterscheiden, außer in der ihnen zu Teil werdenden Th erapieform.

Ist den Patienten bekannt, sich in der Studiengruppe zu befi nden und nicht in der Kontrollgruppe, kann bereits dieses Wissen zu einem geänderten Krankheitsempfi nden führen (Placeboeff ekt). Auch der behandelnde Arzt, der von der Einteilung der Studienpatienten Kenntnis hat, wird dadurch bei der Beurteilung des klinischen Verlaufs beeinfl usst. Aus diesem Grund empfi ehlt sich, sofern möglich, die Blindung der Patienten und auch der behandelnden Ärzte (Doppelblindung) durch einen externen Studienarzt. Es gibt allerdings auch Studien, bei denen eine Blindung praktisch nicht möglich ist (z. B. Oberkörperhochlagerung zur Prävention der nosokomialen Pneumonie). Prospektiv werden dann die Studien-und Kontrollgruppe beobachtet und beurteilt. Anschließend muss geklärt werden, ob die Ergebnisse grundsätzlich in sich schlüssig sind und korrekt ermittelt wurden (interne Validität) und ob sie auch auf andere Patientengruppen, die evtl. andere gruppenspezifi sche Merkmale aufweisen, übertragbar sind (externe Validität). Im gewählten Beispiel zeigt nur die zweite Studie einen signifi kanten Vorteil, alle andere Konfi denzintervalle kreuzen die »1«. Die Metaanalyse zeigt insgesamt ebenfalls einen signifi kanten Vorteil, obwohl die kleine Einzelstudie 3 (für sich betrachtet) tendenziell einen Nachteil der Intervention zeigte.

Das Auftreten eines zufälligen Fehlers in epidemiologischen Studien kann nie gänzlich ausgeschlossen werden. Je größer die untersuchte Stichprobe, desto geringer ist jedoch der Anteil eines einzelnen Ausreißers. Im Gegensatz dazu resultiert der systematische Fehler (Bias) aus einer Tendenz, bestimmte Ergebnisse regelmäßig zu bevorzugen. Einige Beispiele für Bias sollen hier vorgestellt werden. Das Publikationsbias besagt, dass Studien, die den Eff ekt einer Exposition oder die Wirksamkeit einer Intervention beschreiben, häufi ger veröff entlicht werden als Studien, denen dieser Nachweis nicht gelingt. Bei der Erstellung von Metaanalysen muss das bedacht werden, da die Einbeziehung nicht veröff entlichter Studien mitunter nennenswert zum Gesamtergebnis beitragen kann (Kiroff 2001) .

.

Fehler des systematischen Reviews und auch der Metaanalyse sollte immer geachtet werden.

Retrospektive Studien bergen die Gefahr des Recallbias. Patienten mit starker Betroffenheit erinnern sich bei Befragungen im Allgemeinen besser, ob sie einem Risikofaktor ausgesetzt waren, als weniger stark Erkrankte (Coughlin 1990) .

Das Selektionsbias führt ebenfalls zu Ergebnissen, die nicht der tatsächlichen Situation entsprechen, wenn als Kontrollen Patienten mit anderen Erkrankungen als Per sonen aus der Allgemeinbevölkerung herangezogen werden.

Confounder hingegen sind Kovariablen, die sowohl mit der Intervention (oder Exposition) als auch dem Ergebnis assoziiert sind und daher das Ergebnis (Outcome) beeinfl ussen. Ein Beispiel für einen Confounder ist das vermehrte Auft reten von Karzinomen bei Kaff eetrinkern -nicht weil Kaff ee kausal Krebs verursacht, sondern weil unter Kaff eetrinkern deutlich häufi ger Raucher zu fi nden sind als unter Menschen, die keinen Kaff ee trinken (Vineis 1999 ).

Für eine Übertragung von Infektionserregern ist zunächst einmal eine Erregerquelle erforderlich. Als Quellen kommen z. B. besiedelte oder infizierte Patienten, Besucher oder Mitarbeiter sowie Kontaminationen oder Keimreservoire aus der Umwelt in Frage (7 3.1.2). Um Präventionsmaßnahmen durchführen zu können, ist es essenziell, den Übertragungsweg des spezifischen Erregers zu kennen. Oft führen schon begrenzte, aber konsequent angewandte Maßnahmen, z. B. Händehygiene oder Isolierungsverfahren, zur Senkung der nosokomialen Infektionsrate oder zur Beendigung eines Ausbruchs (Miksits u. Kramer 1999) . Der dritte bedeutsame Faktor ist der empfängliche Wirt. Besonders auf der Seite des Wirtes hat es in den letzten Jahren entscheidende Veränderungen gegeben, die zu einer höheren Anzahl nosokomialer Infektionen geführt haben. So ist z. B. der Anteil multimorbider Patienten deutlich gestiegen, und es gibt zunehmend Patienten mit immunsuppressiver Therapie nach Organtransplantationen.

Im Folgenden sollen Infektionserreger, mögliche Infektionswege und typische Erregerquellen im Krankenhaus vorgestellt werden.

Nosokomiale Infektionen, die nicht durch Viren, Bakterien oder Pilze verursacht werden, sind extrem selten (z. B. Parasiten oder Prionen).

Viren sind Partikel aus Nukleinsäuren (DNS oder RNS) und Proteinen (umgebendes Kapsid), die in der Lage sind, in Wirtszellen einzudringen und sich unter Nutzung derer Stoff wechselapparate und unter Schädigung dieser Zellen zu reproduzieren. Über einen eigenen Stoff wechsel verfügen Viren nicht und können sich daher nicht eigenständig vermehren. Für die Entwicklung von nosokomialen Infektionen ist bedeutsam, ob ein Virus um sein Kapsid herum zusätzlich behüllt oder nicht behüllt (nackt) ist. Während behüllte Viren (z. B. Infl uenza) mit den üblichen alkoholischen Desinfektionsmitteln (70 Vol.-%) innerhalb von 30 s inaktiviert werden können, müssen bei unbehüllten Viren (z. B. Noroviren) entweder längere Einwirkzeiten eingehalten oder auch höhere Konzentrationen verwendet werden (Dörries 2000) .

Bakterien sind einzellige Erreger ohne Zellkern (Prokaryonten), die über einen eigenen Stoff wechsel verfügen. Ihre Erbinformation in Form von DNS ist auf einem Chromosom kodiert und wird bei der Vermehrung stets an die Nachkommen (vertikal) weitergegeben. Zudem können weitere Informationen extrachromosomal auf Plasmiden vorliegen. Diese Plasmide können durch Konjugation auch an bereits existente Bakterien weitergegeben werden (horizontal), mitunter sogar auf andere Arten oder Gattungen. Diese Möglichkeit trägt entscheidend zur leichten und schnellen Verbreitung von Pathogenitätsmechanismen bei wie z. B. einer Resistenz gegenüber β-Laktam-Antibiotika bei ESBL-bildenden Enterobakterien.

> Die meisten nosokomialen Infektionen werden durch fakultativ pathogene Bakterien verursacht, d. h., sie werden erst bedeutsam bei einer Abwehrschwäche des Wirtes,wohingegen ein immunkompetenter Wirt von solchen Erregern nicht infiziert wird.

Bedeutsam für die Übertragungswahrscheinlichkeit und damit die Entstehung nosokomialer Infektionen ist neben der Infektionsdosis (Anzahl erforderlicher Erreger für eine Infektion) auch die Fähigkeit von Bakterien, außerhalb eines Wirtes in der Umwelt infektiös bleiben zu können (z. B. durch die Beschaffenheit ihrer Zellwand). Bakterien mit einer ausgeprägten Schicht aus Peptidoglykan, die sich in der Färbung nach Gram dunkelblau darstellen (grampositiv, z. B. Enterokokken), sind in der Regel deutlich umweltstabiler als Bakterien mit einer dünnen Zellwand (rot gefärbt, gramnegativ, z. B. Enterobakterien). Sporen als hypometabolische Dauerform einiger Bakterienarten (z. B. Clostridien) sind sogar extrem stabil gegenüber physikalischen oder chemischen Noxen, können über viele Jahre infektiös bleiben und erfordern auch bei der Auswahl eines geeigneten Desinfektionsmittels besondere Beachtung (Sahl 1994 

Tröpfchenkerne (<5 μm) entstehen bei der Verdunstung von größeren respiratorischen Tröpfchen. Bleiben in diesen Kernen Erreger über längere Zeit infektiös erhalten und werden von exponierten Personen inhaliert, so kann es zu einer aerogen erworbenen Infektion kommen. Im Gegensatz zu Tröpfchen sinken Tröpfchenkerne nicht zu Boden, sondern bleiben wegen ihres geringen Gewichtes in der Schwebe (Aerosol). So können sich die Erreger über größere Distanzen (sowohl örtlich als auch zeitlich) verbreiten und erreichen im Wirt mitunter die tiefen Atemwege bis hin zu den Alveolen. Als Präventionsmaßnahme für diesen Übertragungsweg sind u. a. die Verwendung von speziellen Atemschutzmasken, Unterdruck durch raumlufttechnische (RLT-)Anlagen oder das Lüften des Zimmers sinnvoll. Über solche Aerosole können vor allem die Lungentuberkulose, z. T. aber auch Masern oder Varizellen (»Wind«pocken) übertragen werden.

Auch aus Quellen der Umwelt können Erreger zu nosokomialen Infektionen führen. Typische Beispiele sind Legionellosen durch Legionella spp. aus dem Trinkwassernetz des Krankenhauses oder Aspergillosen durch Schimmelpilzsporen, die ubiquitär in der Luft nachweisbar sind. Vor allem in Krankenhäusern, in denen immunologische Hochrisikopatienten versorgt werden, z. B. nach Transplantationen von Knochenmark oder Organen, muss durch entsprechende Maßnahmen verhindert werden, dass es zur Exposition dieses Klientels gegenüber solchen Erregern kommt (Anderson et al. 1996; Chen et al. 2002; Gump u. Keegan 1986; Hahn et al. 2002) .

Auch durch verunreinigte Nahrungsmittel kann es zu Infektionen im Krankenhaus kommen. Diese Infektionen sind aber, wie auch Übertragungen durch tierische Vektoren, im Zusammenhang mit nosokomialen Infektionen eher selten. Es sind jedoch vereinzelt Infektionen dieser Art z. B. mit Hepatitis-A-Viren oder Malaria beschrieben worden (Moro et al. 2002; Petrosillo et al. 2002a ).

Prinzipiell kann jeder Erreger einer Infektionskrankheit auch zu einer nosokomialen Infektion führen. Es gibt aber »typische« Erreger, die im Krankenhaus gehäuft bei nosokomialen Infektionen nachgewiesen werden können. In den folgenden Abschnitten sollen die wichtigsten Erreger und ihre Verteilung im Krankenhaus vorgestellt werden. Nosokomiale Infektionen, die nicht durch Bakterien, Viren oder Pilze, sondern z. B. durch Protozoen, Würmer oder Arthropoden verursacht werden, sind so selten, dass diese 3.4 · Daten zu nosokomialen Infektionen I Erreger hier nicht weiter diskutiert werden. Zudem muss berücksichtigt werden, dass Daten zu viralen nosokomialen Infektionen lückenhaft sind, da die erforderliche Diagnostik meist aufwendiger ist als die Anzucht der üblichen bakteriellen Erreger und daher oft unterbleibt. Besonders Patienten mit Devices, also Fremdkörpern zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken wie z. B. Beatmungstubus, zentraler Venenkatheter (ZVK) oder Harnwegskatheter (HWK), erleiden häufi g nosokomiale Infektionen. Auch ist die Infektionsrate auf Intensivstationen nicht vergleichbar mit der Infektionsrate des gesamten Krankenhauses, da die Erkrankungsschwere bei Intensivpatienten oft mit einer erhöhten Infektanfälligkeit einhergeht. Daten aus der Intensivmedizin sowie Daten besonders gefährdeter Patientenkollektive (z. B. Frühgeborene oder hämatologisch-onkologische Patienten) müssen daher getrennt von Daten aus »gewöhnlichen« Stationen betrachtet werden. Das Erregerspektrum und die Verteilung der Häufi gkeit einzelner Infektionsarten und Infektionsraten zeigen deutliche Unterschiede sowohl zwischen Intensivpatienten und Patienten auf peripheren Stationen, also auch im Vergleich verschiedener Fachrichtungen oder Intensivstationen.

In diesem Kapitel sollen sowohl die krankenhausweiten Daten als auch Daten speziell für Intensivstationen aus dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) Geff ers et al. 2000) dargestellt werden (weitere Informationen über KISS fi nden sich in 7 Kap. 11). Im Internet sind ebenfalls Daten abrufb ar auf der Seite des nationalen Referenzzentrums für nosokomiale Infektionen unter http://www.nrz-hygiene.de.

In diesem Abschnitt sollen die häufigsten nosokomialen Infektionen im Krankenhaus sowie die typischen Erreger dieser Infektionen vorgestellt werden. In einer Prävalenzstudie (»Nosokomiale Infektionen in Deutschland -Erfassung und Prävention, NIDEP«) von fast 15.000 Patienten aus 72 Krankenhäusern konnte gezeigt werden, dass die Gesamtprävalenz nosokomialer Infektionen in Deutschland bei 3,5% liegt, d. h., auf einer Station mit etwa 30 Betten befindet sich -statistisch -immer ein Patient mit einer nosokomialen Infektion (Gastmeier et al. 1998) .

Ebenfalls konnte gezeigt werden, dass die Harnwegsinfektion die mit Abstand häufi gste nosokomiale Infektion (krankenhausweit) ist, gefolgt von tiefen Atemwegsinfektionen, postoperativen Wundinfektionen und Blutstrominfektionen (. Abb. 3.5; Rüden et al. 1997 Die durch die Mikrobiologie am häufigsten nachgewiesenen Erreger nosokomialer Infektionen -krankenhausweit gezählt -sind in der NIDEP-Studie (Teil 2) untersucht worden (Rüden u. Daschner 2000) . Typische bakterielle grampositive Erreger sind S. aureus, koagulasenegative Staphylokokken und Enterokokken. Unter den gramnegativen Erregern sind zumeist Enterobakterien (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. und Proteus spp.) sowie der Nonfermenter P. aeruginosa zu finden (Rüden u. Daschner 2000) .

Die Häufigkeit nosokomialer Infektionen ist u. a. abhängig von der beobachteten medizinischen Disziplin, denn unterschiedliche Patientenkollektive haben auch ein verschieden großes Risiko für den Erwerb einer bestimmten nosokomialen Infektion. In . Tab Die Häufi gkeit postoperativer Wundinfektionen ist bekanntermaßen stark abhängig von der Art des durchgeführten Eingriff es (Astagneau et al. 2001) . Während im Modul OP-KISS z. B. Operationen an der Schilddrüse und arthroskopische Eingriff e am Kniegelenk nur sehr selten (<1‰) eine nosokomiale Wundinfektion nach sich ziehen, kommt es bei mehr als 5% der chirurgischen Interventionen am Kolon zu dieser postoperativen Komplikation.

> Infektionsraten sind u. a. abhängig von der Art der Infektion und dem beobachteten Patientenklientel bzw. dem durchgeführten chirurgischen Eingriff. 

Betrachtet man verschiedene Arten von Intensivstationen (chirurgisch, internistisch usw.), so zeigen sich dabei Unterschiede hinsichtlich der Infektionsrate deviceassozi ierter Infektionen (. Tab 

Ein nosokomialer Ausbruch liegt vor, wenn mehr Infektionen auftreten als räumlich und zeitlich zu erwarten sind (Ammon et al. 2001) . Abhängig vom Übertragungsweg und Patientenkollektiv sowie saisonalen und regionalen Gegebenheiten variiert das Spektrum der Erreger nosokomialer Ausbrüche. Zur schnellen Orientierung kann im Internet die Outbreak-Database (http://www.outbreak-database.com) mit mehr als 1000 publizierten Ausbrüchen genutzt werden. Für diese Datenbank wurden und werden regel mäßig verschiedene Publikationsquellen auf veröffentlichte nosokomiale Outbreaks hin gesichtet und diese dann geordnet. Mittels einer eigenen Suchmaske können Nutzer so gezielt nach Ausbrüchen mit spezifischen Kriterien suchen.

> Da in diesem Register auch die Maßnahmen kategorisiert sind, die zum Ende der veröffentlichten Ausbrüche geführt haben, kann ein schneller Abgleich bei der Aufklärung eines Ausbruches im eigenen Haus oder zur Prävention weiterer Ausbrüche durchaus hilfreich sein.

In . Tab. 3.8 sind die häufigsten Infektionsarten, die in der Outbreak-Database kategorisiert sind, in Abhängigkeit von der Altersgruppe der Patienten dargestellt. Dabei ist zu beachten, dass durch einen Erreger auch mehrere Organsysteme betroffen sein können.

Nicht jeder Ausbruch lässt sich aufk lären. In jedem dritten dokumentierten Ausbruch konnte die verantwortliche Quelle nicht ermittelt werden; in jedem vierten Ausbruch wurde der Übertragungsweg nicht gefunden.

Nosokomiale Infektionen führen zu verschiedenen Nachteilen, sowohl für die Gesellschaft im Allgemeinen als auch den betroffenen Patienten im Besonderen. Kostenaspekte z. B. durch zusätzlichen Behandlungsaufwand und volkswirtschaftlichen Schaden durch Fehltage oder Minderung der Erwerbsfähigkeit werden in 7 Kap. 23 behandelt. Im Folgenden soll der Patient im Vordergrund stehen mit den Konsequenzen, die ihm persönlich aus einer nosokomialen Infektion erwachsen. Dazu zählen in erster Linie ein verlängerter Aufenthalt im Krankenhaus und die Wahrscheinlichkeit, an einer solchen Infektion zu versterben.

> Schätzungen zufolge sind etwa 15-30% aller nosokomialen Infektionen grundsätzlich vermeidbar (Grundmann et al. 2004; Haley et al. 1985a; Harbarth et al. 2003 ).

Schwerkranke Patienten zeigen gegenüber weniger schwer Erkrankten einen längeren Krankenhausaufenthalt und erleiden häufiger nosokomiale Infektionen. Um die zusätzliche Verweildauer, die nur auf die nosokomiale Infektion zurückzuführen ist, beurteilen zu können, muss die Verweildauer Infizierter mit der Verweildauer Nichtinfizierter mit ansonsten vergleichbarer Grunderkrankung aufgerechnet werden. Die Vergleichbarkeit publizierter Studien ist jedoch nur bedingt zulässig, da die nosokomiale Infektion nicht immer als zeitabhängige Variable aufgefasst und statistisch entsprechend berücksichtigt wird (Beyersmann et al. 2005) . Diese Verlängerung der stationären und ggf. intensivmedizinischen Versorgung ist natürlich auch ein entscheidender Faktor bei der Kosten-Nutzen-Kalkulation bei der Einführung von Maßnahmen zur Prävention nosokomialer Infektionen.

Eine Übersicht über Studien, in denen eine solche zusätzliche Verweildauer durch nosokomiale Infektionen ermittelt wurde, geben . Tab. 3.9-3.12. Eine nosokomiale Pneumonie auf einer Intensivstation führte -je nach Setting -zu einem 5-19 Tage längeren Aufenthalt und eine nosokomiale postoperative Wundinfektion zu 6,5-20,7 . Tab. 3.8. Häufigste Infektionsarten in nosokomialen Ausbrüchen in verschiedenen Altersgruppen (aus 1046 Outbreaks; Mehrfachnennungen möglich; http://www.outbreak-database.com)

Neugeborene ( 

Empfehlungen zur Untersuchung von Ausbrüchen nosokomialer Infektionen

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The preventable proportion of nosocomial infections: an overview of published reports

Brun-Buisson C (1999) The attributable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patient. The Canadian Critical Trials Group

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I zusätzlichen Tagen im Krankenhaus. Das bedeutet in der Regel auch Einnahme von Pharmaka (z. B. Antibiotika) mit der Gefahr von Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten sowie eine zusätzliche Zeit unter Risiko, weitere nosokomiale Infektionen zu akquirieren.Auch eine Sepsis führt zu einer Verlängerung des stationären Aufenthaltes von bis zu 21 Tagen. Dabei muss man jedoch noch berücksichtigen, dass Patienten, die an einer Sepsis erkranken und schnell versterben, sogar verkürzend auf die durchschnittliche Länge der Aufenthaltsdauer im Krankenhaus Einfl uss genommen haben (7 3.5.2). Die der Beurteilung der zuschreibbaren Letalität durch eine nosokomiale Pneumonie z. B. auf Intensivstationen zeigt die Studienlage ein besonders heterogenes Bild. In einigen Studien konnte keine erhöhte Letalität gefunden werden (Rello et al. 2002 (Rello et al. , 2003 , und bei anderen Untersuchungen verstarb jeder dritte oder vierte Patient mit nosokomialer Pneumonie (Bercault u. Boulain 2001; Rosenthal et al. 2003) ; wenn man sich bei den betrachteten Erregern nur auf Pseudomonaden oder Acinetobacter spp. beschränkte, betrug die Exzessletalität sogar 42,8% (Fagon et al. 1993) . Das Erregerspektrum der Pneumonie hat also entscheidend Einfl uss auf die Prognose der Infektion und variiert sehr auf verschiedenen Intensivstationen. Es ist daher vorteilhaft zu wissen, welche Erreger auf der eigenen Station besonders häufi g anzutreff en sind, um frühzeitig eine gut kalkulierte Th erapie einleiten zu können. Außerdem müssen die Kriterien, die zur Diagnose der Pneumonie geführt haben, in den verschiedenen Studien geprüft werden, da es auch auf diese Weise durch unterschiedliche Klassifi zierung zu verschiedenen Ergebnissen kommen kann (Timsit et al. 1996) . Eine Inkonsistenz diagnostischer Kriterien führt selbstverständlich auch bei anderen Infektionsarten zu schwankenden und daher nur bedingt vergleichbaren Infektionsraten (Lewis 1995; Roberts et al. 1998 ).

Für nosokomiale Harnwegsinfektionen wurde (selbst bei Intensivpatienten) zumeist in älteren Studien keine (Bueno-Cavanillas et al. 1994; Daschner et al. 1978; Gross u. Van Antwerpen 1983; Laupland et al. 2002) oder nur eine mäßig (5%) erhöhte attributive Letalität beschrieben (Rosenthal et al. 2003