key: cord-0039450-4wfhmoi7
authors: Renou, Ph.
title: Rôle de la médecine interne face aux maladies infectieuses émergentes
date: 2008-01-03
journal: Antibiotiques (Paris)
DOI: 10.1016/s1294-5501(07)88761-9
sha: ec47a24d94ce4ac0ac85b9b0f598f056a3007bb1
doc_id: 39450
cord_uid: 4wfhmoi7

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Le bilan d'étape de l'Interniste s'adresse dans cette réflexion, à une série de « nouvelles maladies », dont la gravité et l'extension ne sont pas toujours systématiquement réévaluées : ainsi, malgré les efforts conjugués du corps médical, des moyens de diffusion et d'éducation élargis auprès du public, une maladie aussi grave que le Sida continue à s'étendre. Mais d'autres exemples nous montreront qu'il n'en est pas toujours ainsi et que probablement l'expérience du Sida a conduit les autorités médicales, scientifiques, politiques à savoir décider et prendre des mesures d'extrême urgence efficaces face à des dangers épidémiques récents. La situation actuelle de l'infection VIH est contrastée. Si la trithérapie, depuis plus de dix ans, a transformé le pronostic de la maladie dans les pays développés, la maladie ne peut pas être aujourd'hui guérie et de nouvelles difficultés surviennent. En Europe, un nouveau plan de lutte contre le VIH/SIDA a été mis en place depuis 1996 par le Comité Permanent des Médecins Européens (CPME). Alors qu'avec la diffusion des médicaments antirétroviraux, la chute des décès a été spectaculaire, le nombre de cas déclarés en Europe a doublé entre 1995 et 2004, en raison de la reprise de comportements à risque, et l'usage de seringues IV non stériles. Au niveau des 25 pays de l'Union Européenne, il est proposé une relance de la prévention (éducation, rapports protégés et utilisation de seringues stériles) et une lutte contre toute discrimination, avec en particulier un accès à tous aux traitements antirétroviraux. Une participation active de la société civile se développe, comportant les malades eux-mêmes, les ONG, l'industrie pharmaceutique et ce, depuis la conférence de Dublin. Il importe en particulier d'harmoniser les stratégies en direction des jeunes (MST, préservatifs), mais aussi de la population à risque (prostituées, populations migrantes, détenus) avec distribution de seringues, de préservatifs et programme de substitution [1] . Le conseil national du SIDA souligne qu'il faut donner une image plus réaliste de ce qu'est l'infection par le VIH. Par exemple, si le nombre de séropositifs est à nouveau en progression, on peut aussi souligner qu'il y a moins de transmission de mère à enfant et que, si la prévention faiblit dangereusement, la prise en charge reste bonne. La dimension sociale est un sujet d'actualité avec le risque de discrimination envers les patients dans le milieu professionnel et social [2] . Le statut sérologique est dissimulé et le corps médical libéral s'investit peu (l'anonymat est accessible par le médecin dans les six premiers mois mais pas au-delà). En pratique, c'est l'intrication du suivi de ville et du suivi hospitalier qui est la meilleure solution pour la prise en charge au long cours [ [14] serait le premier virus à prov o q u e r u n e m a l a d i e g r a v e c h e z l'homme. Le génome a été séquencé en 2003. Le virus à une grande capacité de mutation. Il pourrait être issu d'un coronavirus humain jusqu'ici non pathogène, ou d'un virus animal ayant franchi la barrière d'espèce [15] . Le SRAS est une nouvelle maladie infectieuse apparue en 2002 dans la province de Guangdong en Chine, puis à Hong Kong. La diffusion est restée limitée à des groupes familiaux, à des hôtels et hôpitaux, suggérant une faible contagiosité du virus. Il convient de souligner la rapidité de la diffusion de la maladie jusqu'au Canada par les voyages aériens, mais aussi l'efficacité des mesures préventives prises par les autorités sanitaires à l'échelon mondial, alors que parallèlement l'agent causal était identifié en quelques mois et le réservoir de virus suspecté. L'isolement du virus chez la civette en Chine, ne permet pas de bien comprendre le passage à l'homme. La civette est un animal sauvage capturé par l'homme, mais peut-être lui-même infecté par d'autres animaux sauvages. En tout cas, la contamination humaine à partir de l'animal n'a pas été démontrée. La symptomatologie ressemble à celle d'une pneumopathie atypique associée à une lymphopénie initiale et surtout persistante, une thrombopénie, moins fréquente, l'élévation de diverses enzymes (LDH, transaminases, CPK). Les signes d'imagerie médiastinale sont importants et souvent décalés, avec possibilité à la troisième semaine de survenue d'une détresse respiratoire qui fait la gravité de la maladie chez les personnes de plus de 65 ans [16] .

En 2006, il importe de souligner que l'épidémie semble contrôlée grâce aux mesures prises par l'OMS et aucun nouveau cas n'a été déclaré depuis 2004. Cependant, une nouvelle épidémie est toujours possible et les mesures de surveillance doivent rester en alerte, d'autant que le traitement, même des formes sévères, n'est que symptomatique [17] . L'épidémie de chikungunya à la Réunion a surpris par son caractère massif et prolongé. Elle a aussi surpris par la survenue de formes graves et prolongées de type encéphalite ou hépatite chez les personnes âgées et d'infections du nourrisson par transmission foeto-maternelle [18] . La Réunion est un pays de climat tropical ou subtropical à infrastructure développée : l'émergence subite d'une maladie à transmission vectorielle n'est pas en soi surprenante, mais elle survient pour la première fois dans cette partie du monde, le sud-ouest de l'Océan Indien.

Cet arbovirus de type alpha, isolé en 1953 et transmis par le moustique Aedes albopictus, a été, jusqu'à l'épidémie de la Réunion, un peu oublié et les inconnues épidémiologiques, cliniques et immunologiques ont été brusquement mises en lumière [19] . Surtout, il apparaît que la difficulté la plus importante reste le contrôle effectif des vecteurs même dans un pays développé. Enfin, il peut être utile de reprendre les recherches vaccinales puisque aucun traitement antiviral n'est efficace à ce jour. À la fin du mois L'épidémie de chikungunya comme à l'intérieur, en ville comme à la campagne [20] . En dehors de l'homme, le réservoir, hors période d'épidémie, est constitué par des singes, rongeurs, oiseaux, avec possibles épizooties, c'est dire la difficulté d'éradiquer la maladie [21] .

Si l'infection peut passer totalement inaperçue, elle peut aussi garder un caractère sporadique ou encore devenir épidémique, symptomatique et urbaine, comme à la Réunion [22] . Il y a eu des épidémies massives et soudaines en Inde, avec une extension au fur et à mesure de l'immunisation de la population. Bien d'autres pays d'Asie ont été touchés durant le 20 e siècle, sans que le développement sanitaire ne puisse mettre les populations à l'abri de ces maladies vectorielles. Au contraire, les modifications de l'écosystème et l'urbanisation pourraient être des facteurs favorisants… La prévention se limite à la protection individuelle et la lutte antivectorielle, lutte permanente, coûteuse, parfois mal acceptée de la population dont la collaboration est pourtant nécessaire. Le retentissement économique et social (chômage, absentéisme) reste une préoccupation des autorités sanitaires mais aussi politiques [23] . L'agent de la dengue est un arbovirus flavivirus, présent de façon endémo-épidémique dans les Antilles, la Polynésie et la Nouvelle Calédonie [24] . Il existe quatre sérotypes distincts, sans immunité croisée. La forme sévère (dengue hémorragique ou syndrome de choc) survient davantage au terme d'infections par plusieurs sérotypes [25] . La transmission se fait d'homme à homme par des moustiques du genre aedes (Aedes aegypti, Aedes albopictus) qui piquent au début et en fin de journée, comme nous l'avons évoqué avec le chikungunya. Depuis plusieurs décades, les épidémies de dengue sont impressionnantes par le taux d'attaque (40 à 50 % de la population), la fréquence de l'atteinte des enfants non immunisés, l'extension de la répartition géographique, et la rapidité de la progression.

La fièvre, associée à des céphalées, courbatures, asthénie, annonce la maladie qui peut durer plusieurs semaines après la piqûre d'insecte. Il n'existe ni [26] . Un renforcement de la démoustication, une mobilisation des professionnels de santé et une communication aux organisations internationales ont été effectués. Le risque de contamination peut être réduit par la protection individuelle contre les moustiques : moustiquaires (bien que l'aedes ne pique pas la nuit) port de vêtements longs, utilisation d'insecticides et de répulsifs, mais aussi élimination de tous les lieux de reproduction des mousti-ques… Il ne s'agit plus véritablement de maladies émergentes, mais nombre d'infections bactériennes posent aussi des problèmes d'urgence, de prise en charge précoce, de suivi épidémiologique et de mesures administratives multiples. Signalons aussi qu'il s'agit dans bien des cas d'une prise en charge initiale par le médecin Interniste qui reçoit le malade en premier. Le sujet est si vaste qu'il peut paraître présomptueux d'ébaucher seulement un « point d'actualité ». Il s'agit ici de mettre en exergue quelques faits récents. De façon arbitraire, nous évoquons brièvement des sujets préoccupants en pleine évolution.

En matière de traitement des états infectieux graves, au moyen des antibiotiques à notre disposition, la mise en route rapide d'une antibiothérapie adaptée au germe responsable est la meilleure façon de guérir le patient. Hélas ! Un tel schéma n'est pas fréquent, notamment en réanimation, où la mortalité des états septiques graves est de l'ordre de 30 %, parce que l'on ne possède pas la bactérie ou parce qu'elle est résistante d'emblée aux antibiotiques proposés [27] et que divers facteurs de risque sont associés au phénomène infectieux. C'est donc le plus souvent une antibiothérapie empirique qui est débutée, c'est à dire dans l'heure qui suit le déclenchement du sepsis grave. Cette antibiothérapie empirique doit tenir compte de la clinique, de la présence (ou de la suspicion) d'une infection communautaire ou nosocomiale, des effets secondaires des médicaments avec l'espoir d'assurer au plus vite la bactéricidie. L'utilisation d'emblée d'une association permettra de prévenir la survenue d'une résistance, mais sans certitude dans ce domaine, sauf peut-être chez les neutropéniques traités par deux antibiotiques de principe [28] . Les modalités de délivrance per os, ou par voie veineuse, en bolus ou en continu, sont l'objet de discussions, ainsi que les séquences d'administration de plusieurs antibiotiques et enfin la durée du traitement [29] . Rappeler ces mesures empiriques de prescriptions des antibiotiques (traitements « probabilistes »), c'est souligner combien chaque situation de réanimation est complexe et combien est important le dialogue entre cliniciens et microbiologistes [30] .

Les infections nosocomiales constituent toujours un problème de santé publique dans les hôpitaux et la vigilance reste de mise. Qu'il s'agisse de staphylocoques résistants à la méticilline, de Pseudomonas aeruginosa, d'entérocoques résistants ou d'autres bactéries difficiles à éradiquer, leur diminution puis leur contrôle passe par l'amélioration des pratiques professionnelles [31] du personnel chirurgical, médical et paramédical. Le développement de protocoles et référentiels thérapeutiques, tenant compte de l'écologie bactérienne locale, est une réalité et un progrès dans beaucoup de centres hospitaliers [32] . Le programme national de lutte contre les infections nosocomiales (LIN) vise à améliorer la qualité de la prise en charge du patient infecté. Des protocoles d'antibiothérapie de première intention et d'antibio-prophylaxie chirurgicale,

Actualités en infectiologie bactérienne sont en place depuis 2004 [33] . Les comités du médicament et les CLIN collaborent étroitement. Des études rétrospectives, mais surtout de plus en plus prospectives, sont réalisées au niveau d'établissements de santé, de régions, mais aussi au niveau national [34] .

Le polymorphisme génétique trouve ici sa place. L'inégalité face au risque infectieux est une notion ancienne mais restée longtemps imprécise [35] . Quelques notions sont bien connues : ainsi, le risque d'atteinte par la même maladie est plus élevé chez les jumeaux homozygotes que chez les jumeaux hétérozygotes. Une plus grande susceptibilité au choc septique serait liée à une mutation ponctuelle (avec blocage de la réponse aux lipoprotéines bactériennes). Des polymorphismes génétiques ont été découverts chez des nourrissons de moins de deux ans avec risque accru de méningites, de bronchiolites sévères à virus respiratoire syncitial. Ou encore, un polymorphisme du gène du récepteur TLR5 peut induire une légionellose sévère [36, 37] . Les anomalies génétiques concernent les gènes de protéines impliquées dans la reconnaissance de l'agent infectieux, ou bien les gènes en relation avec le processus inflammatoire ou la coagulation. 

Concernant la grippe aviaire, pour laquelle on ne peut à ce jour parler de contrôle de l'épidémie, à la suite de l'analyse de Jean-Philippe Derenne et François Bricaire [13] , le gouvernement a élaboré un plan de lutte « anti pandémie » et Emmanuel Hirsch a créé la revue « Pandémiques » de façon à susciter un débat concernant la démocratisation des choix de santé publique [42] . 

Organisation Mondiale de la Santé OMS

Refusal to share" leaves agency struggling monitor bird flu

La grande menace. Grippe aviaire. 500 000 morts en France ?

Colonisation of severe acute respiratory syndromeassociated coronavirus among health-care workers screened by naso pharyngeal swab

Virus respiratoires émergents. Virus du SRAS et virus influenza A (H 5 N 1 ) hautement pathogène

H5N1 out breaks and enzootie influenza

Les antirétroviraux ont-ils une place dans le traitement du syndrome respiratoire aigu sévère

Meningo-encéphalites dues au virus Chikungunya : à propos d'un cas à la Réunion

Information présentée le 21 février 2006 à l'Académie de Médecine. Le virus Chikungunya : son extension récente dans le sud de l'Océan Indien et à la Réunion

Infection a virus Chikungunya : revue générale par temps d'épidémie

Infection par le virus Chikungunya à la Réunion BEH hors série

Cellule interrégionale d'épidémiologie. La Réunion-Mayotte. Epidémie de Chikungunya à la Réunion. Document Internet 16 mars

Situation et enjeux sanitaires à la Réunion

Dengue : point sur les connaissances

Tropical infectious diseases: principles, pathogens and practice

Antibiothérapie des états infectieux graves

Systematic reviews and meta-analysis of febrile neutropenia

Continuous versus intermittent intravenous administration of antibiotics: a meta-analysis of randomised controlled trials

Importance of adequate initial antimicrobial therapy

Combinaison antibiotic therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteraemia

Protocoles et antibiotiques. Où en sont les établissements de santé en

BMR et infections nosocomiales, impact d'un programme de contrôle de la transmission de staphylococcus aureus résistant à la penicilline (SARM) sur le taux de bacteriemies nosocomiales

Approche multidisciplinaire et consensuelle sur le bon usage des Fluoroquinolones en service de gériatrie au CHU de Besançon

Polymorphismes génétiques et infections

Toll-Like receptor 4 polymorphisms are associated with resistance to legionnair's disease

Single nucleotide polymorphisms of toll-like receptors and susceptibility to infectious diseases

Association between mannose-binding lectin gene polymorphisms and susceptibility to severe acute respiratory syndrome coronavirus infection

The Toll-Like receptors : analysis by forward genetic methods

Rôle du médecin expert dans la communication en situation d'alerte épidémique : enjeux éthiques

Il faut faire des citoyens des acteurs face à la menace de grippe aviaire. Les Echos mercredi 15 novembre