key: cord-0040606-dcmcnlo5 authors: Mayaud, C.; Fartoukh, M.; Carette, M.-F. title: Pneumonie infectieuse du patient immunocompétent ou immunodéprimé date: 2011-11-22 journal: Imagerie en réanimation DOI: 10.1016/b978-2-84299-821-9.50013-8 sha: 18635953f670a9d496f6fd3885db2f47af6f1a81 doc_id: 40606 cord_uid: dcmcnlo5 nan déjà excavées, les épanchements pleuraux, les adénopathies médiastinales, les nodules ou une éventuelle rétraction. -Objectif diagnostique. La pneumonie survient chez un adulte immunodéprimé ou ayant une ou plusieurs comorbidité(s), et le champ des hypothèses étiologiques est considérablement élargi. À côté des circonstances de survenue, de la rapidité de constitution, de la sémiologie physique respiratoire et extrarespiratoire, la sémiologie radiologique est un des piliers de la discussion diagnostique. Dans ce cadre, la tomodensitométrie thoracique précise cette sémiologie. De plus, elle optimise les prélèvements invasifs (ponction pleurale, endoscopie bronchique), de règle dans cette situation, dans la mesure où elle précise au mieux le site de chaque lésion à prélever. -Objectif thérapeutique : • l'évolution défavorable d'une pneumonie, en dépit d'un traitement anti-infectieux adéquat, peut résulter de la formation d'une collection purulente, parenchymateuse, pleurale ou péricardique. Ici encore, la tomodensitométrie thoracique précise au mieux la sémiologie. Elle seule permet un inventaire précis et une localisation de toutes les collections purulentes à drainer. Elle est enfin le guide indispensable pour effectuer le ou les drainage(s) nécessaire(s) avec le minimum de risques et le maximum d'efficacité (diagnostic différentiel entre abcès et empyèmes, placement du drain sous contrôle de la vue) ; • l'évolution défavorable d'une pneumonie, en dépit d'un traitement anti-infectieux adéquat, peut également résulter d'une érosion vasculaire, avec le risque inhérent d'hémoptysie massive. En présence d'une hémoptysie de faible abondance survenant dans un contexte infectieux, la tomodensitométrie thoracique peut mettre en évidence une anomalie vasculaire pulmonaire (anévrisme mycotique par exemple) dans, ou contiguë à, un infiltrat tuberculeux, un abcès ou une lésion aspergillaire. Elle contribue alors à la discussion thérapeutique. Chez l'aplasique, la simple constatation d'une grande proximité entre vaisseau artériel pulmonaire et lésion aspergillaire expansive peut même conduire à une chirurgie préventive. En pratique, la demande du clinicien et l'apport de la tomodensitométrie thoracique diffèrent considérablement selon qu'il s'agit d'un malade immunocompétent ou d'un malade immunodéprimé. j Absence de comorbidité En l'absence de comorbidité, la démarche est relativement codifiée lorsque le tableau clinicoradiologique est typique de pneumonie bactérienne usuelle : -début brutal ; -fièvre élevée ; -syndrome physique de condensation alvéolaire, notamment râles crépitants en foyer(s) ; -syndrome radiologique de condensation alvéolaire : opacité(s) alvéolaire(s), unique ou multiples, en foyer(s), systématisée(s) ou non, récemment apparue(s) ; -hyperleucocytose ou leucopénie ; -élévation de la CRP (C reactive protein) et/ou de la procalcitonine (si dosages effectués) ; -signe(s) de gravité (fréquence respiratoire > 30/min, fréquence cardiaque > 120/min, pression artérielle systolique < 90 mmHg, température < 35°C ou > 40°C, trouble de la conscience) ; ces signes sont toujours présents dans les formes sévères, justifiant la réanimation. Dans cette situation, les hypothèses étiologiques sont limitées (tableau 1). De ce fait, les algorithmes de prise en charge n'incluent pas la tomodensitométrie thoracique. À côté des hémocultures et de la recherche dans les urines d'antigènes spécifiques (légionnelle +++ pneumocoque), des prélèvements respiratoires invasifs en vue d'une documentation microbiologique ne sont conseillés que par le seul fait, ici, de la sévérité du tableau clinique, ne souffrant aucune impasse thérapeutique. Si, pour une raison particulière, une tomodensitométrie thoracique était néanmoins demandée, elle montrerait le plus souvent, et en absence de complication : -un foyer de condensation alvéolaire, dense, homogène, avec bronchogramme, aérien, occupant plusieurs segments adjacents d'un même lobe, volontiers systématisé lorsque Streptococcus pneumoniae est impliqué (figure 1) ; À noter qu'avant d'aboutir à la nécrose et à l'excavation, les infections causées par ces bactéries peuvent être à l'origine, à un stade initial, d'un foyer de condensation alvéolaire unique (pneumonie), ou de condensations multifocales et bilatérales associées à des nodules et à des opacités linéaires branchées centrolobulaires (bronchopneumonie). Chez ces malades ayant une ou plusieurs comorbidité(s) et suspects d'infection à bactérie nécrosante, les algorithmes incluent volontiers la tomodensitométrie thoracique et les prélèvements respiratoires invasifs nécessaires à une documentation microbiologique. Dans de tels cas, la tomodensitométrie thoracique, réalisée avec injection intraveineuse de produit de contraste, peut : -révéler l'existence d'épanchement pleural associé, uni-ou bilatéral, souvent déjà cloisonné avec collection(s) intrapleurale(s) purulente(s) ou empyème (figure 6) ; parfois, l'examen tomodensitométrique peut montrer la rupture de l'abcès dans la plèvre (figure 7) ; A B Figure 5 . A : Coupe TDM, en fenêtre parenchymateuse, montrant un foyer de condensation lobaire supérieur droit, siège de nombreuses clartés qui, manifestement, au regard du poumon controlatéral, correspondent à des zones d'emphysème non atteintes par la pneumopathie. B : Coupe TDM, en fenêtre parenchymateuse. Présence d'une clarté au sein de la lésion basithoracique gauche correspondant à du poumon normal non atteint par la pneumopathie. -révéler l'existence d'une lésion sous-jacente, bronchique (figure 8 ; cancer, dilatation des bronches) ou pulmonaire (emphysème, séquestration), rendant compte de la pneumonie et de son caractère nécrosant. Lorsqu'elle est réalisée, la tomodensitométrie thoracique montre plus volontiers, mais cela n'a rien d'exclusif : -un foyer de condensation alvéolaire, systématisé ou non, siège de plusieurs zones nécrotiques, excavées ou en voie d'excavation (pneumonie nécrosante), si Klebsiella pneumoniae ou des bactéries anaérobies sont en cause ; -de multiples plages de condensation alvéolaire et de multiples nodules, de taille différente, dispersés de façon hétérogène, évoluant à des stades de nécrose différents (bronchopneumonie) (figure 9), quand les autres entérobactéries ou Pseudomonas aeruginosa sont responsables de l'infection ; -des opacités multiples, bilatérales, prédominant aux bases, volontiers périphériques et sous-pleurales, de forme arrondie ou triangulaire à sommet tronqué et à large base d'implantation pleurale (figure 10), lorsque Staphylococcus aureus ou une autre bactérie sont responsables d'une dissémination hématogène. C'est chez ces patients que l'on observe plus volontiers les pleurésies purulentes avec cloisonnements intrapleuraux (figure 11) et constitution d'empyèmes relevant d'un drainage thoracique. Ici, la tomodensitométrie thoracique joue un double rôle. D'une part, elle permet la distinction entre abcès pulmonaire et empyème. En effet, les critères radiographiques standard proposés (pour l'abcès : forme sphérique, angles aigus de raccordement avec la paroi, même longueur du niveau liquide sur deux incidences orthogonales ; pour l'empyème : forme lenticulaire, angles de raccordement en pente douce, grande différence de longueur des niveaux liquides sur deux incidences orthogonales) peuvent faire défaut, notamment quand la collection est volumineuse. La tomodensitométrie thoracique avec injection de produit de contraste devient alors A B D'autre part, la tomodensitométrie thoracique permet de drainer les empyèmes avec le maximum de sécurité : diagnostic sémiologique différentiel avec un abcès, drainage guidé par la méthode de Sedlinger ( figure 14) . Par ailleurs, au cours des ces pneumonies abcédées, une hémoptysie peut révéler une lésion vasculaire pulmonaire en voie de fissuration (figure 15), justifiant alors une vaso-occlusion ou une intervention chirurgicale. j Opacités diffuses fébriles La démarche est enfin de complexité maximale en cas d'opacités diffuses fébriles. Ici, la cause peut être d'origine infectieuse mais aussi toxique ou immunologique (tableau 3). La tomodensitométrie, indispensable dans cette situation une fois l'insuffisance cardiaque écartée, n'est qu'un élément de la discussion étiologique à côté des circonstances de survenue (exposition allergénique, microbienne ou médicamenteuse ; contexte viral endémique ou épidémique), de la sémiologie extrarespiratoire (symptômes ou signes de sida ignoré jusque-là, de collagénose ou de vascularite) et des données du lavage bronchoalvéolaire (LBA), qui s'impose dans tous les cas. En fait, la tomodensitométrie thoracique est ici rarement décisive. Des opacités diffuses et bilatérales en verre dépoli évoquent une pneumocystose révélant un sida ; toutefois, elles peuvent parfois épargner certains lobules sains ou s'associer à des zones de condensation alvéolaire (figure 16). -des nodules centrolobulaires, de taille différente, mesurant de 5 à 10 mm, groupés dans un territoire ou répartis de façon hétérogène, doivent faire rechercher une tuberculose (voir figure 17) . Lorsque le tableau clinique initial revêt toutes les caractéristiques clinicoradiologiques d'une pneumonie bactérienne usuelle, une évolution non résolutive soulève un certain nombre d'hypothèses : -mauvais contrôle ou non-contrôle de l'infection initiale, rarement du fait d'une antibiothérapie inadéquate, plus souvent du fait d'une collection purulente secondaire relevant d'un drainage mécanique (empyème +++ péricardite voire sinusite) ; -survenue d'une complication liée au contexte de réanimation : pneumonie nosocomiale, oedème pulmonaire, embolie pulmonaire ; -erreur diagnostique initiale, la « pneumonie » n'étant ni bactérienne usuelle (germe nécrosant et/ou à croissance lente et/ou d'origine tropicale), ni même d'origine infectieuse (pneumonie organisée ; hémorragie intra-alvéolaire ; pneumopathie infiltrante, immunologique, toxique et/ou médicamenteuse). Dans ce contexte, la tomodensitométrie thoracique s'impose mais, là encore, elle ne constitue qu'un élément du trépied de la discussion diagnostique, avec la reprise des données cliniques et les résultats du bilan microbiologique et immunologique. Son apport diffère selon qu'elle objective : -la constitution d'épanchement(s) pleural(aux) et/ou péricardique(s), d'origine bactérienne ou hémodynamique, surajouté(s) ; -l'excavation du foyer de condensation alvéolaire initial révélant le caractère en fait nécrosant du germe en cause ; -la diffusion homogène à l'ensemble du parenchyme pulmonaire de l'opacité qui paraissait localisée sur la radiographie thoracique initiale, relançant la discussion diagnostique (hémorragie intra-alvéolaire, pneumopathie infiltrante, oedème surajouté) ; Figure 18 . Coupe TDM, en fenêtre médiastinale, avec injection. Visualisation, en prétrachéal droit, d'une image ganglionnaire à centre hypodense, avec prise de constraste périphérique en rapport avec une tuberculose ganglionnaire chez un patient nord-africain. -l'apparition de nouvelles opacités parenchymateuses localisées : foyers de condensation alvéolaires ou nodules, résultant de l'infection initiale, d'une erreur diagnostique initiale (pneumonie organisée, vascularite) ou d'une complication surajoutée (pneumonie nosocomiale, infarctus pulmonaire). Surtout, la tomodensitométrie thoracique joue ici un rôle majeur dans la détermination et la localisation des opacités, justifiant un prélèvement diagnostique invasif. Elle peut également visualiser, du fait de l'injection, d'éventuelles embolies pulmonaires, cruoriques ou septiques. Il est logique d'envisager trois situations d'immunodépression différant entre elles par l'épidémiologie des infections en cause, la fréquence et la diversité des diagnostics alternatifs non infectieux, le rapport bénéfices/risques des investigations invasives, le caractère rationnel ou, au contraire, irrationnel d'un traitement probabiliste. j Malade aplasique Le fait majeur est l'absence de polynucléaires neutrophiles. De fait, la bactérie ne peut générer ici de pneumonie franche et, moins encore, d'abcès. Ainsi, les opacités observées chez l'aplasique admis en réanimation sont habituellement diffuses, hétérogènes dans leur aspect et leur répartition, et aspécifiques. Elles peuvent tout aussi bien traduire : une pneumonie, due à un bacille Gram négatif, à Staphylococcus aureus, à Streptococcus sp. ; ou bien un SDRA par choc infectieux, une hémorragie intra-alvéolaire ou une pneumopathie médicamenteuse. Dans cette situation, où le déplacement du malade en dehors d'une éventuelle atmosphère stérile doit être réfléchi, la tomodensitométrie thoracique n'est pas indiquée en première intention. Néanmoins, en cas d'échec de l'antibiothérapie probabiliste habituellement instituée, elle se justifie si l'aplasie se cumule avec une autre immunodépression préexistante et/ou si l'on approche le fatidique 9 e jour d'aplasie qui voit l'émergence des mycoses pulmonaires. Si elle révèle la présence d'opacités arrondies, associées ou non à des plages de condensation alvéolaire, la tomodensitométrie thoracique suggère alors une mycose pulmonaire invasive (aspergillose ou mucormycose), à l'origine de zones nécrotiques et hémorragiques par envahissement vasculaire et thrombose. Si, à un stade précoce, ces opacités sont des nodules denses cernés d'un halo de verre dépoli (signe du halo), ou que, à un stade tardif, ces opacités s'excavent avec un croissant aérique entourant une petite opacité plus ou moins ronde en position excentrée (signe du croissant), l'aspect est quasi pathognomonique de mycose invasive (figures 19 et 20) . Dans la situation où l'aspergillose pulmonaire invasive est microbiologiquement confirmée, la tomodensitométrie thoracique participe également à la discussion thérapeutique. Elle alerte le clinicien d'une menace d'hémoptysie massive lorsqu'elle objective une grande proximité de la lésion aspergillaire et des gros vaisseaux pulmonaires (figure 20). Elle participe alors à la discussion chirurgicale en précisant si la lésion est unique ou multiple, si elle est localisée à un lobe ou si elle le déborde. Les deux diagnostics à évoquer sont une pneumonie bactérienne, notamment à Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae, ou une tuberculose. La stratégie de prise en charge privilégie en première ligne la mise en route d'une antibiothérapie probabiliste et la recherche de bacilles acido-alcoolo-resistants (BAAR) dans les prélèvements respiratoires. La tomodensitométrie thoracique ne se justifie qu'en cas d'échec de l'antibiothérapie probabiliste et de négativité des recherches de BAAR, pour préciser la sémiologie radiologique et guider les prélèvements diagnostiques invasifs. Le diagnostic à évoquer est une pneumocystose. La stratégie de prise en charge privilégie en première ligne la mise en route d'un traitement associant Cotrimoxazole ® et stéroïdes ainsi que la recherche de Pneumocystis jirovecii dans les produits recueillis au cours du LBA. La tomodensitométrie thoracique qui montrerait des opacités en verre dépoli diffuses, épargnant ou non certains lobules, associées ou non à des zones de condensation alvéolaire (figure 21), n'a pas d'indication en première intention. Elle est en revanche justifiée en cas d'évolution défavorable pour la recherche de complications de la pneumocystose (cavités à paroi fine [ figure 22 ], pneumothorax [ figure 23 ], évolution fibrosante [ figure 24 ]), ou d'anomalies ne pouvant être attribuées à la pneumocystose et soulevant l'hypothèse d'une co-infection. Ainsi, la présence d'adénopathies médiastinales, de nodules, de pleurésie, de péricardite est, dans ce contexte, hautement suggestive de tuberculose ou de mycose associée à la pneumocystose. -Séropositivité VIH connue. -Prophylaxie par Cotrimoxazole ® . -Trithérapie antirétrovirale (ARV) administrée mais en échec. -Taux sanguin de lymphocytes T CD4 < 100/mm 3 . -Fièvre élevée ± signes extrarespiratoires. -Opacités diffuses mais d'aspect et de répartition inhomogènes sur la radiographie standard. -Survenue rapide (3 à 8 jours) de l'insuffisance respiratoire. Les diagnostics à évoquer sont ceux d'infections opportunistes autres que la pneumocystose : tuberculose, cryptococcose, toxoplasmose, histoplasmose ou coccidioïdomycose réactivée, voire hémorragie intra-alvéolaire d'origine cytomégalique. La stratégie de prise en charge privilégie en urgence la tomodensitométrie thoracique et les prélèvements respiratoires invasifs à côté d'éventuels prélèvements extrarespiratoires dictés par les hypothèses diagnostiques. -Séropositivité VIH connue. -Prophylaxie par Cotrimoxazole ® . -Trithérapie ARV récemment débutée (1 à 3 mois). -Correction rapide de l'immunodépression locale (remontée spectaculaire des lymphocytes T CD4 en 1 à 3 mois). -Apparition rapide de nouvelles opacités ou majoration rapide d'opacités présentes au début de la trithérapie. Le diagnostic à évoquer est celui de réaction paradoxale : majoration lésionnelle d'une infection pulmonaire, connue ou ignorée lors de la mise sous trithérapie. La stratégie de prise en charge inclut systématiquement une tomodensitométrie thoracique. Celle-ci aide parfois le clinicien, lorsque l'imagerie initiale était anormale, à opter soit pour la majoration de l'infection connue, soit pour l'extériorisation d'une co-infection ignorée. Dans tous les cas, elle localise la ou les lésions à prélever. -Début brutal. -Fièvre élevée. -Possible choc associé. -Syndrome de condensation alvéolaire retrouvé à l'examen physique et à l'examen radiographique standard. Le diagnostic à évoquer est une pneumonie bactérienne, à bactérie encapsulée, ou à Legionella sp. notamment. La stratégie diagnostique privilégie les hémocultures, la recherche urinaire des antigènes spécifiques et l'administration en urgence d'un traitement antibiotique probabiliste. La tomodensitométrie thoracique est indiquée en seconde intention si l'évolution n'est pas favorable et si l'enquête microbiologique reste négative. Lorsqu'elle révèle l'existence d'un ou de plusieurs foyer(s) de condensation alvéolaire, il peut s'agir : de pneumonie à Streptococcus pneumoniae (figure 28), Haemophilus influenzae ou Legionella sp. (figure 29), lentement résolutive ; il peut s'agir également de pneumonie liée à une bactérie ayant un potentiel nécrosant, parfois favorisée par des dilatations des bronches sous-jacentes, comme c'est le cas au cours de la leucémie lymphoïde chronique ou de certaines collagénoses. Enfin, il faudra évoquer : une pneumonie due à un germe à croissance lente comme un champignon (Aspergillus fumigatus), une bactérie (Nocardia sp., Rhodococcus equi) ou une mycobactérie (tuberculose ou pneumonie à mycobactérie atypique), comme c'est le cas au cours des leucémies à tricholeucocytes (mais dans cette éventualité, l'insuffisance respiratoire est le plus souvent progressive) ; une pneumonie organisée ou un lymphome mais, là encore, l'insuffisance respiratoire y est habituellement progressive. Le diagnostic à évoquer est celui de mycose opportuniste, notamment l'aspergillose. Cependant, des foyers de condensation alvéolaire arrondis, y compris excavés, peuvent également résulter d'infection bactérienne, à Staphylococcus aureus ou à Legionella sp. D'autres germes à potentiel nécrosant d'origine nosocomiale peuvent aussi être en cause, notamment lorsque le malade bénéficie d'un dispositif implantable pour chimiothérapie. Plus rarement, ces nodules peuvent traduire des infarctus pulmonaires (en cas de syndrome des antiphospholipides notamment), des pneumonies organisées d'aspect arrondi, des localisations tumorales (lymphome, choriocarcinome métastasé, entre autres). Compte tenu des difficultés diagnostiques, la tomodensitométrie thoracique est systématique. Son principal mérite est de localiser les lésions, de déterminer les sites de prélèvements et d'aider le clinicien à choisir les modalités optimales de ces prélèvements : bronchofibroscopie avec aspiration et LBA ; biopsie pulmonaire à thorax ouvert ; médiastinoscopie ; voire biopsie pulmonaire par voie transbronchique ou par thoracoscopie, de réalisation toujours délicate et discutée en cas d'insuffisance respiratoire aiguë. La tomodensitométrie thoracique peut aider le clinicien dans le diagnostic et le traitement de certaines pneumonies, notamment chez l'immunodéprimé. Elle ne doit cependant pas être systématique. Sa demande doit être légitimée par une question précise, et il convient de toujours prendre en compte le rapport bénéfices/risques attendus. Sa réalisation suppose enfin que toutes les mesures de sécurité soient prises tant pendant le transport du malade que pendant la réalisation de l'examen. Pneumopathies infectieuses bactériennes Imaging of pulmonary infections : trends and algorithms Imagerie thoracique de l'adulte. Paris : Médecine-Sciences Flammarion Pulmonary and Mediastinal involvement in AIDS Pneumopathies de l'immunodéprimé A persistent challenge : the diagnosis of respiratory disease in the non-AIDS immunocompromised host AIDS and the lung in a changing world Atteintes respiratoires aiguës en onco-hématologie Infections pulmonaires chez l'immunodéprimé Imagerie thoracique de l'adulte. Paris : Médecine-Sciences Flammarion