key: cord-0042192-l52kwq4u
authors: Keijser, Wouter; van Montfort, Guus
title: Zorgtransformatie: trendy innoveren of nieuw vertrekpunt?
date: 2020-04-10
journal: Skipr
DOI: 10.1007/s12654-020-0220-2
sha: 43688e1d7e4768cd21924262badec712718cc7d8
doc_id: 42192
cord_uid: l52kwq4u

nan

e zetten in dit artikel uiteen hoe transformatie het best te doorgronden is als het geheel van processen die nagenoeg tegelijkertijd op verschillende niveaus aangrijpen. De vraag is hoe dezeprocessen allemaal goed te begeleiden zijn. Om kansen voor duurzame transformatie optimaal te benutten en de negatieve impact van veranderweerstand te minimaliseren, kunnen concrete strategieën helpen. In dat licht beantwoorden we hieronder drie vragen: Wat houdt zorgtransformatie in en waartoe leidt dit? Welke strategieën kunnen helpen om transformatie effectief te faciliteren? En wat vraagt dit van verschillende partijen in en rondom het zorgveld? Aan de hand van de wetenschappelijke literatuur en praktijkervaring beschrijven we hoe transformeren zich vooral kenmerkt door sociale veranderingen die, mits goed begeleid, kunnen resulteren in een effectiever professioneel zorgsysteem dat is gebaseerd op continue dialoog. Dit vraagt het weer laten floreren van de door overmatige bureaucratie ondergesneeuwde creativiteit en het adaptatievermogen van zorgprofessionals. Dit artikel biedt zorgbestuurders, beleidsvormers en anderen inzichten en handvatten om professionele passie weer te helpen (her)institutionaliseren binnen de zich hervindende collectieve professionaliteit.

Steeds vaker wordt in de zorg de term 'transformatie' gebruikt als het gaat om het geheel aan veranderprocessen in het huidige zorgveld. Deze processen worden getriggerd door ontwikkelingen van uiteenlopende aard: maatschappelijke als de verschuivende rol van patiënt en cliënt naar 'prosument' , economische als de toenemende kosten, (medisch) technologische als e-health, demografische als de vergrijzing en arbeidsmarktgerelateerde als personeelsschaarste. Denk ook aan de gevolgen van de huidige COVID-19 crisis. Zo is er toenemende aandacht voor technologische innovaties die zorgorganisaties noodzaken zich te beraden over hun digitale 'transitie' . Ook is sprake van de komst van nieuwe discipline-overstijgende principes, zoals de shift van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag (positieve gezondheid) en fenomenen als value based healtcare en de quadruple aim. Die vragen allemaal veranderingen in het gedrag van professionals en de kaders waarbinnen zij werken.

Naast genoemde ontwikkelingen heeft vooral de groeiende bureaucratische verantwoordingslast de afgelopen jaren een toenemende weerslag gehad op hoe professionals hun werk doen en ervaren. Steeds vaker bevinden zij zich in een kat-muis-achtig 'verantwoordingsspel' . En vanuit hun professies hebben zij een relatie met verschillende veldpartijen die allemaal hun eigen perspectief hebben. Professionals moeten hierbij vaak meerdere petten opzetten (Putters, 2009 ). Hoewel steeds maar harder en langer werken velen van hen karakteriseert, blijkt hun elasticiteit om het zorgproces in het belang van cliënt/patiënt creatief uit te voeren een eindigheid te kennen (Van Montfort en Van Wylick, 2019). Doelmatigheid van verantwoording in de zorg is haar doel voorbijgeschoten en lijkt een doel op zich geworden: het in standhouden van een verantwoordingsstelsel met allerlei instanties en de professionals daarbinnen. Zo'n centrale sturing op transparantie en verantwoording ondermijnt de professionele autonomie en de zin in werk dat waardevol bijdraagt aan een groter geheel (Pink, 2005; Kuiken, 2018; Schotanus-Dijkstra, 2019). Dit heeft negatieve effecten zoals afnemend werkplezier, effectiviteit en productiviteit binnen de beroepsgroepen in de zorg, die zich van origine kenmerken door krachtige vocatie.

Onder meer door toenemende co-morbiditeit en vergrijzing, digitalisering en het opkomende belang van regionaal integreren van zorg en sociaal domein zal de huidige generatie zorgprofessionals eerder meer dan minder met complexiteit geconfronteerd worden (o.a. Van der Weert et al., 2020). Hun werk karakteriseert zich toenemend door het gezamenlijk anticiperen en reageren op steeds weer veranderende behoeften van cliënt of patiënt. In het huidige stelsel winnen de opgelegde formele regels het nog vaak van de informele regelkracht van professionals, waarmee zij zorgprocessen creatief en snel onderling georganiseerd krijgen. Binnen vastgestelde professionele kaders hebben zij juist ook voldoende creatieve ruimte nodig om samen steeds weer de best mogelijke zorg te vinden. Dit proces bestaat uit het optimaal afwegen en in balans brengen van vaak conflicterende waarden en perspectieven. Een proces dat steeds weer anders verloopt en zich niet laat vangen in kwantificeerbare gegevens, indicatoren of protocollen. Zorgprofessionals zijn lang in staat gebleken om onder toenemende bureaucratie de dagelijkse complexe problemen het hoofd te bieden (Noordegraaf et al., 2019). Maar nu de verandercurve in de zorg nog sterker stijgt, is het nog maar de vraag of louter verlichting van administratieve lastendruk voldoende soelaas biedt voor hun langdurig W > uitgerekte professionele elasticiteit en besluitvormingsflexibiliteit.

Ook de maakbaarheid van de zorg als organisatorisch systeem kent grenzen. De toenemende complexiteit en veranderdynamiek zijn uiteindelijk niet meer alleen te besturen door middel van analyseren, plannen en verantwoorden. Vaak toegepaste projectmatige implementatie-aanpak, bijvoorbeeld bij het invoeren van een nieuw ZIS/HIS, is steeds minder toereikend. Transitie en transformatie vergen verandering in hoe men in het werkproces gewend is om geografisch, procesmatig en gedragsmatig samen te werken bijvoorbeeld e-consult in plaats van polikliniek. Hierdoor verschuiven rollen en verantwoordelijkheden, zowel tussen professionals onderling, als tussen professionals en hun cliënten of patiënten.

Meer dan ooit gaat samenwerken in de zorg over goed geoliede, fluïde netwerken van mensen die met elkaar gericht zijn op continu verbeteren. Van alle betrokkenen vraagt dit specifieke competenties om voortdurend constructief het gesprek met elkaar aan te gaan, elkaar aan te spreken, elkaar te prikkelen omwille van gezamenlijk zoeken naar meerwaarde, continu samen te leren, ervaringen uit te wisselen en samen nieuwe initiatieven uit te proberen. Dit alles met een flinke dosis durf en leiderschap. Met de groeiende complexiteit en toenemende inzet van zorgcontact op afstand is het utopisch om te verwachten dat samenwerken is gebaseerd op louter 'warme' , bekende werkcontacten. Moderne samenwerking in de zorg is toenemend gebaseerd op 'open' teams met een laagdrempelig toegang voor iedere die expertise op dat moment nodig is (Schot et al., 2019) . Deelname aan zo'n flexibel team vraagt een hoge mate van betrokkenheid in het proces van continu samen aangaan van complexe problematiek: een gemeenschappelijke exercitie die ook wel sensemaking wordt genoemd (Weick, 1995) . Deze manier van werken vergt tevens adequaat klinisch leiderschap en specifieke competenties van teamleden. Daarnaast moeten de externe condities op orde zijn. Immers, mensen in deze teams functioneren continu op basis van 'grenzenwerk' (RVS, 2018). Dat is het voortdurend buiten de eigen rol verbinding zoeken met anderen en samen zoeken naar beter, op basis van een hoge mate van adaptief vermogen om samen leerervaringen om te kunnen zetten in verbeteringen. Zorgprofessionals passen hiervoor doorgaans een repertoire aan tactieken toe. Tabel 1 laat zien hoe zorgprofessionals op basis van deze vaardigheden, met een hoge mate van creativiteit en adaptatievermogen in staat zijn om complexe zorg te organiseren binnen gestelde kaders. In de praktijk gebeurt dit co-creëren vaak noodgedwongen in een parallelle wereld, naast een complex administratief bureaucratisch systeem waarin professionals zich ook staande moeten houden (Van Montfort en Van Wylick, 2019). Inmiddels verandert de zorg zo snel en hevig dat zelfs professionele identiteit en gewoonten (ongeschreven regels) wijzigen. Deze relatief vage maar essentiële begrippen bieden houvast in de complexe sociale structuren van de dagelijkste zorgpraktijk. De optelsom van alle elkaar beïnvloedende veranderingen en innovaties, creëert tegelijkertijd het ontstaan van andere vertrekpunten en principes, op de niveaus van zowel besturing, operatie, als van (professioneel) samenwerking en gedrag: dit is een transformatie.

Bekende bouwstenen van een alom gedeelde visie over waar de transformatie in de zorg zal uitkomen, zijn onder meer: samenhangende ketens en netwerken (bijvoorbeeld in plaats van de bekende eerste-, tweede-en derdelijns zorg), effectieve zorgverlening die ook individuele leefstijl en dagelijks functioneren omarmt, een geïntegreerd sociaal en medisch domein, vergaand gebruik van digitale oplossingen en nauwer samengaan van zorgactiviteiten van professionals en van niet-professionals. Dit vergt een diepe inbedding van de nieuwe principes en tegelijkertijd het loslaten van het oude. Hierbij komen professionals, teams en organisaties los van een vertrouwd, maar inmiddels obsoleet stelsel van regels en richtlijnen die met name gericht zijn op bekostiging en verantwoording. Terwijl een nieuw stelsel zich nog moet ontwikkelen. 'Stelselvolgt-praktijk' wordt een van de fundamentele nieuwe principes (Van Montfort, 2020). Professionals geven immers al vorm aan nieuwe en effectieve werkmethoden en -gewoonten. Aanvullend op belangrijke bouwstenen in visierijke adviesrapporten zoals De Juiste Zorg Op De Juiste Plek (Taskforce, 2018) en Blijk van Vertrouwen (RVS, 2019), beschrijven wij hieronder enkele praktische principes, die kunnen bijdragen aan deze zorgtransformatie. Hiervoor is het nuttig het complexe zorgveld ook vanuit meer theoretisch kader te beschouwen. In het transformatieproces waarin de nieuwe realiteit zich creëert, krijgen alle belanghebbenden te maken met allerlei (soms zelfs existentiële) onduidelijkheden en onzekerhe-Skipr | nummer 02 | lente 2020 | 73 > den. Institutionele, structuur-en complexiteitstheorieën kunnen instrumenteel zijn om deze relatieve 'chaos' nader te doorgronden en wellicht waar mogelijk zelfs enige sturing te geven (Giddens, 1984; Scott en Christensen, 2001; Launer, 2018). Relevant is dat alle individuele betrokken partijen hoofdzakelijk vanuit één eigen perspectief redeneren, met het risico voorbij te gaan aan de perspectieven van de anderen. Deze perspectieven worden in de dagelijkse werkelijkheid gedefinieerd door zogenoemde instituties, en wel in de vorm van zogenaamde regulatieve, normatieve en cognitieve structuren en activiteiten. Deze bieden een zekere stabiliteit en betekenis aan het sociaal gedrag van mensen en worden gedragen door hun cultuur, structuur en routines (Scott en Christensen, 1995; Scott, 2001 ). Tijdens transformatie veranderen vele, zo niet alle instituties tegelijkertijd. Dit kan leiden tot allerlei Babylonisch gekrakeel, bijvoorbeeld: de een zal zich meer zorgen maken over regels en het toezien op naleving ervan, terwijl de ander meer aandacht heeft voor (zorg)inhoudelijke verplichtingen. Tegelijkertijd beïnvloeden veranderingen binnen deze drie institutionele niveaus elkaar ook nog eens. Daarnaast is geen der partijen sovereign in het stellen van de nieuwe vertrekpunten en principes. Pas na een langere tijd van re-institutionalisering zal zich een relatief stabiele, nieuwe ordening geïnstitutionaliseerd hebben (Tolbert en Zucker, 1996) . In de zorg bestaat een groeiend besef dat samenwerking door alle betrokken partijen zo gefaciliteerd dient te worden dat professionals goed in staat zijn om zowel het dagelijkse werk als de vele innovaties en het integreren van een cultuur van continu verbeteren effectief het hoofd te kunnen bieden. Een nieuwe algemene norm treedt in werking dat er niet louter volgens allerlei strakke lijnen en hokjes georganiseerd, gedacht en gewerkt wordt. De focus wordt juist verlegd naar een breed gedragen nieuw vertrekpunt: goede en passende patiënt-gecentreerde zorg. Dit impliceert het herformuleren van nieuwe regulering, normering en professioneel gedrag. 

Besturen met duivelselastiek

Blijk van vertrouwen. Anders verantwoorden voor goede zorg

Working on working together. A systematic review on how healthcare professionals contribute to interprofessional collaboration

Durf te Floreren. Lanno

Institutions and Organizations

The institutional Construction of Organizations

The institutionalization of institutional Theory

Is networkzorg de volgende hype

Zorgsector: Van voor, via met naar door de cliënt. Van dokters-driven, via verzekeraars-driven naar cliënt-driven

Zorg in perspectief van de cliënt. (Essays I, II en III). SWP

De juiste zorg op de juiste plek -Wie durft

Sensemaking in Organizations, Foundation for Organizational Science