key: cord-0042525-6o11shu4
authors: Mader, Frank H.; Riedl, Bernhard
title: Uncharakteristisches Fieber (UF), afebrile Allgemeinreaktion (AFAR), Luftwegekatarrhe, Tonsillitis
date: 2018
journal: Allgemeinmedizin und Praxis
DOI: 10.1007/978-3-662-54347-4_2
sha: ed789715811c47d911732f7a703a8567cab8d73d
doc_id: 42525
cord_uid: 6o11shu4

In diesem Kapitel werden jene Fälle behandelt, die diagnostisch und therapeutisch eng zusammengehören und die sich durch ihre überragende Häufigkeit auszeichnen.

Fieber als Zeichen körperlichen Unwohlseins (und nicht als gemessene Temperaturerhöhung) dürfte mensch-heitsgeschichtlich wohl zu den ältestesten subjektiv empfundenen Zeichen einer Gesundheitsstörung zählen. Entsprechend vielfältig sind zeitgeschichtlich die Versuche einer ursächlichen Deutung (7 FAKT programmiert untersucht. Erwartungsgemäß wurden von seinen Patienten mit uncharakteristischem Fieber Allgemeinsymptome, wie Frösteln, Schwitzen, Mattigkeit, Appetitlosigkeit, Bettlägerigkeit und Schlafstörungen, bevorzugt geklagt (. Abb. 2.1). Daneben wurde häufig von Husten mit und ohne Auswurf, Schnupfen sowie Muskel-, Gelenk-und Halsschmerzen berichtet (7 FAKT) .

Im ärztlichen Berufsjargon und in der Laienwelt existieren zahlreiche Ausdrücke, die von Land zu Land in unterschiedlicher, individueller Bedeutung als sog. Diagnosen verwendet werden, z. B. grippaler Infekt, Grippe, Virusinfekt (Bauch-, Kopf-)Grippe, Influenza, (fieberhafte) Bronchitis, Fieberzustand, Verkühlung, Erkältung.

Diese Begriffe sind z. T. Ausdruck eines Kausalitätsbedürfnisses des Patienten (»Ich bin gestern nass geworden…«), z. T. aber auch von Ärzten. Bei den Ärzten können sozialversicherungsrechtliche Erfordernisse, aber auch ärztlicher Ehrgeiz die Ursache dafür sein, »Diagnosen« auszuweisen, oder einfach die unausgesprochene Angst, vor dem Kollegen ohne »Diagnose« dazustehen. Letztlich bedient sich der Allgemeinarzt dieser Jargonsprache (z. B. grippaler Infekt, akute respiratorische Erkrankung, ARI, oder akut auftretende Infektionskrankheit der Atemwege, AIA), weil er während seiner Ausbildung nicht mit praxisgerechten Begriffen im Hinblick auf eine spätere Tätigkeit als Allgemeinarzt ausgestattet worden ist. Unabhängig von der Diskussion um eine korrekte fachsprachliche Bezeichnung wird es jedoch stets die Herausforderung des qualifiziert arbeitenden Allgemeinarztes bleiben, durch gezielte Befragung, programmierte Diagnostik und körperliche Untersuchung in der Regel eine schwere, bedrohliche Krankheit zu bedenken und selten einmal durch weitere diagnostische Verfahren mögliche die in der Praxis herrschende diagnostische Lage wider. Dadurch wurde eine zwanglose, wissenschaftlich vertretbare Benennung solcher Fälle möglich.

UF und AFAR nehmen in verschiedenen Untersuchungen aus allgemeinmedizinischen Praxen, die über viele Jahre hinweg zu unterschiedlichen Zeitpunkten durchgeführt wurden, in überraschender Auffälligkeit die weitaus vordersten Ränge in der Häufigkeit ein (. Tab > Die große Zahl der durch RSV bedingten Atemwegserkrankungen kann durch eine Influenza-Impfung nicht verhindert werden. Der Erstautor hat in 35 Jahren allgemeinärztlicher Tätigkeit 4 solcher Fieberfälle gesehen (7 FAKT, FOTO).

Allergisches Medikamentenfieber tritt erst nach mehreren Behandlungstagen, nicht selten in der 2. oder 3. Behandlungswoche auf.

Nur in einem von 4 Fieberfällen finden sich Krankheitszeichen, die eine Charakterisierung gestatten. Die große Mehrheit wird von fieberhaft verlaufenden Gesundheitsstörungen gebildet, die näher charakterisierende Zeichen und Befunde vermissen lassen.

Fieberhafte Erkrankungen sind per definitionem nicht mehr »uncharakteristisch«, wenn sich bei der Untersuchung z. B. eine strangförmige Rötung (mit oder ohne Schmerzen) oder vergrößerte Tonsillen mit eitrigen Belägen (ggf. mit angulären Lymphknoten) als »charakteristische« Befunde aufdecken lassen.

In diesen Fällen ist also nicht das uncharakteristische Krankheitsbild zu klassifizieren (7 FALL Nach fieberhaften Erkrankungen sollten 3-5 fieberfreie Tage abgewartet werden, bevor der Patient wieder mit leichten körperlichen Belastungen startet.

Für die Abschätzung des Risikos von Fieber bei Senioren und der Frage nach stationärer Behandlung kann in Einzelfällen der gut validierte CURB-65-Score hilfreich sein (7 FAKT).

AFAR ist die afebrile Variante (»die Schwester«) des UF.

In der allgemeinmedizinischen Fachsprache bedeutet AFAR: 5 Allgemeinsymptome und/oder Lokalsymptome. 

Dabei ist zu beachten, dass Codein für Kinder unter 12 Jahren nicht zugelassen ist und für sämtliche Antitussiva kein ausreichender Nutzennachweis besteht; zum Teil haben die verfügbaren Antitussiva ein erheblich ungünstiges Nebenwirkungsprofil.

Hustet ein Kind seit wenigen Tagen, bestehen keine Allgemeinerscheinungen (also kein Fieber, keine Abgeschlagenheit, keine Appetitlosigkeit, kein krankes Aussehen) und hat die Mutter beispielsweise nur den Wunsch nach Verordnung eines Hustensaftes, dann darf der Arzt dieses Ansinnen nicht sogleich erfüllen. Seine geringste Pflicht in einem solchen Fall ist, 5 nach einem vorher abgelaufenen Fieber und/oder anderen Allgemeinerscheinungen zu fragen, 5 nach einer Fremdkörperaspiration (7 FAKT) zu fragen, 5 den Rachen zu inspizieren, 5 die Lunge abzuhorchen.

Davon abgesehen muss eine entsprechende Seuchenlage gegeben sein, d. h. keine Masern, kein Keuchhusten usw.

Virale Infektionen lassen sich von bakteriellen durch CRP-Diagnostik nicht differenzieren (EvG A/DEGAM-LL 11, 2008) (7 FAKT).

Die Spirometrie ist zur Diagnostik der Exazerbation ungeeignet. Husten, verbunden mit lokalisiertem frontalen Kopfschmerz, verstopfter Nase und eitriger Rhinorrhö, weist auf eine akute Sinusitis als Komplikation hin (DEGAM-LL 11, 2008).

Dauert der Husten 1 oder 2 Wochen, so sollte grundsätzlich programmiert untersucht werden (»Husten-Programm«, 7 Checkliste Nr. 2 in 7 FAKT). Im Vordergrund stehen hier bei Kindern die Exklusion einer Pneumonie, bei Erwachsenen außerdem die Exklusion eines Malignoms und einer

Wird der Husten stärker, so hängt es vom Allgemeinzustand des Patienten ab, ob man ihn sogleich oder am 10.-14. Krankheitstag zur Röntgenaufnahme der Thoraxorgane überweist. Besteht der Husten bereits seit 2 Wochen, so muss sofort eine Röntgenuntersuchung erfolgen.

Einem Husten von > 8 Wochen (chronischer Husten) liegt bei Nichtrauchern, die keine ACE-Hemmer einnehmen, meist eine der 3 Ursachen zugrunde: 5 eosinophile Atemwegserkrankungen wie Asthma (7 Abschn. 6.10) oder eosinophile Bronchitis

Existieren bei uncharakteristischen Erkrankungsfällen der genannten Art zwar örtliche und Allgemeinerscheinungen, fehlt jedoch die erhöhte Körpertemperatur (= AFAR), so ist die 7 Checkliste Nr. 1 »Fieber-Programm« (. Abb. 2.2) ebenso indiziert wie beim UF.

Fieber als Infektionszeichen kann bei Patienten unter Chemotherapie, die mit Kortison behandelt werden, fehlen. Der Patient fühlt sich krank, hat z. B. Herzrasen oder das Gefühl, er müsste »gleich umfallen«, aber Fieber fehlt. In solchen Fällen wird der Allgemeinarzt besonders sorgfältig und programmiert mit der Fieber-Checkliste Nr. 1 untersuchen und korrekterweise »AFAR« klassifizieren.

Afebriler Husten als alleiniges Symptom (A), also ohne Fieber und ohne Allgemeinerscheinungen, mit und ohne Auswurf, zählt zu den häufigsten BEs in der Allgemeinmedizin; besonders die Altersgruppen 0-14 Jahre sind davon betroffen. Auch gesunde Kinder husten mehrmals täglich (8-12jährige pro Tag durchschnittlich 11-mal).

Die häufigste Ursache für akuten Husten (nach WHO < 3 Wochen) sind selbst limitierende Atemwegsinfektionen. Von akutem Husten wird in der S3-LL gesprochen, wenn der Husten nicht länger als 8 Wochen anhält; dazu zählt auch der subakute Husten (Dauer 3-8 Wochen) (7 FAKT).

Eine virale Infektion der oberen Atemwege (»Erkältung«) gilt als die häufigste Ursache von akutem Husten; aber auch bei bis zu 20 % der Patienten mit > 3 Wochen persistierendem postinfektiösen Husten wird eine durch Infektion getriggerte Entzündungsreaktion (z. B.

Nach spätestens 2-wöchiger Hustendauer empfiehlt sich die programmierte Diagnostik mittels 7 Checkliste Nr. 2 »Husten« (7 FAKT). Die DEGAM-LL 11 »Husten« ermöglicht eine Abgrenzung unterschiedlicher Ursachen und berücksichtigt die wichtigsten abwendbar gefährlichen Verläufe (7 FAKT).

Als chronischer Husten wird eine länger als 8 Wochen bestehende Störung bezeichnet.

i Bei Husten > 8 Wochen Dauer ist die Zusammenarbeit mit Spezialisten angezeigt (7 FAKT).

Für Expektoranzien gibt es keine randomisierten klinischen Studien (7 FAKT Bei älteren oder unter Immunsuppression stehenden Patienten stellt die sekundäre bakterielle Infektion (häufigste Erreger u. a. Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae) eine typische Komplikation dar. Diese Patientengruppe profitiert möglicherweise von einer frühzeitigen antibiotischen Therapie (Brunkhorst u. Schölmerich 2010).

Viele medizinische Laien, aber auch manche Ärzte sind der Ansicht, dass Keuchhusten, der bereits 1640 erstmals als »Pertussis« beschrieben wurde, eine Erkrankung des Kindesalters sei.

Tatsache jedoch ist, dass heute vor allem durch den Impfrückgang eine zunehmend größere Anzahl von Erwachsenen von Bordetella pertussis befallen ist; derzeit sind etwa 4 von 5 Patienten mit Pertussis älter als 15 Jahre (7 FALL). Husten ist ein wichtiges, aber unspezifisches Warnsymptom bei einem Bronchialkarzinom.

In Einzelfällen gibt es auch Fälle von mehrjährig quälendem Husten ohne jede schlüssige Erklärung (7 FALL).

Husten kann in seltenen Fällen Komplikationen verursachen (z. B. Pneumothorax, Mediastinalemphysem, Hustensynkope, bei Frauen Belastungsinkontinenz). Da die Immunität sowohl nach Impfung wie auch nach natürlicher Erkrankung nur maximal 10-15 Jahre anhält, können Jugendliche und Erwachsene erneut erkranken. Der Nutzen von Antitussiva bei Keuchhusten ist nicht erwiesen.

Wenn Patienten mit Halsschmerzen den Arzt aufsuchen, erhoffen sie sich letztlich auch die Verordnung eines Antibiotikums, um damit ihre Schmerzen loszuwerden.

Unter dem gängigen Begriff »Halsweh« versteht der Laie ein Bündel an Beschwerden wie Schmerzen, Kratzen, Brennen und Trockenheitsgefühl im Hals-und oberen Kehlkopfbereich, insbesondere beim Schlucken.

Zu unterscheiden sind afebrile Halsschmerzen (ohne örtliche Entzündungserscheinungen) von der afebrilen Pharyngitis (d. h. Halsschmerzen mit örtlichen Entzündungen). Das Kloßgefühl (7 Abschn. 12.1.3) wird vom Patienten tiefer im Hals lokalisiert.

Halsschmerzen (A) sind in der Regel selbstlimitierend (im Mittel 3,5-5 Tage). Sie zählen im langjährigen Durchschnitt zu den 50 häufigsten BEs einer Allgemeinpraxis.

Hinter akuten Halsschmerzen steckt zu 50-80 % eine virale Infektion, einschl. Influenza und Herpes simplex; weitere 1-10 % werden vom Epstein-Barr-Virus ausgelöst. Der häufigste bakterielle Erreger von akuten oder wiederkehrenden Halsschmerzen (5-36 % der Fälle) sind β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GAS).

Virale und bakterielle Pharyngitiden lassen sich klinisch nicht sicher unterscheiden. Scores ermöglichen es, die Wahrscheinlichkeit einer GAS-Pharyngitis (EvG A) Pertussis tritt weltweit endemisch ohne regelmäßige Saisonalität auf und führt sporadisch zu regional begrenzten und ca. alle 3-4 Jahre zu landesweiten Epidemien (7 FAKT). Die höchste Ansteckungsfähigkeit besteht in den ersten beiden Krankheitswochen.

Das Immunsystem von Säuglingen ist gegen B. pertussis wehrlos. So können Jugendliche oder Erwachsene, die unter lang anhaltendem Husten leiden, Babys durch Anhusten infizieren (»Tröpfcheninfektion«). Dasselbe gilt auch für die Infektion mit den eher seltenen B.-parapertussis-Bakterien. Der Kontagiositätsindex für Pertussis ist hoch (in Familie oder Gemeinschaftseinrichtung nahezu 100 %).

Bei Kindern ist die Infektion mit B. pertussis charakterisiert durch anfallsweisen Husten, »juchzendes« Einziehen der Luft (»whoop«), durch anschließendes Erbrechen, Atemnot oder Gesichtszyanose (paroxysmales Stadium oder Stadium convulsivum) bis hin zur zerebralen Hypoxie (7 FOTO) (Pertussis-Hörbeispiel in 7 FAKT). Oft kann es noch monatelang (auch trotz Therapie) zu gelegentlichen Hustenattacken kommen (Stadium decrementi).

Besonders gefürchtet sind bei Säuglingen als Komplikationen: Pneumonie (22 %); Apnoe und hypoxisch bedingte Enzephalopathie mit Krämpfen (11 %); kardiale Schäden (3,5 % 

Notfälle im Kehlkopfbereich, die mit inspiratorischer Atemnot einhergehen, sind in der Allgemeinpraxis von heute -im Unterschied zur Nachkriegszeit -nicht mehr regelmäßig häufig.

Aufgrund der gegenwärtigen epidemiologischen Situation ist der echte (diphtherische) Krupp eine extreme Rarität mit einem Vorkommen von weit seltener als 1:100.000 Praxisfällen.

Etwa 1-mal unter 10.000 Fällen wird der Allgemeinarzt mit der akuten stenosierenden (subglottischen) Laryngotracheitis (»Pseudokrupp« 1 ) konfrontiert; sie tritt, wie das UF, jedoch mit Stridor als dominierendem Symptom auf (7 FALL). Als Rarität kann es einen solchen Pseudokrupp auch bei Smog, Keuchhusten usw. geben.

Die Mehrzahl der Patienten mit isoliertem Schnupfen (afebrile Rhinitis; A) sucht den Arzt nicht auf (7 FAKT). Der Nasenfluss wird vom Patienten eher als störend denn als gefährlich empfunden und mit Hausmitteln selbst behandelt.

Die tiefschürfende Abklärung des Schnupfens ist nur bei Verdacht auf allergiebedingten Schnupfen oder bei Verdacht auf Fremdkörper indiziert.

Für das Kleinkind und noch viel mehr für den Säugling stellt der akute Schnupfen eine oft ernste Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens dar; deshalb kann auch von einer »Schnupfenkrankheit« gesprochen werden. Die jährliche Inzidenz liegt zwischen 2 und 20 Erkrankungen; kleinere Kinder erkranken häufiger als ältere.

10-15 % der sonst gesunden Kinder haben > 12 Erkältungen/J, ohne dass dies einen Immundefekt nahelegen würde (Tarr et al. 2011) (7 FAKT).

Die Übertragung von respiratorischen Viren geschieht am häufigsten durch direkten Kontakt (via Hände und weniger über Aerosole).

Bei 370 (mithilfe des »Fieber-Programms«, 7 Checkliste Nr. 1; . Abb. 2.2) untersuchten Patienten wurde in 201 Fällen (54 %) UF und bei 127 Patienten (34 %) eine AFAR klassifiziert. Bei 11 % der Fälle ließ sich nicht erheben, ob die Temperatur gemessen wurde. In beiden Gruppen litten rund 70 % der Patienten an Schnupfen. Bei über zwei Drittel der Patienten -ob mit oder ohne Fieber -war also Schnupfen vorhanden (Landolt-Theus 1986).

Ein Teil der Patienten mit Schnupfen glaubt, die Ursache des Schnupfens zu kennen. Diese Erkrankten kommen zum Arzt und geben von vornherein an, dass sie unter »Heuschnupfen« oder unter einem »allergischen Schnupfen« leiden. Sie wollen entweder die erprobte Therapie fortsetzen oder wünschen eine Abklärung der Ursache.

Aus der Verlaufsdauer lässt sich manchmal auch auf die Art des Schnupfens schließen: Von besonderer Wichtigkeit bleiben jedoch für den Hausarzt die Aufklärung und die Führung der Angehö rigen sowohl im Hinblick auf einen möglichen späteren erneuten Anfall, aber auch im Hinblick auf anstehende Impfungen, die prinzipiell ein sog. Impffieber hervorrufen können.

Das Risiko für ein Fieberkrampfrezidiv liegt durchschnittlich bei 30 %. Ein erhöhtes Risiko besteht dann, wenn eine Belastung der Elterngeneration und/oder der Geschwister mit Fieberkrämpfen vorliegt oder der erste Fieberkrampf während des 1. Lebensjahres aufgetreten ist. Die Prognose ist in der Regel günstig: Etwa 60 % der Fälle treten nach dem 5. Lebensjahr nicht mehr auf. In 3-4% der Fälle ist ein Fieberkrampf der Anfang einer späteren Epilepsie (7 Abschn. 12.8.1).

Thematik des Fachgesprächs z Aufgabe Besprechen Sie die in der 7 Übersicht 2.1 aufgeführten BEs »uncharakteristisches Fieber (UF), afebrile Allgemeinreaktion (AFAR), Luftwegekatarrhe, Tonsillitis, Husten, Schnupfen« anhand der nachfolgenden Fragen. Verwenden Sie dazu auch im Einzelfall die Zusatzinformationen zu unserem Wissensportal »Mader -Fakten -Fälle -Fotos ® « im Internet. 

Erster Eindruck des Arztes vom Kranken (z. B. »schwer krank«)

Art der Temperaturmessung (axillar, rektal, sublingual, Ohr)

Kontaktfragen (z. B. »schon gehabt?«)

Örtliche Symptome (z. B. Husten, Auswurf, Halsschmerzen, Gliederschmerzen)

Bisherige Therapie inklusive Selbstmedikation (z. B. Fieberzäpfchen, Wickel)

Optimale körperliche Untersuchung (z. B. Kopfbeugung bei Sitzenden, Otoskopie bei Kindern, Palpation von regionalen Lymphknoten

Labordiagnostik (beim Allgemeinarzt, durch den Spezialisten)

Einsatzzeitpunkt und Aussagekraft bildgebender Verfahren (z. B. Sonographie, Röntgenaufnahme)

Beispiele für Erreger und Auswahl der entsprechenden Antibiotika

Abwartendes Offenlassen in geteilter Verantwor tung mit dem Patienten (»wie lange?«) (z. B. Warnhinweise)

Beispiele für Fallstricke und AGVs (z. B. Appendizitis, Pneumonie)

Empfehlungen und Informationen an den Patienten/ die Eltern (z. B. Bettruhe, Diät, Arbeitsunfähigkeit, Schulsportbefreiung, verstärkte Flüssigkeitszufuhr), lokal (z. B. Gurgeln), systemisch (auch Chemotherapeutika), physikalisch (z. B. Brust-und Wadenwickel, aufsteigendes Bad, Prießnitz-Wickel)

Patienten mit Burkitt-Lymphom entdeckt. Es ist weit verbreitet und gehört neben Herpes simplex (HSV), Varicella-Zoster-Virus (VZV) und Zytomegalievirus (CMV) zur Gruppe der humanpathogenen (DNS-)Herpesviren.Der erste Ansteckungsgipfel liegt zwischen dem 1. und 3. Lebensjahr mit häufig asymptomatischem oder subklinischem Verlauf. Zwischen dem 14. und dem 20. Lebensjahr ist ein zweiter Ansteckungsgipfel mit dem Krankheitsbild der infektiösen Mononukleose (»kissing disease«) bzw. eine Reaktivierung zu beobachten.> Nach der ersten Infektion persisistiert das EBV lebenslang in B-Lymphozyten und Epithelzellen des Nasen-Rachen-Raumes. Somit bleibt jeder Infizierte ein Virusträger.

Fieberkrampf Fieberkrämpfe (Fraisen) treten als Anfälle bei überwiegend normal entwickelten Kindern im Säuglings-und Kleinkindesalter (zwischen 3 Monaten und 5 Jahren) auf. Sie sind in den letzten 50 Jahren seltener geworden, derzeit nicht mehr regelmäßig häufig.Da diese Krämpfe nur bei Fieber (meist < 39°C) vorkommen, sind sie mit epilepsiebedingten Anfällen nicht zu verwechseln. Eine familiäre Disposition wird diskutiert. Die Angehörigen rufen in höchster Besorgnis den Arzt; wenn er eintrifft, ist der Krampfanfall für gewöhnlich vorbei. Der Anfall dauert in der Regel 1-3 min.Der »einfache Fieberkrampf« ist charakterisiert u. a. durch die primär generalisierte Anfallsform und unterscheidet sich dadurch phänomenologisch nicht von einem Grand Mal bei Epilepsie. Postparoxysmal treten i. Allg. keine Paresen auf; die Anfälle ereignen sich 1-mal innerhalb von 24 h und insgesamt höchstens 4-mal (7 FAKT).Der »komplizierte Fieberkrampf« dauert länger als 15 min, oder es treten Anfallserien auf. Diese verschiedenen Bezeichnungen der Laryngotracheitis im Laufe der letzten 100 Jahre zeigen einmal mehr die Wechselhaftigkeit fachsprachlicher Bezeichnungen (7 Abschn. 3.6.1).Beim Pseudokrupp kommt es unter mehr oder weniger schweren Allgemeinerscheinungen meist sehr rasch zu bellendem Husten mit Stridor und Heiserkeit bis hin zur Aphonie. Das charakteristische Symptom Stridor (7 FAKT) tritt meist plötzlich, nachts oder in den frühen Morgenstunden auf. Rezidive kommen vor. Ursache ist eine virale Infektion, in der Regel mit Parainfluenzaviren.Die perakute (supraglottische) Epiglottitis tritt im Verhältnis zur akuten stenosierenden (subglottischen) Laryngotracheitis in jedem 10. Fall, also noch viel seltener, auf; sie ist bakteriell verursacht, meist durch Haemophilus influenzae B (HiB). Dank der entsprechenden Impfung kommen Epiglottitisfälle heute kaum noch vor.Die Erkrankung ist charakterisiert durch ihre Schwe re, die den Patienten meist aus voller Gesundheit heraus trifft (7 FAKT). Die Epiglottitis ist in der Regel, die bakterielle Laryngotracheitis in den meisten Fällen von Fieber begleitet. Die Sprache ist kloßig. Der Altersgipfel der extrem seltenen Epiglottitis liegt gewöhnlich bei 3-5 Jahren. Diese »Kinderkrankheit« kann jedoch auch Erwachsene befallen.Entscheidend für die Schwere des Krankheitsbildes (und damit für dessen Dramatik) ist der Grad der Atemnot. Atemnotzeichen (Alarmsymptome) sind: 5 Nasenflügeln, 5 Einziehungen (jugulär, subkostal, sternal), 5 Zyanose, 5 Lethargie oder Agitation, 5 Stridor bei ruhigem Kind.