key: cord-0042560-efjuoz1z authors: Cerwenka, Herwig; Puntschart, Andreas; Bradatsch, Andrea title: Leber date: 2016 journal: Akutes Abdomen DOI: 10.1007/978-3-7091-1473-5_35 sha: db190abc460eda1a89eb2d566a06b8008617c820 doc_id: 42560 cord_uid: efjuoz1z Leberabszesse stellen immer noch eine sehr ernsthafte Erkrankung dar, auch wenn die Mortalität durch Fortschritte in Diagnostik und Therapie deutlich gesenkt werden konnte. Bei der Diagnosestellung spielen Ultraschall und CT die Hauptrolle, bei Bedarf ergänzt durch ERCP/MRCP. Die Diagnostik von Grund- und Begleiterkrankungen ist für Prognose und kuratives Vorgehen oft entscheidend. Antibiotische Therapie und perkutane Drainage bilden die Hauptsäulen der Behandlung, ein chirurgisches Vorgehen ist besonders im Rahmen der Sanierung von Grunderkrankungen und bei therapierefraktären Fällen notwendig. Die Leberblutung ist eine klassische Komplikation des Leberzelladenoms, tritt aber auch bei anderen Lebertumoren (z. B. hepatozelluläres oder cholangiozelluläres Karzinom) auf. Oft wird die Diagnose bei einer Ultraschalluntersuchung im Schockraum gestellt; wenn genügend Zeit vorhanden ist, kommt eine CT zur weiteren Diagnostik infrage. Die rasche operative Versorgung ist für den positiven Ausgang entscheidend. Leberabszess -Infektion des Leberparenchyms mit konsekutiver Infiltration durch Entzündungszellen und Formation einer Eiteransammlung. Pro 100.000 hospitalisierte Patienten ist mit 10-20 Fällen zu rechnen, bei einem mittleren Erkrankungsalter von 55-60 Jahren; zu unterscheiden sind die in Europa mit ca. 80% der Fälle überwiegenden pyogenen Leberabszesse von den Amöbenabszessen, die hier ca. 10% ausmachen (Grünhage u. Sauerbruch 2010) . Seltener, v. a. bei Immunsuppression, können Leberabszesse durch Pilze, Epstein-Barr-Virus und andere Erreger ausgelöst werden. Durch bakterielle Sekundärinfektion können auch im Rahmen von Echinococcus-Zysten der Leber Abszessformationen entstehen. Oft müssen therapeutische Strategien nicht nur auf die Behandlung der Leberabszesse selbst, sondern, wenn möglich, auch auf die Beseitigung der Grunderkrankung (wie z. B. ein Gallenblasenempyem) oder die Gewährleistung guter Abflussverhältnisse in den ableitenden Gallenwegen abzielen. Neben der verbesserten bildgebenden Diagnostik (Ultrasonographie, Computertomographie) haben die Entwicklung potenter Antibiotika, die Fortschritte der Intensivmedizin und v. a. die interventionelle Radiologie (perkutane Drainage) das Management dieser Erkrankung entscheidend beeinflusst. > Leberabszesse stellen nach wie vor eine sehr ernste Erkrankung dar, v. a. weil die Prognose wesentlich durch die Grunderkrankung beeinflusst wird. Die Bakterien oder andere auslösende Organismen können das Leberparenchym auf verschiedenen Wegen erreichen: 4 über die Pfortader, 4 aufsteigend über die Gallenwege, (Chen et al. 2007 ). In Mitteleuropa steht bei den pyogenen Leberabszessen die biliäre Genese (meist ausgehend von einer Cholezystitis oder einer Obstruktion der Gallenwege mit konsekutiver Cholangitis) mit etwa einem Drittel der Fälle an erster Stelle , hauptsächlich betroffen ist der rechte Leberlappen, und in etwa einem Viertel der Fälle treten multiple Leberabszesse auf (Cerwenka et al. 2005) . Außerdem kommen als Ursache andere entzündliche Prozesse im Abdomen (Divertikulitis, Appendizitis, gedeckte Darmperforationen) und eine hämatogene Streuung in Betracht. Oft treten Leberabszesse auch im Rahmen von malignen Erkrankungen auf (Lin et al. 2011; Law u. Li 2012) . Posttraumatische Leberabszesse machen nur einen kleinen Teil aller Leberabszesse aus, sie können aber auch noch längere Zeit nach dem Trauma auftreten/diagnostiziert werden. Sie entstehen durch Keimbesiedelung von Parenchymnekrosen oder Hämatomen und werden bei konservativ behandelten stumpfen Lebertraumen in ca. 1,5% der Fälle beschrieben (Hsieh et al. 2003) . Begünstigende Faktoren sind enterale Begleitverletzungen und ausgedehnte, stark blutende Zerreißungen des Lebergewebes. Ähnliches gilt für die postoperativen und postinterventionellen Leberabszesse (nach Leberteilresektion, perkutaner Punktion, Chemoembolisation, Radiofrequenzablation etc.). Prädisponierend nach interventionellen Eingriffen ist eine vorbestehende Gallenwegrekonstruktion/biliodigestive Anastomose (Mezhir et al. 2011) . Leberabszesse nach Lebertransplantationen entstehen typischerweise auf dem Boden einer A.-hepatica-Thrombose, die sich aufgrund der fehlenden Kollateralen des eingepflanzten Transplantats als prädisponierender Faktor besonders auswirkt. Im Allgemeinen sollte bei therapierefraktären Abszessen immer auch an die Möglichkeit eines Fremdkörpers (Migration aus dem Gastrointestinaltrakt, z. B. Hühnerknochen, Fischgräte, Zahnstocher und Ähnliches) gedacht werden (Leggieri et al. 2010 ). Bei etwa einem Viertel der pyogenen Leberabszesse gelingt es nicht, eine Ursache zu finden (kryptogene Abszesse). In solchen Fällen sollte immer gezielt (CT, Endoskopie) nach weiteren intraabdominellen Pathologien (Cerwenka 2008a; Jeong et al. 2012) , aber auch nach anderen Entzündungsherden gesucht werden. Während in Südostasien Klebsiella pneumoniae bereits als häufigster Erreger gefunden wird, spielen in Europa v. a. Escherichia coli , Streptokokken, Staphylokokken und Anaerobier eine Rolle (Cerwenka 2010) . In vielen Fällen wird auch eine Mischinfektion (polymikrobielle Abszesse) gefunden, nach antibiotischer Anbehandlung sind hingegen oft gar keine Abszesskeime mehr nachweisbar. Hämatogene Genese führt typischerweise zu singulären Keimen (wie Staphylokokken oder Streptokokken), während die Entstehung durch lokale Ausbreitung oft eine Mischflora ergibt. Amöbenabszesse entstehen durch Entamoeba-histolytica-Trophozoiten, die die Mukosabarriere durchbrechen und über die Pfortader die Leber erreichen ; sie bestehen aus nekrotischen Hepatozyten und verflüssigtem Zellmaterial (Stanley 2003) . Bei den Klebsiella-pneumoniae-Abszessen handelt es sich um eine eigene Entität, die sich durch eine hohe Neigung zur systemischen Streuung auszeichnet und nur selten mit intraabdominellen Erkrankungen assoziiert ist. Leberabszesse kommen auch als Folge der Abwehrschwäche bei AIDS-Patienten gehäuft vor, und dabei sind neben bakteriellen Erregern auch Candida und virale Infektionen (Zytomegalievirus [CMV]) von Bedeutung. Oft manifestiert sich die Erkrankung als Fieber unbekannter Ursache, oder es stehen Symptome der Grunderkrankung im Vordergrund. Nur selten bestehen bereits bei der Präsentation Peritonitis, Schock oder Leberversagen. Bei Amöbenabszessen ist eine kürzlich stattgehabte Diarrhö nicht unbedingt erhebbar. Die Leber kann druckschmerzhaft und vergrößert sein, evtl. begleitet von einem rechtsseitigen Pleuraerguss, wohingegen Aszites und Ikterus seltener zu beobachten sind. In der Regel finden sich erhöhte Entzündungsparameter (Leukozytenzahl, C-reaktives Protein, Prokalzitonin), bei biliärer Genese auch oft Zeichen der Gallenwegobstruktion (Erhöhung von Bilirubin, alkalischer Phosphatase und γ-Glutamyltransferase [GGT]), außerdem können Veränderungen von Transaminasen, Blutbild und Albumin bestehen. Weitere diagnostische Schritte Mikrobiologie (Abszesskultur des Punktions-/Drainagematerials; Blutkultur bei septischen Fieberschüben), Antibiogramm und Serologie (Amöben, Echinokokken). Vor allem bei Intensivpatienten ist auch eine Pilzdiagnostik wichtig (Aspergillus-/Candida-Antigen). Die Ultrasonographie ermöglicht eine rasche nichtinvasive Diagnosestellung und kann zur ultraschallgezielten Punktion/ Drainage verwendet werden, während die Computertomographie v. a. bei schlechten Schallbedingungen und zur Diagnostik von Grund-und Begleiterkrankungen zusätzliche Informationen bietet (. Die Antibiotikagabe muss an das Antibiogramm angepasst werden. Sie erfolgt in der Regel zuerst i.v. und wird bei entsprechendem Erfolg meist nach 10-14 Tagen als orale Therapie weitergeführt, kann aber je nach klinischem Verlauf sehr stark variieren. Die chirurgische Ausräumung und Drainage (. Abb. 35.7, . Abb. 35.8), offen oder laparoskopisch (Aydin et al. 2010; Tu et al. 2011) , ist nach unzureichendem Therapieerfolg der perkutanen Drainage (z. B. bei großen, zähflüssigen, septierten oder multilokulären Abszessen) oder bei gleichzeitig sanierbaren Grunderkrankungen (z. B. Gallenblasenempyem, maligne Erkrankungen) von Bedeutung (Cerwenka 2008b; Chen et al. 2011) . Bei Abszessen biliärer Genese ist v. a. auf die Sicherstellung eines guten Galleabflusses (ggf. durch Papillotomie, Stent oder Gallenwegdrainage) zu achten. Selten kommt auch eine Leberteilresektion in Betracht. Amöbenabszesse werden mit Metronidazol behandelt, eine Drainage kommt hier nur in therapierefraktären Fällen, bei sehr großen Abszessen und bei drohenden schweren Komplikationen (beispielsweise Perforation in den Herzbeutel bei linksseitigen Abszessen) infrage. Die Prognose wird in erster Linie von den Grund-und Begleiterkrankungen bestimmt. Bezüglich der Leberabszesse selbst kann es, wenn es gelingt, die Akutphase zu überwinden, aufgrund der guten Regenerationskapazität der Leber zur Restitutio ad integrum kommen, evtl. mit in den bildgebenden Verfahren sichtbaren Restzuständen wie Narben-oder Fibrosearealen. Die ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie) (Sharma et al. 2012 ) kommt bei V. a. eine biliäre Ursache und zur Sicherung des Galleabflusses (Stent) bei obstruierenden oder stenosierenden Prozessen in Betracht, zur reinen Diagnostik findet auch die MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie) Anwendung. Leberzelladenome werden klassischerweise in Zusammenhang mit der Einnahme oraler Kontrazeptiva gesehen, und nach deren Absetzen kann eine Regression beobachtet werden (Aseni et al. 2001) . In der aktuellen Literatur wird aber auch ein vermehrtes Auftreten bei Männern und eine zunehmende Bedeutung der Obesitas als Risikofaktor beschrieben (Chang et al. 2013 ). > Leberzelladenome können solitär oder multipel auftreten und bei Blutung/Ruptur zu einem lebensbedrohlichen Zustand führen. Die präoperative Dignitätsbeurteilung bleibt letztlich unsicher (Adenome können Foci von malignen Zellen enthalten), an Verbesserungen der Diagnostik wird intensiv gearbeitet (z. B. Zucman- Rossi et al. 2006; van der Borght et al. 2007; Farges et al. 2011; Nault et al. 2013) . Die genaue Pathogenese der fokalen nodulären Hyperplasie (FNH) , eines benignen Lebertumors, der überwiegend bei Frauen auftritt, ist noch unklar: Offenbar besteht auch hier ein Zusammenhang mit der Einnahme von Hormonen/oralen Kontrazeptiva, wenngleich nicht so deutlich wie bei den Leberzelladenomen (7 Abschn. 35.2.2). Für die vaskuläre Malformationshypothese sprechen das gemeinsame Auftreten mit anderen vaskulären Anomalien und der Aufbau um eine sich sternförmig verzweigende Arterie. Ruptur oder Blutung treten nur sehr selten auf. Letzteres gilt auch für weniger häufige Lebertumore wie 4 nodulär regenerative Hyperplasie (NRH), 4 adenomatöse Hyperplasie (AH), Leberabszesse treten oft im Zusammenhang mit schweren Grund-und Begleiterkrankungen auf, und die Gesamtprognose wird dann entscheidend von diesen beeinträchtigt. In erster Linie steht die Therapie des (drohenden) hämorrhagischen Schocks im Vordergrund. Bei stabilen Kreislaufverhältnissen kann eine weitere Abklärung (CT) in Betracht gezogen werden. Instabile Kreislaufverhältnisse erfordern eine Notfalloperation ohne weitere Verzögerung. Die verschiedenen Lebertumore sollen hier nur insofern kurz besprochen werden, als sie als Ursache für ein akutes Abdomen von Bedeutung sein können. Aufgrund der besonderen Blu- (Gores et al. 2003) . Auch die sehr häufigen Lebermetastasen und weitere noch nicht genannte seltene Lebertumore wie Angiosarkome können zu Leberblutungen führen. Bei massiver Blutung entsprechen die klinischen Symptome denen des hämorrhagischen Schocks. Erfolgt die Blutung zunächst intraparenchymatös bei intakter Leberoberfläche, kann das Geschehen einige Zeit unbemerkt bleiben und erst nach einem symptomfreien Intervall klinisch manifest werden. Bei der Palpation besteht klassischerweise eine Defense im rechten Oberbauch oder bereits im gesamten Abdomen. Eine Sonographie kann im Schockraum ohne nennenswerten Zeitverlust durchgeführt werden. Trotz der Untersucherabhängigkeit bietet sie wertvolle Informationen über freie intraperitoneale Flüssigkeit und die Leberparenchymstruktur. Eine abdominelle Computertomographie mit Kontrastmittelgabe ermöglicht nicht nur die Darstellung von Lebertumoren, sondern im Falle eines nachweisbaren Kontrastmittelaustritts auch die Lokalisation einer akuten Blutung. Weitere diagnostische Maßnahmen wie z. B. eine Magnetresonanztomographie kommen in Betracht, wenn es sich nicht um einen dringenden Notfall handelt. Blutbild und Gerinnungsparameter sind von entscheidender Bedeutung. Bei Raumforderungen im Bereich des Leberhilus können auch Cholestaseparameter wie Bilirubin und alkalische Phosphatase erhöht sein. In der Akutsituation steht die Hämostase im Vordergrund : Eine temporäre Okklusion des Lig. hepatoduodenale (Pringle-Manöver ) kann intraoperativ helfen, sich einen Überblick zu verschaffen. Isolierte Blutungsquellen werden ligiert, für diffuse Sickerblutungen stehen auch Fibrinkleber, Argon-Laser oder mit gerinnungsaktiven Substanzen beschichtete Kollagenvliese zur Verfügung. Größere Resektionen werden nicht im Zustand des hämorrhagischen Schocks, sondern zu einem späteren Zeitpunkt vorgenommen. Wenn notwendig, kann ein Leber-Packing mit Bauchtüchern durchgeführt werden, die in der Regel nach 24-48 h -nach Optimierung des Gerinnungssystems und der Kreislaufverhältnisse -entfernt werden können. Für große nichtresektable Tumore besteht die Möglichkeit einer radiologischen Intervention mit Embolisation. Bei Überwindung der Akutphase und nach Tumorresektion ist die Prognose bei benignen Diagnosen gut, bei bösartigen Tumoren ist sie von der Grunderkrankung abhängig. Als spezifische postoperative Komplikationen sind hier v. a. Serome, Biliome und Abszesse in der Leber und in ihrer Nachbarschaft zu nennen, für die perkutane Drainage oder operative Revision als Therapieoptionen infrage kommen. Cholangiocarcinoma: current concepts and insights Leberabszess. In: Riemann JF, Fischbach W, Galle PR, Mössner J (Hrsg) Gastorenterologie Bd 2. Thieme Liver abscess after nonoperative management of blunt liver injury Cryptogenic pyogenic liver abscess as the herald of colon cancer Is hepatic neoplasm-related pyogenic liver abscess a distinct clinical entity? Migrated foreign body liver abscess: illustrative case report, systematic review, and proposed diagnostic algorithm Pyogenic liver abscess as the initial manifestation of underlying hepatocellular carcinoma Alcohol, tobacco and obesity are synergistic risk factors for hepatocellular carcinoma Pyogenic abscess after hepatic artery embolization: a rare but potentially lethal complication Hepatocellular benign tumors -from molecular classification to personalized clinical care Endoscopic management of liver abscess with biliary communication Comparison of laparoscopic and open surgery for pyogenic liver abscess with biliary pathology Nuclear β-catenin staining and absence of steatosis are indicators of hepatocellular adenomas with an increased risk of malignancy Prospective analysis of risk factors for hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis Treatment of pyogenic liver abscess: prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration Genotype-phenotype correlation in hepatocellular adenoma: new classification and relationship with HCC Bei Blutung/Ruptur eines Lebertumors handelt es sich meist um ein hochakutes Geschehen: Notfalloperation, Schockbekämpfung und Gerinnungsoptimierung sind von entscheidender Bedeutung. Bei großen malignen Lebertumoren ist oft nur eine Palliation möglich Ein akutes Abdomen kann durch Blutung/Ruptur eines schon vorher bestehenden Lebertumors (z. B. Leberzelladenom, hepatozelluläres Karzinom) entstehen Defense im rechten Oberbauch, hämorrhagischer Schock Ultrasonographie und CT (wenn Zeit dafür vorhanden Rapid disappearance of hepatic adenoma after contraceptive withdrawal Laparoscopic drainage of pyogenic liver abscess Raumforderungen der Leber Cryptogenic invasive Klebsiella pneumoniae liver abscess syndrome Pyogenic liver abscess and silent pathologies of the digestive tract Is surgery still needed for the treatment of pyogenic liver abscess? Pyogenic liver abscess: differences in etiology and treatment in Southeast Asia and Central Europe Treatment of patients with pyogenic liver abscess Changing epidemiology of hepatocellular adenoma in the United States: review of the literature Comparison of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae liver abscesses Clinical outcome and prognostic factors of patients with pyogenic liver abscess requiring intensive care Clinical outcomes and prognostic factors of cancer patients with pyogenic liver abscess Diabetes increases the risk of chronic liver disease and hepatocellular carcinoma Changing trends in malignant transformation of hepatocellular adenoma