key: cord-0042617-r7dtleav authors: Hecker, Uwe; Schramm, Christoph; Springer, Wolfgang; Tremml, Andreas title: Besondere Patientengruppen im Intensivtransport date: 2018-01-12 journal: Praxis des Intensivtransports DOI: 10.1007/978-3-662-54379-5_9 sha: 09b11856036ab99b37c305c4563f911c77eaeeca doc_id: 42617 cord_uid: r7dtleav Neben den im vorangegangenen Kapitel besprochenen Krankheitsbildern gibt es im Rahmen der Durchführung eines Intensivtransportes Patienten, die nicht „krank“ im eigentlichen Sinne sind, jedoch aufgrund spezieller Entwicklungs-, Krankheits- oder Therapieverläufe einer besonderen Aufmerksamkeit bedürfen. Hierzu zählen normale Früh- und Neugeborene, Neugeborene mit angeborenen Herzfehlern oder Lungenversagen, und ebenso Patienten, bei denen eine Infektion mit therapieresistenten Erregern besteht. Schwierigkeiten bei der Scheitern der Besonderheiten beim 9.4 Organspender -hirntote und verstorbene Patienten -192 9.4.1 Transport von Transport von 9.5 Hypothermie -194 Therapeutische Besonderheiten beim Transport und 9.6 Patienten mit Infektionskrankheiten und therapieresistenten Erregern -196 9.6.1 Nosokomiale Infektion im Intensivtransport -197 9.6.2 Methicillin-bzw. Oxacillin-resistente Staphylokokken (MRSA/ORSA) -199 9.6.3 Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) -200 9.6.4 Extended Spectrum β-Lactamasen (ESBL) -200 9.6. 5 Enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC) -200 9.6.6 Noroviren -200 9.6.7 Infektionen mit hochkontagiösen lebensbedrohlichen Literatur -202 Neben den im vorrangegangenen Kapitel besprochenen Krankheitsbildern gibt es im Rahmen der Durchführung eines Intensivtransportes Patienten, die nicht "krank" im eigentlichen Sinne sind, jedoch aufgrund spezieller Entwicklungs-, Krankheits-oder Therapieverläufe einer besonderen Aufmerksamkeit bedürfen. Hierzu zählen normale Früh-und Neugeborene, Neugeborene mit angeborenen Herzfehlern oder Lungenversagen, ebenso wie Patienten, bei denen eine Infektion mit therapieresistenten Erregern besteht. Eine weitere besondere Patientengruppe, die wir in diesem Kapitel näher betrachten wollen, sind hirntote Patienten, die als Organspender in die explantierende Klinik gebracht werden. Diese Patienten können weder dem Rettungsdienst noch dem Krankentransport zugeordnet werden. Häufig ist hier eine organerhaltende Therapie erforderlich, die dem Anspruch des Intensivtransports am nächsten kommt. In der zweiten Hälfte der 1960er-Jahre entstanden die ersten Intensivstationen für neugeborene Kinder. Damit ergab sich die Notwendigkeit, dass Kinder, die in anderen Geburtseinrichtungen geboren waren und intensiverer Hilfe bedurften, von dort gebracht oder abgeholt werden mussten, um in der Neugeborenen-Intensivstation behandelt zu werden. Die sich schnell entwickelnden hohen fachlichen Anforderungen in der Betreuung dieser Kinder führten zu der damals bahnbrechenden Erkenntnis, dass die zu transportierenden kranken Neugeborenen insbesondere beim Transport zum Zentrum des gesamten fachlichen Knowhows bedürfen, um unterwegs so wenig als möglich Schaden zu nehmen. Im Früh-, Neugeborenen-und Kinderintensivtransport entwickelte sich daraus das "Prinzip des Abholens" durch hochspezialisierte und erfahrene Teams. Mit dieser Entwicklung engstens verbunden sind die Namen der Pioniere der Deutschen Neonatologie, wie z. B. Lutz Wille, Michael Obladen (Heidelberg) und Christoph Vogtmann (Leipzig). Parallel dazu wurden auch die ersten Transportsysteme entwickelt: Das ging von der "beheizbaren Handtasche" über die Transport-Couveuse bis hin zum heutigen Intensivtransportinkubator (. Abb. 9.1), welcher in alle gängigen RTWs oder ITWs verladen werden kann. Die Überlebenschancen steigen, wenn diese Patienten frühzeitig in einem Perinatalzentrum betreut werden. Da nicht jede Geburtsklinik über ein Perinatalzentrum verfügt, müssen die Frühgeborenen und kranken Neugeborenen in die nächstgelegene Spezialklinik transportiert werden (Björn Steiger Stiftung; Adams et al. 2008) . Einigkeit besteht in der Fachliteratur darüber, dass bei drohenden Komplikationen in der Schwangerschaft ein intrauteriner Transport der Mutter (vor der 34. SSW) in ein entsprechendes Zentrum dem Inkubatortransport prinzipiell vorzuziehen ist (Ellinger et al. 2010 Der isolierte Ventrikelseptumdefekt ist der häufigste kongenitale Herzfehler. Größe und Richtung des Shunts sind abhängig von der Größe des Defektes und den Druckgradienten zwischen den beiden Ventrikeln (. Abb. 9.4). Reitende Aorta Deshalb ist es das Ziel, einen persistierenden PDA aus hämodynamischen Gründen immer zu verschließen. Wird der PDA nicht operativ unterbunden, so kann eine irreversible pulmonale Hypertonie eintreten. Der Verschluss eines persistiereneden Ductus arteriosus Botalli erfolgt medikamentös, interventionell oder operativ. Die Überlebenschancen steigen, wenn diese Patienten frühzeitig in einem Perinatalzentrum/Herzzentrum betreut werden. Als Aortenisthmusstenose wird die angeborene Einengung der Aorta bezeichnet, die distal des Abgangs der linken A. subclavia am Übergang des Aortenbogens zur Aorta descendens lokalisiert ist (. Abb. 9.6). Sie macht etwa 5 % aller angeborenen Herzfehler aus. Je nach Lage zum Ductus Botalli wird die präduktale bzw. postduktale oder Erwachsenenform unterschieden. Als häufige Begleitanomalien finden sich Ventrikelseptumdefekte Der begleitende Arzt lässt das Medikament bereits vor der Injektion der letzten Spritze in Ruhe vorbereiten. Die Anordnung würde lauten: Epinephrin in der Verdünnung 1: 1.000.000! Nun wird zunächst 9 ml NaCl 0,9 % aufgezogen, dann aus einer 1-ml-Ampulle das Epinephrin. Diese Spritze wird mit der Aufschrift 1:10.000 versehen. Eine weitere 10-ml-Spritze wird ebenfalls mit 9 ml 0,9%igem NaCl befüllt, danach wird aus der ersten Spritze ein Milliliter dieser Lösung abgezogen. Die korrekte Verdünnung beträgt nun 1:100.000. Das Ganze wird ein drittes Mal wiederholt, um die tatsächlich geforderte Konzentration von 1:1.000.000 zu erhalten. Um Überdosierungen auf jeden Fall zu vermeiden, ist es ferner hilfreich, aus dieser zuletzt gewonnenen Lösung einzelne 1-ml-oder 2-ml-Spritzen abzuziehen. Ein ebenso weit verbreiteter Irrtum ist es zu glauben, in den 100-ml-Infusionsplastikflaschen, die von verschiedenen Herstellern angeboten werden, seien tatsächlich genau 100 ml enthalten. Dies würde die Arbeit deutlich erleichtern. Jedoch haben in der Vergangenheit mehrere Hersteller darauf hingewiesen, dass es bei den geringen Mengen "abfülltechnisch" zu Differenzen ± 10 % kommen kann. In der Praxis sollte daher eine Kommunikationsregel beachtet werden: Die Anordnungen des Arztes werden laut und deutlich wiederholt. So hat der Arzt bereits vor dem Vorbereiten des Medikamentes die Sicherheit, dass er auch richtig verstanden wurde. Diese Maßnahmen erfordern hohe Konzentration und sollten deshalb regelmäßig in der einsatzfreien Zeit geübt werden. ? Kontrollfragen zu 7 Abschn. 9.1 5 Frage 9.1: Nennen Sie häufige Indikationen für den Intensivtransport Neu-und Frühgeborener! 5 Frage 9.2: Stellen Sie stichwortartig den Ablauf eines Neugeborenen-Notfalltransports dar! 5 Frage 9.3: Nennen Sie 4 angeborene Herzfehler! U. Hecker und A. Tremml Venrikuläre Unterstützungssysteme (sog. VAD = "ventricular assist devices") haben sind in den letzten Jahren zunehmend als Alternative Besteht eine Ermüdung der Atemmuskulatur, müssen vor Beginn der Entwöhnung die Ursachen (. Tab. 9.1) geklärt und so weit wie möglich beseitigt werden. Eine ausreichende Durchblutung der Atemmuskulatur muss ebenfalls gewährleistet sein; entsprechend darf im Schockzustand keine Entwöhnung von der Beatmung erfolgen. Weiterhin darf kein Überhang von Muskelrelaxanzien mehr bestehen. Für eine erfolgreiche Entwöhnung sollten der p a CO 2 unter 55 mm Hg und der pH-Wert über 7,3 liegen. Bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) werden höhere p a CO 2 -Werte toleriert. Grundsätzlich werden sowohl das diskontinuierliche als auch das kontinuierliche Weaning als Konzepte zur Entwöhnung vom Respirator angewandt. Die diskontinuierliche Entwöhnung besteht aus Phasen der vollständigen maschinellen Beatmung und Phasen der Spontanatmung ohne jede maschinelle Unterstützung. Sind die Voraussetzungen für einen erfolgreichen Entwöhnungsversuch erfüllt, so wird die Beatmung intermittierend unterbrochen, und der Patient atmet für einige Minuten bis mehrere Stunden über eine feuchte Nase oder ein T-Stück, über das eine Sauerstoffinsufflation erfolgt. Die Dauer der Spontanatmungsphasen richtet sich nach der Leistungsfähigkeit des Patienten und wird nach klinischen Kriterien, Blutgaswerten und stationsinternen Vorgehensweisen festgelegt (Beispiel: 6 × 5 min/ Tag, 6 × 10 min/Tag, 6 × 15 min/Tag usw.). Sobald eine Erschöpfung droht, wird der Patient wieder maschinell beatmet. Kann der Patient hingegen über einen längeren Zeitraum am T-Stück oder mit Hilfe der CPAP-Beatmung ausreichend spontan atmen, sollte die Extubation bzw. die Dekanülierung erfolgen. Dies ist jedoch keine Maßnahme, die für die Umstände des Intensivtransports indiziert ist und sollte ausschließlich der Klinik vorbehalten bleiben. Mit den partiellen Beatmungsverfahren "synchronized intermittent mandatory ventilaton" (SIMV; volumenkontrolliert), "biphasic positive airway pressure" (BiPAP; druckkontrolliert), "pressure support ventilation" (PSV) und "proportional pressure support" (PPS) kann der maschinelle Atemanteil schrittweise vermindert und der Anteil der Spontanatmung entsprechend erhöht werden. Eine vollständige Reduktion der maschinellen Ventilation oder des PEEP vor der Extubation ist nicht erforderlich. Bei Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen kann durch einen niedrigen PEEP die Atemarbeit möglicherweise vermindert werden. Um die tubusbedingte Mehrarbeit zu kompensieren, ist bei diesen Patienten gewöhnlich eine inspiratorische Druckunterstützung von 10-12 mbar erforderlich. Ähnliche Werte gelten auch für die Entwöhnung nach schwerem akutem Lungenversagen (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS). Mit der automatischen Tubuskompensation kann der Patient so spontan atmen, als sei er bereits extubiert. Derzeit werden beide Verfahren, das kontinuierliche wie das diskontinuierliche Weaning, klinisch praktiziert. Eine Überlegenheit eines der beiden Verfahren ist derzeit nicht erwiesen. Vermutlich sind die klinischen Erfahrungen des ärztlichen und pflegerischen Personals und die Schwere der zugrundeliegenden Erkrankung für die Schnelligkeit und den Erfolg der Entwöhnung von größerer Bedeutung als bestimmte Techniken. Bei der kontrollierten Beatmung (VC-/PC-CMV) kann der Beginn der Entwöhnung von der Langzeitbeatmung eindeutig festgelegt werden: Die Entwöhnung beginnt, wenn die kontrollierte Beatmung durch eine partielle Beatmung ersetzt oder der Patient versuchsweise vom Respirator diskonnektiert wird. Allerdings wird heutzutage auch bei der Langzeitbeatmung häufig nicht mehr kontrolliert beatmet, sondern von Anfang an ein partieller Beatmungsmodus angewandt, bei dem die Spontanatmung lediglich unterstützt wird. Die Entwöhnung beginnt somit gewissermaßen bereits mit Beginn der Beatmungstherapie. Aber auch hier gilt der Grundsatz zur Atemunterstützung: so viel wie nötig, so wenig wie möglich. In der Regel gestaltet sich der Transport von Patienten im Weaning komplikationslos. Mit Ausnahme frisch extubierter Patienten haben alle einen gesicherten Atemweg (meist Tracheotomie). Diese Tatsache ermöglicht bei zunehmender Erschöpfung jederzeit eine invasive Beatmungsform, bei der der Patient adäquate Unterstützung erhalten kann. Im Extremfall wäre der Patient zu sedieren und vollkontrolliert zu beatmen. Eine leicht höhere Komplikationsrate weisen Träger von Silberkanülen auf, die stressbedingt für den Transport mit einer blockbaren Trachealkanüle versorgt werden müssen. Daher ist es wichtig, das entsprechende Equipment, inkl. Spreizer, zum Wiedereröffnen der Tracheotomie mitzuführen. ? Kontrollfragen zu 7 Abschn. 9.3 5 Frage 9.6: Definieren Sie den Begriff Weaning! 5 Frage 9.7: Nennen Sie 3 häufige Indikationen für eine Langzeitbeatmung! 5 Frage 9.8: Welche Weaning-Verfahren gibt es? 5 Frage 9.9: Bezeichnen Sie den richtigen Zeitpunkt für den Beginn des Weanings! 5 Frage 9.10: Nennen Sie 4 wichtige Ursachen einer schwierigen Entwöhnung! Der Nachweis des Hirntodes als sicheres Todeszeichen ist nicht nur für die Transplantationsmedizin von erheblicher Tragweite, zumal die Hirntätigkeit bekanntlich als eigentlicher Ausdruck des menschlichen Lebens gilt. Mit dem Hirntod und dem Tod ergeben sich keineswegs nur Fragen der diagnostischen Sicherheit (Schwab et al. 1999 ). Die Bedeutung von Organspendertransporten liegt für das Rettungsdienstpersonal weniger in der Häufigkeit des Transportaufkommens als vielmehr in der hohen psychischen und emotionalen Belastung, die ein solcher Transport mit sich bringen kann. Das Patientenklientel umfasst dabei alle Altersstufen. Ist die Transportindikation bereits gestellt, muss allen Beteiligten klar sein, dass es für diesen Menschen keine Hilfe mehr gibt. Das Rettungsdienstpersonal wird hier nicht zum "Retter". Umso mehr gilt es, dem Organspender wie auch seinen Angehörigen -im Falle von Kindern insbesondere ihren Eltern -mit Respekt und Würde zu begegnen. Für die Angehörigen eines Organspenders ist es angesichts des unwiderruflichen Versterbens ihres Nächsten wichtig zu wissen, dass nun anderen Menschen geholfen und ihnen eine Chance auf ein besseres Leben gegeben wird. Diese Sichtweise kann auch für die im Intensivtransport tätigen Mitarbeiter hilfreich sein, denn oftmals erhalten gleich mehrere Menschen ein Organ desselben Spenders. Für die einen ist es daher das Ende des Lebens; Menschen verlieren einen Freund, die Ehefrau, ihren Vater oder ein Kind. Für die anderen ist es die Chance auf einen Neuanfang -für ein Kind, das ein neues Herz erhält, eine Mutter, die nun nicht mehr zur Dialyse muss, einen Vater, der eine neue Leber erhält, die Schwester, die mit einer neuen Lunge wieder frei atmen kann. Der Zwiespalt zwischen Freude und Trauer, Gefühlen des Glücks und der Hilflosigkeit, der Angst und der Hoffnung und der immer damit verbundenen emotionalen Belastung können an dieser Stelle jedoch nicht abschließend behandelt werden. Dies ist die Aufgabe von Arbeitgebern, von Psychologen und Supervisionen, aber auch jedes einzelnen Kollegen: dass man nach einem solchen Erlebnis füreinander da ist, das Gespräch zulässt und auch das gemeinsame Weinen. Auch Vertreter der Glaubensgemeinschaften können hier geeignete Ansprechpartner sein. Auch wenn dieser letzte Transport eines Organspenders keine Möglichkeit gibt, dessen Leben zu retten, so sind in der ganzheitlichen ethisch-medizinischen Versorgung einige Punkte zu beachten. Hierzu zählt, dass die Angehörigen über die für den Transport notwendigen Maßnahmen informiert werden, dass er überwacht wird und das seine Vitalwerte dokumentiert werden wie bei jedem anderen Patienten auch. Gleichfalls ist dafür Sorge zu tragen, dass seine Intimsphäre stets gewahrt bleibt. Die eingeleiteten Therapien (meist handelt es sich nur um Beatmung und geringfügige Katecholamingabe) sind fortzusetzen, da sie der ausreichenden Organversorgung dienen. Im Falle einer Verschlechterung seines Kreislaufzustandes ist eine Therapieerweiterung für den Organerhalt sinnvoll, aber nicht exzessiv durchzuführen, da organschädigende Nebenwirkungen dann überwiegen. Verbindliche Richtlinien gibt es hierfür aber nicht. Auf weiten Transportstrecken ist daher ein Arzt-zu-Arzt-Telefonat zwischen dem transportbegleitenden Arzt und dem Arzt der explantierenden/transplantierenden Klinik ratsam. Kommt es beim Transport zu einem Kreislaufstillstand, kann auch hier gemäß den aktuellen ERC-Richtlinien gearbeitet werden, jedoch ist darauf hinzuweisen, dass solche Maßnahmen nur kurz dauern sollten, da eine Langzeitreanimation sich mit großer Sicherheit negativ auf den Zustand der zu transplantierenden Organe auswirkt. Gegebenenfalls sollte der Transport auch unter Reanimation in den OP der Zielklinik erfolgen, um dort die Qualität der einzelnen Organe und damit die Transplantierbarkeit neu zu beurteilen. Bei erfolglosen Reanimationsversuchen während des Transports ist dieser abzubrechen und der einsetzende (biologische) Tod des Patienten zu akzeptieren. Die Angehörigen sind dann über die nichterfolgte Explantation zu informieren. Die Ausstellung der Todesbescheinigung erfolgt, ebenso wie die Versorgung des Leichnams, nach den jeweiligen Länderregelungen. In Für alle hypothermen Patienten stellen Kliniken der Maximalversorgung die anzustrebende Zielklinik dar. Kardiochirurgische Zentren sind hier -aufgrund ihrer besonderen Erfahrungen in der Hypothermietherapie -besonders geeignet. Bei welchen Patientengruppen wird therapeutisch gekühlt? 5 Neonatologie bei schwerer postnataler Asphyxie/und/oder postnataler Reanimation. 5 Neugeborene jenseits der Neonatalperiode werden nicht aktiv gekühlt, Temperaturerhöhung über 36 °C wird vermieden. 5 Jugendliche und Erwachsene werden nach Reanimation und adäquaten Zuständen aktiv gekühlt. Die Infektionen sind auch im Abschnitt "Anforderungen der Hygiene an den Krankentransport einschließlich Rettungstransport in Krankenkraftwagen" (1989) Aus diesem Grund sind die notwendigen Hygienemaßnahmen konsequent einzuhalten. Hierzu zählen das Tragen von Kittel, Haube, Mund-Nasen-Schutz (FFP2) und Handschuhen sowie eine konsequente Hände-und Fahrzeugdesinfektion. Der spontan atmende Patient sollte ebenfalls einen Mund-Nasen-Schutz (FFP2) tragen. Gemäß dem Infektionsschutzgesetz dürfen Personen, die im Lebensmittelbereich oder in Gemeinschaftseinrichtungen tätig sind, sowie Kinder unter 6 Jahren, die an einer Durchfallerkrankung durch Noroviren erkrankt oder dessen verdächtig sind, ihrer Tätigkeit nicht nachgehen bzw. eine Gemeinschaftseinrichtung nicht besuchen. Bereits der Krankheitsverdacht muss, wie auch die diagnostizierte Erkrankung, dem Arbeitgeber bzw. der Leitung der Einrichtung gemeldet werden. Nach dem Infektionsschutzgesetz § 6 und § 7 ist der Nachweis der akuten Infektion namentlich meldepflichtig. Der Übergabebogen des MRSA-Netzwerkes ist ausgefüllt und übergeben Die Zieleinrichtung ist über den MRSA-Status des Patienten informiert Welche Ziele verfolgt der Eigenschutz? 18: Welche Ziele haben die Hygienemaßnahmen im Intensivtransport nosokomial infizierter Patienten? 19: Worauf bezieht sich die Multiresistenz verschiedener Erreger? 20: Wieviele EHEC-Erkrankungen gibt es in Deutschland seit der Einführung der Meldepflicht Kursbuch Intensivtransport, 5. Aufl. Lehmanns Media, Berlin Anforderungen der Hygiene an den Krankentransport einschließlich Rettungstransport in Krankenkraftwagen (1989) Anlage zu Ziffer 4.5.3 der Richtlinie für die Erkennung, Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen Medizinische Klinik für Gastroenterologie, Infektiologie und Rheumatologie Intensivtransport. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, S 2 EUREGIO MRSA-net Nosokomiale Infektionen in Deutschland: Wie viele gibt es wirklich? Eine Schätzung für das Jahr Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege, 9 Beatmung -Grundlagen und Praxis, 5. Aufl Aktueller Stand der mechanischen Unterstützungssysteme bei Herzinsuffizienz Praxisleitfaden Interhospitaltransfer, Bd 261 Hygieneleitfaden für den Rettungsdienst, 3. Aufl. Stumpf und Kossendey Da derzeit keine eigenen Vorgaben zum Umgang mit EHEC-Patienten für den Kranken-/Intensivtransport existieren, müssen die Maßnahmen zur Verhinderung der Weiterverbreitung in Krankenhäusern angewendet werden. Diese beruhen auf 3 Säulen: 5 strikte Einhaltung der Händehygiene, 5 Isolierung der Patienten und 5 gezielte Desinfektion aller Handkontaktflächen (Robert Koch-Institut). Für Maßnahmen zum Eigenschutz muss nach derzeitigem Kenntnisstand der Übertragungswege (Schmierinfektion) auf die Verfahrensweisen wie bei MRSA und VRE hingewiesen werden! Die Prognose der durch Noroviren ausgelösten Durchfallerkrankungen ist als gut einzustufen.