key: cord-0050188-xdu11jbn authors: Nützenadel, Walter; Krawinkel, Michael B. title: Klinische Methoden date: 2013 journal: Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung DOI: 10.1007/978-3-642-24710-1_1 sha: 26bdf6225b2bf8fd1c6fd9f882ecdbac55090ebf doc_id: 50188 cord_uid: xdu11jbn Die Anamnese kranker Kinder ist überwiegend eine Fremdanamnese der Mutter, des Vaters oder einer Pflegeperson. Mit dem Älterwerden und besonders in der Pubertät wächst der Anspruch des kindlichen Patienten, das Gespräch selbst zu gestalten. Die Bausteine einer Diagnose und der sich daraus ableitenden Therapie sind Anamnese-und klinischer Untersuchungsbefund sowie die Ergebnisse von Labor-und anderen technischen Untersuchungen. Die Diagnosegenauigkeit ist von der Anamnesequalität, der klinischen Befunderhebung, der Einordnung von Laborund sonstigen Befunden sowie der Integration und Interpretation aller Befunde abhängig. Die Anamnese kranker Kinder ist überwiegend eine Fremdanamnese der Mutter, des Vaters oder einer Pflegeperson. Mit dem Älterwerden und besonders in der Pubertät wächst der Anspruch des kindlichen Patienten, das Gespräch selbst zu gestalten. > Eine direkte Zwiesprache zwischen Kind und Arzt sollte soweit möglich immer gesucht werden. Unvermeidbar ergeben sich dabei auch divergierende kindliche und elterliche Aussagen zum Grad der Beschwerden, zur Medikamenteneinnahme sowie zu den Beeinträchtigungen im täglichen Leben. Die Anamneseerhebung beginnt mit einem von keinen Zwischenfragen unterbrochenen Bericht zu Schmerzen, sonstigen Symptomen und anderen Störungen. Erst danach erfolgt eine gezielte und problemorientierte Befragung durch den Arzt mit der Gelegenheit, Unklarheiten auszuräumen. Frühe Festlegungen zu Diagnosen und Therapien sollten vermieden werden, weil sie Eltern und Patienten fehlleiten und verunsichern. Bei einem Wert von >120 % spricht man von Übergewicht. Dystrophie wird anthropometrisch definiert als ein Längensollgewicht von <85 % des Medians oder als eine Gewichtsabnahme um mehr als eine Standardabweichung (Gewichtsverlust von >5 % in den vorangegangenen 3 Monaten oder Gewichtsverlust von >10 % in den vorangegangenen 6 Monaten). Auch ein Absinken auf der Gewichts-oder Wachstumskurve im Vergleich zu den Voruntersuchungen um mehr als 2 Hauptperzentilen -bezogen auf die genetische Zielgröße des Patienten -entspricht einer Dystrophie. Bei stark übergewichtigen und adipösen Kindern in Verbindung mit Kleinwuchs ist an endokrine Störungen (z. B. Hypothyreose, M. Cushing) zu denken. Unter der genetisch oder familiär determinierten Zielgröße versteht man einen Wert, der sich als arithmetisches Mittel der Körperlängen beider leiblicher Eltern plus 6,5 cm für Jungen und minus 6,5 cm für Mädchen errechnet. Um der Modifikation dieses Wertes durch Umwelteinflüsse Rechnung zu tragen, wird er mit einem Vertrauensbereich von ±8,5 cm angegeben. . In der Praxis kann auch die Messung der Hautfaltendicke einen Hinweis auf den Körperfettanteil geben. Dazu werden mit einem geeichten Kaliber Messungen am Oberarm, am Rücken unter der Skapula und am Bauch durchgeführt und die Ergebnisse in einen Algorithmus eingesetzt (hier als Beispiel die Verwendung der Trizepshautfaltendicke, THF, nach Für die Bestimmung des Körperfetts anhand der Hautfaltendickemessung wird eine mittlere Abweichung von 4,67 % für Jungen und 7,81 % für Mädchen angegeben . Gegenüber der hier nicht besprochenen Deuteriumverdünnungsmethode beträgt die Abweichung 1,8 ± 3,2 % ( ). Weiterhin gibt es Algorithmen, die den Energieumsatz aus Änderungen der Pulsfrequenz während körperlicher Aktivität abschätzen. Diese Verfahren sind jedoch für Kinder nicht validiert. Global gesehen ist Wachstum im Normalbereich der wichtigste indirekte Indikator einer ausreichenden Eiweißaufnahme. Die Stickstoffbilanz (aufgenommener minus mit Stuhl und Urin ausgeschiedener Stickstoff) ist im Wesentlichen dann von Bedeutung, wenn ein hartnäckiger Katabolismus überwunden werden soll. Für die Stickstoffbilanz ist es wesentlich, dass das gesamte Nahrungseiweiß qualitativ und quantitativ erfasst wird; die Bestimmung in den Ausscheidungen ist methodisch relativ einfach. > Eine positive Stickstoffbilanz ist ein Hinweis auf eine effektive Proteinsynthese des Organismus. Als Methode wissenschaftlicher nichtinvasiver In-vivo-Ernährungsstudien hat sich die Markierung von Nährstoffen durch stabile Isotope bewährt. So können Verdauung, Resorption, Stoffwechsel und Ausscheidung der Nährstoffe oder ihrer Substrate mittels einer intrinsischen Markierung (im jeweiligen Nährstoff) verfolgt werden. Der hohe Aufwand für die Markierung der Nährstoffe steht einer breiten klinischen Anwendung entgegen. Lediglich der H2-Atemtest hat sich in der klinischen Routine zur Beurteilung der Verdauungsleistung durchgesetzt. Klinisch-chemische Untersuchungen zur Beurteilung des Ernährungszustandes sind immer und in allen Altersgruppen zur Erfassung von Köperlänge/-höhe und -gewicht nachrangig. Aufschluss geben solche Untersuchungen über folgende Parameter: Schon wegen des Aufwandes und der spezifischen Anforderungen an die kontaminationsfreie Gewinnung und Versendung des Probenmaterials sollten entsprechende Untersuchungen nur in Absprache mit dem Laboratorium durchgeführt werden. Basisinformationen über nutritive Aspekte von Vitaminen und ihre Untersuchung sind . Tab. 1.2 zu entnehmen. Bei den Verzehrerhebungen entscheidet die Fragestellung darüber, welche Methode angewandt wird. Direkte Methoden erfassen retrospektiv (Rückblick, Fragebogen, Anamnese) oder prospektiv (3-, 5-oder 7-Tage-Protokoll) den Verzehr. Im Allgemeinen sollten leere Protokollbögen verwendet werden; lediglich im Food Frequency Questionnaire (FFQ) werden Lebensmittel aus einer Liste abgefragt. Die Verzehrmengen können sowohl mit den Daten der nationalen Verzehrstudie als auch -nach Erfassung in einem Programmsystem zur Nährstoffanalyse -mit den alters-und geschlechtsspezifischen Zufuhrempfehlungen für Nährstoffe und Energie verglichen werden (DGE 2008) . Bei den Erhebungsmethoden kann man -je nach Fragestellung und Mitarbeit der Probanden und ihrer Familien -unterschiedlich aufwendig vorgehen. Am einfachsten ist das Abschätzen der Verzehrmengen, deutlich aufwendiger das Abwiegen der Nahrung und der nicht verzehrten Reste. Am teuersten ist die Doppelzubereitung, bei der alle Mahlzeiten in doppelter Menge zubereitet werden, damit man die zweite Mahlzeit qualitativ und quantitativ analysieren kann. Indirekte Erhebungsmethoden wie der Einkaufskorb und die Nahrungsbilanz (nicht die Nährstoffbilanz) haben für die Praxis der pädiatrischen Ernährungsmedizin keine Bedeutung. Relation of body mass index and body fatness to energy expenditure: longitudinal changes from preadolescence through adolescence Comparative analysis of body composition assessment methods in healthy adult men Pediatric laboratory medicine: current challenges and future opportunities Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. Gemeinsame Empfehlungen der Deutschen und Österreichischen Gesellschaften für Ernährung sowie der Schweizer Ernährungsgesellschaft Prediction of resting energy expenditure in a large population of obese children Sex and age specific prediction formulas for estimating body composition from bioelectrical impedance: a cross-validation study Predicting body composition from anthropometry in pre-adolescent children Comparison of methods to assess change in children's body composition Validity of the body mass index and fat mass index as an indicator of obesity in children aged 3-5 years Estimation in community surveys of total body fat of children using bioelectrical impedance or skinfold thickness measurements Vitamin K, bone turnover, and bone mass in girls Perzentile für den Body-mass-Index für das Kindes- und Jugendalter unter Heranziehung verschiedener deutscher Stichproben Issues in dietary intake assessment of children and adolescents Estimation of body fluid volumes using tetrapolar bioelectrical impedance measurements Inconsistencies in bioelectrical impedance and anthropometric measurements of fat mass in a field study of prepubertal children Body mass index and skinfold thickness versus bioimpedance analysis: fat mass prediction in children Nutritional status of mentally retarded children in northwest spain: II. Biochemical indicators Resting energy expenditure in obese children aged 4 to 15 years: measured versus predicted data Relation of body mass index and body fatness to energy expenditure: longitudinal changes from preadolescence through adolescence Comparative analysis of body composition assessment methods in healthy adult men Pediatric laboratory medicine: current challenges and future opportunities Die Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr, 1. Aufl., 3. korr. Nachdruck Prediction of resting energy expenditure in a large population of obese children Sex and age specific prediction formulas for estimating body composition from bioelectrical impedance: a cross-validation study Predicting body composition from anthropometry in pre-adolescent children Comparison of methods to assess change in children's body composition Validity of the body mass index and fat mass index as an indicator of obesity in children aged 3-5 years Estimation in community surveys of total body fat of children using bioelectrical impedance or skinfold thickness measurements Vitamin K, bone turnover, and bone mass in girls Perzentile für den Body-mass-Index für das Kindes- und Jugendalter unter Heranziehung verschiedener deutscher Stichproben Issues in dietary intake assessment of children and adolescents Estimation of body fluid volumes using tetrapolar bioelectrical impedance measurements Inconsistencies in bioelectrical impedance and anthropometric measurements of fat mass in a field study of prepubertal children Body mass index and skinfold thickness versus bioimpedance analysis: fat mass prediction in children Nutritional status of mentally retarded children in northwest spain: II. Biochemical indicators Resting energy expenditure in obese children aged 4 to 15 years: measured versus predicted data