key: cord-0050190-2jn2awl9 authors: Nützenadel, Walter; Wenzl, Tobias G.; Zimmer, Klaus-Peter; Ballauff, Antje; Hauer, Almuthe C.; Keller, Klaus-Michael; Waag, Karl-Ludwig title: Leitsymptome und Differenzialdiagnostik date: 2013 journal: Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung DOI: 10.1007/978-3-642-24710-1_5 sha: 8d72a4f2db72c5af8a4e8430d2190339761dba57 doc_id: 50190 cord_uid: 2jn2awl9 Die Vorstellung eines Kindes mit akuten Bauchschmerzen erfolgt meist kurz nach Schmerzbeginn, nicht selten nachts und zu Zeiten eingeschränkter Diagnostik. Erschwert ist die Diagnosefindung durch fehlende Verbalisierung der Schmerzen bei Kleinkindern und Säuglingen sowie durch vage und wenig präzise Angaben zu Schmerzcharakter und Lokalisation bei älteren Kindern. Bauchschmerzen sind im Kindesalter ein sehr häufiges Symptom, und die notwendigen differenzialdiagnostischen Überlegungen umfassen organisch schlecht definierte und als funktionell angesehene Erkrankungen, extraabdominale Krankheiten sowie seltene Krankheitsbilder. Die Vorstellung eines Kindes mit akuten Bauchschmerzen erfolgt meist kurz nach Schmerzbeginn, nicht selten nachts und zu Zeiten eingeschränkter Diagnostik. Erschwert ist die Diagnosefindung durch fehlende Verbalisierung der Schmerzen bei Kleinkindern und Säuglingen sowie durch vage und wenig präzise Angaben zu Schmerzcharakter und Lokalisation bei älteren Kindern. Erkrankungen mit und ohne Notwendigkeit einer operativen Therapie; die Entscheidung dazu basiert nicht zuletzt auf der Qualität und Interpretation der Anamnese, dem klinischen Befund und den Laborergebnissen sowie der von Röntgen-und Sonographiebefunden. z Anamnese Die häufig gegebene Dramatik eines Notfalls mit den kindlichen und elterlichen Ängsten erfordert ein möglichst ruhiges und tastendes Vorgehen. Angaben zum Symptombeginn sind meist präzise, ungenau dagegen häufig die Angaben zu Schmerzstärke und -charakter. Nachzufragen sind: letzte Nahrungsaufnahme, -Erbrechen und Art des Erbrochenen, letzter Stuhlgang und Stuhlauffälligkeiten, vorausgegangene Schmerzepisoden, vorangegangene abdominale Operationen, -Begleitsymptome wie Fieber, Schmerzen oder Auffälligkeiten beim Wasserlassen, -Nahungsverweigerung, andere Auffälligkeiten. Chronische Bauchschmerzen finden sich bei etwa 20 % aller Kinder. Die Abklärung ist kompliziert, einerseits durch eine Vielzahl möglicher Diagnosen, anderseits durch eine Überzahl der Patienten mit funktionellen Bauchschmerzen ohne strukturelle, entzündliche, infektiöse oder biochemische Ursache. Die erforderliche Diagnostik zur Abklärung aller Ursachen ist aufwendig und ergibt höchstens bei 10-20 % der Patienten eine klare Diagnose mit organischer Ursache der Schmerzen. Die Balance zwischen notwendiger und unnötiger Diagnostik ist immer ein Abwägen mit Beachtung spezieller Hinweise und Wahrscheinlichkeiten, die sich aus den erhobenen Befunden des Patienten ergeben Nicht ganz selten finden sich psychologisch-psychiatrische Auffälligkeiten, auch ohne eine direkte kausale Beziehung zum Beschwerdebild. Häufig ergibt der weitgehende Ausschluss organischer Erkrankungen und eine typische Symptomatik die Diagnose funktionelle Bauchschmerzen mit den Subtypen entsprechend den Rome-III-Kriterien. Eine laborchemische Basisdiagnostik und eine Sonographie sind auch bei fehlenden Hinweisen auf eine organische Erkrankung sinnvoll. Bei gegebener Symptomatik sind spezielle diagnostische Verfahren notwendig. Bei deren Auswahl sind klinische Hinweise und die Kenntnis der Differenzialdiagnostik organisch bedingter Erkrankungen hilfreich. Darunter versteht man rezidivierende oder chronische Bauchschmerzen häufig in Kombination mit anderen gastrointestinalen und / oder extraintestinalen Symptomen, für die sich pathologische, biochemische oder strukturelle Ursachen nicht finden lassen. Sie sind häufig, betreffen meist die Altersgruppe zwischen 4 und 16 Jahren und beeinträchtigen die Lebensqualität, den Schulbesuch, soziale Kontakte und auch die Eltern-Kind-Beziehung. Die Pathophysiologie ist eher vage definiert, diskutierte pathophysiologische Mechanismen sind intestinale Motilitätsstörungen, eine viszerale Hyperalgesie, psychosozialer Stress, genetische Faktoren und Umwelteinflüsse. Der Schmerz wird als eigenständig und nicht als vorgetäuscht oder als eine Vermeidungsstrategie bei Schulbesuch oder anderen Verpflichtungen angesehen. Er findet sich vorwiegend tagsüber und abends und bessert sich auch ohne Medikation oder andere therapeutische Maßnahmen. Nächtliches Aufwachen wegen der Schmerzen ist selten. Die Dauer liegt meist unter einer, selten bei >3 h. Die Schmerzen werden häufig periumbilikal oder epigastrisch lokalisiert, sie strahlen nicht aus. Ein Bezug zu Mahlzeiten, Art der Nahrungsaufnahme, körperlicher Aktivität oder bestimmten Situationen ist eher ungewöhnlich. Der Schmerz wird als vage und unbestimmt angegeben. Tätigkeiten werden unterbrochen. Drücken des Bauches, Grimassieren oder auch Schreien und Wimmern kommen vor; die Eltern erleben ihr Kind leidend. Begleitsymptome wie Kopfschmerz, Blässe oder Übelkeit sind selten, zwischenzeitlich sind die Patienten meist symptomfrei. Ausnahmen sind dyspeptische Beschwerden (Erbrechen, Schmerzen bei der Mahlzeit, Aufstoßen, Sättigungsgefühl, Wechsel von weichen Stühlen und Obstipation). Der klinische Befund sowie Labor-und weitere Untersuchungen sind immer unauffällig. Eine wirksame medikamentöse oder diätetische Therapie existiert nicht. Hilfreich sind Aufklärung, Verhaltenstherapie und gelegentlich die Gabe von Ballaststoffen und Probiotika. In den letzten Jahren wurden entsprechend der Rome-III-Kriterien folgende Subtypen differenziert: Es ist bislang jedoch nicht erkennbar, welchen Nutzen diese Differenzierung für das diagnostische Vorgehen, die Therapie oder prognostische Aussagen hat. Leitsymptom bei der hypertrophen Pylorusstenose ist das projektile Erbrechen ("im Schwall"), meist kurz nach einer Mahlzeit. Gelegentlich sind peristaltische Wellen im Oberbauch sichtbar. Die Pylorusstenose tritt bevorzugt bei erstgeborenen Knaben auf. Plötzlich auftretende krampfartige Bauchschmerzen mit Erbrechen, evtl. wechselnd mit symptomfreien Intervallen, lassen an eine Invagination denken. Erbrechen kann auch bei einer Kuhmilchproteinintoleranz, meist kurz nach der Ingestion, auftreten und mit Blähungen und abdominaler Distension einhergehen. Auch die nasale Obstruktion bei vergrößerten Adenoiden kann zu Schluckstörungen führen. Eine Gingivostomatitis herpetica resultiert häufig in einer Dysphagie infolge einer Odynophagie. Erhöhter Speichelfluss und Nahrungsverweigerung können Hinweise auf eine Epiglottitis oder einen Peritonsillarabszess sein. Bestehen Zeichen einer Malabsorption, ist eine Malabsorptionsdiagnostik indiziert: Von einer Enkopresis spricht man, wenn es bei organisch gesund erscheinenden Kindern nach Abschluss des Toilettentrainings regelmäßig zu unfreiwilligem Stuhlabgang kommt. Bei der Hälfte der Kinder liegt nach einer Periode ohne Inkontinenzereignisse eine sekundäre Enkopresis vor. Die Enkopresis tritt bei 1-2 % der 7-bis 8-Jährigen und 0,3-1,3 % der 10-bis 12-Jährigen auf, wobei Jungen sehr viel häufiger betroffen sind. Sehr viel seltener ist die organisch bedingte Stuhlinkontinenz. -Zöliakieserologie, HLA-DQ2 / 8 (▶ Abschn. 3.6), -Blutgase, -Transferrinsättigung, -Folsäure-, Vitamin B 12 -, Vitamin E-, Vitamin-D-und Zinkspiegel, - Die akute Diarrhö (griech. ρεω fließe; deutsch "Durchfall") ist Zeichen eines intestinalen Wasser-und Elektrolytverlustes und Leitsymptom der akuten Gastroenteritis (▶ Kap. 7, ▶ Abschn. 10.5). Die wesentliche klinische Beobachtung bezieht sich auf die plötzliche Änderung des bisherigen Stuhlmusters (gesteigerte Stuhlfrequenz, geringere Stuhlkonsistenz, größeres Stuhlvolumen), das auch normalerweise starken individuellen bzw. ernährungsbedingten Schwankungen unterworfen ist (Weaver 1988 z Epidemiologie Ende des 19. Jahrhunderts starben in Europa fast 80 % der hospitalisierten Kinder an den Folgen der akuten Diarrhö ("cholera infantum"). In Entwicklungsländern ist die akute Gastroenteritis heute noch die zweithäufigste Todesursache der Kinder <5 Jahre (Black et al. 2010 ) und in Industrieländern einer der drei häufigsten Gründe für die Einweisung eines Kindes ins Krankenhaus (Thapar u. Sanderson 2004) . Bei uns sind sporadische, seltener epidemische Virusinfektionen die häufigste Ursache einer akuten Diarrhö (durch Rotaviren der Gruppe A sowie Noro-, Adeno-, Entero-und Astroviren). Außerdem kann die akute Diarrhö Symptom einer bakteriellen oder parasitären Infektion, einer Nahrungsmittelunverträglichkeit, Intoxikation oder psychosomatischen Problematik sein. z Pathophysiologie Bei Kindern ist die akute Diarrhö das häufigste Symptom einer Erkrankung des Dünndarms, bei der Interaktionen zwischen Antigen (infektiös, nutritiv) und Organismus (Wirt) eine morphologische Schädigung und funktionelle Beeinträchtigung der intestinalen Mukosa bewirken: Unter physiologischen Bedingungen diffundiert Wasser entlang eines osmotischen Gradienten passiv durch die Darmwand in die Blutzirkulation. Dieser Gradient kommt u. a. durch die sog. "Natriumpumpe" (Na + /K + -ATPase) zustande, die intrazelluläres Na + kontinuierlich aus der Zelle transportiert. Die Na + -Aufnahme in die Zelle ist über die apikale Enterozytenmembran oder über interzelluläre Spalten via basolaterale Membran möglich. Dagegen ist das Chloridion für sekretorische Vorgänge aus den Enterozyten ins Darmlumen wichtig: Clgelangt mit Na + in die Zelle, akkumuliert aber, während Na + durch die NA + /K + -ATPase ständig hinausbefördert wird. Bei gesteigerter Aktivität von zyklischem Adenosinmonophosphat (cAMP) (oder Guanosinmonophosphat, GMP) wird Clüber Chloridkanäle gemeinsam mit Wasser und Na + ins Lumen sezerniert, wobei die Synthese von cAMP oder cGMP jeweils von spezifischen Zyklasen katalysiert wird. Auf einzelne Schritte in dieser Reaktionskaskade können bakterielle Toxine so wirken, dass eine sekretorische Diarrhö die Folge ist (. Tab Stuhlvolumen: 10-20 g/kg KG/Tag (max. 200 g/Tag) >20 g/kg KG/Tag (>200 g/Tag) Fastentest: Sistieren der Diarrhö Persistieren der Diarrhö Stuhlosmolalität 1 : >400 ≥300 Errechnete Stuhlosmolalität: > (Na + + K + )× 2 = (Na + + K + ) × 2 "Osmotischer Gap" 2 : ≥100 mOsm/kg <100 mOsm/kg Natrium im Stuhl 3 : 30-70 mval/l 95-120 mval/l Stuhl-pH-Wert: <5 >6 Reduzierende Substanzen (Stuhl): positiver Nachweis negativer Nachweis z Diagnostik Entscheidende Bausteine für eine rationelle Diagnostik und eine fokussierte Therapie sind bei den vielfältigen Ursachen der chronischen Diarrhö eine detaillierte Anamnese, insbesondere auch der Ernährung und der Getränke, sowie eine subtile pädiatrische Ganzkörperuntersuchung. Ein Stufenkonzept für das Vorgehen hat sich bewährt (. Abb. 5.3). Nach einer orientierenden Ernährungs-und Getränkeanamnese hat sich die Erstellung eines detaillierten Ernährungsprotokolls (2 Werk-und 2 Wochenendtage) mit Abwiegen der Mahlzeiten, Messung der Flüssigkeitsmengen und Notieren der Uhrzeit der Mahlzeiteneinnahme bewährt, um Fehlernährungen oder symptomauslösende Nahrungsmittel zu erkennen. z Prognose Viele der angesprochenen Erkrankungen haben per se eine ausgesprochen gute Prognose. Die meisten Nahrungsmittelallergien des frühen Kindesalters -mit Ausnahme der Zöliakie -sind in der Regel transienter Natur und reifen aus. Allergische Reaktionen auf Nüsse, Hühnereiweiß und Fisch sowie die oralen Allergiesyndrome persistieren eher. Kinder und Jugendliche mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen erreichen mehrheitlich unter einer spezialisierten Langzeitbetreuung durch den pädiatrischen Gastroenterologen im multidisziplinären Team eines Zentrums ein völlig normales Erwachsenenberufs-und -familienleben. Ähnliches konnte, überwiegend in den letzten Jahren, auch für Patienten mit zystischer Fibrose ermöglicht werden: Die Hälfte der Patienten in Deutschland ist mittlerweile erwachsen. Die Prognose seltener angeborener Erkrankungen ist je nach Krankheit und Therapieadhärenz sehr unterschiedlich. Akutes Abdomen W. Nützenadel, K.-L. Waag Die wesentlichen Symptome des akuten Abdomens sind Bauchschmerzen, Erbrechen, oft bestehen Fieber, Schocksymptome und eine fehlende Defäkation, seltener auch Diarrhöen. Zusätzlich können weitere Zeichen einer intraabdominalen Entzündung und/oder eines gestörten intestinalen Transports mit Ileus vorliegen. Die Diagnose "akutes Abdomen" erfordert eine rasche Entscheidung für oder gegen eine Operation, mit folgenden Prämissen: den Eingriff nach Optimierung des Allgemeinzustandes durch Beseitigung von Dehydration sowie Elektrolyt-und anderer Störungen durchzuführen, Krankheiten zu erkennen, die keiner chirurgischen Therapie bedürfen, sowie bei notwendiger operativer Therapie nicht durch Zuwarten Komplikationen zu bedingen. Eine sorgfältige Anamnese, die klinische Untersuchung sowie Befunde der Sonographie, der Labor-und der Röntgendiagnostik helfen bei der Entscheidungsfindung. z Anamnese Die Dauer und die Art der Symptomatik ergeben wichtige Hinweise für Diagnostik und Differenzialdiagnostik. Der Schmerz umfasst intensive Dauerschmerzen sowie gelegentlich intermittierende Koliken (evtl. mit einer Peristaltikfrequenz von 5-6/min). Auch ein ausstrahlender Schmerz findet sich, häufig mit differenzialdiagnostischer Bedeutung. Angaben zu Intensität, Charakter und Lokalisation sind nur von älteren Kindern erhältlich, bei jüngeren ist man auf indirekte Vermittlung wie Angaben der Eltern, Beobachtung des Kindes bei der Untersuchung und Abwehr bei der Palpation der Abdomenquadranten angewiesen. Das Erbrechen ist meist heftig, auch intermittierend. Zu erfragen sind Beimengungen von Galle, Kot und Blut. Bedeutsam sind der Zeitpunkt der letzten Defäkation und Stuhlauffälligkeiten wie Diarrhö und Obstipation. Fieber ist nicht obligat, jedoch häufig vorhanden, oder im Verlauf auftretend. Es ist ein Hinweis auf entzündliche Erkrankungen und eine Peritonitis. Aus der Voranamnese sind Vorerkrankungen und insbesondere abdominale Operationen zu erfragen. Bei angeborenen Fehlbildungen mit intestinaler Obstruktion findet sich häufig ein Polyhydramnion. z Diagnostik k Klinische Untersuchung Die Untersuchung beginnt mit der Beobachtung des Kindes, einer Beurteilung des Allgemeinzustandes, der Wahrnehmung eventueller Dehydrationszeichen und von Schmerzäußerungen, die sich in einer spontan eingenommenen Vorzugshaltung oder auch in der Vermeidung bestimmter Bewegungen darstellen können, z. B. Anwinkeln der Oberschenkel bei Peritonitis. Die Abwehrspannung der Bauchmuskulatur ist ein objektives Zeichen einer lokalen peritonitischen Reizung bis zur 4-Quadranten-Peritonitis. Schocksymptome mit reduziertem Allgemeinzustand, Acidoseatmung, Dehydration und grauem oder blassem Hautkolorit sind nicht selten. Herzfrequenz und Blutdruck müssen gemessen werden, eine Einschätzung der Bewusstseinslage ist notwendig. > Zudem ist eine alle Organsysteme umfassende Untersuchung erforderlich, um extraabdominale Erkrankungen wie Pleuritis, Pneumomie ("Pneumoniebauch") Karditis oder Lendenwirbelerkrankungen auszuschließen. Der Abwehr bei der abdominalen Untersuchung begegnet man am besten durch ein ruhiges Vorgehen sowie durch Ablenkung und einen Ablauf, der die Untersuchung des schmerzhaften Anteils des Abdomens an das Ende setzt. Die Untersuchung des Bauches beginnt mit der Betrachtung, wobei sowohl auf ein eingesunkenes als auch auf ein vorgewölbtes Abdomen sowie auf Differenzen zwischen Ober-und Unterbauch wie auch zwischen rechter und linker Seite, auf sichtbare Peristaltik und auf lokale Rötung oder Schwellung zu achten ist. Die Palpation sollte oberflächlich, schmerzfern und vorsichtig beginnen und langsam in die Tiefe fortschreiten. Erfasst werden können: generelle und lokale Abwehrspannung, diffuser und begrenzter Schmerz, -Druckschmerz, -Loslassschmerz, -Klopfschmerz, schmerzhafte und schmerzlose Resistenzen. Eine rektal-digitale Untersuchung ist wichtig: Sie kann Blut im Stuhl zeigen; bei Obstruktion ist die Ampulle meist leer, auch eine Obstipation wird erkennbar. In der Inguinalregion muss nach inkarzerierten Hernien gesucht werden, und die Hoden sind besonders auch palpatorisch zu untersuchen. Auf das Psoaszeichen mit gebeugtem Hüftgelenk oder schmerzhafter Streckung ist zu achten. Die Auskultation ergibt entweder eine normale Peristaltik, fehlende Darmgeräusche bei paralytischem Ileus oder helle, klingende Darmgeräusche bei Obstruktionsileus. k Labordiagnostik Die Laboruntersuchungen ergeben nur wenige Hinweise zur Grundkrankheit. Hohe Werte der Entzündungsparameter sprechen für eine Appendizitis, eine Peritonitis, einen Abszess oder auch eine Pyelonephritis. Für die differenzialdiagnostischen Erwägungen und zur Einschätzung der oft bestehenden Allgemeinsymptome ist die Bestimmung folgender Parameter sinnvoll: -Blutbild mit Thrombozytenzahl, -Konzentration des C-reaktiven Proteins (CRP), -Blut-pH-Wert, evtl. Laktat, -Bilirubinspiegel, -Enzymaktivitäten: Transaminasen, γ-Glutamyltranspeptidase (γ-GT), Lipase, Amylase, -Blutzuckerspiegel, -Gerinnungsparameter, -Urinbefund. Rome II versus Rome III classification of functional gastrointestinal disorders in chronic abdominal pain Psychological/cognitive behavioral treatment of childhood functional abdominal pain and irritable bowel syndrome Treatment of recurrent abdominal pain: components analysis of four treatment protocols Reports of pain among German children and adolescents: an epidemiologic study Recurrent abdominal pain: symptom subtypes based on the Rome II criteria for pediatric functional gastrointestinal disorders Systematic review of treatment for recurrent abdominal pain 2202) Recurrent abdominal pain in children. Pediatr (eds) Walkers pediatric gastrointestinal disease, 5 th edn Review article: the pathophysiology, differential diagnosis and management of rumination syndrome The effects of oral-motor exercises on swallowing in children: an evidencebased systematic review Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment Abnormal pharyngoesophageal function in infants and young children: diagnosis with high-resolution manometry Dysphagia, gastroesophageal reflux, and eating disorders Failure to thrive Failure to thrive Failure to thrive Oski's pediatrics, principles and practice Assessment of the child with failure to thrive Failure to thrive. In: Lifschitz CH (ed) Pediatric gastroenterology and nutrition in clinical practice Failure to thrive Failure to thrive and malabsorption Anthropometric indices of failure to thrive What is the long term outcome for children who fail to thrive? A systematic review Gastrointestinal tract angiography in infants and children The role of radionucleotide imaging in the diagnosis of gastro-intestinal bleeding in children Diagnostic yield and effect on clinical outcomes of push enteroscopy in suspected small bowel bleeding Lower gastrointestinal bleeding in children Pediatric gastrointestinal disease Therapeutic embolization and surgical excision of haemophilic pseudotumor Pediatric gastrointestinal disease Constipation in infants and children: evaluation and treatment A review of bowel and bladder control development in children: How gastrointestinal and urologic conditions relate to problems in toilet training Bowel habit from birth to old age Child Health Epidemiology Reference Group of WHO and UNICEF. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis Diarrhea in children: an interface between developing and developed countries Clinical manifestations of chronic diarrhea Hypocaloric oral therapy during an episode of diarrhea and vomiting can lead to severe malnutrition Microscopic colitis in children Diarrhea. In: Kliegman RM (ed) Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy Chronic diarrhea Persistent diarrhea Disorders of carbohydrate digestion and absorption. In: Lebenthal E (ed) The pediatric clinics of North America Protracted diarrhoea in infancy Enteral versus parenteral therapy for intractable diarrhea of infancy: a prospective, randomized trial Vaccine-acquired rotavirus in infants with severe combined immunodeficiency Randomized, communitybased trial of the effect of zinc supplementation, with and without other micronutrients, on the duration of persistent childhood di Diarrhea in children: an interface between developing and developed countries