key: cord-0051043-6ucjfejm authors: Larsen, Reinhard title: Maschinelle Beatmung und NIV date: 2016-06-14 journal: Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege DOI: 10.1007/978-3-662-50444-4_56 sha: b229197179547369aeafde45d23bf4fbf42d1308 doc_id: 51043 cord_uid: 6ucjfejm Die maschinelle Beatmung oder Atemunterstützung wird für die Behandlung der respiratorischen Insuffizienz des Intensivpatienten eingesetzt. Dabei übernehmen Beatmungsgeräte oder Respiratoren eine Teilfunktion der Atmung, nämlich die Belüftung der Lunge oder Ventilation. Bei der kontrollierten Beatmung wird die Ventilation vollständig vom Gerät übernommen, bei der assistierten oder unterstützten Atmung dagegen die erhaltene Spontanatmung des Patienten nur unterstützt. Die Beatmung wird als invasiv bezeichnet, wenn der Patient über einen Tubus oder eine Trachealkanüle mit dem Beatmungsgerät verbunden ist und als non-invasiv oder nichtinvasiv, wenn sie über einen Helm oder eine Gesichtsmaske erfolgt. Das Atemzugvolumen (korrekt: das Atemhubvolumen) wird dem Patienten vom Respirator entweder druckkontrolliert oder volumenkontrolliert verabreicht. Das Beatmungsgerät erzeugt einen Überdruck bis zu einer voreingestellten Höhe. Hierdurch strömt das Atemgas in die Lunge. Der Gasflow und das zugeführte Atemzugvolumen hängen von der Resistance und der Compliance ab. Dies ist die sog. druckkontrollierte Beatmung (PCV, "pressure controlled ventilation"). Das Beatmungsgerät erzeugt solange einen voreingestellten Flow, bis das ebenfalls vorgewählte Atemzugvolumen erreicht worden ist. Abhängig von der Resistance und der Compliance ergibt sich hieraus der Atemwegsdruck. Dies ist die sog. volumenkontrollierte Beatmung (VCV, "volume controlled ventilation"). Die maschinelle Beatmung oder Atemunterstützung wird für die Behandlung der respiratorischen Insuffizienz des Intensivpatienten eingesetzt. Dabei übernehmen Beatmungsgeräte oder Respiratoren eine Teilfunktion der Atmung, nämlich die Belüftung der Lunge oder Ventilation. Bei der kontrollierten Beatmung wird die Ventilation vollständig vom Gerät übernommen, bei der assistierten oder unterstützten Atmung dagegen die erhaltene Spontanatmung des Patienten nur unterstützt. Die Beatmung wird als invasiv bezeichnet, wenn der Patient über einen Tubus oder eine Trachealkanüle mit dem Beatmungsgerät verbunden ist und als non-invasiv oder nichtinvasiv, wenn sie über einen Helm oder eine Gesichtsmaske erfolgt. Bei der Spontanatmung (. Abb. 56.1) strömt nur dann Luft in die Lungen, wenn der Druck in den Alveolen niedriger ist als in Mund und Nase. Bleiben alle übrigen Bedingungen konstant, so bestimmt die Größe der Druckdifferenz die Größe des Atemzugvolumens: je höher der Druck im Mund-und Nasenbereich, desto stärker der Einstrom von Luft in die Lungen (7 Kap. 52 ). Die Spontanatmung ist somit eine "Unterdruckatmung". Luft kann jedoch auch in die Lungen einströmen, wenn man den Druck in der Lunge zu Beginn der Inspiration nicht erniedrigt, sondern unverändert lässt und gleichzeitig den Druck in den oberen Atemwegen über den Atmosphärendruck erhöht (. Abb. 56.1). Hierdurch entsteht ebenfalls ein Druckgefälle zwischen Mund und Alveole und die Luft muss entlang diesem Gefälle in die Alveolen einströmen. Dieses Verfahren ist das Prinzip der Überdruckbeatmung. Für die Belüftung der Lungen (Ventilation) ist es somit unerheblich, ob ein Sog (Spontanatmung) oder ein Überdruck (Beatmung) einwirkt. Entscheidend für die Luftströmung ist einzig und allein das Druckgefälle, an dem die Luft entlang strömen muss. Dennoch ist eine normale "Unterdruckatmung" der maschinellen Beatmung überlegen, weil sie ein natürlicher Vorgang ist und nicht, wie die maschinelle Beatmung, mit unerwünschten Wirkungen auf den Organismus einhergeht. Bei Spontanatmung wird die Luft durch Erniedrigung des intraalveolären Drucks in die Alveolen "gesaugt", bei Überdruckbeatmung dagegen in die Lungen "gepresst", verläuft also entgegengesetzt zum Druck bei Spontanatmung. Die Exspiration erfolgt in beiden Fällen passiv. Bei Spontanatmung sind die Druckschwankungen in der Lunge wesentlich geringer als bei Überdruckbeatmung. p = Druck, t = Zeit beendet und die nächste Inspiration beginnt. Die Gerätetriggerung ist daher stets zeitgetriggert (exspiratorische Zeitsteuerung; Triggervariable: Zeit). Das Gerät registriert Inspirationsbewegungen des Patienten, durch die dann die Inspiration ausgelöst wird. Eine Patiententriggerung ist also nur bei erhaltener Spontanatemaktivität möglich. Entscheidend für die Funktion eines Triggers sind seine Empfindlichkeit ("sensitivity") oder Schwelle und die Latenz oder Verzögerungszeit, die vergeht, bis ein ausreichend hoher Flow erzeugt wird. Die Triggerung kann nach folgenden Prinzipien erfolgen: Die Exspiration erfolgt bei der maschinellen Beatmung, wie bei der Spontanatmung, passiv durch die Rückstellkräfte (Retraktionskräfte) der Lunge. Grundsätzlich kann auch die Exspiration in eine Phase mit Flow (exspiratorische Flowphase) und eine Phase ohne Flow (exspiratorische Pause) unterteilt werden (. Abb. 56.2). Die Flowrichtung während der Exspirationsphase ist der inspiratorischen Flowrichtung entgegengesetzt. Daher wird der Exspirationsflow in Flow-Zeit-Diagrammen negativ, d. h. unterhalb der Nulllinie abgebildet. Der Druck ist am Ende der Exspiration entweder Null ("zero endexspiratory pressure", ZEEP) oder positiv ("positive endexpiratory pressure", PEEP). vom Gerät erzeugten Geschwindigkeit entsprechend dem transpulmonalen Druckgradienten in die Lunge ein. In der No-flow-Phase erzeugt der Respirator keinen Flow mehr, es entsteht eine inspiratorische Pause, in der es zum Druckausgleich zwischen Beatmungsgerät und den Atemwegen sowie zur Umverteilung des Atemhubvolumens in der Lunge kommt: Lungenbezirke mit hoher Zeitkonstante (verzögerter Belüftung) füllen sich durch Umverteilung aus Bezirken mit niedriger Zeitkonstante (rasche Belüftung) und es bildet sich ein inspiratorischer Plateaudruck aus, der sog. "endinspiratory pressure" (EIP). Im Gegensatz zur Flowphase ist die Phase der inspiratorischen Pause nicht obligat, d. h. es gibt Beatmungsmuster mit und ohne inspiratorische Pause. jedoch, wenn Steuerungsaspekte des Respirators beschrieben werden sollen. Bei der volumenkontrollierten Beatmung ist das Volumen die Kontrollvariable (. Abb. 56.6), d. h. der Patient erhält ein vorgewähltes Atemhubvolumen mit konstantem Flow. Der Einfachheit halber kann auch die flowkontrollierte Beatmung als "volumenkontrolliert" bezeichnet werden. Bei der volumengesteuerten Beatmung schaltet der Respirator ab, wenn das eingestellte Atemzugvolumen erreicht worden ist. Neben diesen beiden Grundformen gibt es noch Mischformen wie "dual control mode", druckbegrenzte Beatmung und die druckbegrenzte, volumenkontrollierte Beatmung. Bei der druckbegrenzten Beatmung ist der Druck die Begrenzungsvariable; er kann den jeweils eingestellten Wert nicht überschreiten. Eine druckbegrenzte Beatmung ist immer druckkontrolliert. Die druckunterstützte Beatmung (besser: druckunterstützte Atmung, "pressure supported ventilation") ist eine patientengetriggerte und patientengesteuerte Sonderform der druckkontrollierten, druckbegrenzten Beatmung. Bei der kontinuierlichen kontrollierten (mandatorischen) Beatmung (CMV) können 2 grundlegende Formen unterschieden werden: 5 druckkontrollierte Beatmung, 5 volumenkontrollierte Beatmung. Für praktische Zwecke muss zwischen extrinsischem und intrinsischem PEEP unterschieden werden: Der am Respirator eingestellte PEEP wird als "externer" oder "extrinsischer" PEEP (PEEP e ) bezeichnet, im Gegensatz zum intrinsischen PEEP (PEEP i ), der sich bei obstruktiven Atemwegserkrankungen und/oder bestimmten Atemmodi mit kurzen Exspirationszeiten und unvollständiger Ausatmung gewissermaßen von selbst aufbauen kann (. Abb Bei vielen Respiratoren kann die Inspirationsphase manuell durch Drücken einer "Inspiratory-hold-Taste" vorübergehend verlängert werden, um die Lunge zu blähen. Ein "inspiratory hold" kann außerdem nach Absaugvorgängen, zur Extubation oder beim Röntgen des Thorax in Inspirationsstellung angewandt werden. Zur Sicherheit sollte der "inspiratory hold" nur nach strenger Indikationsstellung und bei entsprechender Patientenüberwachung eingesetzt werden. Während der inspiratorischen Pause fließt, wie bereits beschrieben, kein Atemgas und es bildet sich ein Druckplateau, der endinspiratorische Druck, EIP, aus. Die inspiratorische Pause wird auch als No-flow-Phase oder Plateauphase bezeichnet. Der continuous inspiratorische Gasflow bzw. der Spitzenflow bei einem Nichtrechteckflow bestimmt die Geschwindigkeit, mit der ein bestimmtes Hubvolumen verabreicht wird: Flow (l/min) = V/t. Die Dehnung der Lunge erfolgt umso rascher, je höher der Flow ist. Die Geschwindigkeit kann an vielen Geräten für einen flow-/volumenkontrollierten Atemhub direkt als Begrenzungsvariable eingestellt werden. Bei anderen ergibt er sich Bei einigen Beatmungsgeräten ist die Triggerempfindlichkeit fest auf einen möglichst günstigen Wert eingestellt und kann vom Anwender nicht verändert werden, während bei anderen Geräten die Empfindlichkeit je nach Bedarf eingestellt werden kann. Der Trigger des Beatmungsgeräts sollte so empfindlich wie möglich eingestellt werden, ohne dass es zur Selbsttriggerung des Respirators kommt. Eine zu geringe Empfindlichkeit muss ebenfalls vermieden werden, denn sie führt zu unnötiger Atemarbeit des Patienten mit der Gefahr der Ermüdung der Atemmuskulatur oder zum "Kampf mit dem Respirator". Auch sollte der Trigger nicht ausgeschaltet werden. Wegen ihrer vitalen Bedeutung ist eine lückenlose Überwachung der Beatmung erforderlich. Bei allen modernen Respiratoren können für die wichtigsten Beatmungsparameter obere und untere Alarmgrenzen eingestellt werden, während ältere Geräte und Continous-flow-CPAP-Systeme oft nicht mit integriertem Alarmsystem ausgestattet sind. Die obere Alarmgrenze sollte stets etwa 10 mbar oberhalb des als tolerabel angesehenen Atemwegsspitzendrucks eingestellt werden, also meist bei 30-35 mbar. Dies ist für die Patientensicherheit besonders bei der volumenkontrollierten Beatmung erforderlich. Muskelrelaxierung erforderlich, um den Patienten an den Respirator anzupassen. Ein "Ankämpfen des Patienten gegen den Respirator" muss auf jeden Fall erkannt, bzw. vermieden werden, weil hierdurch die (ineffektive) Atemarbeit und der O 2 -Verbrauch zunehmen. Kontrollierte Langzeitbeatmung kann zur Atrophie der Atemmuskulatur führen. Die CMV kann volumenkontrolliert (VC-CMV) oder druckkontrolliert (PC-CMV) durchgeführt werden. Bei VC-CMV können unterschiedliche Flowformen angewandt werden, bei PC-CMV ergibt sich immer ein dezelerierender (abnehmender) Flow. Die volumenkontrollierte Beatmung (VC-CMV) gehört zu den häufig verwendeten Beatmungsformen. Die VC-CMV ermöglicht die genaue Kontrolle des Hubund Minutenvolumens -unabhängig von Änderungen der Compliance der Lunge oder des Thorax, weiterhin des p a CO 2 und indirekt auch des pH-Werts im Blut. Bei erhöhtem Atemwiderstand besteht die Gefahr des pulmonalen Baro-bzw. Volotraumas, denn mit Abnahme der Compliance und Zunahme des Atemwegswiderstands steigt der Beatmungsdruck an. Bei Leckagen im Beatmungssystem wird die Ventilation um den Betrag des entweichenden Volumens vermindert. Bei dieser Beatmungsform erzeugt der Respirator automatisch den geringstmöglichen Druck, mit dem das eingestellte Hubvolumen zugeführt werden kann. Durch dieses Verfahren werden das jeweils vorgewählte Atemzug-und Minutenvolumen sichergestellt und gleichzeitig hohe, die Lunge schädigende Atemwegsdrücke verhindert. Die kontrollierte Beatmung gehört nach wie vor zu den Standardverfahren der Respiratortherapie in der Intensivmedizin. Es gilt aber: Die Frequenz der vom Respirator zwangsweise ("mandatory") zugeführten Atemhübe wird fest vorgegeben. Die Atemhübe können volumenkontrolliert (VC-SIMV) oder druckkontrolliert (PC-SIMV) verabreicht werden. Zwischen den maschinellen Beatmungshüben kann der Patient spontan atmen, meist auf einem am Gerät eingestellten PEEP-Niveau. Die SIMV besteht aus mandatorischen, assistierten und spontanen Atemzügen (. Abb. 56.11). Die Beatmung erfolgt innerhalb eines bestimmten Zeitraums zusammen, also synchronisiert, mit einer Inspirationsbewegung des Patienten. Bleibt der spontane Atemzug des Patienten aus, wird der Atemhub maschinengetriggert verabreicht. SIMV-Atemhübe sind somit entweder patienten-oder maschinengetriggert. Werden alle oder einige maschinelle Atemzüge durch Inspirationsbewegungen des Patienten getriggert, ist die tatsächliche Frequenz der maschinellen Atemhübe immer etwas höher als die eingestellte SIMV-Frequenz, da eine Inspiration innerhalb des eingestellten Zeitintervalls die Dauer zwischen zwei Inspirationen verkürzt. Die Spontanatmung erfolgt meist getriggert nach dem Demand-flow-Prinzip. Bei vielen Geräten kann zusätzlich eine Druckunterstützung der spontanen Atemzüge eingestellt werden (SIMV + PSV). 5 PS -"pressure support", 5 ASB -"assisted spontaneous breathing", 5 IFA -"inspiratory flow assistance", 5 IHS -"inspiratory help system", 5 IA -"inspiratory assist", 5 Druckunterstützung. Hierbei handelt es sich um spezielle Beatmungsverfahren, die meist erst dann eingesetzt werden, wenn mit den Standardverfahren keine ausreichende Beatmung des Patienten möglich ist. Die Grenzen zwischen den konventionellen und den alternativen Beatmungsverfahren sind allerdings nicht starr festgelegt. Hierdurch kann aber die Atemarbeit zunehmen. Andererseits kann die Atmung bei Demand-flow-CPAP gut überwacht werden, auch kann bei Hypoventilation oder Apnoe einfach auf andere Beatmungsformen übergegangen werden; oder die eingestellte Apnoeventilation oder MMV wird aktiviert. Demand-flow-CPAP kann gut mit einer Druckunterstützung kombiniert werden; hieraus ergibt sich eine Druckunterstützung der Spontanatmung mit PEEP, also PSV mit PEEP. Bei restriktiven (die Lungenfläche einschränkenden) Lungenerkrankungen erhöht CPAP meistens die FRC und verbessert die Oxygenierung. Wird hierbei die Ventilation in einen günstigeren Bereich der Druck-Volumen-Kurve angehoben, nimmt gleichzeitig die Atemarbeit ab. Bei Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen und Ausbildung eines "air trapping" bzw. einer dynamischen Lungenüberdehnung kann CPAP auf einem Druckniveau wenig unterhalb des Auto-PEEP den Druckgradienten zwischen Mund und Alveolen vermindern, sodass die Atemarbeit ebenfalls abnimmt. In der präklinischen Situation können Patienten mit kardialem Lungenödem durch den frühzeitigen Einsatz von CPAP profitieren. Zu hohe PEEP-Level können zu Lungenüberdehnung, Volotrauma und Zunahme der Atemarbeit führen. Unempfindliche oder schlecht eingestellte Triggerventile sowie ein kleiner Endotrachealtubus steigern die Atemarbeit und den O 2 -Verbrauch, evtl. bis hin zur muskulären Erschöpfung. Meistens steigen die p a CO 2 -Werte nicht höher als 100 mmHg an, jedoch sind im Extremfall auch Beatmungstherapien mit p a CO 2 -Werten von mehr als 150 mmHg erfolgreich eingesetzt worden. Der Anstieg des p a CO 2 sollte in Schritten von 10 mmHg erfolgen. Hauptwirkung der Hyperkapnie ist die respiratorische Azidose. Weitere Auswirkungen sind nachfolgend zusammengestellt. ! IRV verstärkt bei obstruktiven Lungenerkrankungen das "air trapping". Daher ist IRV bei Asthma und COPD kontraindiziert. Praktisch Zu den begleitenden Maßnahmen bei permissiver Hyperkapnie gehören die Verminderung der CO 2 -Produktion im Stoffwechsel und die Anhebung des abfallenden pH-Werts (wenn <7,2). Durch Senkung der CO 2 -Produktion kann der Anstieg des p a CO 2 bzw. die Hyperkapnie vermindert werden. Hierzu gehören Sedierung, Analgesie, Muskelrelaxierung, Ernährung mit hohem Fett-und niedrigem Kohlenhydratanteil, Senkung der erhöhten Körpertemperatur, z. B. durch ASS oder Ibuprofen und kühlende Maßnahmen. Die permissive Hyperkapnie kann bei allen schweren Lungenfunktionsstörungen erwogen werden, bei denen eine Normoventilation ohne Anstieg des oberen Atemwegsdrucks auf >30 mbar nicht aufrechterhalten werden kann, z. B. beim ARDS oder Status asthmaticus. Meist wird die permissive Hyperkapnie in Kombination mit druckkontrollierten Beatmungsverfahren, wie PCV, PSV und IRV, angewandt. Bei obstruktiven Erkrankungen ist IRV kontraindiziert. Als Kontraindikationen für die permissive Hyperkapnie gelten: 5 Schädel-Hirn-Trauma, 5 hoher intrakranieller Druck, 5 koronare Herzerkrankung, 5 schwere Herzinsuffizienz, 5 zerebrales Krampfleiden. In kritischen Fällen müssen jedoch diese Kontraindikationen gegen die Gefahren einer erzwungenen Normoventilation abgewogen werden. Der endinspiratorische Plateaudruck sollte auf Werte von etwa 30 mbar begrenzt werden; die Höhe des PEEP richtet sich nach der Schwere der Oxygenierungsstörung. Insgesamt scheint die Baro-/Volotraumatisierung der Lunge unter permissiver Hyperkapnie geringer zu sein als unter erzwungener Normoventilation mit hohen Atemwegsdrücken. > Für agitierte und/oder unkooperative Patienten ist NIV nicht oder nur bedingt geeignet. Grundsätzlich können die meisten Beatmungsmodi, bei Beachtung einer oberen Druckbegrenzung, auch noninvasiv angewendet werden. Gebräuchlich sind folgende Formen: 5 CPAP (sog. Masken-CPAP) zur Therapie von Störungen der Oxygenierung, erniedrigter Compliance, Atelektasen, nächtlicher Obstruktion der oberen Atemwege und akuter Exazerbation obstruktiver Lungenerkrankungen (Asthma, COLD). 5 PSV, BiPAP und CMV bei Ventilationsstörungen, Schlaf-Apnoe-Syndromen sowie zusammen mit PEEP bei den unter CPAP erwähnten respiratorischen Störungen. Prinzipiell stehen zwei Verfahren der NIV zur Verfügung: 5 positive Druckbeatmung (Überdruckbeatmung) über eine Maske, 5 negative Druckbeatmung über die Körperoberfläche (kaum noch angewandt). Die nachfolgend beschriebene noninvasive Überdruckbeatmung ("noninvasive positive pressure ventilation", NIPPV) bezieht sich auf den Bereich der Intensivmedizin, nicht auf die Heimbeatmung. Ähnlich wie bei TRIO wird auch bei CFV Sauerstoff distal in die Trachea oder -besser -über zwei Katheter in die Hauptbronchien insuffliert. Die Flowrate ist mit 1 l/kgKG/ min sehr hoch; hierdurch kommt es an der Katheterspitze zu einem Jet-Effekt. Der Gastransport und der Gasaustausch erfolgen durch Turbulenzen, Oszillationen des Herzens, molekulare Diffusion und kollaterale Ventilation; die Exspirationsluft entweicht über den Endotrachealtubus. Bei CFV bleibt die Lunge bewegungslos, aufgrund des hohen Flows jedoch offen. Die CO 2 -Elimination ist umso größer, je tiefer der Katheter in die Atemwege vorgeschoben wird. ("artificial lung assist", ALA) Ausnahmen für die alveoläre Ventilation sind die kontrollierte Hyperventilation (p a CO 2 <35 mmHg) und die permissive Hyperkapnie, bei denen stark abweichende pCO 2 -Werte aus therapeutischen Gründen akzeptiert werden. Die individuell angepasste Wahl des endinspiratorischen und endexspiratorischen Volumens ist bei der maschinellen Beatmung besonders wichtig, um eine ausreichende alveoläre Ventilation zu gewährleisten, die Compliance zu verbessern, Atelektasen zu verhindern oder zu beseitigen und eine weitere Schädigung der Lunge so gering wie möglich zu halten. Die Der Umfang der eingesetzten Überwachungsmaßnahmen und deren Invasivität richtet sich in erster Linie nach der Gesamtheit der zugrunde liegenden Funktionsstörungen verschiedener Organe, v. a. der Lunge und des Herz-Kreislauf-Systems, aber auch anderer wichtiger Organe. Hierbei sollten nichtinvasive Verfahren wegen der geringeren Komplikationsmöglichkeiten bevorzugt werden, sofern hiermit für die Überwachung und Therapie ausreichende Informationen erlangt werden können. Ist die kardiopulmonale Funktion unter Beatmung weitgehend stabil, genügen häufig Pulsoxymetrie und Kapnometrie als respiratorisches Monitoring, bei Bedarf ergänzt durch arterielle Blutgasanalysen. Die Invasivität der Beatmung nimmt mit jedem Schritt zu. Kann mit einer weniger invasiven Methode der pulmonale Gasaustausch nicht aufrechterhalten werden, muss zur nächsten Stufe übergegangen werden. Wenn erforderlich, werden die einzelnen Schritte der Beatmungstherapie durch weitere Maßnahmen wie Lagerungen, Physiotherapie oder PEEP ergänzt. Der pulmonale Gasaustausch umfasst die O 2 -Aufnahme in der Lunge und die Elimination von CO 2 , also die Oxygenierung und die Ventilation. Da den Störungen dieser beiden Teilfunktionen unterschiedliche pathologische Mechanismen zugrunde liegen, müssen Oxygenierung und Ventilation differenziert überwacht werden. Hierfür werden v. a. folgende Verfahren eingesetzt: 5 intermittierende Blutgasanalysen, 5 kontinuierliche Pulsoxymetrie, 5 kontinuierliche Kapnometrie und -graphie. Die arterielle Blutgasanalyse gehört zu den essenziellen Überwachungsverfahren bei beatmeten und spontan atmenden Patienten mit respiratorischer Insuffizienz. Sie ermöglicht die Beurteilung der O 2 -Aufnahme in der Lunge (Oxygenierung) und der Elimination von Kohlendioxid (Ventilation). Der pO 2 ist der wichtigste Parameter für die Oxygenierung des arteriellen Blutes. Ziel der Beatmungstherapie ist im Allgemeinen ein p a O 2 von >60 mmHg. Werte zwischen 40 und 60 mmHg können in besonderen Fällen toleriert werden, allerdings nur bei ausreichend hohem Hb-Wert und ausreichender Herz-Kreislauf-Funktion. Über den Normalwert hinausgehende pO 2 -Werte bieten hingegen -abgesehen von wenigen Ausnahmen, wie z. B. der Kohlenmonoxidvergiftung -keine Vorteile oder sind eher schädlich und sollten daher vermieden werden. Alle Intensivpatienten sollten lungenschonend bzw. lungenprotektiv beatmet werden. Bei der kontrollierten Beatmung (CMV) kann der Beginn der Entwöhnung von der Langzeitbeatmung eindeutig festgelegt werden: Die spezielle Dokumentation der Beatmungstherapie ist aus medizinischen und juristischen Gründen zwingend erforderlich. Sie kann handschriftlich in der Patientenkurve oder einem separaten Beatmungsprotokoll erfolgen oder aber elektronisch über ein Datenerfassungssystem. Transporte beatmeter Patienten bergen zahlreiche Risiken, sodass immer das Nutzen-Risiko-Verhältnis der geplanten Maßnahme eingeschätzt werden muss. Ungünstig wirkt sich der Transport v. a. auf die Atem-und Herz-Kreislauf-Funktion aus, sodass mit Oxygenierungsstörungen und Abfall der arteriellen Sauerstoffsättigung gerechnet werden muss, weiterhin mit erheblichem Blutdruckabfall, besonders bei hypovolämischen Patienten, manchmal auch mit Herzstillstand. verbunden sind) beim Patienten Todesängste auslösen können, 5 dem Patienten ermöglichen, jederzeit auf sich aufmerksam machen zu können, 5 den Patienten zu Handlungen und Verrichtungen ermuntern, die seine Selbstständigkeit wiederherstellen und das Gefühl der Abhängigkeit mindern, 5 die Trennung vom Beatmungsgerät nach Langzeitbeatmung mit Geschick und Einfühlungsvermögen vorbereiten. Wenn immer möglich, sollten Patienten, die intubiert werden müssen, vorher darauf hingewiesen werden, dass sie nach dem Erwachen aus der Narkose zunächst nicht sprechen können. Hierdurch lässt sich im günstigen Fall die Angst des Patienten vor dem "Sprachverlust" mindern; Voraussetzung ist aber, dass der Patient sich an das aufklärende Gespräch erinnert. Eine präoperative pflegerische Visite kann sich hierbei günstig auswirken. Erwacht ein intubierter Patient aus der Bewusstlosigkeit, muss er umgehend -und wenn nötig immer wieder -auf den Grund für sein Nicht-sprechen-Können und die vorübergehende Natur des Sprechverlustes hingewiesen werden. In der Anfangsphase ist oft nur eine Verständigung durch Nicken, Kopfschütteln und Handzeichen möglich. Verbessert sich der Zustand des Patienten, können Hilfsmittel eingesetzt werden: 5 Klemmbrett mit Filzstiften, 5 Buchstabentafeln, 5 Blätter mit vorformulierten Fragen bzw. Kommunikationstafeln, 5 elektronische Kommunikationsmittel. Vor dem Einsatz der Hilfsmittel muss geklärt werden, ob der Patient Brillenträger oder Träger eines Hörgerätes ist, bei Ausländern oder Migranten weiterhin, ob sie der deutschen Sprache kundig sind. Weiterhin ist zu beachten, dass einige Patienten primär oder aufgrund bestimmter Erkrankungen nicht lesen und schreiben können. Gerät ein Patient aufgrund erheblicher Kommunikationsschwierigkeiten in einen Erregungszustand, kann es sinnvoll sein, den Versuch abzubrechen, um eine weitere Eskalation zu vermeiden. Hilfreich ist dann der Hinweis an den Patienten, dass der Versuch zu einem späteren Zeitpunkt wiederholt wird. Zu unterscheiden ist zwischen innerklinischen und außerklinischen Transporten; sie können jeweils geplant oder notfallmäßig erfolgen. Transporte innerhalb des Krankenhauses werden für operative, therapeutische oder diagnostische Barriers and Strategies for Early Mobilization of Patients in Intensive Care Units Beatmung für Einsteiger. Theorie und Praxis für die Gesundheits-und Krankenpflege. 2. Aufl Fachpflege Beatmung. 5. Aufl Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizizienz. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin Leitlinie der DGAI. Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe und Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen www S3-Leitlinie Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin www KRINKO-Empfehlung: Prävention der nosokomialen beatmungsassoziieren Pneumonie Vor dem Beginn des Transports wird das Zubehör vollständig und funktionsfähig bereitgestellt Die Kapnometrie, d. h. die Messung der endexspiratorischen CO 2 -Konzentration bzw. des endexspiratorischen pCO 2 , gehört zum essenziellen Monitoring in der Anästhesie (7 Kap. 7) , während die Kriterien für den Einsatz beim Intensivpatienten derzeit nicht verbindlich definiert sind.> Beim Intensivpatienten mit respiratorischer Insuffizienz kann die Kapnometrie regelmäßige Kontrollen des p a CO 2 nicht ersetzen.Bei beatmeten Intensivpatienten mit respiratorischer Insuffizienz unterliegt der arterioalveoläre CO 2 -Gradient vielfältigen Einflüssen, sodass der p et CO 2 nicht mehr hinreichend genau dem p a CO 2 entspricht. Der p (a-et) CO 2 ist meistens erhöht und der p et CO 2 deutlich niedriger als der p a CO 2 . Klinische Untersuchung Insbesondere nach Langzeitbeatmung ist auch nach der Extubation noch eine intensive krankengymnastische und atemtherapeutische Betreuung erforderlich, um den Erfolg der Entwöhnung zu sichern. Hierzu gehören: 5 Sekretentfernung durch nasotracheales oder bronchoskopisches Absaugen, 5 Zufuhr von Sauerstoff über Nasensonde oder Gesichtsmaske, Darum ausreichende Anxiolyse, Analgesie und antidelirante Therapie, allerdings unter Beachtung der atemdepressorischen Wirkungen! Geeignet sind z. B. Neuroleptika und Clonidin. Angepasste Ernährung mit einem ausreichenden Kalorienangebot und Phosphatsubstitution ist zur Regeneration oder Aufrechterhaltung der Atemmuskulatur v. a. nach Langzeitbeatmung wichtig. 5 Der Nutzen einer medikamentösen Unterstützung der Atmung ist nicht gesichert. Ein Scheitern der Entwöhnung manifestiert sich als zunehmende Ateminsuffizienz.