key: cord-0051109-im978kxy authors: Larsen, Reinhard title: Akute Störungen der Atmung: spezielle Krankheitsbilder date: 2016-06-14 journal: Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege DOI: 10.1007/978-3-662-50444-4_57 sha: 98ebb68e8aed7d7f2cb7e403d4db52d930c169ff doc_id: 51109 cord_uid: im978kxy Postoperative respiratorische Insuffizienz, Rippenserienfrakturen, Lungenkontusion, akutes Lungenversagen, pulmonale Aspiration von Magensaft, Pneumonie und akut dekompensierte COPD gehören zu den häufigsten Erkrankungen, die eine intensivmedizinische Behandlung mit apparativer Unterstützung der Atmung erfordern. Bei schwersten Formen – v. a. bei ARDS – ist ein erheblicher apparativer und personeller Aufwand erforderlich, nicht selten trotz aller Maßnahmen mit tödlichem Ausgang. nach sehr großen Eingriffen müssen die meisten Patienten noch kontrolliert beatmet werden, da die Wirkung der Narkose noch nicht ausreichend abgeklungen und der Atemantrieb noch eingeschränkt ist. Mit zunehmender Wachheit sollte auf assistierende, d. h. die Spontanatmung unterstützende Verfahren übergegangen werden, zumal hiermit eine bessere Anpassung an den Respirator erreicht wird. Bei allen Verfahren sollte ein PEEP von ca. 5 mbar angewandt und bis zur Extubation beibehalten werden. Nach längeren Operationen oder gesicherten Dystelektasen oder Atelektasen können auch höhere PEEP-Werte eingesetzt werden. Durch CPAP oder NIV unmittelbar nach Extubation kann die Häufigkeit von Reintubationen deutlich vermindert werden. Die Pneumonie ist eine Entzündung des Lungengewebes durch Bakterien, Mykoplasmen oder Viren (infektiöse Pneumonie); daneben gibt es nichtinfektiöse Pneumonien durch chemische Stoffe oder Toxine (auch als Pneumonitis bezeichnet). Pneumonien durch Viren und Mykoplasmen werden wegen ihres andersartigen Verlaufs auch als primär atypische Pneumonien bezeichnet. In der Intensivstation spielen v. a. die krankenhauserworbenen (nosokomialen) Pneumonien (7 Kap. 41 und 7 Kap. 56) eine besondere Rolle. Die auslösenden Erreger sind in erster Linie gramnegative Bakterien und Staphylokokken. Die Krankheitserreger können über die Luftwege (aerogen) oder das Blut in die Lunge gelangen und einen oder mehrere Lungenlappen infizieren. Bei der Postoperative respiratorische Insuffizienz, Rippenserienfrakturen, Lungenkontusion, akutes Lungenversagen, pulmonale Aspiration von Magensaft, Pneumonie und akut dekompensierte COPD gehören zu den häufigsten Erkrankungen, die eine intensivmedizinische Behandlung mit apparativer Unterstützung der Atmung erfordern. Bei schwersten Formen -v. a. bei ARDS -ist ein erheblicher apparativer und personeller Aufwand erforderlich, nicht selten trotz aller Maßnahmen mit tödlichem Ausgang. Störungen der Atemfunktion gehören zu den häufigsten Komplikationen nach chirurgischen Eingriffen. Schwere und Häufigkeit hängen von zahlreichen Faktoren ab. Die wichtigsten sind: 5 vorbestehende bronchopulmonale Erkrankungen, 5 Risikofaktoren: hohes Alter, Übergewicht, Nikotinabusus, Allgemeinzustand, 5 Art des Eingriffs: vermehrt bei intraabdominellen und thorakalen Eingriffen, 5 Dauer des Eingriffs. Die postoperative respiratorische Insuffizienz kann durch Störungen der Atemmechanik und/oder ein Versagen der Lunge selbst hervorgerufen werden sowie durch pharmakologische Dämpfung des Atemzentrums (Anästhetika, Sedativa) oder Beeinträchtigung der Atemmuskulatur (Muskelrelaxanzien). Sie entstehen v. a. nach Oberbaucheingriffen und Thoraxoperationen. Die funktionelle Residualkapazität, Thoraxwandexkursionen und die Lungencompliance sind erniedrigt. Die Atmung ist flach, der Hustenstoß kraftlos, sodass die Bildung von Atelektasen begünstigt wird. Eine Beeinträchtigung des Sekrettransportmechanismus der Bronchialschleimhaut begünstigt ebenfalls die Sekretretention und Atelektasenbildung. Dies entsteht postoperativ v. a. durch die Störungen der Atemmechanik, die zu Hypoventilation und Atelektasenbildung führen und damit zur Hypoxie und Hyperkapnie. Grundsätzlich wird die postoperative Beatmung nur so lange durchgeführt, wie nach den arteriellen Blutgasen und dem klinischen Zustand des Patienten erforderlich. Direkt Diese Pneumonien sind oft durch einen schweren Verlauf gekennzeichnet. Daher muss die Indikation zur kontrollierten PEEP-Beatmung großzügig gestellt und frühzeitig begonnen werden. z Weitere Maßnahmen Heparinisierung, Dialysebehandlung bei Niereninsuffizienz, Tetrazykline bei Mykoplasmeninfektion. Die Prognose der schweren, primär atypischen Pneumonie ist sehr ernst. Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, gekennzeichnet durch bronchiale Hyperreagibilität und wechselnde Obstruktion der Atemwege. Klinisch manifestiert sich die Krankheit durch anfallartig auftretende Luftnot und/oder Hustenattacken. Der Status asthmaticus ist ein anhaltender, schwerer Asthmaanfall, der trotzt Standardtherapie, vor allem mit β 2 -Sympathikomimetika, nicht unterbrochen werden kann. Er kann 24 Stunden und länger anhalten und zum Tod durch Ersticken führen. Folgende Formen von Asthma können aufgrund der auslösenden Ursachen unterschieden werden: 5 exogenes oder allergisches Asthma, 5 intrinsisches oder nichtallergisches Asthma, 5 Mischformen. Da die Atemwegsobstruktion nicht an allen Stellen gleich ist, treten Störungen des Belüftungs-Durchblutungs-Verhältnisses auf. Beim schweren Asthmaanfall sind der pulmonalen Gefäßwiderstand und der Pulmonalarteriendruck erhöht. Außerdem ist die Belastung des rechten und linken Ventrikels gesteigert. Durch die beschriebenen Veränderungen kommt es zu erheblichen Störungen des pulmonalen Gasaustausches mit schwerer, teilweise lebensbedrohlicher respiratorischer Insuffizienz. Die Nationale Versorgungsleitlinie verzichtet auf die bisherige Schweregradeinteilung und klassifiziert das Asthma anhand der sog. Asthmakontrolle. Danach werden drei Nach der Nationalen Versorgungsleitlinie sollte "jeder schwere bzw. lebensbedrohliche Asthmaanfall, der sich trotz intensiver medikamentösen Therapie klinisch nicht bessert, intensivmedizinisch behandelt werden" (7 Abschn. 57.3.5). Eine pharmakologische Korrektur des metabolischen Anteils der Azidose (Laktatanstieg durch Hypoxie) ist zumeist nicht erforderlich. Die Drainage des zähen, verstopfenden Sekrets beim Status asthmaticus ist von allergrößter Bedeutung, um die Ventilation und den pulmonalen Gasaustausch wieder zu normalisieren: Förderung der Sekretmobilisation durch Anfeuchtung der Atemluft, Abklopfen, Vibrationsmassage, Lagerungsdrainagen. Lässt sich hiermit keine Besserung erzielen, ist im akuten Stadium die Zufuhr von Tris-Puffer indiziert, oder es muss auf eine Beatmungstherapie übergegangen werden. Durch apparative Atemunterstützung oder Beatmung kann die erschöpfte Atemmuskulatur entlastet werden. Sie wird aber nur durchgeführt, wenn mit den angeführten konservativen Maßnahmen keine Rekompensation erreicht werden kann. Physikalische Therapie und Mobilisierung sollten beim ARDS-Patienten möglichst frühzeitig eingesetzt werdensofern sein Zustand dies erlaubt. Übermäßige Flüssigkeitszufuhr verstärkt das Lungenödem, zu geringe Flüssigkeitszufuhr führt wegen der hohen Beatmungsdrücke zum Abfall des Herzzeitvolumens und des Blutdrucks. Grundsätzlich sollte der Patient mit schwerem ARDS eher leicht "trocken" gehalten werden (negative Flüssigkeitsbilanz); jede Überwässerung muss strikt vermieden werden. Kolloidale Lösungen wie Humanalbumin sollten nur zugeführt werden, wenn eine Hypalbuminämie besteht. Bei Niereninsuffizienz sollte frühzeitig die Hämofiltration eingesetzt werden, um eine bessere Bilanzierung der Flüssigkeitszu-und -ausfuhr zu erreichen. 5 schwerste Hypoxämie (innerhalb der 1. Stunde). Neben den klinischen Zeichen der respiratorischen Insuffizienz findet sich eine anfänglich gesteigerte Tracheobronchialsekretion, die leicht mit einem Lungenödem verwechselt werden kann, zumal Rasselgeräusche (und Bronchospasmus) vorhanden sind. Nach der Notfallbehandlung wird der intubierte und beatmete Patient auf die Intensivstation verlegt und dort, je nach Schweregrad, weiterbehandelt oder intensiv überwacht. Vorsicht ist bei zunächst wenig ausgeprägtem klinischem Bild geboten, da sich die schwere respiratorische Insuffizienz gelegentlich erst innerhalb der nächsten Stunden entwickeln kann. Die Therapie ist symptomatisch und v. Jeder reanimierte Ertrunkene und auch jeder beim Ertrinkungsunfall lebend Gerettete muss mindestens 48 h auf einer Intensivstation überwacht werden. Ertrinkungsopfer, die bei der Aufnahme keine Störungen des Bewusstseins und der arteriellen Blutgase aufweisen, können häufig nach 24 h entlassen und ambulant kontrolliert werden. Die Intensivbehandlung richtet sich v. a. nach dem Schweregrad der respiratorischen Insuffizienz und der Dauer der zerebralen Ischämie mit den sich hieraus ergebenden Komplikationsmöglichkeiten. Thoraxverletzungen haben eine hohe Letalität, die z. T. auf eine unzureichende Erstbehandlung zurückzuführen ist. Thoraxverletzungen sind häufig Kombinationsverletzungen, Entereobacter und anaerobe Bakterien, hinzutreten, die dann gezielt nach Antibiogramm behandelt werden muss. Eine antibiotische Prophylaxe nach Aspiration ist nicht indiziert. Bronchodilatatoren sind nach der Notfallbehandlung meist nicht mehr erforderlich. Sie sollten nur eingesetzt werden, wenn der Bronchospasmus weiter besteht oder zurückkehrt. Medikamente: 7 Kap. 54. Die Letalität bei schwerem Aspirationssyndrom ist hoch. Ursachen sind v. a. sekundäre Bronchopneumonien und das irreversible ARDS. Ertrinken ist definiert als Prozess der primären Atemstörung durch Ein-oder Untertauchen in Flüssigkeit, wobei mindestens das Gesicht untergetaucht sein muss. Das Opfer erleidet einen akuten Erstickungstod, meist hervorgerufen durch pulmonale Aspiration der Flüssigkeit, kann aber unter günstigen Umständen auch lebend geborgen werden. Häufig betroffen sind Kinder (meist Nichtschwimmer) und ältere Menschen. Das typische Ertrinken dauert ca. 4-5 Minuten und durchläuft folgende Stadien. Bei den meisten Ertrinkungsopfern findet sich aspiriertes Wasser in der Lunge, nur ca. 15% der Opfer ertrinken "trocken", wahrscheinlich bedingt durch einen Herzstillstand bei fortbestehendem Laryngospasmus. Höhe der Medioklavikularlinie eingeführt und nach oben zur Pleurakuppel hin vorgeschoben: Monaldi-Drainage (. Abb. 57.4) Beim Hämatothorax oder Hämatopneumothorax wird der Katheter in der mittleren Axillarlinie oberhalb der Mamille im 4.-6. Interkostalraum eingeführt und entweder nach hinten oben (. Abb. 57.5) oder, für die Drainage der tiefen Thoraxabschnitte Drainagesysteme Um eine bessere Ableitung von Flüssigkeit und Luft aus dem Pleuraspalt sowie eine raschere Entfaltung der Lungen zu erzielen, wird der Katheter über Verbindungsschläuche an einen Dauersog angeschlossen Sog wird bei der Thoraxdrainage auf etwa 25 cmH 2 O eingestellt AWMF (2011) Nationale Versorgungsleitlinie Asthma AWMF (2009) Nationale Versorgungsleitlinie COPD S3-Leitlinie: Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz Pocket Guide Beatmung