key: cord-0056323-9i68u0cj authors: Brock, Judith title: Warum es sich auch in der Pneumologie lohnt, aufs Gewicht zu achten date: 2021-02-25 journal: Pneumo News DOI: 10.1007/s15033-021-2677-0 sha: 84efd740b58742697fe0a4838290b6b1752499d9 doc_id: 56323 cord_uid: 9i68u0cj nan Bei besonders muskelschwachen oder besonders muskelstarken Personen leistet der BMI jedoch keine gute Arbeit: So liegt beispielsweiße bei muskulösen Personen der BMI oft weit über dem Normmaß, was jedoch durch die vermehrte schwere Muskelmasse und nicht durch vermehrte Fettmasse bedingt ist. Um also eine Unterscheidung zwischen "gesunder" und "kranker" Körperzusammensetzung treffen zu können, sind andere Messmethoden erfor derlich. Der Anteil an viszeraler Fettmasse im Gegensatz zur subkutanen Fettmasse ist der entscheidende Parameter, der "krank macht" und mit dem kardiovaskulären Risikostatus korreliert. Eine Möglichkeit zur Differenzierung bietet die Berechnung des Taillenumfangs oder des Taille-Hüft-Index. Der Taillenumfang sollte bei Frauen ≤ 88 cm (Taille/Hüft-Index < 0,8) und bei Männern ≤ 102 cm (Taille/Hüft-Index < 0, 9) betragen. Bei der Calipometrie wird eine Körperfettzange genutzt, um über die Schichtdicke des Unterhautfettgewebes den prozentualen Körperfettgehalt zu ermitteln. Auch Kernspintomografie oder Computertomografie lassen Rückschlüsse auf die Fettverteilung zu. Eine einfache, in wenigen Minuten durchführ bare und zuverlässige Methode zur Bestimmung der Körperzusammensetzung ist die bioelektrische Impedanzanalyse (BIA). Dabei Maßnahmen zur Reduktion von Übergewicht werden in konservative und chirurgische Therapien unterteilt. Medikamentöse Ansätze sind von geringer Relevanz und werden daher hier nicht besprochen. Als konservative Strategie kommt eine Kombination aus Ernährungstherapie, Bewegungstherapie und Verhaltenstherapie zum Einsatz. Nach einer Phase der Gewichtsreduktion muss aufgrund der hohen Rezidivneigung unbedingt eine Phase der Gewichtsstabilisierung angeschlossen werden. Nur für die folgenden in Deutschland verfügbaren Ernährungsprogramme, die den Leitlinienstandards zu Inhalten und Intensität der Therapie gerecht werden, liegen wissenschaftlich abgesicherte Erfolgsdaten vor: ▶ Optifast-52-Programm: -16,4 kg in 1 Jahr, ▶ Bodymed: -9,8 kg in 1 Jahr, ▶ Mobilis: -5,1 kg in 1 Jahr, ▶ Weight Watchers: -5,1 kg in 1 Jahr. Dabei ist die Makronährstoff-Zusammensetzung unwesentlich, entscheidend ist die Energiereduk tion. Nach Beendigung der Maßnahmen ist jedoch häufig mit einem Rückfall und einer erneuten Gewichtszunahme zu rechnen [3, 4] . Eine Lebensstilintervention gilt nach 6 Monaten als gescheitert, wenn die Gewichtsabnahme weniger als 15-20 % beträgt. Allen Operationsverfahren gemeinsam sind unterschiedlich ausgeprägte mechanische sowie metabolisch-endokrinologische Effekte. Am häufigsten werden in Deutschland wie auch weltweit die Schlauchmagenbildung sowie der Roux-en-Y-Magenbypass durchgeführt. Hierfür liegt auch die meiste Evidenz vor. Bei der Schlauchmagenbildung wird der größte Teil des Magens entfernt und damit die Füllmenge des Magens deutlich verringert. Beim Roux-en-Y-Magenbypass wird ein kleiner Magenpouch belassen und an das Jejunum anastomosiert. Auf diese Weise wird das Duodenum bei der Nahrungspassage umgangen und Verdauungssäfte erst später zugeführt. Diese Verfahren sind im Wesentlichen irreversibel [5] . Bariatrische Operationen sind effektiver als die beste konservative Therapie. Bei einer Magenschlauchoperation bzw. einem Roux-Y-en-Magenbypass beträgt der totale Gewichtsverlust nach 5 Jahren 18,8 % bzw. 25,5 %. Es gibt bereits Langzeitdaten zur bariatrischen Chirurgie über 10 Jahre, die einen Verlust des Übergewichts ([Ausgangsgewicht -Endgewicht] / [Ausgangsgewicht -Idealgewicht] x 100) von 57-60 % zeigen. Die perioperative Mortalität liegt bei 0,03-0,2 %, das Risiko für schwerwiegende Ereignisse in den ersten 30 Tagen < 6 % und die Re-Operationsraten langfristig bei 5-22,1 %. Durch die bariatrische Chirurgie gelingt eine deutliche Mortalitätsreduktion. Eine erneute Gewichtszunahme nach 5 Jahren ist möglich, liegt aber innerhalb von 5 % des präoperativen Gewichts. Bezüglich des Diabetes mellitus Typ 2 sind bariatrische Verfahren tat-sächlich effektiver als medikamentöse Maßnahmen. Durch die bariatrische Chirurgie werden zudem Verbesserungen des Hypertonus, der Dyslipidämie und der Schlafapnoe beobachtet [6] . Weitere Indikationen könnten sich in den nächsten Jahre ergeben. Beispielsweise wurde die bariatrische Chirurgie in Einzelfällen auch schon bei adipösen Patienten mit Lungenfibrose durchgeführt, um eine Listung zur Lungentransplantation zu ermöglichen. Übergewicht verändert die Lungenmechanik. Durch die Ansammlung von Fett in Brustwand und Bauchraum werden intraabdomineller und intrathorakaler Druck erhöht, was die Zwerchfellbewegung und die Entfaltung der Lunge behindert. Die mechanische Kompression führt zu einer reduzierten Gesamtcompliance des Atmungssystems und einer Verengung der kleinen Atemwege. Das hierdurch verringerte Tidalvolumen wird durch eine erhöhte Atemfrequenz kompensiert, was letztlich sogar zu einem erhöhten Minutenvolumen bei Adipösen führen kann. Diese Veränderungen zeigen direkte Auswirkungen auf die Bodyplethysmografie bei übergewichtigen Patienten: Während das forcierte exspiratorische Volumen in 1 Sekunde (FEV 1 ) und die forcierte Vitalkapazität (FVC) meist nicht oder nur gering vermindert sind und die FEV 1 /FVC-Ratio erhalten bleibt, finden sich das Residualvolumen und die totale Lungenkapazität um ca. 10 % verringertallerdings nur bei massiver Adipositas (BMI > 40 kg/ m²). Am stärksten sind die funktionelle Residualkapazität (FRC) und das exspiratorische Reservevolumen (ERV) betroffen: Das ERV ist auf 17,8-42,4 % des erwarteten Werts reduziert [2, 7] . Durch Hypoventilation (nachts), Shunt und Ventilations-/Perfusions-Imbalance sowie insbesondere durch die Reduktion der FRC kann zudem eine Hypoxämie entstehen. Der Sauerstoffverbrauch unter Belastung ist erhöht, was über den erhöhten Grundumsatz zu erklären ist. Unklar bleibt, ob die Diffusionskapazität bei adipösen Patienten verringert ist; meist ist sie gut erhalten. Veränderungen der Lungenfunktion sind insbesondere dann sichtbar, wenn die Adipositas über lange Jahre besteht. Die meisten Veränderungen in der Lungenfunktion adipöser Patienten bilden sich nach einer signifikanten Gewichtsabnahme zurück [2] . Zusammenfassend lässt sich sagen, dass adipöse Patienten häufiger atmen müssen, sich mehr anstrengen müssen, um den Widerstand der Atemwege zu überwinden, und häufiger hypoxisch sind. Das Adipositas-Paradoxon bei COPD Die chronisch obstruktive Bronchitis (COPD) ist neben einer persistierenden Atemflusslimitierung und einer Zerstörung des Lungengewebes auch durch eine chronische Entzündung der Atemwege charakterisiert. Nicht hinreichend geklärt ist, ob die Adipositas bei COPD-Patienten häufiger oder weniger häufig ist. Die Angaben zur Prävalenz der Adipositas bei COPD liegen in einem weit gestreuten Bereich von 18-54 %. Naheliegend ist eine höhere Prävalenz in früheren Stadien der COPD und eine niedrigere Prävalenz bei fortgeschrittenen Stadien, die eher mit einer Kachexie assoziiert sind [8] . Üblicherweise ist die Adipositas mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Nicht jedoch bei der COPD. Hier findet sich das Adipositas-Paradoxon, das den protektiven Effekt von Übergewicht auf die Mortalität bestimmter Krankheitsbilder beschreibt. Dies passt ins Bild der bekanntesten COPD-Phänotypen: Der typische Blue Bloater ist übergewichtig, zyanotisch und leidet unter Husten und Auswurf. Trotz Hypoxie und Hyperkapnie ist die Dyspnoe nur gering ausgeprägt. Auf die Hypoxie reagiert der Blue Bloater mit einer Polyglobulie. Im Gegensatz dazu erfährt der Pink Puffer bei kachektischem Körpertyp deutlich mehr Dyspnoe; hier steht das Emphysem im Vordergrund. Die Hypoxie ist geringer ausgeprägt, die Hyperkapnie seltener. Der Blue Bloater hat letztlich die besseren Überlebenschancen. In Versuchen, die COPD differenzierter in weitere Phänotypen zu unterteilen, wurde die Adipositas als Merkmal immer berücksichtigt. Die pathophysiologischen Mechanismen des Adipositas-Paradoxons bei der COPD sind nicht hinreichend geklärt. Erklärungsversuche sind, dass der BMI allein die Körperzusammensetzung aus Muskelmasse und Fettmasse nur unzureichend abbildet und dass übergewichtige COPD-Patienten mehr Muskelmasse besäßen, weswegen ihre Überlebenschancen größer seien. Im scheinbaren Widerspruch zum Adipositas-Paradoxon steht das erhöhte kardiovaskuläre Risiko bei COPD-Patienten, das durch Adipositas aggraviert wird. So ist zum Beispiel eine niedrige FEV 1 ein Risikofaktor für die koronare Herzerkrankung. Viele COPD-Patienten weisen ein metabolisches Syndrom auf. Bei starkem Übergewicht, insbesondere bei einer Erhöhung der Fettmasse, ist auch bei COPD-Patienten eine Verringerung der körperlichen Leistungsfähigkeit zu verzeichnen. Basierend auf diesen scheinbar widersprüchlichen Erkenntnissen kann festgehalten werden, dass Adipositas die Mortalität reduzieren, aber über eine Erhöhung des kardiovaskulären Risikos auch Langzeitschäden bewirken kann [9] . Die Datenlage zu Adipositas und COPD ist noch zu unzureichend, um hieraus Therapieempfehlungen ableiten zu können. Es wurde berichtet, dass es bei stark übergewichtigen COPD-Patienten durch den Gewichtsverlust nach bariatrischen Operationen zu einer Senkung der Exazerbationsrate kam [10] . Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) und insbesondere das Obesitas-Hypoventilationssyndrom (OHS) sind die klassischen pulmonalen Erkrankungen, die mit der Adipositas assoziiert sind. Das obstruktive Schlafapnoesyndrom ist durch einen partiellen oder kompletten Kollaps der oberen Atemwege während des Schlafs charakterisiert. Dieser ist durch Fettablagerungen im Rachenbereich oder auch anatomische Besonderheiten bedingt. Trotz Atemanstrengung kommt es zu einer Unterbrechung oder Verringerung des Luftstroms. Die Anzahl an Apnoen und Hypopnoen pro Stunde definiert Vorliegen und Schweregrad der Erkrankung. Die intermittierende Hypoxie führt zu Aufwachen aus dem Schlaf. Zudem wird das sympathische Nervensystem aktiviert, was zur akuten und chronischen Blutdruckerhöhung beiträgt [12] . Die Prävalenz des obstruktiven Schlafapnoesyndroms steigt mit Zunahme der Adipositas. Etwa 40-90 % der übergewichtigen Menschen entwickeln ein obstruktives Schlafapnoesyndrom. Etwa 50 % der OSAS-Patienten sind übergewichtig [13] . Patienten mit OSAS berichten über Tagesmüdigkeit, Abgeschlagenheit, Schnarchen und morgendliche Kopfschmerzen -oder bleiben asymptomatisch. Die Symptome werden über Fragebögen ermittelt. Goldstandard für die Diagnostik ist die Polysomnografie. Das OSAS ist stark mit Stoffwechselerkrankungen wie Insulinresistenz, Diabetes mellitus Typ 2, nicht alkoholische Fettleberhepatitis und Adipositas assoziiert, die Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen sind. Zu den effektiven Therapieoptionen gehören Verhaltensmaßnahmen, Bewegung, nicht invasive Beatmung, orale Vorrichtungen zur Kieferprotrusion und chirurgische Maßnahmen [12] . Die Gewichtsabnahme bei Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe syndrom ist essenziell und führt zu einer deutlichen Besserung der Symptomatik. Mit lebensstilmodifizierenden Therapien lässt sich bei OSAS ein Gewichtsverlust von 3-18 % und eine Verbesserung des Apnoe-Hypopnoe-Index von 3-62 % erreichen. Die große Variabilität des Erfolgs spiegelt die große Variabilität der Gewichtsabnahme bei konservativen Behandlungen und die Variabilität der Reaktion des OSAS auf die Gewichtsabnahme wider. Es gibt Hinweise darauf, dass bereits ein Gewichtsverlust von > 5 % des Ausgangsgewichts zu einer Verbesserung der Schlafqualität und -dauer führt. Das Schlafapnoesyndrom zählt zu den Komorbiditäten, die eine bariatrische Operation ab einem BMI > 35 kg/m² indizieren. Durch bariatrische Operationen werden Verbesserungen des Apnoe-Hypopnoe-Index, der Schlafqualität und Schlafdauer erzielt [6] . Die meisten Patienten, die an OSAS oder OHS leiden, benötigen nach einer bariatrischen Operation keine nicht invasive Beatmung mehr [14] . Überraschenderweise korrelieren die Effekte der bariatrischen Chirurgie nicht immer mit der Höhe des Gewichtsverlusts, was stark darauf hindeutet, dass auch andere (metabolische) Aspekte als die mechanischen berücksichtigt werden müssen. Adipöse Patienten über 60 Jahren mit COVID-19 werden häufiger hospitalisiert, haben schlechtere klinische Ergebnisse, wenn sie beatmungspflichtig werden und eine höhere Mortalitätsrate. Des Weiteren ist die Adipositas häufig mit Komorbiditäten wie arteriellem Hypertonus, Diabetes mellitus und kardiovaskulären Erkrankungen assoziiert, was die Prognose ebenfalls erheblich beeinträchtigt [16] . Weitere Daten zum Zusammenhang zwischen Adipositas und der SARS-CoV-2-Infektion bleiben abzuwarten. Die Adipositas ist eine ernstzunehmende und in der Prävalenz zunehmende Erkrankung. Sie ist mit zahlreichen Komorbiditäten wie dem metabolischen Syndrom assoziiert. Nicht immer spiegelt der BMI allein eine günstige oder ungünstige Körperzusammensetzung wider, weswegen Verfahren wie die bioelektrische Impedanzanalyse eingesetzt werden sollten. Es existieren diverse Zusammenhänge zwischen Übergewicht und Lungenerkrankungen. Insbesondere bei den Krankheitsbildern obstruktives Schlafapnoesyndrom, Obesitas-Hypoventilationssyndrom, Asthma bronchiale und COPD sollten Körpergewicht und BMI der Patienten registriert und erhoben werden. Komorbiditäten müssen beachtet und berücksichtigt werden. Sofern erforderlich, dürfen und müssen therapeutische Optionen zur Reduktion des Übergewichts bei pneumologischen Patienten benannt und besprochen werden, da eine Verbesserung der pneumologischen Symptome erwartet werden kann. Verfahren der bariatrischen Chirurgie sind dabei erfolgversprechender als konservative Programme. Thoraxklinik Heidelberg und Translational Lung Research Center Heidelberg (TLRC) Universitätsklinikum Heidelberg Röntgenstr. 1 69126 Heidelberg Judith.Brock@med.uni-heidelberg.de Interessenkonflikt Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte bestanden. Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME-Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind. Übergewicht und Adipositas in Deutschland: Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1) Deutsche Dia betes Gesellschaft (DDG), Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) e.V., Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin(DGEM) e.V. Interdisziplinäre S3-Leitlinie zur "Prävention und Therapie der Adipositas Role of Commercial Weight-Loss Programs in Medical Management of Obesity Deutsche Gesellschaft für Allgemein-und Viszeralchirurgie in Zusammenarbeit mit anderen Fachgesellschaften. S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen Benefits and Risks of Bariatric Surgery in Adults: A Review Impact of obesity on respiratory function Obesity in COPD: Revealed and Unrevealed Issues Obesity and the lung: 5. Obesity and COPD Reduced Risk of Acute Exacerbation of COPD After Bariatric Surgery: A Self-Controlled Obesity and asthma Diagnosis and Management of Obstructive Sleep Apnea: A Review The relationship between obstructive sleep apnea syndrome and obesity: A new perspective on the pathogenesis in terms of organ crosstalk Improvement of associated respiratory problems in morbidly obese patients after open Roux-en-Y gastric bypass Weight Loss Interventions as Treatment of Obesity Hypoventilation Syndrome: A Systematic Review The impact of obesity on severe disease and mortality in people with SARS-CoV-2: A systematic review and meta-analysis Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen 70 % der Fragen richtig beantwortet werden. Pro Frage ist jeweils nur eine Antwortmöglichkeit zutreffend. Bitte beachten Sie, dass Fragen wie auch Antwortoptionen online abweichend vom Heft in zufälliger Reihenfolge ausgespielt werden.Dieser CME-Kurs wurde von der Bayerischen Landesärztekammer mit zwei Punkten in der Kategorie I (tutoriell unterstützte Online-Maß nahme) zur zertifizierten Fortbildung frei gegeben und ist damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig.Bei inhaltlichen Fragen erhalten Sie beim Kurs auf SpringerMedizin.de/CME tutorielle Unterstützung. Bei technischen Problemen erreichen Sie unseren Kundenservice kostenfrei unter der Nummer 0800 7780777 oder per Mail unter kunden service@springermedizin.de.Dieser CME-Kurs ist auf SpringerMedizin.de/CME zwölf Monate verfügbar. Sie finden ihn, wenn Sie den Titel in das Suchfeld eingeben. Alternativ können Sie auch mit der Option "Kurse nach Zeitschriften" zum Ziel navigieren oder den QR-Code links scannen.