key: cord-0059069-0boqbusl authors: Hauer, Thomas; Simon, Arne; Dettenkofer, Markus title: Epidemiologie und Prävention von nosokomialen Infektionen in der Pädiatrie date: 2020-06-22 journal: Pädiatrie DOI: 10.1007/978-3-662-60300-0_114 sha: 708ce69dc091a853b7a0efd51db64da4eafc3d10 doc_id: 59069 cord_uid: 0boqbusl Eine nosokomiale Infektion (griech. „nosokomeíon“, Krankenhaus) ist laut Infektionsschutzgesetz definiert als eine „Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand“. Eine nosokomiale Infektion (griech. "nosokomeíon", Krankenhaus) ist laut Infektionsschutzgesetz definiert als eine "Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand". Bei länger oder wiederholt hospitalisierten Kindern bestehen häufig Grundkrankheiten, die invasive diagnostische und therapeutische Maßnahmen erfordern. Patientenspezifische Risikofaktoren und die Exposition gegenüber einer Vielzahl potenziell pathogener Mikroorganismen bei evtl. noch unreifem Immunsystem bzw. noch fehlender Immunität bestimmen das Risiko, eine nosokomiale Infektion (NI) zu erwerben. Mit unterschiedlichen Altersgruppen sind unterschiedliche Übertragungswege bzw. klinische Manifestationen von Infektionskrankheiten verbunden. Aufgrund ihrer altersentsprechenden Verhaltensweisen sind Kleinkinder besonders häufig Erregern ausgesetzt, die sie ihrerseits durch engen Kontakt auf andere übertragen können. Durch den notwendigerweise engen Kontakt mit den Kindern werden die Hände oder die Kleidung von Betreuungspersonen leicht mit Sekreten kontaminiert. Die "Inkontinenz" der kleinen Kinder erleichtert die Übertragung darmpathogener Erreger oder von Zytomegalieviren, die im Urin ausgeschieden werden. Auch virale Erreger von Atemwegsinfektionen werden von Kindern über die akute Erkrankungsphase hinaus in Atemwegssekreten ausgeschieden. Auf dem Boden krabbelnde Kleinkinder können in größerem Maße mit kontaminierten Flächen in Berührung kommen als Erwachsene. Ein besonders hohes Risiko für NI haben intensivmedizinisch behandelte Früh-und Neugeborene, pädiatrische Intensivpatienten, Kinder mit hämodynamisch relevanten angeborenen Herzfehlern, die einer frühen operativen Korrektur bedürfen, Patienten mit chronischen Erkrankungen, wie der zystischen Fibrose sowie immundefiziente oder -supprimierte Patienten, z. B. aus der pädiatrischen Onkologie und Hämatologie. Bei Letzteren können auch fakultativ pathogene Mikroorganismen zu einer opportunistischen Infektion führen. Außerdem kommt es im Krankenhaus durch die häufig eingesetzte Antibiotikatherapie zu einer Selektion von Erregern mit problematischem Resistenzspektrum, wodurch die Therapie nosokomialer Infektionen erschwert und das Infektionsrisiko durch Übertragungen dieser Erreger erhöht wird. Der ungezielte und nicht leitlinienkonforme Einsatz von Antiinfektiva wird auch in der stationären und ambulanten Pädiatrie in den letzten Jahren kritischer hinterfragt. Um Infektionen durch Übertragungen von Krankheitserregern über das Personal oder andere Patienten bzw. auch über die patienteneigene Flora zu vermeiden, ist es essenziell, die möglichen und wahrscheinlichen Übertragungswege von Krankheitserregern zu kennen und geeignete Maßnahmen zu treffen, um eine Übertragung zu vermeiden. Besonders zu betonen ist, dass die größte Bedeutung zur Infektionsprävention im Krankenhaus die Händehygiene hat. Man unterscheidet bei der Übertragung von Krankheitserregern den direkten vom indirekten Übertragungsweg. Dabei kommt die direkte Übertragung seltener vor: • Die direkte Übertragung geschieht z. B. durch direkten Kontakt oder über respiratorische Tröpfchen (Distanzen <2 m). Seltener ist die aerogene Übertragung durch die Luft über Partikel, die kleiner als 5 μm sind und daher bis in die tiefen Atemwege vordringen können, wie z. B. bei der offenen Lungentuberkulose (ausschließlich aerogen), bei Varizellen und bei Masern (zusätzlich zur Kontakt-und Tröpfchenübertragung) , sowie im Zusammenhang mit bestimmten invasiven Prozeduren (z. B. Bronchoskopie). • Die indirekte Übertragung findet in erster Linie über die kontaminierten Hände des Personals oder weiterer Kontaktpersonen statt. Indirekt können Infektionen jedoch auch über kontaminierte Oberflächen, Medizinprodukte, Wasser, Blut und Blutprodukte, Lebensmittel oder tierische Vektoren (z. B. Insekten) übertragen werden. Von einer vertikalen Übertragung spricht man bei der prä-, peri-oder postnatalen Übertragung von Krankheitserregern von der Mutter auf das Kind (z. B. bei Toxoplasmose, Syphilis, Hepatitis B, HIV, CMV, VZV oder Rötelnvirus). Hier sind die Basishygienemaßnahmen entscheidend. Schon durch die strikte Einhaltung der grundsätzlich bei allen Patienten anzuwendenden Basishygienemaßnahmen lassen sich nicht nur Übertragungen von mit Blut oder Körperflüssigkeiten assoziierten Infektionen, sondern auch Kontakt-und die meisten Tröpfcheninfektionen verhüten. In besonderen Situationen sind weitergehende Hygienemaßnahmen einzuhalten, denn bei bestimmten Patientengruppen sind auch ohne gravierende Fehler in der Basishygiene Infektionsübertragungen möglich: So sind bei pädiatrisch- Personal kann durch Kontakt mit infektiösen Patienten bei Nichtbeachten der erforderlichen Schutzmaßnahmen bzw. bei unerkannt infektiösen Patienten ebenfalls erkranken. Ein hohes Risiko besteht bei kontagiösen Erkrankungen, wie viralen Atemwegsinfektionen (z. B. Influenza), viralen Durchfallerkrankungen (z. B. Noroviren) oder den sog. Kinderkrankheiten, wie Masern, Mumps, Röteln, Varizellen und Pertussis, soweit keine Immunität besteht. Bei unzureichenden Basishygienemaßnahmen (mangelnde Händehygiene, künstliche Fingernägel etc.) steigt das Risiko einer Übertragung zwischen Patient und Personal drastisch an. Nadelstichverletzungen sind trotz "safety-devices" immer noch eine Ursache für parenteralen Blutkontakt. Dabei besteht grundsätzlich das Risiko der Übertragung einer Infektion vor allem mit HBV, HCV oder HIV. Das Transmissionsrisiko hängt zum einen von der Viruskonzentration im Blut des Patienten ab, die z. B. bei HBsAg-Trägern, die zusätzlich HBeAg-positiv sind, sehr hoch sein kann. Zum anderen spielt die inokulierte Blutmenge eine Rolle, die wiederum von der Größe der Kanüle und ihrer Eindringtiefe (Hohlnadel versus chirurgische Nadel) abhängt. Beim Tragen von Handschuhen wird ein Teil des Bluts abgestreift und das Infektionsrisiko dadurch verringert. Nach einer Nadelstich-oder Schnittverletzung müssen sofort die erforderlichen Maßnahmen eingeleitet werden (vor allem gründliche Desinfektion der verletzten Haut, Einschaltung des betriebsärztlichen Dienstes zur weiteren Diagnostik und evtl. Einleitung einer Postexpositionsprophylaxe). Der direkte Kontakt zu einem kontagiösen Patienten oder zu einem Patienten, der asymptomatisch ist, aber Infektionserreger ausscheidet, ist auch in der Kinder-und Jugendmedizin der häufigste Übertragungsweg. Masken und Augen-oder Gesichtsschutz sollten getragen werden, um eine Exposition der Mundschleimhaut, der Nase und der Augen bei Eingriffen zu verhindern, bei denen Blutoder Sekretspritzer entstehen können (z. B. beim Endoskopieren oder trachealen Absaugen). Ein chirurgischer Mund-Nasen-Schutz, der der Schutzklasse FFP1 entspricht, dient auch dem Schutz vor Tröpfcheninfektionen. Nur bei wenigen Infektionskrankheiten, wie bei Tuberkulose, SARS-Coronavirus-Infektion oder hämorrhagischem Fieber, muss eine höherwertige Schutzmaske (FFP2 bzw. FFP3) getragen werden. Umgekehrt dient ein (chirurgischer) Mund-Nasen-Schutz auch dem Schutz des immunsupprimierten Kindes bei der protektiven Isolierung. Sie sind dann notwendig, wenn Infektionen und/oder Kolonisationen diagnostiziert oder auch begründet anzunehmen sind, bei denen ein Übertragungsrisiko trotz der Einhaltung der Basishygienemaßnahmen besteht (Abschn. 4.1, Übersicht "Kontaktübertragungen"). Angehörige und Besucher sollten auf das Übertragungsrisiko hingewiesen und in die korrekte Nutzung der Schutzausrüstung und die Händedesinfektion eingeführt werden (Übersicht "Kontaktübertragungen"). Geräte werden durchgängig patientenbezogen eingesetzt oder zwischen der Anwendung bei verschiedenen Patienten sachgerecht aufbereitet. Wäsche, die nicht sichtbar mit infektiösem Material (z. B. Stuhl) kontaminiert ist, wird im Zimmer im normalen Wäschesack gesammelt. Lediglich massiv mit infektiösem Material kontaminierte Wäsche (z. B. Stuhl) wird im Zimmer separat in einen geschlossenen Wäschesack gegeben und bei Gefahr der Durchfeuchtung mit einem zusätzlichen Plastiksack in die Wäscherei transportiert, wo sie entsprechend der Unfallverhütungsvorschriften (UVV) als sog. infektiöse Wäsche separat gewaschen wird. Abfall, der massiv mit infektiösem Material kontaminiert ist, wird getrennt gesammelt und als sog. infektiöser Müll (AS 18 01 03) entsorgt. Ein etwaiger Transport erfolgt unter Beibehaltung der oben genannten Barrieremaßnahmen nach Information der Zieleinrichtung. Bei peripheren Venenkathetern gibt es ebenso wie bei den zentralen Venenkathetern kein festes Wechselintervall. Vielmehr sollten eine tägliche Kontrolle der Indikation und der Kathetereintrittsstelle (am besten durch einen semipermeablen Folienverband hindurch) erfolgen und der Katheter bei Zeichen einer Phlebitis entfernt werden. Bei Kindern, die über einen Zeitraum von mehr als 28 Tage auf einen sicheren venösen Zugang angewiesen sind, stehen getunnelte Broviac/Hickman-Katheter mit subkutanem Cuff oder vollständig subkutan implantierte Port-Katheter zur Verfügung. Die Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie veröffentlicht regelmäßig aktualisierte evidenzbasierte Empfehlungen zur Infektionsprävention beim Einsatz solcher Langzeitkatheter. Für Nabelgefäßkatheter bei Neugeborenen wird empfohlen, nach einer Liegedauer von 5-7 Tagen auf einen peripher angelegten zentralen Venenkatheter (PICC) zu wechseln, wenn dieser voraussichtlich noch über einen längeren Zeitraum erforderlich ist (Kat. II). Grundsätzlich gilt für alle Katheter, dass sie so kurz wie möglich liegen sollten. Die regelmäßige antiseptische Behandlung des Nabelrestes ohne Zeichen einer Omphalitis ist nur nötig, wenn ein Nabelvenenoder -arterienkatheter liegt. Bei nosokomialen Ausbrüchen gastrointestinaler Infektionen sind Viren die vorherrschenden Erreger. Außer Rota-und Noroviren gibt es zahlreiche weitere, die eine Gastroenteritis auslösen können. Diese Erreger werden überwiegend fäkal-oral übertragen. Nach durchgemachter Infektion hält die Immunität nicht sehr lange an und ist außerdem nur gegen einen Genotyp gerichtet. Eine Infektion mit einem anderen Genotyp ist möglich. Typischerweise sind bei Ausbrüchen mit Noroviren in Kliniken nicht nur die Patienten, sondern auch das Personal betroffen. Zur Unterbrechung der Infektketten müssen betroffene Mitarbeiter konsequent zu Hause bleiben (mindestens 2 Tage nach Sistieren der Symptomatik). Das zur Händedesinfektion eingesetzte Präparat muss gegen Noroviren wirksam sein ("begrenzt viruzid plus"). Gleiches gilt für die Flächendesinfektion (besonders geeignet: Sauerstoffabspalter). Zusätzlich können Handschuhe die Kontamination der Hände in Grenzen halten. Bei solchen nosokomialen Infektionen findet man am häufigsten enteropathogene Bakterien wie Salmonellen, Campylobacter, darmpathogene Escherichia coli (z. B. enterohämorrhagische Escherichia coli, EHEC) und Enterotoxinbildende Staph. aureus, seltener auch Viren. Hier muss nach einer gemeinsamen (Risiko)-Lebensmittelquelle geforscht werden. Die wichtigste krankenhaushygienische Maßnahme ist wiederum die Händedesinfektion. Durch die Einhaltung der Basishygienemaßnahmen können auch die meisten gastrointestinalen Infektionsübertragungen verhindert werden. Die Benutzung von Handschuhen bei möglichem Kontakt mit Stuhl bzw. der Genitalregion (Windelwechsel, Fiebermessen, Hautpflege) ist selbstverständlich. Über die Basishygienemaßnahmen hinausgehende Maßnahmen wie Kittelpflege sind bei Risiko einer Kontamination der Kleidung mit Stuhl erforderlich. Asymptomatische Patienten, die im gleichen Zimmer wie die an Durchfall erkrankten Patienten untergebracht sind, sollten in Bezug auf Hygienemaßnahmen wie diese behandelt werden. Bei Bedarf benötigen die Patienten eine eigene Toilette, gegebenenfalls einen patientenbezogenen Toilettenstuhl. Patienten, die im Rahmen von Ausbrüchen an einer Infektion durch den gleichen Erreger erkranken, können als Kohorte gemeinsam isoliert werden. Da eine Durchfallerkrankung auch durch Personal übertragen werden kann, müssen symptomatische Mitarbeiter bis zur Genesung von der Patientenversorgung ausgeschlossen werden. Auf pädiatrischen Intensivstationen treten in deutschen Kliniken, die an KISS teilnehmen, durchschnittlich 1-2 Harnwegsinfektionen pro 1000 Blasenkathetertagen auf. In einem Drittel der Fälle findet man bei diesen Patienten neurologische Erkrankungen, gefolgt von renalen und onkologischen Grundkrankheiten. Frühgeborene sind ebenfalls gefährdet. 50 % der Kinder mit einer nosokomialen Harnwegsinfektion haben einen Blasenkatheter. Strenge Indikationsstellung, aseptisches Vorgehen bei der Anlage des HWK (Tab. 1, Schleimhautantiseptika), ausschließliche Verwendung geschlossener Systeme zur Harnableitung und möglichst zeitnahe Entfernung, sobald der HWK nicht mehr aus medizinischen Gründen benötigt wird, sind wichtige Bestandteile des Präventionsbündels. Auch bei Kindern kommen postoperative Wundinfektionen vor, die es durch eine sorgfältige Basishygiene, eine gezielte perioperative Antibiotikaprophylaxe (in der Regel lediglich eine Gabe 30-60 min vor der Operation, nur bei bestehender Indikation), durch die präoperative Antisepsis des OP-Gebietes und eine aseptische postoperative Wundpflege zu verhindern gilt. Hautinfektionen verursachen etwa 10 % der nosokomialen Infektionen, am häufigsten sind sie auf Neugeborenenintensivstationen. Sie können sich als Infektionen der Eintrittsstelle von intravasalen Kathetern, Impetigo, Soor, Erysipel, Zellulitis, Phlegmone oder nekrotisierende Fasziitis manifestieren. Wenn die Eltern z. B. eine respiratorische Infektion haben und den dringenden Wunsch äußern, ihr Kind zu besuchen, bevor die Infektion ausgeheilt ist, muss man ihnen die poten-zielle Infektionsgefahr für ihr Kind und die besondere Bedeutung der Händehygiene und das Tragen des Mund-Nasen-Schutzes erklären. Liegt das Kind im Inkubator und darf nicht herausgenommen werden, sind außer der gründlichen Händedesinfektion und Mund-Nasen-Schutz keine weiteren Maßnahmen erforderlich. Man muss die Eltern auch darauf hinweisen, dass sie auf der Station möglichst wenig berühren sollen und sich nach jedem Niesen oder Naseputzen die Hände desinfizieren müssen. Eltern mit eitrigen Infektionen der Haut sollten die Intensivstation nicht betreten. Nur in Ausnahmefällen und bei sehr kleinen Infektionsherden, z. B. an den Händen, kann man zuverlässigen Eltern erlauben, die Intensivstation zu betreten, indem man sie beispielsweise über den gut schließenden Verband Einmalhandschuhe anziehen lässt. Eltern mit Herpes labialis müssen darauf hingewiesen werden, dass sie mit ihrem Kind nicht schmusen dürfen. Außerdem müssen auch sie einen Mund-Nasen-Schutz tragen, wenn sie das Kind auf dem Arm halten wollen. Auch Geschwister können zu Besuchen auf Intensivstationen mitgenommen werden, im Gegensatz zu ihren Eltern allerdings mit der Einschränkung, dass sie keine Infektionen haben dürfen (Information auch durch Merkblatt). Die Eltern werden nach Symptomen, die auf eine Infektion hinweisen können, gefragt. Ebenfalls werden stattgehabte Kontakte mit einem an einer infektiösen (Kinder-)Krankheit erkrankten Kind eruiert (z. B. Windpocken ohne sichere Immunität). Außerdem muss sichergestellt sein, dass die Eltern gut auf das Geschwisterkind aufpassen und es in ihrer Nähe behalten. Dem Geschwisterkind müssen vor und nach dem Kontakt mit dem kranken Kind die Hände sorgfältig desinfiziert werden. Schutzkittel Schutzkittel, die über der normalen Arbeitskleidung, also auf einer Intensivstation über der Bereichskleidung, getragen werden, sollten bei direktem Kontakt mit dem Kind (z. B. bei der Pflege außerhalb des Inkubators) verwendet werden (Abschn. 3). Das routinemäßige Anziehen eines Schutzkittels beim Betreten oder Verlassen der Intensivstation hat demgegenüber keinen infektionsprophylaktischen Effekt. Bettwäsche, Kinderkleidung, Windeln Wäsche sollte mit einem validierten desinfizierenden Waschverfahren aufbereitet werden. Eine Sterilisation ist nicht erforderlich. Infektionsprophylaxe in Gemeinschaftseinrichtungen In Bezug auf die Infektionskontrolle unterscheiden sich Gemeinschaftseinrichtungen von Krankenhäusern, in einigen Punkten gibt es jedoch Gemeinsamkeiten: Anmerkungen: a § 34 Abs. 1 Satz 3 des IfSG bestimmt, dass Kinder, die das 6. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und an infektiöser Gastroenteritis erkrankt oder dessen verdächtig sind, die Gemeinschaftseinrichtungen nicht besuchen dürfen, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Erkrankung nicht mehr zu befürchten ist. Jede Betreuungsperson in Einrichtungen der Pädiatrie, in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter und Kinderheimen sollte vor Aufnahme ihrer Tätigkeit betriebsärztlich untersucht werden. Dabei sollte der Impfstatus erhoben werden. Gegen folgende Krankheiten sollte Immunität bestehen, entweder durch Impfung oder infolge durchgemachter Infektion: Tetanus, Diphtherie, Masern, Mumps, Röteln, Poliomyelitis (generelle Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission, STIKO). Zusätzlich werden nach den aktuellen Empfehlungen der STIKO folgende Impfungen für Per- Bei Auftreten einer Meningokokken-Infektion (▶ Kap. 116, "Bakterielle Infektionen: grampositive und gramnegative Kokken") sollten alle engen Kontaktpersonen eine Prophylaxe mit Ciprofloxacin (Erwachsene), Rifampicin (Kinder) oder Ceftriaxon (Schwangere) erhalten. Impfungen und Reiseimpfungen der Arbeit im Kindergarten wegen des Risikos dieser Infektion ist auf Grund des sehr geringen Risikos in Anbetracht der gleichzeitigen "natürlichen" Exposition im privaten Umfeld umstritten und aus Sicht der Autoren nicht sinnvoll Weiterführende Literatur Red book: 2012 report of the Committee on Infectious Diseases ( Pickering LK (Hrsg)), 29. Aufl Evidenz-basierte Empfehlungen zur Anwendung dauerhaft implantierter, zentralvenöser Zugänge in der pädiatrischen Onkologie, 5 Handbuch: Infektionen bei Kindern und Jugendlichen, 7., erw. u. überarb. Aufl. Thieme fektionsprävention im Rahmen der Pflege und Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen" (2012) im Zusammenhang mit der von EUCAST neu definierten Kategorie "I" bei der Antibiotika-Resistenzbestimmung: Konsequenzen für die Definition von MRGN Sepsis bei Frühgeborenen mit einem sehr niedrigen Geburtsgewicht S2k-Leitlinie zur Diagnostik, Prävention und Therapie der Tuberkulose im Kindes-und Jugendalter Prevention of transmission of multidrugresistant bacteria Use of antimicrobial agents in United States neonatal and pediatric intensive care patients Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI (2002) Prävention Gefäßkatheter-assoziierter Infektionen Prävention von Gefäßkatheterassoziierten Infektionen bei Früh-und Neugeborenen Empfehlung zur Prävention nosokomialer Infektionen bei neonatologischen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g Ergänzende Empfehlung zur "Prävention nosokomialer Infektionen bei neonatologischen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g Praktische Umsetzung sowie krankenhaushygienische und infektionspräventive Konsequenzen des mikrobiellen Kolonisationssscreenings bei intensivmedizinisch behandelten Früh-und Neugeborenen Händehygiene in Einrichtungen des Gesundheitswesens -Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) Anforderung an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen im Zusammenhang mit der von EUCAST neu definierten Kategorie "I" bei der Antibiotika-Resistenzbestimmung: Konsequenzen für die Definition von MRGN Nosocomial infections in very low birthweight infants in Germany: current data from the National Surveillance System NEO-KISS Epidemiology and prevention of nosocomial infections in pediatric patients Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) Preventing infections in the neonatal intensive care unit Isolierung infektiöser Patienten -auf die Übertragungswege kommt es an Spezielle Erreger und Infektionen Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) (2007) Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings Zu ausführlichen Erläuterungen zur Gastroenteritis, Abschn. 7.3; ▶ Kap. 118, "Bakterielle Infektionen: gramnegative Stäbchen", ▶ Kap. 125, "Gastrointestinale Viren".Hepatitis A Gemeinschaftseinrichtungen stellen eine mögliche Quelle für die Ausbreitung von Hepatitis A (▶ Kap. 172, "Hepatitis") dar. Symptomatische Krankheiten fallen in der Regel nicht bei den meist asymptomatischen Kindern, sondern bei ihren erwachsenen Kontaktpersonen auf. Ikterische Kinder sollten, wie oben bei der Diarrhö beschrieben, behandelt werden. Bei Krankheitsverdacht sollte eine IgM-Antikörpertestung erfolgen. Dies gilt auch für Personal und Haushaltskontakte.Kontaktpersonen sind über Übertragungswege, Symptome und präventive Maßnahmen zu informieren. Eine Isolierung von Kontaktpersonen ist bei bestehendem Impfschutz oder nach früher durchgemachter Erkrankung nicht erforderlich. Nach einer postexpositionellen Schutzimpfung, die so früh wie möglich durchgeführt werden sollte, ist mit einem Impfschutz 1-2 Wochen nach Impfung zu rechnen. Ansonsten sind Kontaktpersonen 4 Wochen nach dem letzten Kontakt zu einer infektiösen Person vom Besuch von Schulen und anderen Gemeinschaftseinrichtungen auszuschließen, sofern nicht die strikte Einhaltung von hygienischen Maßnahmen zur Verhütung einer Übertragung gewährleistet ist.Bis 2 Wochen nach Auftreten der ersten Symptome bzw. 1 Woche nach Auftreten des Ikterus sollten Kinder und Erwachsene mit akuter Hepatitis A vom Besuch einer Gemeinschaftseinrichtung ausgeschlossen werden. Eine Riegelungsimpfung ist je nach Situation zu erwägen. Mit Hepatitis-B-Virus (HBV) chronisch infizierte Kinder (▶ Kap. 172, "Hepatitis") können in den Kindergarten aufgenommen werden, wenn sie kein ungewöhnlich aggressives Verhalten (Beißen, Kratzen) zeigen und keine besonderen Faktoren vorliegen, die das Übertragungsrisiko durch den Kontakt mit Blut erhöhen könnten, wie z. B. eine unkontrollierte Blutungsneigung. In Zweifelsfällen muss die Entscheidung über die Zulassung individuell auch unter Berücksichtigung der Viruslast erfolgen (Gesundheitsamt). Die Betreuungsperson sollte über den Trägerstatus des Kindes informiert sein, wobei die Vertraulichkeit dieser Information gegenüber allen, die sie nicht zur Wahrung der Gesundheit des betreffenden Kindes oder anderer benötigen, gewahrt bleiben muss. Sollte ein ungeimpftes Kind oder eine Betreuungsperson von einem chronisch-infizierten Kind gebissen werden oder anderweitig einem Infektionsrisiko ausgesetzt gewesen sein, muss umgehend die Notwendigkeit einer Postexpositionsprophylaxe überprüft werden. Da auch bislang undiagnostizierte HBV-Infizierte in den Kindergarten aufgenommen werden, müssen alle Betreuungspersonen bezüglich Hygienemaßnahmen zur Verhütung der Exposition mit Blut oder Körperflüssigkeiten geschult werden und sollten über einen Impfschutz verfügen. Die Hepatitis-B-Impfung der Säuglinge, Kinder und Jugendlichen gehört zu den empfohlenen Impfungen der STIKO (▶ Kap. 13, "Impfungen und Reiseimpfungen").Hepatitis C Das Gleiche wie bei HBV (Abschn. 9.4, "Hepatitis B") gilt auch für Hepatitis-C-Virus-Träger unter den Beschäftigten oder den Kindern einer Einrichtung. Eine Ausnahme stellen Kinder mit ungewöhnlich aggressivem Verhalten (Beißen, Kratzen) oder einer Blutungsneigung dar. In diesen (Zweifels-)Fällen muss die Entscheidung über die Zulassung zu einer Gemeinschaftseinrichtung ebenfalls individuell getroffen werden. Ein Ausschluss von Kontaktpersonen ist nicht erforderlich. Generell muss vermieden werden, dass Blut von HCV-Infizierten, z. B. bei Verletzungen von Haut oder Schleimhäuten, in die Blutbahn oder das Gewebe einer anderen Person gelangt.