key: cord-0064531-uusyiu0s authors: Muschitz, Christian; Zwick, Ralf Harun; Haschka, Judith; Dimai, Hans Peter; Rauner, Martina; Amrein, Karin; Wakolbinger, Robert; Jaksch, Peter; Eber, Ernst; Pietschmann, Peter title: Osteoporose bei pneumologischen Erkrankungen: Gemeinsame Leitlinie der Österreichischen Gesellschaft für Knochen und Mineralstoffwechsel (ÖGKM) und der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP) date: 2021-06-16 journal: Wien Klin Wochenschr DOI: 10.1007/s00508-021-01896-x sha: c580125fc51b13632c6cf11d068eda0be99f6961 doc_id: 64531 cord_uid: uusyiu0s Chronic inflammation induces proinflammatory cytokine cascades. In addition to systemic inflammation, hypoxemia, hypercapnia, a catabolic metabolism, gonadal or thyroid dysfunction, musculoskeletal dysfunction and inactivity as well as vitamin D deficiency contribute to an increased risk of fragility fractures. Iatrogenic causes of osteoporosis are long-term use of inhaled or systemic glucocorticoids (GC). Inhalative GC application in asthma is often indicated in childhood and adolescence, but interstitial lung diseases such as chronic organizing pneumonia, COPD, sarcoid or rheumatic diseases with lung involvement are also treated with inhalative or oral GC. In patients with cystic fibrosis, malabsorption in the context of pancreatic insufficiency, hypogonadism and chronic inflammation with increased bone resorption lead to a decrease in bone structure. After lung transplantation, immunosuppression with GC is a risk factor. The underlying pneumological diseases lead to a change in the trabecular and cortical bone microarchitecture and to a reduction in osteological formation and resorption markers. Hypercapnia, acidosis and vitamin D deficiency can accelerate this process and thus increase the individual risk of osteoporotic fragility fractures. A bone mineral density measurement with a T‑Score < –2.5 is a threshold value for the diagnosis of osteoporosis; in contrast the vast majority of all osteoporotic fractures occur with a T‑Score > –2.5. A history of low-trauma fracture indicates osteological therapy. All antiresorptive or anabolic drugs approved in Austria for the treatment of osteoporosis are also indicated for pneumological patients with an increased fragility fracture risk of bone fractures in accordance with the national reimbursement criteria. Knochenstruktur. Nach Lungentransplantation ist die Immunsuppression mit GC ein Risikofaktor. Die pneumologischen Grunderkrankungen führen zu einer Veränderung der trabekulären und kortikalen Mikroarchitektur des Knochens und zu einer Verminderung von osteologischen Formations-und Resorptionsmarkern. Hyperkapnie, Azidose und Vitamin D-Mangel können diesen Prozess beschleunigen und somit das individuelle Risiko für osteoporotische Fragilitätsfrakturen erhöhen. Eine Knochendichtemessung mit einem T-Score < -2,5 ist ein Schwellenwert zur Diagnose der Osteoporose, die überwiegende Mehrzahl aller osteoporotischen Frakturen tritt bei einem T-Score von > -2,5 auf. Eine niedrig-traumatische Fraktur in der Anamnese indiziert eine osteologische Therapie. Neben der Optimierung des Vitamin D-Spiegels sind sämtliche in Österreich zur Behandlung der Osteoporose zugelassenen antiresorptiv oder anabol wirksamen Medikamente auch bei pneumologischen PatientInnen mit einem erhöhten Knochenbruchrisiko entsprechend der nationalen Erstattungskriterien indiziert. Schlüsselwörter Osteoporose · Lungenerkrankungen · Leitlinie · Frakturrisiko · Diagnostik Summary Chronic inflammation induces proinflammatory cytokine cascades. In addition to systemic inflammation, hypoxemia, hypercapnia, a catabolic metabolism, gonadal or thyroid dysfunction, musculoskeletal dysfunction and inactivity as well as vitamin D deficiency contribute to an increased risk of fragility fractures. Iatrogenic causes of osteoporosis are longterm use of inhaled or systemic glucocorticoids (GC). Inhalative GC application in asthma is often indicated in childhood and adolescence, but interstitial lung diseases such as chronic organizing pneumonia, COPD, sarcoid or rheumatic diseases with lung involvement are also treated with inhalative or oral GC. In patients with cystic fibrosis, malabsorption in the context of pancreatic insufficiency, hypogonadism and chronic inflammation with increased bone resorption lead to a decrease in bone structure. After lung transplantation, immunosuppression with GC is a risk factor. The underlying pneumological diseases lead to a change in the trabecular and cortical bone microarchitecture and to a reduction in osteological formation and resorption markers. Hypercapnia, acidosis and vitamin D deficiency can accelerate this process and thus increase the individual risk of osteoporotic fragility fractures. A bone mineral density measurement with a T-Score < -2.5 is a threshold value for the diagnosis of osteoporosis; in contrast the vast majority of all osteoporotic fractures occur with a T-Score > -2.5. A history of low-trauma fracture indicates osteological therapy. All antiresorptive or anabolic drugs approved in Austria for the treatment of osteoporosis are also indicated for pneumological patients with an increased fragility fracture risk of bone fractures in accordance with the national reimbursement criteria. Keywords Osteoporosis · Pulmonary diseases · Guideline · Fracture risk · Diagnosis Basierend auf den Ergebnissen einer Consensus Development Conference im Jahr 1991 ist die Osteoporose gegenwärtig als eine Skelett-Erkrankung definiert, welche durch eine verminderte Knochenmasse sowie eine mikroarchitektonische Störung des Knochengewebes charakterisiert ist, mit der Folge eines erhöhten Frakturrisikos (Fragilitätsfrakturen, niedrig-traumatische Frakturen). Diese Definition wurde im Jahr 1994 durch eine WHO-Arbeitsgruppe um eine operationale Definition erweitert, welche zunächst nur für die postmenopausale Osteoporose, später aber auch für die Osteoporose des Mannes etabliert wurde [1] . Diese operationale Definition basiert auf einer Messung der Knochenmineraldichte (KMD) mittels Dual Energy X-ray Absorptiometry (DXA), dessen Ergebnis als T-Score ausgedrückt wird. Der T-Score ist die Standardabweichung eines individuell gemessenen Knochenmineraldichte-Wertes vom mittleren Normwert knochengesunder, junger Erwachsener. Liegt der T-Score bei -2,5 oder darunter, liegt definitionsgemäß eine Osteoporose vor. Zu berücksichtigen ist, dass dieser ursprünglich rein zur Diagnosestellung etablierte Schwellenwert sehr häufig auch als Therapie-Schwellenwert eingesetzt wird, obwohl die überwiegende Mehrzahl aller osteoporotischen Frakturen bei einem T-Score von > -2,5 auftritt [2] . Der Verlust an KMD ist mit zunehmendem Lebensalter eine unausweichliche Konsequenz. In der weiblichen Population beginnt dieser kurz vor Beginn der Menopause, ist perimenopausal beschleunigt und setzt sich in weiterer Folge fort. Letzteres gilt auch mit einer zeitlichen Verzögerung für die männliche Population [3] . Die sekundären Ursachen der Osteoporose umfassen eine heterogene Vielfalt an Erkrankungen, Medikamenten oder exogenen Noxen. Es ist wichtig, in der klinischen Routine derartige Risikofaktoren frühzeitig zu erkennen und das individuelle Knochenbruchrisiko zu bestimmen. Klinische Risikofaktoren tragen zusätzlich zu einer erhöhten Knochenfragilität und einer verminderten Knochenqualität bei, sie sind häufig stärker als der altersabhängige Verlust einzustufen. Bei entsprechender Risikostratifizierung und frühzeitiger Osteoporose Asthma und COPD sind die häufigsten obstruktiven Lungenerkrankungen; es finden sich Unterschiede in Pathogenese und Klinik, aber auch Gemeinsamkeiten in Hinblick auf die Entstehung einer Osteoporose (Tab. 1). Bei beiden Erkrankungen liegt eine chronische Inflammation vor, aber es spielen viele weitere Faktoren eine relevante Rolle (vgl. Kapitel Pathophysiologie der Osteoporose bei COPD). Während die Genese bei der COPD durch die Raucheranamnese häufig rasch beantwortet werden kann, unterscheiden wir beim Asth- [12] . Asthmatherapie: GINA Leitlinien 2020 Die internationalen Asthmaleitlinien wurden im Dezember 2020 neu überarbeitet; die Rolle der ICS bleibt unverändert, die Einnahme von OCS ist erst in der Stufe 5 vorgesehen [13] . Hier haben sich in den letzten Jahren potente Medikamente wie Anti IGE, Anti IL5/5R oder Anti IL4R Antagonisten durchgesetzt. OCS bleiben in niedriger Dosierung unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen eine Alternative als ultima ratio. In den neuen Global Initiative for Asthma (GINA) Guidelines wird ange-führt, dass die langfristige Einnahme von hochdosierten ICS zu einem erhöhten Osteoporoserisiko führt. Asthmatiker mit einer Einnahme von niedrig dosiertem oralen Kortikosteroid (< 7,5 mg Prednisolonäquivalent) sollten über die Nebenwirkungen aufgeklärt werden und auf das Vorliegen einer Osteoporose gescreent werden. Bei einer hochdosierten systemischen Therapie mit > 7,5 mg Prednisolonäquivalent > 3 Monate wird eine antiresorptive Therapie empfohlen. Bei interstitiellen Lungenerkrankungen wie der chronisch organisierenden Pneumonie, Sarkoidose oder rheumatischen Erkrankungen mit Lungenbeteiligung werden häufig ICS oder OCS über mehrere Monate verordnet. In der Therapie der Lungenfibrose spielt die Therapie mit ICS oder OCS keine Rolle, dennoch ist aufgrund der systemischen Inflammation von einer hohen Osteoporosewahrscheinlichkeit auszugehen. Die rezenten deutsch/österreichischen Leitlinien zur Diagnostik der Lungenfibrose und auch die letzten ATS/ERS Leitlinien gehen jedoch nicht darauf ein [14, 15] . Bei PatientInnen mit zystischer Fibrose beginnt die Entwicklung einer Osteoporose häufig schon in der Osteoporose bei pneumologischen Erkrankungen K consensus report Adoleszenz, mit Untergewicht und schlechter Lungenfunktion als starken Prädiktoren. Es kommt durch die Malabsorption im Rahmen der exokrinen Pankreasinsuffizienz, durch Hypogonadismus und chronische Inflammation mit erhöhter Knochenresorption zu einer Abnahme der Knochenstruktur [16] . Das Ausmaß des erhöhten Frakturrisikos ist altersäbhängig und hängt zu einem großen Teil von anderen prävalenten Risikofaktoren, wie vorangegangene niedrig-traumatische Fraktur, oder Vorbereitung zur oder Zustand nach Lungentransplantation ab [17] . Obwohl in der Literatur ein sehr klarer Zusammenhang zwischen COPD und Osteoporose beschrieben wird, sind die dieser Assoziation zugrundeliegenden pathophysiologischen Mechanismen nur unzureichend erforscht [10] . Analysen der Knochenmikrostruktur bei Patientinnen mit COPD haben eine Verminderung der Trabekelzahl, der Trabekeldicke und eine Verminderung der trabekulären Konnektivität ergeben; im Bereich der Kortikalis fand sich eine Verminderung der Dicke und eine erhöhte kortikale Porosität [18] . In dieser Studie wurde mit Hilfe der dynamischen Histomorphometrie gezeigt, dass die COPD-Patientinnen eine Verminderung der Knochenformation aufweisen. Diese Ergebnisse stehen mit einer Studie, welche Knochenumbau-Marker bei COPD bestimmt und eine Verminderung von Formationsund Resorptionsmarkern gefunden hat, im Einklang [19] . Tsukamoto et al. haben ein vielversprechendes Maus-Modell für die COPD beschrieben; hier finden sich Veränderungen der trabekulären Mikrostruktur, Hinweise auf eine verminderte Knochenformation und eine Atrophie der Typ 1-Muskelfasern [20] . In der Pathophysiologie der COPD spielen Entzündungsprozesse eine zentrale Rolle; viele proinflammatorische Zytokine greifen auch in den Knochenstoffwechsel ein [21] [22] [23] . Bon et al. analysierten bei PatientInnen mit COPD den Zusammenhang zwischen Entzündungsparametern und dem Knochenumbau und fanden beispielsweise eine positive Korrelation zwischen TNF-α und den sogenannten Crosslaps (CTX, Knochenabbaumarker) und dem Prokollagen-Typ I-N-Propeptid (PINP, Knochenanbaumarker) [24] . Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass hohe Entzündungsaktivität bei COPD den Knochenstoffwechsel negativ beeinflussen. Eine wichtige Rolle in der Pathogenese der Osteoporose bei COPD spielt auch die anti-inflammatorische Therapie mit Glukokortikoiden. Weitere pathogenetische Mechanismen könnten die Hyperkapnie, die Azidose und der Vitamin D-Mangel darstellen (Abb. 2; [25] [26] [27] ). Letztlich muss auch aus klinischer Sicht bedacht werden, dass die oben beschriebenen krankheitsspezifischen Mechanismen sich zu den allgemeinen Osteoporose-Risikofaktoren (wie Alter, Geschlecht) addieren. Die systemische Verabreichung von Glukokortikoiden führt unumstritten dauer-und dosisabhängig zur einer verminderten Knochenmineraldichte sowie zu einem erhöhten Frakturrisiko [28] . Dies wurde in zahlreichen Studien mit chronisch-entzündlichen Erkrankungen dokumentiert, darunter auch Studien, die explizit Patientenkollektive mit COPD untersucht haben. Eine Meta-Analyse von 5 Studien mit insgesamt knapp 1800 PatientInnen zeigte, dass PatientInnen mit COPD, die länger als 4 Monate OCS einnahmen, ein 2,3-fach erhöhtes Risiko für vertebrale Frakturen aufweisen [29] . Das erhöhte Frakturrisiko ist dabei zumindest teilweise unabhängig von der KMD, da PatientInnen, die Glukokortikoide einnehmen trotz gleicher KMD gemessen mit DXA ein erhöhtes Frakturrisiko haben, als PatientInnen die keine Glukokortikoide einnehmen [30] . Die Abnahme der KMD sowie das erhöhte Frakturrisiko entwickeln sich rasch, bereits nach 3-6 Monaten Glukokortikoidtherapie, und normalisieren sich wieder nach Absetzen der Therapie. Auf zellulärer Ebene unterdrücken Glukokortikoide potent die Osteoblastendifferenzierung und ihre Funktion, welches zu einer starken Hemmung der Knochenformation führt (Abb. 3; [31] [32] [33] ). Osteoklasten werden hingegen stimuliert, obwohl die Datenlage hier teilweise kontrovers diskutiert wird [34] . Darüber hinaus führen Glukokortikoide zur vermehrten Apoptose von Osteozyten sowie zu einer Abnahme der Knochenvaskularisierung und Knochenhydration, welches mit eingeschränkten Knochenmatrixeigenschaften einhergeht (Abb. 2; [31, 35] [41] . Eine ähnliche Datenlage wie zur COPD findet sich auch bei Erwachsenen mit Asthma. Auch hier scheint die Dauer der Therapie sowie die Dosis eine wichtige Rolle zu spielen. Bei höheren Konzentrationen und langanhaltender Therapie sind auch PatientInnen mit Asthma unter ICS einem erhöhten Frakturrisiko ausgesetzt [42] . Die Dosis-und Zeitabhängigkeit zeigt sich auch in den Studien, in denen PatientInnen mit COPD und Asthma gemeinsam untersucht wurden. Bei Kindern mit Asthma führt die Einnahme von ICS zu einem langsameren Wachstum. Diese Daten sind relativ konsistent und zeigen, dass dieser Effekt vor allem bei Kindern unter 6 Jahren ausgeprägt ist, wohingegen er später (zwischen 6 und 12 Jahren) nicht mehr so ausgeprägt ist, und dass die Hemmung des Wachstums vor allem innerhalb des ersten Jahres der Behandlung stattfindet [42] [43] [44] . Insgesamt bleibt festzuhalten, dass systemisch verabreichte Glukokortikoide mit einem erhöhten Frakturrisiko einhergehen. ICS hingegen sind im Erwachsenenalter jedoch nur in hohen Dosen und über einen längeren Zeitraum verabreicht mit einem leicht er-höhten Frakturrisiko verbunden. Weitere prospektive, kontrollierte Studien wären hilfreich, um den Einfluss von ICS auf den Knochen abschließend zu klären. Trotz der inkonsistenten Datenlage zu Frakturen bei Erwachsenen mit Asthma und COPD besitzen Glukokortikoide viele negative Effekte auf den Knochenstoffwechsel. Aufgrund der klaren Evidenz aus klinischen Studien die zeigen, dass OCS das Frakturrisiko erhöhen, zählen Glukokortikoide (orale und hohe Dosen von inhalativen Glukokortikoiden) zu den Risikofaktoren, die in der Osteoporose-Leitlinie des Dachverbands Osteologie sowie der Frakturrisikoberechnung mit FRAX berücksichtig werden. Auch das American College of Rheumatology hat eine Empfehlung zur Prävention und Therapie der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose herausgebracht, die Ärzte bei der Behandlung ihrer PatientInnen behilflich sein kann [45] . Rauchen ist bei Frauen und Männern ein unabhängiger mäßiger Risikofaktor für Wirbelkörperfrakturen, Hüftfrakturen und periphere Frakturen [46, 47] . In einer Metaanalyse von 10 prospektiven Kohortenstudien mit > 350.000 eingeschlossenen Teilnehmerinnen mit einem Alter von 20 bis 93 Jahren zeigt sich eine statistisch signifikante Assoziation mit Hüftfraktur für derzeitige Raucherinnen gegenüber Nicht-Raucherinnen (relatives Risiko, RR 1, 30) . Mehr als 15 Zigaretten/Tag erhöhen signifikant das Frakturrisiko (RR 1,26). In drei Studien, die das RR für Frakturen bei Frauen, die derzeit rauchen gegenüber Nichtraucherinnen untersuchte, zeigt sich bei den derzeitigen Raucherinnen ein signifikant höheres Risiko für eine Hüftfraktur (RR 1,54). Es zeigt sich allerdings kein statistisch signifikant erhöhtes Risiko für ehemalige Raucherinnen gegenüber Nicht-Raucherinnen (RR 1,02) und ehemaligen Raucherinnen gegenüber derzeitigen Raucherinnen bis 9 Jahre, ab dem 10. Jahr wird das Risiko geringer (Rauchen aufgehört < 5 Jahre RR 1,01; Ende seit 5-9 Jahren RR 1,10; und Rauchen beendet für 10 Jahre RR 0,70) [48, 49] . Die COPD ist bei Frauen und Männern ebenfalls ein mäßiger Risikofaktor für osteoporotische Frakturen und Hüftfrakturen (RR 1,3-1,6 für Frauen, 1,1-1,4 für Männer) [50, 51] . Daten aus einer schwedischen Studie zeigen, dass die COPD bei Männern ein mäßiger bis starker Risikofaktor für vertebrale Frakturen ist (RR 1, 4) . [52] Als besonderer Risikofaktor vertebraler Frakturen erscheinen ein niedriger BMI (median 21 kg/m 2 ) und COPD (OR 11,0) zu sein [53] . In einer Meta-Analyse von 13 fallkontrollierten Studien war das Risiko für eine weitere Schenkelhalsfraktur nach stattgehabter Schenkelhalsfraktur höher bei bestehender Lungenerkrankung (OR 2,58) [54] . Osteoporose bei pneumologischen Erkrankungen K consensus report Die Funktionsverschlechterung lebenswichtiger Organe führt im Rahmen des Krankheitsverlaufes zu Knochenabbau mit erhöhtem Frakturrisiko [55] . Eine Organtransplantation verbessert signifikant die Lebenserwartung und die Lebensqualität des PatientInnen, die Knochenqualität bleibt allerdings reduziert oder nimmt, vor allem im ersten Jahr nach Transplantation, noch weiter ab und es kommt dadurch zur Steigerung des Frakturrisikos. Am Beispiel von lungentransplantierten Frauen und Männern fand sich in der 12-monatigen Phase vor Transplantation bereits eine Prävalenz für Wirbelkörperfrakturen von 18 %. In der 6-18 monatigen Nachbeobachtungsphase erhöhte sich diese Prävalenz auf über 50 % [56] . Mehr als 60 % der PatientInnen mit end-stage Lungenerkrankungen haben eine herabgesetzte Knochendichte [57, 58] . Risikofaktoren für einen Knochenverlust vor der Transplantation sind Alter, die Diagnose COPD, intermittierende oder kontinuierliche Steroidtherapie, Nikotinabusus, sowie Verlust an Körpergewicht und Muskelmasse (pulmonale Kachexie) durch zunehmende körperliche Dekonditionierung [59] . Aufgrund dieser hohen Inzidenz einer Osteoporose ist im Rahmen der Evaluation zur Lungentransplantation auch eine Erhebung der Knochendichte und des Knochenstoffwechsels erforderlich und bei erhöhtem Frakturrisiko sollte eine entsprechende medikamentöse und physikalische Therapie eingeleitet werden [59] . Eine hochgradige Osteoporose mit oder ohne Wirbelkörperfrakturen stellt eine relative Kontraindikation für eine Transplantation dar. Die Inzidenz solcher Frakturen liegt bei > 30 % aller PatientInnen auf der Transplant-Warteliste [60] . Darüber hinaus kommt es innerhalb von 6-12 Monaten nach Lungentransplantation zu einer signifikanten Abnahme der Knochendichte (> 5 %) trotz Vitamin D und Kalzium Substitution. Dadurch ist die Inzidenz osteoporotischer Frakturen deutlich erhöht (zwischen 15-37 %) [61, 62] . Zwei randomisierte kontrollierte Studien zeigten eine positive Auswirkung von Krafttraining nach Lungentransplantation auf die Knochendichte bereits nach 6 Monaten, und eine Kombination mit einer Alendronat-Therapie führte zu einer zusätzlichen Verbesserung [63, 64] . Weitere Studien konnten einen positiven Effekt auf die KMD unter antiresorptiver Therapie oder Hormonersatztherapie zeigen [65] . Bislang gibt es noch keine Studien über den Effekt von Denosumab, Teriparatid oder selektiven Östrogenrezeptormodulatoren auf den Knochenstoffwechsel bei PatientInnen nach Lungentransplantation. Der Einsatz von Denosumab bei PatientInnen nach Leber-, Pankreas-und Nierentransplantation zeigte eine signifikante Verbesserung der Knochenmineraldichte und adäquate Hemmung der erhöhten Knochenstoffwechselparameter, ohne Hinweis auf eine mögliche Erhöhung der Inzidenz von Atemwegsinfekten unter Therapie [66] . Diese Daten unterstreichen jedoch, dass jeder Lungentransplantations-Kandidat, der auf die Warteliste kommt, bei entsprechend reduzierter KMD und erhöhtem Frakturrisiko mit einer spezifischen Osteoporosetherapie behandelt werden sollte und darüber hinaus ein regelmäßiges Monitoring des Therapieerfolges indiziert ist [66] . (Vgl. Kapitel Therapieoptionen der Osteoporose). [49, 77] . Eine Auflistung allgemeiner, klinischer und medikamentöser Risikofaktoren, die in die Beurteilung des Frakturrisikos mit einfließen sind in der österreichischen Leitlinie zusammengefasst [77] . Darüber hinaus findet sich bei einer Vielzahl an chronischen oder malignen Erkrankungen eine relative Risikoerhöhung [77] . Eine Beurteilung des Frakturrisikos unter ausschließlicher Verwendung der DXA-basierten KMD würde mit einer hohen Spezifität, jedoch niedriger Sensitivität einher gehen und den additiven Effekt der klinischen Risikofaktoren verpassen [77] . Daher ist eine Kombination aus klinischen Risikofaktoren und KMD-Messung empfohlen, um das Frakturrisiko abzuschätzen. Die Bestimmung der KMD mittels DXA (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry, deutsch: 2-Spektren Röntgen-Absorptiometrie) stellt den Goldstandard in der bildgebenden Diagnostik in der klinischen Routine dar. Bei COPD PatientInnen mit Wirbelkörperfrakturen konnten TBS und KMD als unabhängige Risikofaktoren identifiziert werden. Darüber hinaus besteht ein Zusammenhang von systemischer Inflammation und einer Reduktion der trabekulären Struktur gemessen mittels TBS, während ein Verlust von KMD mit Gewichtsverlust assoziiert ist [80] . Die hochauflösende periphere quantitative Computertomographie (HR-pQCT) erlaubt eine in-vivo Diagnostik der Knochenmikroarchitektur mit einer Auflösung von 82 µm, welche bei Geräten der jüngsten Generation sogar noch unterschritten wird. [49, 77] ). Die Anhebung der Therapiegrenze sollte für alle genannten Risiken allein oder in Kombination nur bis zu einem maximalen T-Score von -2,0 erfolgen. In der Regel sollten nicht mehr als zwei Risikofaktoren additiv bei der Anhebung der Therapiegrenze berücksichtigt werden. Anpassung um +1,0 bei pneumologischen Erkrankungen: Ein Vitamin D-Mangel ist sowohl in der Allgemeinbevölkerung als auch bei Menschen mit chronischen Erkrankungen häufig [85] . Dieser ist meist definiert als 25OHD im Serum < 20 ng/ml oder ein schwerer Mangel als < 12 ng/ml (bzw. 50/30 nmol/l -Umrechnungsfaktor zu nmol/l: 2,5). Gerade bei Menschen mit chronischen Lungenerkrankungen scheint eine Vitamin D Gabe ineffizienter zu sein als bei Kontrollen, hinweisend auf die Sinnhaftigkeit von Spiegelbestimmungen [86] . Vitamin D ist wichtig für das muskuloskelettale System, aber auch das Immunsystem [87] . Die Einleitung einer osteoprotektiven antiresorptiven Therapie bei Calcium-/Vitamin D-Mangel kann zu gefährlichen Komplikationen führen und muss daher vermieden werden. Eine kombinierte Calcium-/ Vitamin D Gabe bzw. alleinige Vitamin D Gabe bei ausreichender nutritiver Calciumzufuhr ist daher bereits vor Therapieeinleitung sinnvoll. Interventionsstudien belegen, dass Vitamin D Atemwegsinfekte reduzieren kann -vor allem bei täglicher oder wöchentlicher Einnahme (im Gegensatz zu selteneren Intervallen) und bei schwerem Mangel [88, 89] . Dies kann auch für COVID-19 relevant sein. Für COVID-19 selbst gibt es derzeit nur wenige und kleine Interventionsstudien zum Wert einer Vitamin D Supplementierung. Für COPD und Asthma legen Daten aus randomisiert kontrollierten Studien nahe, dass Vitamin D bei Mangel Exazerbationen und Hospitalisationen reduzieren kann, sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen [90, 91] . Auch für die Entwicklung eines Diabetes mellitus gibt es Hinweise, besonders klar ist die Datenlage zum Benefit einer Vitamin D Supplementierung jedoch für die Vermeidung von akuten Atemwegsinfekten und die Allgemein-und Krebssterblichkeit, höchst relevan-te Endpunkte für Lungenkranke mit oder ohne Osteoporose. Rezent gibt es auch im Zusammenhang von COVID-19 und Vitamin D interessante neue Daten. Niedrigere Vitamin D-Spiegel waren mit höheren Raten von Serokonversion bei Menschen aus Gesundheitsberufen assoziiert [92] und hospitalisierte COVID-19 PatientInnen hatten eine höhere Prävalenz einer Vitamin D Defizienz, wobei kein Zusammenhang mit dem Schweregrad der Erkrankung gefunden wurde [93] . Kleine Interventionsstudien (n < 250) mit interessanten Ergebnissen wurden ebenfalls rezent publiziert [94] [95] [96] , wobei Bolusgaben ineffektiv zu sein scheinen [97] . Zu diesem Thema findet sich auf der Website vdmeta.com ein aktualisierter Überblick. Die Kalzium-und Vitamin D Substitution ist sowohl eine eigenständige Therapiemöglichkeit der Osteoporose, als auch die absolut notwendige Basis jeder spezifischen Osteoporosetherapie. Eine ausreichende Versorgung mit Vitamin D ist eine wichtige Voraussetzung für die Knochengesundheit. Eine Vitamin D3 Serumkonzentration < 20 ng/ml (50 nmol/l) ist mit einem erhöhten Risiko für proximale Femurfrakturen und nichtvertebralen Frakturen verbunden. Wir empfehlen daher den Vitamin D-Spiegel bei Menschen mit akuten und chronischen Lungenerkrankungen zu messen und einen Zielspiegel von > 20-30 ng/ml (nicht über 60 ng/ml) anzustreben. Dies gelingt üblicherweise mit Tagesdosen von 800 bis 4000 IU, wöchentliche Gaben sind akzeptabel, länger sollte das Dosierungsintervall jedoch nicht sein. Natives Vitamin D (Cholecalciferol, Vitamin D3; 1 μg Vitamin D3 entspricht 40 IE Vitamin D3) als Arzneimittel ist primär zu empfehlen, da die zahlreichen verfügbaren Nahrungsergänzungsmittel keiner strengen Qualitätskontrolle unterliegen. Die Einnahme soll mit den Mahlzeiten erfolgen, da dies die Resorption verbessert. Im Einzelfall kann bei Malabsorption eine parenterale (intramuskuläre) Gabe von 100.000 IE Cholecalciferol notwendig sein. Die Gabe der aktiven Form von Vitamin D -Calcitriol (1,25-Dihydroxycholecalciferol) ist nur bei schwerer Niereninsuffizienz indiziert. Eine ausreichende Kalziumzufuhr ist primär über die Nahrung sicherzustellen. Patientinnen und Patienten mit Osteoporose (mit oder ohne spezifischer Osteoporosetherapie) sollen daher täglich 1000 mg Kalzium aufnehmen, vorzugsweise über die Nahrung. Ist dies nicht möglich, sind Kalziumsupplemente erforderlich. Pro Einnahme wird eine Dosis von maximal 500 mg Kalziumsupplement empfohlen [77] . Keine einzige randomisierte Studie hatte bisher als Endpunkt die Wirksamkeit einer spezifischen Osteoporosetherapie bei PatientInnen mit einer pneumologischen Erkrankung. Daher basieren die Empfehlungen für das Management dieser PatientInnen mit einem erhöhten Frakturrisiko auf empirischen Daten und der klinischen Erfahrung. Die klinische Evidenz in Bezug auf die Effizienz einer antiresorptiven oder anabolen Osteoporosetherapie bei gleichzeitiger pneumologischer Erkrankung abseits der Onkologie beruht daher auf post hoc Analysen von Subgruppen in großen randomisierten Osteoporose-Studien und auch einer kleinen Anzahl von Observationsstudien [98, 99] . Grundsätzlich sind sämtliche Medikamente zur Behandlung der Osteoporose auch bei Patientinnen und Patienten mit einer pneumologischen Erkrankung möglich und zugelassen. Da sowohl die Grunderkrankung als auch die Osteoporose eine chronische Erkrankung mit einem dauerhaft erhöhten Risiko für sekundäre Komplikationen sind, ist bei einem erhöhten Knochenbruchrisiko die Indikation für eine langfristige Behandlung indiziert. Bisphosphonate (Alendronat, Risedronat, Ibandronat, Zoledronat) sind potente Inhibitoren der Knochenresorption. Sie werden an metabolisch aktiven Umbaueinheiten im Knochen abgelagert und bewirken eine Apoptose von Osteoklasten. Die Resorptionsaktivität wird im Gesamtskelett deutlich gedämpft und das Frakturrisiko reduziert. Oral werden Bisphosphonate nur in geringem Ausmaß (maximal 3 %) resorbiert; die Einnahme erfolgt stets nüchtern in ausreichendem Abstand zur Nahrungsaufnahme, mit ausreichend Wasser und in aufrechter Körperhaltung, um Irritationen der Ösophagusschleimhaut zu vermeiden. Bei intravenöser Bisphosphonatgabe kann, überwiegend bei erstmaliger Verabreichung, eine sogenannte "Akutphasereaktion" -im Wesentlichen ein grippeähnliches Zustandsbild mit Fieber und Muskelschmerzen -auftreten, die in der Regel innerhalb von 36 h nach intravenöser Gabe beginnt und dann 24-48 h anhält. Bei allen Bisphosphonaten stellen die Hypokalzämie, eine erhebliche Nierenfunktionseinschränkung oder eine Gravidität eine Kontraindikation dar. Bisphosphonate haben eine lange Verweildauer im Knochen. Residuale Wirkungen auf den Knochenstoffwechsel lassen sich auch nach Beendigung der Bisphosphonattherapie nachweisen. Das Auftreten von atypischen Femurfrakturen ist sehr selten, scheint aber unter einer Langzeitgabe mit Bisphosphonaten zuzunehmen. Kiefernekrosen sind bei dieser für Osteoporose zugelassenen Therapie eine mutmaßlich seltene Nebenwirkung. Eine Kontrolle des Zahnstatus ist allerdings vor Therapiebeginn empfehlenswert. Es gibt keine durch Frakturdaten validierten individuellen Entscheidungskriterien für die Wiederaufnahme einer Therapie nach einer Therapiepause oder einen weiteren Therapieverzicht in Abhängigkeit von Veränderungen der KMD, der Knochenumbaumarker oder anderer messtechnischer oder klinischer Kriterien. Datenbankanalysen geben allerdings Hinweise auf einen Wiederanstieg des Knochenbruchrisikos nach Absetzen einer Bisphosphonattherapie [77] . Denosumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen RANKL, der die Reifung und Aktivierung der Osteoklasten hemmt. Es wird alle sechs Monate subkutan verabreicht und wird nicht renal eliminiert. Bei der Behandlung der postmenopausalen Osteoporose ist eine Reduktion von vertebralen und nichtvertebralen Frakturen inklusive proximaler Femurfrakturen in Studien bis zu 10 Jahre nachgewiesen. Die Wirkung ist unabhängig von einer eventuellen Vorbehandlung mit Bisphosphonaten [100] . Die Behandlungsdauer ist unklar. Nach Absetzen von Denosumab scheint es, im Gegensatz zu den Bisphosphonaten, zu einem raschen Anstieg des Knochenumbaus und in weiterer Folge zu einer Abnahme Osteoporose bei pneumologischen Erkrankungen K consensus report der KMD sowie einem Anstieg des Risikos für vertebrale Frakturen zu kommen. Kiefernekrosen und atypische Femurfrakturen sind bei dieser für Osteoporose zugelassenen Therapie eine mutmaßlich sehr seltene Nebenwirkung [77] . Raloxifen ist ein selektiver Östrogenrezeptor-Modulator (SERM), der die Knochenresorption hemmt und das Frakturrisiko für vertebrale Frakturen reduziert (nicht für nicht-vertebrale Frakturen und proximale Femurfrakturen). Raloxifen ist zugelassen für die Prävention und für die Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen. Ein bedeutender zusätzlicher Effekt ist die Reduktion des relativen Risikos eines invasiven (Östrogenrezeptor-positiven) Mammakarzinoms um 79 %. Eine unerwünschte Nebenwirkung ist die Erhöhung des thromboembolischen Risikos [77] . Im Anschluss an die anabole Reaktion des Knochens kommt es nach Beendigung der Teriparatid-Therapie wiederum zu einem gesteigerten Knochenabbau, weshalb eine sofortige Anschlussbehandlung mit einem Antiresorptivum (Bisphosphonat, Denosumab, SERM) unbedingt notwendig ist [77] . Neue/zukünftige Osteoporose Medikamente Romosozumab, ein Anti-Sclerostin Antikörper, verbessert die BMD und die Mikroarchitektur auf kortikaler und trabekulärer Ebene. Studiendaten bei postmenopausalen Frauen mit einem erhöhten Knochenbruchrisiko zeigen eine außergewöhnlich starke Zunahme der BMD bei monatlicher Applikation. Diese Therapie ist kontraindiziert bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Ereignissen in der Anamnese. Zusammengefasst könnte dieser Antikörper zukünftig eine neue Behandlungsoption auch bei pneumologischen Erkrankungen in der entsprechenden Indikation darstellen [101] . Osteoporose stellt eine chronische Erkrankung dar und ist damit mit einem dauerhaft erhöhten Frakturrisiko assoziiert. Je nach Behandlungsstrategie ist eine regelmäßige Überprüfung des Therapieerfolges durch klinische Kontrollen, Frakturananmnese und Evaluierung des Risikoprofils erforderlich. Eine frühzeitige Überprüfung der Therapieindikation und des Frakturrisikos sollte bei Änderung der Risikofaktoren erfolgen. Dies kann z. B. das Auftreten von niedrig-traumatischen Frakturen oder die Etablierung einer medikamentösen Therapie mit negativer Auswirkung auf den Knochenstoffwechsel sein, da dadurch die Therapieschwelle eventuell früher erreicht wird. Gemäß DVO Leitlinie sind KMD-Messungen zur Abschätzung des Therapieerfolges nur bedingt tauglich. Generell wird bei OsteoporosepatientInnen eine Kontrolle der Knochendichte alle 2-3 Jahre empfohlen, jedoch ist der Zeitabstand auch abhängig von der Therapierelevanz. Wenn ein Absinken von -1,0 SD T-Score therapierelevant ist, sollte eine erneute Messung nicht vor Ablauf von 2 Jahren erfolgen [49, 77] . Hier gilt es, die Elemente der orthopädisch-traumatologischen und der pneumologischen Rehabilitation zu kombinieren (Tab. 3). Wirbelkörperfraktur Um Komplikationen der Immobilität wie Pneumonie, Dekonditionierung oder Dekubitus zu vermeiden, stehen zu Beginn der orthopädisch-traumatologischen Rehabilitation am Beispiel der konservativ behandelten Wirbelkörperfraktur die multimodale Schmerztherapie, bei unzureichender Stabilität eine Miederversorgung (meist für 8-12 Wochen) sowie die rasche Remobilisierung im Vordergrund [102] . Im Rahmen der Physiotherapie erfolgen neben der Remobilisierung und ergonomischen Instruktionen (z. B. en bloc Drehen) isometrische Stabilisierungsübungen zur Verhinderung einer Kyphosierung sowie ggf. ein stufenweiser Miederabbau [103] . Nach etwa drei bis vier Monaten heilen die meisten Frakturen gemäß radiologischer Kriterien [104] . Ab diesem Zeitpunkt und nach erfolgter wird empfohlen, schmerzadaptiert auch an der Verbesserung der Beweglichkeit der Wirbelsäule zu arbeiten. Generelles Krafttraining soll ab etwa sechs Monaten nach einer osteoporotischen Wirbelkörperfraktur ausgeübt werden [102] . Um das Risiko für weitere Frakturen zu reduzieren, werden Sensomotoriktraining, Beseitigung von Stolperfallen, sowie das Absetzen von Sturz-begünstigenden Medikamenten empfohlen [103] . Durch den Einsatz von funktionellen Orthesen kommt es zu einer Schmerzlinderung, die Kräftigung der Rückenmuskulatur wird unterstützt und die Durchführung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) wird erleichtert [102] . Bei allen PatientInnen, die durch die Fraktur an funktionellen Einschränkungen leiden, wird eine ergotherapeutische Beratung bezüglich der ADL, Hilfsmittelabklärung (z. B. Gehhilfen, Anziehhilfen) sowie ggf. ADL-Training empfohlen. Das Ziel ist die Selbstständigkeit möglichst zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Bei schweren neurologischen Ausfällen kann zusätzlich eine pflegerische Unterstützung indiziert sein [103] . Möglicherweise ist auch eine psychosoziale Intervention erforderlich [103] . Eine aktuelle Übersichtsarbeit berichtet, dass die vorliegenden klinischen Leitlinien nur wenige Informationen zur Rehabilitation nach Frakturen enthalten. Insbesondere sind die Art der rehabilitativen Intervention, Intensität, Häufigkeit und Zeitpunkte nicht genau definiert. Jedenfalls wird eine rasche Mobilisierung ab dem ersten postoperativen Tag, mindestens einmal täglich, empfohlen [105] . Da die Schenkelhalsfraktur auch Ausdruck komplexer Funktionsstörungen ist, gilt es in der Rehabilitation folgende Ziele zu erreichen: Reduktion von Schmerz und Schwellung, (Re-), Aktivierung der Muskulatur, Remobilisierung, Hilfsmittel-und ADL-Abklärung [106, 107] . Hierfür ist ein multimodaler Ansatz nötig und es ergänzen sich medikamentöse, diätetische, bewegungstherapeutische und ergotherapeutische Maßnahmen sowie physikalische Modalitäten [106, 107] . Rehabilitative Maßnahmen wie die Atemphysiotherapie zur Pneumonieprophylaxe, sollten unserer Meinung nach bereits präoperativ erfolgen. Die Belastbarkeit der betroffenen Extremität ist von der Art der operativen Versorgung abhängig. Gewisse Bewegungslimitierungen sind z. B. nach Implantation einer Endoprothese nötig, um eine Luxation zu vermeiden. Die Bewegungstherapie sollte an die Heilungsphasen des Bindegewebes angepasst werden [107, 108] . Während in der Akutphase (Tage 0-5) Atemphysiotherapie, Entstauung, passiv/assistive Mobilisation bis zur Schmerzgrenze und Stehversuche erfolgen, sollte in der Proliferationsphase (Tage 5-21) an der weiteren Mobilisierung, Koordination, Steigerung des Bewegungsumfanges, Gangschulung, Kräftigung und Sensomotorik gearbeitet werden. In der Konsolidierungsphase (Tage 21-60) stehen Narbenbehandlungen, intensivere Kräftigung, Sensomotorik und Sturzprophylaxe im Vordergrund und in der Umbauphase die medizinische Trainingstherapie. Am Beispiel der COPD liegen Rekonditionierung, Edukation, Ernährungstherapie und psychosoziale Unterstützung im Fokus [109, 110] . Die Basis stellt das Ausdauertraining dar, welchem idealerweise ein Belastungstest vorausgeht und gemäß der medizinischen Trainingslehre nach Haber dosiert wird [111] . Ausdauertraining reduziert Belastungsdyspnoe, verbessert die muskuläre Sauerstoffutilisation und verringert die Blut-Laktat-Konzentration sowie die CO2 Produktion, was in geringerer Atemarbeit resultiert [109] . Die Belastung sollte zwischen 60-80 % der maximalen Herzfrequenz liegen bzw. gemäß der subjektiven Dyspnoe entsprechend der Borg Skala. Es sollten mindestens zweimal pro Woche bzw. zehn Minuten pro Einheit angestrebt werden. Falls eine Dauerbelastung nicht möglich ist, kann ein Intervalltraining erfolgen [111] . Sauerstoffsupplementation und/oder nicht-invasive Beatmung während des Trainings können erforderlich sein oder auch dabei helfen, höhere Trainingsintensitäten zu erreichen [109] . Bezüglich der Stabilität der Wirbelsäule ist sehr früh (etwa ab der dritten Woche nach der Wirbelkörperfraktur) ein leichtes Ausdauertraining am Sitzfahrrad oder Gehen ohne Stöcke (und somit ohne Rotationskomponente der Wirbelsäule) möglich. Intensiveres Training oder Trainingsarten, welche Flexionsbewegungen der Wirbelsäule (z. B. Ergometertraining) beinhalten, sollten erst nach radiologisch verifizierter Frakturheilung (nach etwa drei bis vier Monaten) schmerzadaptiert durchgeführt werden. Ausdauersportarten mit Rotationskomponente der Wirbelsäule (z. B. Nordic Walking) wird ab sechs Monaten empfohlen. Bei ausgeprägter Belastungsdyspnoe sollte zusätzlich eine neuromuskuläre Elektrostimulation erfolgen [111] . Ergänzend wird Krafttraining empfohlen, welches ebenfalls nach der medizinischen Trainingslehre dosiert wird und zweimal pro Woche stattfinden soll, mit einer Intensität 50-85 % des 1-Wiederholungsmaximums bzw. 10-15 Wiederholungen [111] . Nach einer osteoporotischen Wirbelkörperfraktur kann mit einem Krafttraining nach sechs Monaten begonnen werden. Ein spezifisches Krafttraining der Kniestrecker und/oder Kniebeuger ohne fortgeleitete Belastung der Wirbelsäule (z. B. mittels leg extension bzw. Osteoporose bei pneumologischen Erkrankungen K consensus report leg curl nach entsprechender Instruktion und unter Supervision) ist nach erfolgter Ödemresorption (ab circa sechs Wochen) möglich, unter Umständen schmerzabhängig bereits früher. Ergänzend zum Training ist aufgrund der verschiedenen möglichen metabolischen Veränderungen (z. B. Kachexie oder Adipositas) eine Ernährungsberatung indiziert [109, 111] . Ein weiterer zentraler pneumologischer Aspekt ist die Atemphysiotherapie. Entspannungstechniken sind die Basis für das Atemtraining. Bei abnormer Hustenmechanik, beispielsweise durch Muskelschwäche, kann Sekret durch Lagerung, Atemtechniken wie autogene Drainage oder Huffing, sowie mit apparativen Hilfsmitteln (z. B. PEP oder Flutter) leichter mobilisiert werden. Die Sekretelimination hilft die Atemarbeit zu reduzieren, den Gasaustausch zu verbessern sowie Atelektasen und Infektionen zu verhindern. Bei reduzierter inspiratorischer Atemmuskelkraft sollte ein inspiratorisches Atemmuskeltraining erfolgen. Ein exspiratorisches Atemmuskeltraining kann insbesondere Fatigue reduzieren. Der dynamischen Überblähung kann durch exspiratorische Stenosetechniken (zB Lippenbremse), Flexions-und Expansionstechniken sowie segmentales Atmen entgegengewirkt werden [109, 111] . Atemtherapeutische Techniken, welche Bewegungen des betroffenen Wirbelsäulensegments beinhalten (z. B. Flexionstechniken), empfehlen wir jedoch erst nach radiologisch verifizierter Frakturheilung anzuwenden (nach etwa drei bis vier Monaten). Zur pneumologischen Rehabilitation zählen weiters die Nikotinkarenz, ADL-Ökonomisierung (energiesparende Maßnahmen), Schulung bezüglich der Erkrankung (Erkennen von Verschlechterungszeichen, Handhabung von Medikamenten wie z. B. Inhalatoren oder Sauerstoff) sowie psychosoziale Unterstützung [109, 111] . Die pneumologischen Grunderkrankungen führen zu einer Veränderung der trabekulären und kortikalen Mikroarchitektur des Knochens und zu einer Verminderung von osteologischen Formations-und Resorptionsmarkern. Hyperkapnie, Azidose und Vitamin D-Mangel können diesen Prozess beschleunigen und somit das individuelle Risiko für osteoporotische Fragilitätsfrakturen erhöhen. Eine Knochendichtemessung mit einem T-Score < -2,5 ist ein Schwellenwert zur Diagnose der Osteoporose, die überwiegende Mehrzahl aller osteoporotischen Frakturen tritt bei einem T-Score von > -2,5 auf. Eine niedrig-traumatische Fraktur in der Anamnese indiziert eine osteologische Therapie. Neben der Optimierung des Vitamin D-Spiegels sind sämtliche in Österreich zur Behandlung der Osteoporose zugelassenen antiresorptiv oder anabol wirksamen Medikamente auch bei pneumologischen Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/licenses/by/4. 0/deed.de. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis Application of the 1994 WHO classification to populations other than postmenopausal Caucasian women: the 2005 ISCD official positions Secondary osteoporosis: a review of the recent evidence Management of endocrine disease: Secondary osteoporosis: pathophysiology and management Osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease Severity of obstructive airway disease and risk of osteoporotic fracture Reduced pulmonary function in patients with spinal osteoporotic fractures Osteoporosis in COPD outpatients based on bone mineral density and vertebral fractures Guideline for the Diagnosis and Treatment of COPD Patients-Issued by the German Respiratory Society and the German Atemwegsliga in Cooperation with the Austrian Society of Pneumology Prevalence and risk factors for osteoporosis in individuals with COPD: a systematic review and meta-analysis The risk of osteoporosis in patients with asthma Risk of osteoporosis and fragility fractures in asthma due to oral and inhaled corticosteroids: two population-based nested case-control studies Asthma GIf. 2020. www.ginasthma.org. Zugegriffen: 23.05 German guideline for idiopathic pulmonary fibrosis An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management Bone histomorphometry in adult patients with cystic fibrosis Cystic fibrosis bone disease treatment: current knowledge and future directions Skeletal microstructural abnormalities in postmenopausal women with chronic obstructive pulmonary disease Bone metabolism status and associated risk factors in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Systemic bone loss, impaired osteogenic activity and type I muscle fiber atrophy in mice with elastase-induced pulmonary emphysema: establishment of a COPD-related osteoporosis mouse model Immunology of osteoporosis: a mini-review Osteoporosis: pathophysiology and therapeutic options Advances in osteoimmunology: pathophysiologic concepts and treatment opportunities Plasma inflammatory mediators associated with bone metabolism in COPD Bone loss in patients with untreated chronic obstructive pulmonary disease is mediated by an increase in bone resorption associated with hypercapnia Theroles of acidosis in osteoclast biology Chronic obstructive pulmonary disease is associated with osteoporosis and low levels of vitamin D The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis Mortality and vertebral fracture risk associated with longterm oral steroid use in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systemic review and meta-analysis Bone density threshold and other predictors of vertebral fracture in patients receiving oral glucocorticoid therapy Glucocorticoidsactdirectlyonosteoblastsand osteocytes to induce their apoptosis and reduce bone formation and strength Glucocorticoids suppress bone formation by attenuating osteoblast differentiation via the monomeric glucocorticoid receptor Dissociation of osteogenic and immunological effects by theselectiveglucocorticoidreceptor agonist, compoundA, in human bonemarrowstromal cells Glucocorticoids suppress bone formation via the osteoclast Endogenous glucocorticoids decrease skeletal angiogenesis, vascularity, hydration, and strength in aged mice Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease Inhaled corticosteroids in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis Risk of fractures with inhaled corticosteroids in COPD: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials and observational studies Loss of bone density with inhaled triamcinolone in Lung Health Study II Effect of inhaled triamcinoloneon thedeclinein pulmonary function in chronicobstructive pulmonary disease Inhaled glucocorticoids are associated with vertebral fractures in COPD patients The skeletal effects of inhaled glucocorticoids Effect of inhaled glucocorchildhood on adult height Inhaled corticosteroids and bone mineral density at school age: a follow-up study after early childhood wheezing American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis Early smoking is associated with peak bone mass and prevalent fractures in young, healthy men Smoking and fracture risk: a meta-analysis Cigarette smoking and risk of hip fracture in women: a meta-analysis of prospective cohort studies Derivation and validation of updated QFracture algorithm to predict risk of osteoporotic fractureinprimary careintheUnitedKingdom: prospective open cohort study Vertebral fractures in patients with chronic obstructive pulmonary disease: the EOLO Study. Osteoporos Int Barrett-Connor E. Bone mineral density and fractures in older men with chronic obstructive pulmonary disease or asthma Prevalence and predictors of vertebral fracture in patients with chronic obstructive pulmonary disease Risk factors for the second contralateral hip fracture in elderly patients: a systematic review and meta-analysis Osteoporosis and fractures after solid organ transplantation: anationwidepopulation-basedcohortstudy Timing of osteoporotic vertebral fractures in lung and heart transplantation: a longitudinal study Osteoporosis before lung transplantation: association with low body mass index, but not with underlying disease Osteoporosis in patients referred for lung transplantation Evaluation and management of bone disease and fractures post transplant Osteoporosis in patients undergoing lung transplantation Bone loss and fracture after lung transplantation Comparison of alendronate vs alendronate plus mechanical loading as prophylaxis for osteoporosis in lung transplant recipients: a pilot study Resistance training prevents vertebral osteoporosis in lung transplant recipients Bone mineral density in lung-transplant recipients beforeandafter graft: prevention of lumbar spine post-transplantation-accelerated bone loss by pamidronate Osteoporosis therapy with denosumab in organ transplant recipients CT-measured bone attenuation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: relation to clinical features and outcomes Severe vitamin D deficiency is associatedwithfrequentexacerbations andhospitalization in COPDpatients Hospital admissions and mortality in patients with COPD exacerbations and vertebral body compression fractures Osteoporosis-related kyphosis and impairments in pulmonary function: a systematic review Sarcopeniain COPD: prevalence, clinical correlates and response to pulmonary rehabilitation Differences in the outcome of patients with COPD according to body mass index Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease Fracture risk in oral glucocorticoid users: a Bayesian meta-regression leveraging control arms of osteoporosis clinical trials Meta-review: adverse effects of inhaled corticosteroids relevant to older patients Osteoporosisandfractureriskassociatedwith inhaled corticosteroid use among Swedish COPD patients: the ARCTIC study Generationandvalidationof anormative, age-specificreference curve for lumbar spine trabecular bone score (TBS) in French women Clinical factors associated with trabecular bone score Independent association of bone mineral density and trabecular bone score to vertebral fracture in male subjects with chronic obstructive pulmonary disease Bone stiffness and failure load are related with clinical parameters in men with chronic obstructive pulmonary disease Management of the COPD patient with comorbidities: an experts recommendation document Management of osteoporosis and the prevention of fragility fractures. SIGN publication, Bd. 142. Edinburgh: SIGN Vitamin D deficiency in Europe: pandemic? Vitamin D metabolism is dysregulated in asthma and chronic obstructive pulmonary disease Vitamin D deficiency 2.0: an update on the current status worldwide Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory infections: systematic review and metaanalysis of aggregate data from randomised controlled trials Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data Vitamin D supplementation to prevent asthma exacerbations: a systematic review and meta-analysis of individual participant data Vitamin D to prevent exacerbations of COPD: systematic review and meta-analysis of individual participant data from randomised controlled trials Vitamin D status and seroconversion for COVID-19 in UK healthcare workers Vitamin D status in hospitalized patients with SARS-coV-2 infection Vitamin D and survival in COVID-19 patients: a quasi-experimental study Effect of calcifediol treatment and best available therapy versus best available therapy on intensive care unit admission and mortality among patients hospitalized for COVID-19: a pilot randomized clinical study Short term, high-dose vitamin D supplementation for COVID-19 disease: a randomised, placebocontrolled, study (SHADE study) Effect of vitamin D3 supplementation vs placebo on hospital length of stay in patients with severeCOVID-19: amulticenter, double-blind, randomized controlled trial Predictive and modifying factors of bone mineral density decline in patients with COPD The clinical benefits of denosumab for prophylaxis of steroid-induced osteoporosis in patients with pulmonary disease Denosumab effects on bone density and turnover in postmenopausal women with low bone mass with or without previous treatment Romosozumab or alendronate for fracture prevention in women with osteoporosis Rehabilitation bei Osteoporose Rehabilitation in Orthopädie und Unfallchirurgie The efficacy of osteoporotic treatment in patients with new spinal vertebral compression fracture pain, ADL, QOL, bone metabolism and fracture-healing-In comparison with weekly teriparatide with bisphosphonate Systematic review of clinical practice guidelines for adults with fractures: identification of best evidence for rehabilitation to develop the WHO's Package of Interventions for Rehabilitation Spezifische Behandlungsstrategien in der orthopädisch-traumatologischen Rehabilitation Rehabilitation in der Geriatrie Rehabilitation bei Sportverletzungen Chronic medical conditions: pulmonary disease, organ transplantation, and diabetes. In: Braddom's physical medicine and rehabilitation Evidence-based position paper on Physical and Rehabilitation Medicine (PRM) professional practice for people with respiratory conditions. The European PRM position (UEMS PRM Section) Pneumologische Rehabilitation -Wo stehen wir? Hinweis des Verlags Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral