key: cord-0067738-orvl2761
authors: Sixel-Döring, Friederike; Trenkwalder, Claudia
title: Parkinson-Therapie in der Pandemie
date: 2021-09-24
journal: InFo Neurologie
DOI: 10.1007/s15005-021-2010-9
sha: f5efbe95db279398468229bb5ef820ca65d742c2
doc_id: 67738
cord_uid: orvl2761

nan

Im Kampf gegen die COVID-19-Pandemie, die uns nun schon im zweiten Jahr im Griff hat, haben sich nahezu alle Bereiche des öffentlichen und privaten Lebens in sehr kurzer Zeit erheblich verändert. Auch Menschen mit einer Parkinson-Erkrankung, ihre Betreuungspersonen und Familien werden auf vielfältige Weise durch die Maßnahmen zur Eindämmung des Infektionsgeschehens beeinflusst: Arztbesuche, fachklinische Behandlungen, die Inanspruchnahme ambulanter Übungsbehandlungen wie Physio-oder Ergotherapie, Logopädie, sportliche Aktivitäten und Zusammenkünfte von Patientengruppen werden durch die Gebote zur Kontaktbeschränkung und sozialen Distanzierung eingeschränkt oder zumindest stark modifiziert. Zudem lassen sich gegenwärtig die prä-pandemischen Empfehlungen an Parkinson-Betroffene zu einer sozial aktiven Lebensgestaltung, die nachweislich negative Stimmungsschwankungen mindern kann, nicht mehr umsetzen. Im Folgenden geben wir einen Überblick über die Situation der Parkinson-Patienten in der COVID-19-Pandemie mit der Frage nach: ▶ Risiken und Assoziationen von COVID-19 mit einer Parkinson-Erkrankung, ▶ Pandemie-bedingten Veränderungen in der Therapie und Versorgung von Parkinson-Betroffenen und ihre Auswirkungen, sowie ▶ einer kurzen Stellungnahme zur COVID-19-Impfung bei Parkinson-Patienten.

Eine aktuelle Metaanalyse von 16 Studien mit insgesamt 11.325 Parkinson-Patienten zu Prävalenz, klinischen und demografischen Daten, Mortalität und Outcome bei COVID-19 beschreibt für 1.061 der Patienten (9,4 %) eine bestätigte COVID-19-Diagnose [1] . Die mediane Infektionsprävalenz lag zwischen 0,6-8,5 % in den unterschiedlichen Studien. Der Altersmedian der Parkinson-Patienten mit "severe acute respiratory syndrome Corona virus-2" (SARS-CoV-2) Infektion wurde mit 74 Jahren ermittelt, die mediane Dauer der Parkinson-Erkrankung lag bei 9,4 Jahren. Eine stationäre Behandlung war bei 28,6 % der Betroffenen erforderlich, 37,1 % benötigten während der COVID-19 höhere Levodopa-Dosierungen und 18,9 % der COVID-19-erkrankten Parkinson-Patienten verstarben. Als Risikofaktoren für einen tödlichen Verlauf von COVID-19 wurden höheres Alter, prä-existierender Bluthochdruck sowie eine neurologische "Frailty" im Sinne einer erhöhten Gebrechlichkeit durch ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium sowie eine Demenz identifiziert. 

Für alle Parkinson-Patienten in stationärer Versorgung gilt, dass allgemeine, nicht neurologische Stationen meist keine adäquate Versorgung mit regelmäßiger Medikamentengabe für fluktuierende Parkinson-Patienten gewährleisten, und dies einen weiteren wichtigen Faktor in der erhöhten Morbidität und Mortalität darstellt [5] . Einschränkend ist darauf hinzuweisen, dass die hier aufgeführten Arbeiten sich in erster Linie auf Daten aus der ersten Welle der Pandemie beziehen. Die Auswirkungen der Impfungen, aber auch SARS-CoV-2-Varianten im Infektionsgeschehen sind hier noch nicht berücksichtigt.

COVID-19-Erkrankte fallen klinisch durch Grippeähnliche Symptome wie Fieber, trockenen Husten, Gliederschmerzen, Dyspnoe, manchmal auch gastrointestinale Symptome und eine Hyp-/Anosmie auf [6] . SARS-CoV-2 infizierte Parkinson-Patienten zeigen -neben einer Infekt-assoziierten motorischen und nicht motorischen Verschlechterung ihrer Parkinson-Symptome -keine signifikant andere Manifestation [7, 8] und können ebenso asymptomatisch sein. Bereits im April 2020 wurde jedoch ein Bericht über zwei Parkinson-Patienten mit einer sehr irreführenden Initialsymptomatik veröffentlicht [9] : Beide langjährig an einem Morbus Parkinson Erkrankte, die seit Jahren erfolgreich mit einer Tiefen Hirnstimulation im N. subthalamicus behandelt wurden, stellten sich mit einer recht rasch eingetretenen Verschlechterung der Motorik mit Entwicklung von Schluck-und Sprechstörungen, Stürzen und Verwirrtheit vor, sodass zunächst eine Fehlfunktion des Schrittmachersystems ausgeschlossen wurde. Erst im Verlauf wurde bei erhöhtem CRP mit auffälligem Thorax-CT mittels PCR eine SARS-CoV-2-Infektion nachgewiesen, die in beiden Fällen im foudroyanten respiratorischen Versagen tödlich endete. Auch andere publizierte Fallserien sowie Berichte aus dem webbasierten Repositorium der "International Parkinson and Movement Disorder Society" verweisen darauf, dass manche Patienten lediglich mit einer isolierten und anderweitig nicht erklärbaren Verschlechterung ihrer Parkinson-Symptome vorstellig werden [10] . Erschwerend kommt hinzu, dass CO-VID-19-assoziierte Beschwerden wie Fatigue, Hitzewallungen oder Gliederschmerzen zum Spektrum der nicht motorischen Parkinson-Symptome gehören und somit im Rahmen von Fluktuationen der neurologischen Grunderkrankung auftreten kön- nen. Zudem sei daran erinnert, dass nahezu alle Parkinson-Patienten eine Anosmie und nahezu die Hälfte eine Ageusie zeigen [11] , sodass diese Störungen als typische Indizien einer COVID-19 ausfallen. Ärzte und Pflegepersonen, die in die Betreuung von Parkinson-Patienten involviert sind, sollten somit bei einer akuten oder subakuten Verschlechterung der Parkinson-Symptome unbedingt an die Möglichkeit einer SARS-CoV-2-Infektion denken und über gegebenenfalls wiederholte PCR-Tests abklären.

Die Hyposmie als charakteristisches Symptom von COVID-19 ist auch eines der prämotorischen Zeichen einer Parkinson-Krankheit, sodass sich -in Analogie zum postenzephalitischen Parkinsonismus im Anschluss an die Enzephalitis-lethargica-Epidemie der 1920er-Jahre -die Frage nach einer möglichen Verbindung stellt.

SARS-CoV2, ein von einer Glykoproteinkrone bedecktes RNA-Virus mit 32 KB-Genom, infiziert den Menschen über die Bindung des Glykoproteins an ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2)-Rezeptoren, die vor allem in der Lunge vorkommen [12] . Jedoch auch im ZNS werden ACE2-Rezeptoren exprimiert, hier vor allem im Striatum [13] . Aus früheren Studien an SARS-Co-Viren ist bekannt, dass die Viren in das Gehirn eindringen können [14] . Als Eintrittspforte kommen, neben der hämatogenen Ausbreitung, der retrograde Weg über den N. vagus vom Respirationstrakt in den Hirnstamm wie auch über den N. olfactorius in Betracht. Da Virusinfektionen im Tiermodell eine Alpha-Synukleinopathie im ZNS auslösen können [15] , wird eine zytotoxische Proteinaggregation -unter anderem von Alpha-Synuklein -als Antwort auf die SARS-CoV-2-Infektion für möglich gehalten [16] . Dies könnte durch die selektive Vulnerabilität dopaminerger Neurone wegen ihres hohen bioenergetischen Bedarfs bei großer Verzweigung insbesondere im nigrostriatalen Netzwerk zur Degeneration führen. Gleichzeitig gibt es Hinweise, dass Alpha-Synuklein als nativer antiviraler Faktor bei anderen viralen Infektionen, zum Beispiel mit dem West-Nil-Virus, SARS-CoV-1 oder H5N1-Influenza-Virus hochreguliert wird, was zusammen mit anderen entzündungsassoziierten Veränderungen in einer Beschleunigung des dopaminergen Zelluntergangs münden könnte [17, 18] . Eine bereits noch in der ersten Pandemie-Welle publizierte Übersichtsarbeit [19] zeigt auf, wie die Auswirkungen einer SARS-CoV-2-Infektion analog zu denen von SARS-CoV und H1N1-Virus zu Störungen der Proteostase, der Autophagie, der Mitochondrien sowie der endoplasmatischen Retikulen führen, sodass es zu einer Beschleunigung von Alterungsprozessen kommt. Vulnerable nigrostriatiale dopaminerge Neurone könnten so über die Schwelle zur Neurodegeneration getrieben werden [16] . Ausreichende Langzeitbeobachtungen von COVID-19-Genesenen fehlen derzeit naturgemäß noch, werden aber ent-scheidend zur Klärung der Frage beitragen, ob eine durchgemachte COVID-19 einen Risikofaktor für die Entwicklung einer Parkinson-Erkrankung darstellt.

Bisher wurden drei Fälle eines sich akut, innerhalb von 10-32 Tagen nach der COVID-19-Diagnose entwickelnden Parkinsonismus beschrieben [20] : Zwei Männer (45 und 58 Jahre alt) mit Bluthochdruck und ACE-Hemmern in der Medikation sowie eine 35-jährige Frau ohne Vorerkrankungen entwickelten einen Parkinsonismus, in einem Fall mit einer komplexen neurologischen Symptomatik mit Myoklonien und Opsoklonus als Hinweis auf eine Enzephalopathie, in den anderen beiden Fällen als typisch asymmetrisches Parkinson-Syndrom vom Äquivalenztyp. Während der Patient mit dem enzephalitischen Bild nicht auf dopaminerge Therapie respondierte sondern eine spontane Erholung zeigte, kam es bei den beiden anderen Betroffenen zu einer Besserung auf dopaminerge Therapie. Alle drei Patienten wiesen in der funktionellen Bildgebung eine dopaminerge nigrostriatale Störung auf. Anzumerken ist, dass keiner der Betroffenen im Vorfeld prämotorische Zeichen einer sich entwickelnden Parkinson-Erkrankung berichten konnte und in zwei der drei Fälle eine genetische Prädisposition ausgeschlossen wurde. 

Neben der direkten Bedrohung durch eine Infektion mit SARS-CoV-2 haben die präventiven sozialen Maßnahmen, die zur Eindämmung des Infektionsgeschehens weltweit eingeführt wurden, weniger offensichtliche, aber dennoch gravierende Konsequenzen für Menschen mit einer Parkinson-Erkrankung. So droht eine verschlechterte Symptomkontrolle sowohl durch verringerte körperliche Aktivität als auch durch emotionalen Stress. Als Auswirkung des krankheitsbedingten dopaminergen Defizits verfügen Parkinson-Patienten über eine verminderte psychische, kognitive und motorische Flexibilität, was ihre Bewältigungsstrategien in Krisensituationen einschränkt und zu vermehrtem psychologischem Stress führt [24] . Angst und Depression treten bei bis zu 40 % der Parkinson-Betroffenen auch in prä-pandemischen Zeiten auf [25] . Strukturierte Erhebungen zeigen, dass Depression, Angst und Stress unter dem Eindruck der Pandemie signifikant zunahmen, während die physische Aktivität signifikant sank [26, 27, 28, 29, 30, 31] [33] . Die Schließung von Sportstätten und Fitness-Studios sowie das Aussetzen von Physiotherapien und anderen aktivierenden Übungsbehandlungen hat bei vielen Parkinson-Betroffenen zu einer messbaren Abnahme der körperlichen Aktivität insgesamt geführt, mit subjektiver Zunahme von motorischen und nicht motorischen Krankheitssymptomen [31] sowie schlechterer Lebensqualität [26] . Insbesondere für Parkinson-Patienten mit bereits leichten kognitiven Störungen wirkte sich ein Lockdown in einer signifikanten Verschlechterung der Motorik, der Kognition, der Fähigkeit zur Selbsthilfe in den Aktivitäten des täglichen Lebens aus, führte zu einer Zunahme der neuropsychiatrischen Symptome und erhöhte die "caregiver burden" [28] (▶Abb. 1).

Bereits recht frühzeitig nach Beginn der COVID-19-Pandemie und dem Inkrafttreten der staatlich verordneten Maßnahmen zur Eindämmung des Infektionsgeschehens wurde auf die Möglichkeit und Chancen von Telemedizin verwiesen [14] . Da die symptombezogene körperliche Untersuchung bei Parkinson-Patienten gut visualisiert werden kann [34, 35] , bietet sich hier die Alternative, Kernsymptome der Erkrankung -mit Ausnahme der Rigidität und der posturalen Reflexe -zu filmen oder im Rahmen einer Videokonferenz mit dem Patienten direkt zu sehen. Weitere technische Entwicklungen wie tragbare Bewegungsaufzeichnungssysteme (Wearables) sind geeignet, auch aus der Ferne und dazu noch quasi in Echtzeit, einen Überblick über die motorische Verfügbarkeit und Aktivität der Patienten zu gewinnen [36] . Internetfähige Mobiltelefone können mit einer App ausgestattet werden, die motorische Funktionen wie Gang, Feinmotorik, Zittern, aber auch Gedächtnisleistung und Exekutivfunktionen aufzeichnet und darüber hinaus mit telefonischen Fragebögen nicht motorische Symptome erfasst, was sich unter Lockdown-Bedingungen zu-mindest bei kognitiv nicht eingeschränkten Patienten bewährt hat [37] . Eine mit Unterstützung durch die US-amerikanische Parkinson's Foundation durchgeführte Erhebung konnte zeigen, dass die Nutzung telemedizinischer Angebote durch die Pandemie von vorher 9,7 % auf 63,5 % anstieg, wobei die Nutzungsbereitschaft sich deutlich festigte, wenn detaillierte Anleitung oder Unterstützung in der Anwendung durch Menschen aus dem sozialen Umfeld gesichert waren [27] . Auch in Deutschland werden zunehmend Video-Sprechstunden angeboten. Daten des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland weisen allein für den Zeitraum des ersten Lockdowns von März bis Juni 2020 im Vergleich zum gleichen Zeitraum aus dem Vorjahr einen Zuwachs von 209 % bei der Inanspruchnahme von Videosprechstunden und von 115 % bei den telefonischen ärztlichen Beratungen auf.

Videogestützte Anleitungen zum Umgang mit invasiven Therapien, Batteriekontrollen, Programmwechsel oder eigenverantwortliche freigeschaltete Anpassungen der Stimulationsparameter bei Tiefer Hirnstimulation lassen sich gut realisieren, eine detaillierte Programmiersitzung bei Tiefer Hirnstimulation hingegen ist virtuell derzeit technisch noch nicht möglich. Inzwischen hat der Gesetzgeber mit dem Digitale-Versorgungsgesetz (DVG) und den erstmals rückfinanzierten digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGAs) die Grundlage geschaffen, um nicht nur in Zeiten der erzwungenen physischen Kontaktbeschränkungen digitale Versorgungs-und Kommunikationsstrukturen mit unseren Patienten zu etablieren [38] . Die eigene Erfahrung mit digitalen Sprechstunden zeigt, dass überwiegend jüngere Patienten über die nötigen Endgeräte und das erforderliche Wissen verfügen, um solche Angebote dankbar zu nutzen. Schwieriger ist es hingegen, unsere alten Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsphasen, die zum Teil bereits kognitive Einschränkungen aufweisen, über eine Videosprechstunde zu erreichen, außer engagierte Angehörige stehen zur Unterstützung bereit. Hier sollte man als behandelnder Arzt individuell entscheiden, ob über proaktive telefonische Kontakte unter Einbeziehung Angehöriger Informationen erhoben werden können. Eine telefonische Beratung kann jedoch nicht die Video-Sprechstunde ersetzen, insbesondere nicht, was die von der KV vorgegebenen rechtlichen Möglichkeiten anbelangt. Einen weiteren wichtigen Beitrag in der Patientenversorgung können virtuell angeleitete Übungsprogramme leisten, die tagesstrukturierend Patienten zu körperlicher Aktivität anregen und, zum Beispiel im Rahmen von Konferenzschaltungen, auch sozial ansprechen sollen. Selbsthilfegruppen sollten darin unterstützt werden, ihre Zusammenkünfte im digitalen Raum stattfinden zu lassen. Des Weiteren ist sicherzustellen, dass Menschen in sozial benachteiligten Lebensumständen an diesen Angeboten partizipieren können. 

Derzeit gibt es keinerlei wissenschaftliche Daten zur Frage der Effektivität und Sicherheit der zugelassenen COVID-19-Impfstoffe bei Menschen mit einer Parkinson-Erkrankung. Eine zu Beginn der Impfkampagne Anfang des Jahres veröffentlichte Stellungnahme fasst die Empfehlungen des International Parkinson and Movement Disorder Society Scientific Issues Committee (IPMDS-SIC) wie folgt zusammen [39] : Es gibt keine Daten, dass die durch die zugelassenen mRNA-basierten wie auch die vektorbasierten Impfstoffe induzierte Immunisierung mit dem neurodegenerativen Prozess der Parkinson-Erkrankung interagieren. Auch unter Berücksichtigung des mit der Pathogenese der Parkinson-Erkrankung verbundenen Entzündungsprozesses gibt es keinen Nachweis einer direkten Interaktion mit der Immunantwort auf die Vakzine. Die bisher berichteten Phase-III-Daten der zugelassenen Vakzine zeigt keinen Unterschied bezüglich Inzidenz und Art von Nebenwirkungen bei Patienten mit Parkinson-Erkrankung. Die Impfstoffe erscheinen sicher mit weniger Nebenwirkungen im Vergleich zu jüngeren Erwachsenen. Eine Ausnahme bilden offensichtlich sehr alte und gebrechliche Menschen mit zahlreichen Komorbiditäten und reduzierter Lebenserwartung, bei denen Nutzen und Risiko besonders abgewogen werden sollte. Ähnlich wie bei anderen Impfungen interferieren die zugelassenen Impfstoffe gegen COVID-19 nicht mit den derzeitigen Parkinson-Therapien. Die Auswertung der Impfkampagne für die erste Priorisierungsgruppe in Alten-und Pflegeheimen wird zeigen, ob die in institutionalisierten Pflegesituationen lebende Parkinson-Betroffene sich in der bisher guten Verträglichkeit der applizierten Vakzine von nicht Parkinson-betroffenen Bewohnern dieser Einrichtungen unterscheiden. Bisherige Erfahrungen bei bereits geimpften Personen mit Parkinson haben nach Beobachtung in der Paracelsus-Elena-Klinik bisher keine Verschlechterung der Parkinson-Erkrankung gezeigt oder neu aufgetretene Nebenwirkungen. Mittlerweile sind bis zu 50 % unserer stationär aufgenommenen Parkinson-Patienten geimpft.

Zusammengefasst wird unter Abwägung des Risikos einer potenziell tödlichen SARS-CoV-2-Infektion somit die Impfung bei Parkinson-Betroffenen empfohlen, wobei sich die Einstufung in eine Prio-risierungsgruppe aus dem Alter und den Komorbiditäten, nicht jedoch aus der Tatsache der Parkinson-Erkrankung per se ergibt.

Bei Parkinson-Patienten stellen höheres Alter, ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium, eine erhöhte Gebrechlichkeit sowie Komorbiditätsfaktoren wie erhöhter Blutdruck, andere kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabetes mellitus Risikofaktoren für einen tödlichen Verlauf einer COVID-19 dar. Die Infektion kann sich allein in einer akuten oder subakuten Verschlechterung der Parkinson-Symptomatik zeigen und die anderweitigen typischen Zeichen wie Dyspnoe, trockener Husten, Fieber vermissen lassen. Ein kausaler Zusammenhang zwischen einer COVID-19 und der Neuentwicklung einer Parkinson-Erkrankung ist bislang nicht bewiesen. Behandlungsbeschränkungen und Auswirkungen der Maßnahmen zur Eindämmung der Pandemie haben zu einer Abnahme körperlicher Aktivität und Lebensqualität, sowie einer Zunahme von Angst und Depression bei Parkinson-Patienten geführt. Videogestützte, telemedizinische Angebote, proaktive Kontaktaufnahme zu Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsphasen, die Förderung digitaler Formate für aktivierende Therapien und soziale Kontaktpflege sowie die Unterstützung der Impfbereitschaft erscheinen geeignet, die Situation der Parkinson-Patienten in der COVID-19-Pandemie zu verbessern.

Bisher gibt es keine Daten, dass die durch die zugelassenen mRNAbasierten wie auch die vektorbasierten Impfstoffe induzierte Immunisierung mit dem neurodegenerativen Prozess der Parkinson-Erkrankung interagieren.

zertifizierte fortbildung

COVID-19 and Parkinson's Disease: What Do We Know So Far

First results of the "Lean European Open Survey on SARS-CoV-2-Infected Patients(LEOSS)

Outcomes of SARS-CoV-2 Infections in Patients with Neurodegenerative Disease in the LEOSS Cohort

Risk of Hospitalization and Death for COVID-19 in People with Parkinson's Disease or Parkinsonism

Clinical profiles and mortality of COVID-19 inpatients with Parkinson's Disease in Germany

Real-time tracking of self-reported symptoms to predict potential CO-VID-19

COVID-19 in Parkinson's disease patients living in Lombardy

Effects of COVID-19 on Parkinson's Disease clinical features: A community-based case-control study

Rapid worsening in Parkinson's disease may hide COVID-19 infection. Parkinsonism and Related Disorders 2020

Parkinson's Disease and the COVID-19

Anosmia and ageusia in Parkinson's disease

Structural basis for the recognition of the SARS-CoV-2 by full length human ACE2

Differential expression of neuronal ACE2 in transgenic mice with overexpression of the brain renin-angiotensin system

Impact of the COVID-19 Pandemic on Parkinson's Disease and Movement Disorders

Can infections trigger alpha-synucleinopathies?

COVID-19 and selective vulnerability to Parkinson's disease

Alpha-synuclei expression restricts RNA viral infections in the brain

Highly pathogenic H5N1 influenza virus can enter the central nervous system and induce neuroinflammation and neurodegeneration

SARS-CoV-2: At the crossroad between aging and neurodegeneration

SARS-CoV-2 and the risk of Parkinson's disease: facts and fantasy

Analysis of nationwide multimodal complex treatment and drug pump therapy in Parkinson's disease in times of COVID-19 pandemic in Germany

Uncoupling of dopaminergic and subthalamic stimulation: Life-threatening DBS withdrawal syndrome

Malignant deep brain stimulator withdrawal syndrome

The impact of the COVID-19 pandemic on Parkinson's disease: Hidden sorrows and emerging opportunities

What a neurologist should know about depression in Parkinson's disease

Mental health, physical activity, and quality of life in Parkinson's disease during COVID-19 pandemic

The impact of CO-VID-19 and social distancing on people with Parkinson's disease: a survey study

Changes in motor, cognitive, and behavioral symptoms in Parkinson's disease and mild cognitive impairment during the COVID-19 lockdown

Unmet needs of people with Parkinson's disease and their caregivers during COVID-19 related confinement: an explorative secondary data analysis

Impact of COVID-19 pandemic on Parkinson's disease: A cross-sectional survey of 568 Spanish patients

The changes of exercise pattern and clinical symptoms in patientes with Parkinson's disease in the era of COVID-19 pandemic

The functional network signature of heterogeneity in freezing of gait

Cognitive stress reduces the effect of levodopa on Parkinson's resting tremor

The promise of telemedicine for movement disorders: an interdisciplinary approach

The promise of telemedicine for chronic neurological disorders: The example of Parkinson's disease

Movement Disorder Society Task Force on Technology. A roadmap for implementation of patient-centered digital outcome measures in Parkinson's disease obtained using mobile health technologies

Parkinson's disease patients remote monitoring during the COVID-19 lockdown

Versorgung von Parkinson-Patienten in Deutschland: Status quo und Perspektiven im Spiegel des digitalen Wandels

COVID-19 Vaccination for persons with Parkinson's disease: Light at the end of the tunnel

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