key: cord-0068746-ipcgd921 authors: Eichenauer, Dennis A.; Lachmann, Gunnar; La Rosée, Paul title: Die hämophagozytische Lymphohistiozytose bei kritisch kranken Patienten date: 2021-10-21 journal: Wien Klin Mag DOI: 10.1007/s00740-021-00414-z sha: b16c23baf7932cb25f799fcd31fd9db2ea1047d7 doc_id: 68746 cord_uid: ipcgd921 Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) is a hyperinflammation syndrome. In adults, secondary HLH is mostly observed. HLH is often triggered by infections, malignancies or autoimmune disorders. However, HLH cases in association with immunotherapies have been described recently. HLH in critically ill patients is often difficult to differentiate from sepsis. Both conditions can also be present at the same time. Early diagnosis and timely initiation of an adequate immunosuppressive therapy are essential for the further course and the prognosis of HLH. Therefore, HLH should represent a differential diagnosis in critically ill patients with persistent fever and additional symptoms (e.g. enlarged spleen, neurologic symptoms) or laboratory parameters (e.g. hyperferritinemia, cytopenia, increased transaminases) compatible with HLH. The diagnosis of HLH is made using the HLH-2004 criteria. The probability of the presence of HLH can be calculated using the HScore. High-dose corticosteroids represent the cornerstone of HLH treatment. Etoposide, immunoglobulins, anakinra or other drugs are added depending on the trigger. The course of HLH is influenced by the time of treatment initiation, the underlying trigger and the response to treatment. Generally, the prognosis of critically ill HLH patients is poor. genaktivierungssyndrom (MAS-HLH) unterschieden. Das MAS-HLH stellt die Endstrecke der HLH bei rheumatologischen Grunderkrankungen dar. Pathophysiologisch liegen den Subtypen der HLH komplexe Dysregulationen von T-Zell-Antwort, Makrophagenaktivierung und Inflammasom zugrunde. Es kommt zu einer überschießenden Entzündungsreaktion mit Zytokinsturm und ausgeprägter Hyperferritinämie. Die namensgebende Phagozytose hämatopoetischer Zellen durch Makrophagen kann zusammen mit dem häufig aberrant proliferationsaktiven zytotoxischen T-Zell-Kompartiment zu einem Multiorganversagen führen [3] . Klinisch stellt protrahiert hohes Fieber, das unzureichend auf eine empirische antiinfektive Therapie anspricht, das führende Symptom der HLH dar. Liegen zusätzlich eine Vergrößerung von Milz und/oder Leber sowie eine Bi-oder Panzytopenie vor, sollte eine HLH in Betracht gezogen und entsprechende Diagnostik durchgeführt werden. Die Höhe des C-reaktiven Proteins (CRP) ist bei der HLH in Relation zu den klinischen Inflammationszeichen zumeist auffällig niedrig. Beim MAS-HLH dagegen zeigen sich zunächst durchaus eine Leukozytose sowie eine deutliche Erhöhung von CRP und Fibrinogen, bevor bei weiterem Fortschreiten schrittweise die HLH-Kriterien erfüllt werden. Weitere im Rahmen einer HLH fakultativ auftretende Symptome und laborchemische Veränderungen beinhalten neurologische Auffälligkeiten, vergrößerte Lymphknoten, eine Erhöhung der Transaminasen und eine eingeschränkte Syntheseleistung der Leber, die sich insbesondere durch Gerinnungsstörungen manifestiert. [4, 5] . Wird im HScore ein Cut-off-Wert von 168 gesetzt, konnte für kritisch kranke erwachsene Patienten eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 94,1 % im Hinblick auf die Diagnose einer HLH gezeigt werden [13] . Auf der Intensivstation kommt zudem dem Ferritinwert als Screening-und Verlaufsparameter besondere Bedeutung zu [15, 19] . So fanden sich im Rahmen einer Analyse, in die 2623 kritisch kranke Patienten mit einer Hyperferritinämie größer 500 μg/l eingeschlossen wurden, bei Patienten mit HLH (n = 40) signifikant höhere maximale Ferritinwerte als bei Patienten mit Sepsis, septischem Schock oder ande-ren Diagnosen. Wird der Cut-off-Wert bei einem maximalen Ferritinwert von 9083 μg/l gesetzt, liegen Sensitivität und Spezifität im Hinblick auf das Vorliegen einer HLH bei 92,5 % beziehungsweise 91, 9 % [19] . An die Stellung der Diagnose HLH anhand der genannten Kriterien schließt sichdie Suche nacheinem möglichenauslösenden Trigger an. Gemäß einer systematischen Übersichtsarbeit, in die 661 kritisch kranke erwachsene HLH-Patienten eingeschlossen wurden, stellen Infektionen (50 %), Malignome (28 %) und Autoimmunerkrankungen (12 %) auf der Intensivstation die häufigsten auslösenden Faktoren dar [14] . Neben der supportiven intensivmedizinischen Versorgung, die eine invasive Beatmung, die Gabe von Vasopressoren, die Nierenersatztherapie und weitere Therapieverfahren beinhalten kann, benötigen HLH-Patienten eine immunsuppressive Behandlung zur Unterdrückung der Hyperinflammation. Der Grundpfeiler der Therapie besteht im Einsatz von hoch dosierten Kortikosteroiden (. Abb. 1). Die darüber hinausgehende Behandlung hängt vom auslösenden Trigger und der Schwere der Erkrankung ab. Der Therapie des Auslösers kommt dabei eine besondere Bedeutung zu. Liegt eine Virusinfektion als Auslöser vor, sollte diese -sofern möglich -behandelt werden. Bei der Epstein-Barr-Virus(EBV)-assoziierten HLH ist die Gabe von Rituximab in vielen Fällen sinnvoll. Die Therapie bakterieller und parasitärer Erkrankungen sowie von Pilzinfektionen kann durch Elimination des Triggers zur Remission der HLH führen. Zudem scheint der Einsatz von Immunglobulinen bei Patienten mit infektiös getriggerter HLH zu einer Verbesserung der Prognose zu führen [14] . Bei Patienten, bei denen die alleinige Gabe von Kortikosteroiden das inflam-matorische Geschehen nicht ausreichend unterdrückt, ist die zusätzliche Gabe von Etoposid zu erwägen, sofern nicht ein zwischenzeitlich detektierter Trigger eine spezifische Therapie vorgibt. Die Kombination aus Dexamethason und Etoposid wurde bei Kindern mit HLH gut untersucht und stellt in modifizierter Form mit einer niedrigeren Etoposiddosis auch beim erwachsenen Patienten eine wirksame Therapieoption dar [9, 10] . Es ist generell erwähnenswert, dass einige Infektionen wegen des autoaggressiven inflammatorischen Geschehens antiintuitiv zunächst vorrangig immunsuppressiv behandelt werden müssen, um irreversible Organschäden zu verhindern. Malignomassoziierte HLH treten am häufigsten bei Patienten mit hämatologischen Neoplasien auf. Vor allem verschiedene Lymphomsubtypen scheinen gehäuft mit einer HLH assoziiert zu sein. Eine HLH im Zusammenhang mit einem soliden Tumor ist nur selten anzutreffen [2, 20, 25] . Die Therapie der malignomassoziierten HLH stellt eine Herausforderung dar, da der Allgemeinzustand bei einem relevanten Anteil der Patienten die eigentlich indizierte chemotherapeutische Behandlung des HLH-auslösenden Malignoms nicht zulässt. Hier kann eine Vorphasetherapie mit Kortikosteroiden und Etoposid mit dem Ziel des Erhalts und der Verbesserung der Organfunktionen der malignomspezifischen Therapie vorgeschaltet werden. Es muss auch beachtet werden, dass bei Vorliegen einer HLHassoziierten Neutropenie mit dem Beginn der Chemotherapie im Gegensatz zur chemotherapieinduzierten Neutropenie nicht zugewartet werden sollte, da sie Ausdruck des HLH-bedingten inhibitorischen Zytokinsturms und nicht toxisch vermittelt ist. Von der malignomgetriggerten HLH ist die HLH nach Chemotherapie zu unterscheiden, die in der Regel durch Infektionen aus-gelöst wird. Hier sollten Kortikosteroide und gegebenenfalls Immunglobuline verabreicht und eine zu rasche Fortsetzung der Chemotherapie vermieden werden [20] . Patienten mit autoimmunologischen bzw. rheumatologischen Grunderkrankungen als Auslöser stellen die dritte große Gruppe von Patienten mit HLH auf der Intensivstation dar. Patienten mit MAS-HLH erhalten zunächst hoch dosiert Kortikosteroide, im weiteren Verlauf je nach Triggererkrankung zytokingerichtete Biologika. So gibt es beim MAS-HLH zunehmend Evidenz für die Wirksamkeit des IL-1-Rezeptor-Antagonisten Anakinra [29] . Die hierbei verwendeten Dosen liegen oberhalb des Zulassungsbereichs in anderen Indikationen. Evidenz für die Wirksamkeit des IL-1-Rezeptor-Antagonisten Anakinra Auch die Prognose der terminologisch und pathophysiologisch unscharf definierten MAS-ähnlichen Sepsis, die durch das Vorliegen einer hepatobiliären Dysfunktion und einer disseminierten intravasalen Gerinnung gekennzeichnet ist, kann der Subgruppenanalyse einer randomisierten Sepsisstudie zufolge durch die Gabe von Anakinra verbessert werden [24] . In jüngerer Vergangenheit wurde das Auftreten einer HLH-ähnlichen Symptomatik auch bei kritisch an "coronavirus disease 2019" (COVID-19) erkrankten Patienten beobachtet. Hier legen präliminäre Daten jedoch nahe, dass trotz des Nachweises einer Hyperinflammation klinisch und laborchemisch für die HLH charakteristische Befunde sehr selten anzutreffen sind und gemäß HScore nur wenige Patienten eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer HLH haben. Dennoch konnte für Patienten mit schwerer COVID-19-Erkrankung und starker Entzündungsreaktion gezeigt werden, dass eine immunsuppressive Therapie den Verlauf günstig beeinflusst [11, 17] . Daher wird bei Patienten mit Wien klin Mag https://doi.org/10.1007/s00740-021-00414-z © Springer-Verlag GmbH Austria, ein Teil von Springer Nature 2021 Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) is a hyperinflammation syndrome. In adults, secondary HLH is mostly observed. HLH is often triggered by infections, malignancies or autoimmune disorders. However, HLH cases in association with immunotherapies have been described recently. HLH in critically ill patients is often difficult to differentiate from sepsis. Both conditions can also be present at the same time. Early diagnosis and timely initiation of an adequate immunosuppressive therapy are essential for the further course and the prognosis of HLH. Therefore, HLH should represent a differential diagnosis in critically ill patients with persistent fever and additional symptoms (e.g. enlarged spleen, neurologic symptoms) or laboratory parameters (e.g. hyperferritinemia, cytopenia, increased transaminases) compatible with HLH. The diagnosis of HLH is made using the HLH-2004 criteria. The probability of the presence of HLH can be calculated using the HScore. High-dose corticosteroids represent the cornerstone of HLH treatment. Etoposide, immunoglobulins, anakinra or other drugs are added depending on the trigger. The course of HLH is influenced by the time of treatment initiation, the underlying trigger and the response to treatment. Generally, the prognosis of critically ill HLH patients is poor. Intensive care unit · Diagnostic techniques and procedures · Therapy · Prognosis COVID-19-Erkrankung, die Sauerstoff benötigen oder invasiv beatmet werden, die Gabe von Dexamethason empfohlen. Ebenfalls wurde in den letzten Jahren vermehrt über ein hyperinflammatorisches Geschehen im Zusammenhang mit zellulären und antikörperbasierten Immuntherapien berichtet. Es wird je-doch nur selten das Stadium der HLH erreicht. Je nach Auslöser wird mit Kortikosteroiden und dem gegen IL-6 gerichteten Antikörper Tocilizumab behandelt [6] . In schweren Fällen ist die Gabe von Etoposid zu diskutieren. Trotz maximaler intensivmedizinischer Behandlung ist die Prognose von [21] . Einzelfallberichte zum Einsatz von Emapalumab liegen auch für erwachsene Patienten mit MAS-HLH bereits vor [7] . Bei Patienten im Multiorganversagen kann in Einzelfällen eine Zytokinelimination mittels Plasmapherese oder Adsorptionssäule durchgeführt werden, um insbesondere bei Leber-und Nierenversagen die Zeit bis zur möglichen Pharmakotherapie zu überbrücken [8] . Ruxolitinib in adult patients with secondary haemophagocytic lymphohistiocytosis: an openlabel, single-centre, pilot trial Hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults: collaborative analysis of 137 cases of a nationwide German registry Advances in the pathogenesis of primary and secondary haemophagocytic lymphohistiocytosis: differences and similarities Performances of the H-score for diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adult and pediatric patients Development and validation of the HScore, a score for the diagnosis of reactive hemophagocytic syndrome Inflammatory and infectious syndromes associated with cancer immunotherapies Successful treatment of secondary macrophage activation syndrome with emapalumab in a patient with newly diagnosed adult-onset Still's disease: case report and review of the literature Rescue of cytokine storm due to HLH by hemoadsorption in a CTLA4-deficient patient Cytotoxic therapy for severe avian influenza A (H5N1) infection HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19-preliminary report Intensive care unit complications and outcomes of adult patients with hemophagocytic lymphohistiocytosis: a retrospective study of 16 cases Hemophagocytic lymphohistiocytosis in critically ill patients: diagnostic reliability of HLH-2004 criteria and HScore Treatment and mortality of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adult critically ill patients: a systematic review with pooled analysis Hemophagocytic lymphohistiocytosis in critically ill patients Recommendations for the management of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults Interdisciplinary COVID board for patients with SARS-CoV-2-triggered hyperferritinemic inflammation Hemophagocytic lymphohistiocytosis: potentially underdiagnosed in intensive care units Hyperferritinemia in critically ill patients Malignancy-associated haemophagocytic lymphohistiocytosis in children and adolescents Emapalumab in children with primary hemophagocytic lymphohistiocytosis The performance of diagnostic criteria for hemophagocytic lymphohistiocytosis in critically ill patients classification criteria for macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis: a European league against rheumatism/American college of rheumatology/paediatric rheumatology international trials organisation collaborative initiative Interleukin-1 receptor blockade is associated with reduced mortality in sepsis patients with features of macrophage activation syndrome: reanalysis of a prior phase III trial A systematic reviewofmalignancy-associatedhemophagocytic lymphohistiocytosis that needs more attentions Multicenter study of combination DEP regimen as a salvage therapy for adult refractory hemophagocytic lymphohistiocytosis A pilot study of ruxolitinib as a front-line therapy for 12 children with secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis L-DEP regimen salvage therapy for paediatric patients with refractory Epstein-Barr virus-associated haemophagocytic lymphohistiocytosis Biological therapy of traditional therapy-resistant adult-onset still's disease: an evidence-based review