key: cord-0074889-zscxqrm5 authors: Köstenberger, Markus; Hasibeder, Walter; Dankl, Daniel; Eisenburger, Philip; Germann, Reinhard; Grander, Wilhelm; Hörmann, Christoph; Joannidis, Michael; Markstaller, Klaus; Müller-Muttonen, Steve-Oliver; Neuwersch-Sommeregger, Stefan; Pfausler, Bettina; Schindler, Otmar; Schittek, Gregor; Schaden, Eva; Staudinger, Thomas; Ullrich, Roman; Urban, Matthias; Valentin, Andreas; Likar, Rudolf title: Update SARS-CoV-2 Behandlungsempfehlungen für die Intensivmedizin date: 2022-02-18 journal: Anästhesie Nachr DOI: 10.1007/s44179-022-00019-9 sha: 4d5bcbac63b3d1b1cc068df576fe066160e87635 doc_id: 74889 cord_uid: zscxqrm5 nan Diese Handlungsempfehlungen zur Prognose, Aufnahme, Diagnose und Therapiemanagement basieren auf der "SARS-CoV2 Behandlungsempfehlung für die Intensivmedizin" sowie der "ICU Therapy guideline for the treatment of patients with a SARS CoV2 infection" [1] , die von der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) erarbeitet, gemeinsam mit dem Verband der intensivmedizinischen Gesellschaften Österreichs (FASIM) und der Österreichischen Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin und Notfallmedizin (ÖGIAIN) aktualisiert und im Rahmen einer interdisziplinären Kooperation publiziert wurde. Eine weitere Quelle stellen die Guidelines der European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) und der Society of Critical Care Medicine (SCCM) "Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)" [2] sowie die S3 Leitlinie "Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19" [3] dar. Die publizierenden Fachgesellschaften weisen ausdrücklich darauf hin, dass es sich bei ihren Empfehlungen nach wie vor um den zum Zeitpunkt der Publikation gültigen wissenschaftlichen Konsensus handelt, obwohl die Datenlage seit der ersten Auflage wesentlich solider ist. Um die große Datenmenge überschaubar zu halten, sind internationale und nationale Behandlungsempfehlungen daher im Sinne eines "Work in Progress" bemüht, aus dieser Flut regelmäßig jene Informationen herauszufiltern, zusammenzufassen und zu interpretieren, die dem jeweils aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Wissensstand am ehesten entsprechen. Sie werden ständig überarbeitet und an die aktuelle Evidenz angepasst. Der Erreger SARS-CoV-2 verursacht die Erkrankung COVID-19 (Corona Virus Disease 2019) [4, 5] . Das mediane Alter der SARS-CoV-2positven Patient*innen beträgt ca. 35 Jahre, die Geschlechterverteilung ist ausgeglichen (RKI Steckbrief [6] , AGES). Die Erkrankung verläuft in den meisten Fällen leicht (milde Pneumonie und leichte Atemnot), nur ein geringer Anteil an schwer Erkrankten (ca. 5 % aller COVID-19-Patient*innen) wird stationär oder intensivmedizinisch behandelt [7, 8, 9] . Im Gegensatz zu vielen anderen Infektionskrankheiten zeigen die schweren Verläufe vom Auftreten erster Symptome bis zur lebensbedrohlichen Verschlechterung eine Progredienz über mehrere Tage [10] . [11] . Bei den intensivmedizinisch behandelten COVID-19-Patient*innen ist nach aktueller Datenlage mit einer Sterblichkeit von 13 bis 70 % zu rechnen, stark abhängig vom Alter, Co-Morbidität und der Schwere der pulmonalen Manifestation [12, 13] . Überlebende leiden in 10 bis 40 % der Fälle variabel an neurologischen, psychiatrischen, kardiologischen, pneumologischen und gastroenterologischen Symptomen, die neuerdings unter den Begriff "Long COVID" zusammengefasst werden. Die häufigsten akuten Symptome, die bei COVID-19-Patient*innen beobachtet werden, sind Fieber und ein meist trockener Husten. Manchmal (5 bis 10 %) treten auch Schnupfen und Halsschmerzen auf, selten auch Atemnot. Weitere mögliche Symptome sind Kopf-und Gliederschmerzen, Appetitlosigkeit, Verlust des Geruchsund Geschmackssinns, Gewichtsverlust, gastrointestinale Symptome wie Durchfall, Übelkeit, Bauchschmerzen oder Erbrechen, Konjunktivitis, Hautausschlag, Haarausfall, Lymphknotenschwellung, Apathie und Somnolenz [14, 15] . Bei etwa jeder 5. Patientin/jedem 5. Patienten entwickelt sich im Verlauf eine schwere Pneumonie mit Atemnot, Tachypnoe und Gasaustauschstörung (ARDS -Acute Respiratory Distress Syndrome). Bei Intensivpatient*innen (rund 3 % der Gesamtfälle) zeigt sich als Hauptsymptom Dyspnoe, wobeiPatient*innen auch beiausgeprägter Oxygenierungsstörung lange oligo-/asymptomatisch bleiben können ("Happy Hypoxemia"). Im Lungenröntgen findet sich bei einem Drittel der Fälle eine bilaterale Verschattung. COVID-19-Patient*innen müssen beim Eintreffen im Krankenhaus isoliert und bei der Gesundheitsbehörde gemeldet werden. Besonderes Augenmerk sollte auf eine engmaschige Überwachung der Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung gelegt werden, um eine progrediente Gasaustauschstörung rechtzeitig zu detektieren. Vor allem der ROX-Index (Ratio von SpO2/FiO2 zu Atemfrequenz) [16, 17, 18] Laborchemisch zeigen rund 80 % der SARS-CoV-2-positiven Patient*innen eine Lymphopenie, ca. 40 % weisen eine Thrombozytopenie, LDH-Erhöhungen und D-Dimer-Erhöhungen auf, etwa ein Drittel eine milde Leukopenie. Eine massive Lymphopenie, hohe CRP-, hohe IL-6-und hohe LDH-Werte sprechen für einen komplizierten, schweren Erkrankungsverlauf, erhöhtes Procalcitonin weist auf eine mögliche bakterielle Superinfektion hin [20] . Nach bisherigen Berichten steht bei der durch SARS-CoV-2 verursachten Pneumonie primär die Hypoxie im Vordergrund. Das Therapieschema (siehe Abb. 2) folgt den Therapierichtlinien für das ARDS. Ziel der respiratorischen Therapie ist das Wiederherstellen einer adäquaten Oxygenierung (SaO2-Werte ≥ 92 %; bei COPD-Patient*innen ≥ 88 %) und eine klinisch eindeutige Besserung von Atemnot und Tachypnoe (Atemfrequenz < 30/min). Die Entscheidung über die Methode der Atmungsunterstützung oder Beatmungsform hängt von der Schwere der Erkrankung und dem Ansprechen auf die eingeleiteten Maßnahmen ab. Bei einer moderaten Gasaustauschstörung, mit SpO2-Werten ≤ 92 % (bei bekannter COPD ≤ 88 %) muss eine supportive Sauerstofftherapie begonnen werden. Bei einem akuten hypoxämischen Atemversagen sollten die SpO2-Werte nicht über 96 % angehoben werden. Abb. 2 8 Therapieempfehlung bei respiratorischer Insuffizienz bei COVID. * initiale Einstellungen: CPAP(10 mbar); NIV (PEEP 5-10 mbar + 6-10 mbar); Ziel: Vt < 9 ml/kg. Quelle [21, 22] Bei unzureichender Effizienz der Sauerstofftherapie ist eine HFNC gefolgt von einer Noninvasive Intermittent Positive Pressure Ventilation (NIPPV) über Maske oder Helm angezeigt. Hierbei sollte eine Stabilisierung (SpO2 > 90 %, keine ausgeprägte Hyperkapnie pH > 7,2) innerhalb von zwei Stunden erzielt werden. Unterstützend können bereits in dieser Phase bei kooperativen Patient*innen Lagerungsmaßnahmen (Seitenlage, Bauchlage, ...) eingesetzt werden. Sollte die Stabilisierung nicht gelingen, ist eine Intubation der Patient*innen ohne Zeitverzögerung unumgänglich. Bei Patient*innen mit schwerer Hypoxämie und/oder klinisch fortschreitendem respiratorischem Versagen ist die Intubation und mechanische Beatmung mit adäquaten PEEP-Werten die Therapie der Wahl, um die Lungenfunktion zu stabilisieren. Auch Zwischen 30 und 40 % der kritisch erkrankten COVID-19 Patient*innen entwickeln eine akute Nierenschädigung (AKI) [24, 25] . Als zugrundeliegende Mechanismen werden neben der COVID-19 assoziierten systemischen Inflammationsreaktion, direkte Endothelschädigungen der Niere angenommen. Als zusätzliche Faktoren gelten beatmungsassozierte und hämodynamische Effekte auf die Nierenperfusion bei COVID-19 assoziiertem ARDS [26, 27] Abb. 3 8 Immunmodulatorische Therapieempfehlung. a Sofern keine tagesaktuelle Bestimmung des Serostatus möglich ist, kann bei Patient*innen mit unvollständiger Immunisierung (eine Impfung, keine Impfung oder schwere Immunsepression) innerhalb von 72 h, maximal bis 7 Tage nach Symptombeginn, eine Therapie mit zugelassenen oder durch die EMAgenehmigten Antikörperpräparaten erfolgen (Expertenkonsens). b WHO Clinical progression scale (Lancet Infect Dis 2020. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30483-7). Quelle: [21] Bei instabilen Patient*innen wird ein erweitertes hämodynamisches Monitoring -Echokardiografie, invasives hämodynamisches Monitoring -empfohlen. Bei deutlicher hämodynamischer Instabilität und rasch zunehmendem Vasopressorbedarf kann Hydrocortison angewendet werden. Es gibt Fallberichte über Myokardbeteiligungen bei an COVID-19 Erkrankten. Schwerwiegende myokardiale Probleme stellen aber die Ausnahme dar. Die Therapie sowohl der Myokarditis als auch einer SARS-CoV-2 bedingten Sepsis folgt den allgemeinen Richtlinien. Ernährungstherapie und Stressulkus-Prophylaxe erfolgen nach den etablierten Kriterien der Intensivtherapie. Auf eine suffiziente Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin (NMH) ist zu achten [28, 29] . Eine genaue Zusammenfassung zur Antikoagulation kann unter: https://www.oegari.at/web_files/cms_daten/ agpg_covid19-2020_2.pdf abgerufen werden. Bei COVID-19 sind Procalcitonin (PCT)-Erhöhungen selten. Ein plötzlicher PCT-Anstieg ist als Hinweis auf eine zusätzliche bakterielle Superinfektion zu interpretieren und erfordert bei entsprechendem klinischen/laborchemischen Verdacht eine antibiotische Therapie. Der Einsatz von Chloroquin/Hydroxychloroquin [30] ± Azithromycin sowie von Lopinavir/Ritonavir wird nicht empfohlen [31, 32] . Remdesivir Der Einsatz von Remdesivir [33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40] zeigte in einigen Studien eine moderate Verkürzung der Erkrankungsdauer bei nicht beatmeten Patienten*innen, insgesamt jedoch keinen Mortalitätsbenefit [41, 42] . Der routinemäßige Einsatz des Medikaments wird aktuell nicht empfohlen. Im frühen Krankheitsverlauf (< 5 Tage nach Symptombeginn) ist eine Gabe im Einzelfall zu erwägen (siehe Abb. 3). Der Benefit von Steroiden konnte unter anderem in der RECOVERY-Studie und im DEXA-ARDS Trial gezeigt werden. Dexamethason (Dosis 6 mg einmal täglich für 10 Tage, alternativ Hydrocortison 50 mg alle 6 h i.v. oder per Sonde wird empfohlen) [43, 44] . Falls Patient*innen unter invasiver Beatmung 24 h nach Beatmungsoptimierung nach wie vor Kriterien eines moderaten bzw. schweren ARDS (Horowitz Index < 200) aufweisen, sollte die Gabe von Dexamethason (20 mg/d für 5 Tage gefolgt von 10 mg über 5 Tage) in Erwägung gezogen werden (DEXA-ARDS trial). Die Gabe inhalativer Steroide hat bei ambulant behandelten mild und moderat symptomatischen Patienten*innen einen leichten Vorteil gezeigt, ist für Intensivpatient*innen derzeit jedoch nicht von zusätzlichem Nutzen. Die Gabe von Tocilizumab (auch in Kombination mit Dexamethason) zeigt einen klinischen Nutzen bei Patienten*innen mit progredienter schwerer COVID-19 Erkrankung ohne Nachweis einer bakteriellen/mykologischen Superinfektion. Bei beatmungspflichtigen Patient*innen wurde kein Benefit gezeigt [45, 46] . JAK (Januskinase)-Inhibitoren wie Baricitinib, Tofaticinib und Ruxolitinib zeigen einen günstigen Einfluss auf die 28-Tage-Mortalität bei Patienten*innen ohne Sauerstoffbedarf oder mit Low-Flow-Sauerstofftherapie [21, 47, 48, 49] . Die monoklonalen Antikörper (Casirivimab/Imdevimab) zeigen bei IgG-seronegativen Patienten*innen ohne Sauerstofftherapie oder unter Low-Flow-Sauerstofftherapie eine Risikoreduktion der 28-Tage Mortalität [50] . Der Einsatz von "Rekonvaleszenten-Plasma" [51] hat keine gesicherte Evidenz und kann derzeit nur im Rahmen von Studien empfohlen werden. Die American Heart Association empfiehlt, bei Patient*innen, die auf SARS-CoV-2-Virus positiv getestet wurden und deren kardiovaskuläre Erkrankung mit ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptorblockern behandelt werden, diese Medikamente keinesfalls abzusetzen. Es gibt zurzeit keinen wissenschaftlichen Beweis, dass ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker das Risiko schwerer SARS-CoV-2-Erkrankungen erhöhen. Ein guter Überblick über die Interaktionen der "spezifischen Therapeutika" ist unter www.covid19-druginteractions.org zu finden. COVID-19-Erkrankungen verlaufen in den meisten Fällen mild, ca. 5 % der Patient*innen entwickeln jedoch einen schweren Ver-lauf, die Hälfte davon zeigt ein schweres Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) und muss intensivmedizinisch betreut werden. Die Intensivmedizin sieht sich daher vor große Herausforderungen bezüglich der Kapazitäten sowie medizinischer, hygienischer und sicherheitstechnischer Aspekte gestellt. Deshalb sollte nur erfahrenes ärztliches und Pflege-Personal in möglichst kleinen Teams eingesetzt werden. Für alle Teammitglieder ist eine konsequente Anwendung der persönlichen Schutzausrüstung essenziell. Zur Diagnostik sollte bei SARS-CoV-2-Verdacht ein "tiefer" Rachenabstrich, bei fraglichem Erstbefund und hohem klinischem Verdacht bei intubierten Patient*innen eine bronchoalveoläre Lavage zur Gewinnung von tiefem Atemwegssekret durchgeführt werden. Eine schwere Lymphopenie, hohe CRP-, hohe IL-6-und hohe LDH-Werte sprechen für einen komplizierten, schweren Erkrankungsverlauf. Bakterielle Superinfektionen kommen vor. Bei leichteren Verlaufsformen hilft die NIPPV, eine Intubation zu vermeiden. Bei Patient*innen mit schwerer Hypoxämie und/ oder klinisch fortschreitendem respiratorischem Versagen ist Intubation und mechanische Beatmung mit adäquaten PEEP-Werten die Therapie der Wahl, weiters die Bauchlagerung und in Einzelfällen NMB oder inhalative pulmonale Vasodilatatoren. Bei instabilen Patient*innen ist ein erweitertes hämodynamisches Monitoring in Betracht zu ziehen. Auf eine suffiziente Thromboseprophylaxe ist zu achten. Es gibt derzeit keine gesicherte, spezifische Therapie gegen SARS-CoV-2. Die aktuelle Evidenz zeigt eine Mortalitätsreduktion unter der Gabe von Dexamethason. Die Daten für Tozilizumab sind tendenziell positiv. ? Welche Symptome können bei COVID- SARS-CoV-2: recommendations for treatment in intensive care medicine Surviving sepsis campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update S3-Leitlinie -Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19 Epidemiology and transmission of COVID-19 in 391 cases and 1286 of their close contacts in Shenzhen, China: a retrospective cohort study Clinical Characteristics of Patients Infected With the Novel 2019 Coronavirus (SARS-Cov-2) in Guangzhou Steckbrief zu SARS-CoV-2 und COVID-19 Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China Care for critically ill patients with COVID-19 Characteristicsofandimportantlessonsfromthecoronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese center for disease control and prevention Coronavirus disease (COVID-19) weekly epidemiological update and weekly operational update The incubation period of coronavirus disease 2019 (COVID-19) from publicly reported confirmed cases: estimation and application Differential clinical characteristics and mortality outcomes in persons with NAFLD and/or MAFLD ICUoutcomes and survival in patients with severe COVID-19 in the largest health care system in central Florida Clinical characteristics of COVID-19-infected cancer patients: a retrospective case study in three hospitals within Wuhan, China Potential interventions for novel coronavirus in China: a systematic review Predicting success of high-flow nasal cannula in pneumonia patients with hypoxemic respiratory failure: the utility of the ROX index Expert consensus statements for the managementofCOVID-19-relatedacute respiratoryfailure usingaDelphi method An index combining respiratory rate and oxygenation to predict outcome of nasal high-flow therapy ROX index as a good predictor of high flow nasal cannula failure in COVID-19 patients with acute hypoxemic respiratory failure: A systematic review and meta-analysis COVID-19 diagnosis and management: a comprehensive review S3-Leitlinie -Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19 Covid-19 treatment guidelines ECMO-Support bei PatientInnen mit COVID-19 Acute kidney injury in patients hospitalized with COVID-19 Acute kidney injury and advanced kidney disease in the COVID-19 pandemic: proceedings from a national kidney foundation symposium Lung-kidney interactions in critically ill patients: consensus report of the acute disease quality initiative (ADQI) 21 workgroup COVID-19-associated acute kidney injury: consensus report of the 25th Acute Disease Quality Initiative (ADQI) Workgroup Effect of intermediate-dose vs standard-doseprophylacticanticoagulationonthromboticevents, extracorporeal membrane oxygenation treatment, or mortality among patients with COVID-19 admitted to the intensive care unit: the INSPIRATION randomized clinical trial Therapeutic anticoagulation with heparin in critically ill patients with Covid-19 Update I. A systematic review on the efficacy and safety of chloroquine/hydroxychloroquine for COVID-19 Repurposed antiviral drugs for Covid-19 -interim WHO solidarity trial results WHO. WHO COVID-19 solidarity therapeutics trial Coronavirus susceptibility to the antiviral remdesivir (GS-5734) is mediated by the viral polymerase and the proofreading exoribonuclease. mBio Prophylactic and therapeutic remdesivir (GS-5734) treatment in the rhesus macaque model of MERS-CoV infection The antiviral compound remdesivir potently inhibits RNA-dependent RNA polymerase from Middle East respiratory syndrome coronavirus Arguments in favour of remdesivirfor treating SARS-CoV-2 infections An orally bioavailable broad-spectrum antiviral inhibits SARS-CoV-2 in human airway epithelial cell cultures and multiple coronaviruses in mice Remdesivir inhibits SARS-coV-2 in human lung cells and chimeric SARS-coV expressing the SARS-coV-2 RNA polymerase in mice Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro Remdesivir for the treatment of Covid-19-final report Broad spectrum antiviral remdesivir inhibits human endemic and zoonotic deltacoronaviruses with a highly divergent RNA dependent RNA polymerase Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19 Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial Interleukin-6 receptorantagonists in critically ill patients with Covid-19 Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial Tofacitinib in patients hospitalized with Covid-19 pneumonia Baricitinib: the first immunomodulatory treatment to reduce COVID-19 mortality in a placebo-controlled trial Baricitinib plus remdesivir for hospitalized adults with Covid-19 SARS-CoV-2-neutralising monoclonal antibodies for treatment of COVID-19 Convalescent plasma or hyperimmune immunoglobulin for people with COVID-19: a living systematic review