key: cord-0075524-2leyeq8k authors: Jecht, Michael title: Bedeutung von Glukosewerten im Krankenhaus date: 2022-03-07 journal: Diabetologe DOI: 10.1007/s11428-022-00868-7 sha: 7030544a32de0fb15624189bd0b6bee38bfc039d doc_id: 75524 cord_uid: 2leyeq8k BACKGROUND: Hyperglycemia in people with and without diabetes who are hospitalized is associated with a substantial increase in morbidity, mortality, and health care costs. During hospitalization, metabolic decompensation frequently occurs as a result of various events or adjunctive treatment. Due to the increased risk for an increase in morbidity associated with longer hospital stay as well as higher costs and mortality, a close look at the significance of glucose levels and the forms of therapy in the hospital is warranted. MATERIALS AND METHODS: Current findings, reviews, and basic data were analyzed and the results are summarized and discussed in a brief review. CONCLUSION: Persistent hyperglycemia in the hospital is common and often associated with poor hospital outcomes. Continuous insulin infusion remains the therapy of choice during hyperglycemic crises and critical illness. In noncritically ill patients, insulin also remains the treatment of choice in patients with marked hyperglycemia, high insulin doses already known in outpatients, type 1 diabetes, or patients with steroid-induced hyperglycemia. Diabetes mellitus · Hyperglykämie · Hypoglykämie · Insulin · Krankenhausaufenthalt Betrachtet man den hohen Anteil an Diabetespatienten in deutschen Krankenhäusern, kann man davon ausgehen, dass die Anzahl der stationär behandelten Menschen mit Diabetes unterschätzt wird. Unberücksichtigt bleibt bei diesen Statistiken, dass bei Menschen mit Diabetes im Vergleich zu solchen ohne diese Stoffwechselerkrankung für dieselbe Hauptdiagnose eine längere Krankenhausaufenthaltsdauer, mehr Komplikationen und eine höhere Mortalitätsrate zu verzeichnen sind. In den Krankenhausstatistiken werden in der Regel nur die Hauptdiagnosen, die zur Aufnahme führten, berücksichtigt. Der Diabetes selbst dagegen wird im DRG-System (DRG "diagnosis related groups") nur als Begleiterkrankung (sog. Nebendiagnose) dokumentiert [1] . Eine Hyperglykämie bei Menschen mit und ohne Diabetes, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, ist mit einem erheblichen Anstieg von Morbidität, Mortalität und Gesundheitskosten verbunden [2] [3] [4] . Insbesondere sind der Diabetes mellitus und eine durch (operativen) Stress bedingte Hyperglykämie häufig anzutreffen, verbunden damit sind ein Anstieg der Krankenhauskomplikationen, der Aufenthaltsdauer und der Sterblichkeit [2] [3] [4] [5] [6] [7] . Auch treten während eines Krankenhausaufenthaltes Stoffwechseldekompensationen häufig als Folge einer elektiven operativen Maßnahme auf, aber auch durch Therapien während des stationären Aufenthaltes -mit Psychopharmaka, Onkologika oder Steroiden [3, 4] . Dementsprechend sind adäquate Diabetestherapien zwingend notwendig, um eine optimale Blutzuckereinstellung zu erreichen und damit Komplikationen zu vermeiden [1, 5] . Weiterhin muss betont wer-den, dass eine strukturierte interdisziplinäre Zusammenarbeit in einer Klinik oder einem Klinikverbund eine effektivere Diabetesbetreuung zur Folge hat und die Liegedauer reduziert [8] . Darüber hinaus zeigten Daten aus der COVID-19-Pandemie (COVID-19 "coronavirus disease 2019"), wie gefährdet Menschen mit Typ-1-und Typ-2-Diabetes im Vergleich zu Patienten ohne diese Stoffwechselerkrankung für die Entwicklung von Komplikationen im Krankenhaus sind [9, 10] [12] ). Verschiedene internationale Fachgesellschaften empfehlen die Insulintherapie als Eckpfeiler des pharmakologischen Managements im Krankenhaus. Die i.v. Insulintherapie ist dabei in der Intensiv-behandlung die Maßnahme der Wahl. Die "American Diabetes Association" (ADA) erstellt bekanntermaßen regelmäßig eine aktualisierte Reihe von Empfehlungen, die mehrere Aspekte der stationären Diabetesversorgung [13] berücksichtigen -im vorliegenden Beitrag wurden unterschiedliche Teilaspekte daraus übernommen. In Großbritannien erarbeiteten die "Joint British Diabetes Societies" (JBDS) eine Reihe von Leitlinien zu verschiedenen Aspekten der stationären Versorgung für bestimmte Bevölkerungsgruppen, einschließlich der jüngsten Empfehlungen zu COVID-19 [14] . Die "Endocrine Society" veröffentlichte in Zusammenarbeit mit anderen Gesellschaften 2012 Leitlinien für das Management von Diabetes und Hyperglykämie in Krankenhauseinheiten ohne entsprechende Intensivstationsbehandlung [7] . Da die Evidenz oft unzureichend ist, um zu bestimmen, wie die verschiedenen Aspekte der stationären Therapie am besten zu handhaben sind, wohnt diesen Leitlinien oft ein großes Element der Konsensmedizin inne. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft hat bisher keine entsprechende Übersicht zur Behandlung des Diabetes mellitus im Krankenhaus herausgegeben, sondern nur Maßnahmen für den stationären Bereich im Rahmen einer COVID-19-Erkrankung dargelegt. Betrachtet man die Standards der ADA zur Diabetesversorgung im Krankenhaus, lassen sich die im Folgenden dargestellten Gesichtspunkte herleiten [13] : Eine Insulintherapie sollte zur Behandlung einer persistierenden Hyperglykämie ab einem Schwellenwert von ≥180 mg/dl (10,0 mmol/l) eingeleitet werden. Sobald die Insulintherapie begonnen wurde, wird für die meisten kritisch sowie nicht kritisch kranken Patienten ein Blutzuckerzielbereich von 140-180 mg/dl (7,8-10,0 mmol/l) empfohlen. NochstrengereZiele,wie110-140 mg/dl (6,1-7,8 mmol/l), können für ausgewählte Patienten angemessen sein, wenn sie ohne signifikante Hypoglykämie erreicht werden können. » Moderate Blutzuckerzielwerte sind zu bevorzugen Die Autoren einer großen, multizentrischen Folgestudie, der sog. NICE-SUGAR-Studie (NICE-SUGAR "normoglycemia in intensive care evaluation and survival using glucose algorithm regulation"), kamen jedoch zu einem anderen Schluss, sodass der optimale Zielbereich für die Blutzuckerspiegelsenkung bei kritischen Erkrankungen neu überdacht wurde [18] : In dieser Studie hatten kritisch kranke Patienten, die auf eine intensive Blutzuckerkontrolle (80-110 mg/dl) randomisiert wurden, keinen signifikanten Behandlungsvorteil gegenüber einer Gruppe mit moderateren Blutzuckerzielen (140-180 mg/dl, [7, [8] [9] [10] ,0 mmol/l]) und wiesen sogar eine leicht, aber signifikant höhere Sterblichkeit auf (27,5 % vs. 25 %). Bei der intensiv behandelten Gruppe wurde eine 10-bis 15-fach höhere Hypoglykämierate beobachtet, was zu den festgestellten ungünstigen Ergebnissen beigetragen haben könnte. Die Ergebnisse von NICE-SUGAR werden durch die Resultate mehrerer Metaanalysen gestützt, von denen einige ebenfalls darauf hindeuten, dass eine strenge Kontrolle des Blutzuckerspiegels die Sterblichkeit im Vergleich zu moderateren Blutzuckerzielwerten erhöht und im Allgemeinen auch zu höheren Hypoglykämieraten führt [19] [20] [21] . Es lässt sich also festhalten, dass eine Insulintherapie zur Behandlung einer persistierenden Hyperglykämie von ≥180 mg/dl (10,0 mmol/l) eingeleitet und bei der Mehrzahl der kritisch kranken Patienten auf einen Glukosebereich von 140-180 mg/dl (7,8-10,0 mmol/l) ausgerichtet werden sollte. Blutzuckerziele, wie 110-140 mg/dl (6,1-7,8 mmol/l), können für ausgewählte Patienten (z. B. kritisch kranke Menschen postoperativ oder Patienten mit Herzoperationen) angemessen sein, solange sie ohne signifikante Hypoglykämie erreicht werden [22, 23] . Andererseits können Glukosekonzentrationen zwischen 180 und 250 mg/dl (10 und 13,9 mmol/l) bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen und in stationären Einrichtungen akzeptabel sein, in denen eine häufige Überwachung des Blutzuckerspiegels oder eine engmaschige pflegerische Betreuung nicht möglich sind. Bei todkranken Patienten mit kurzer Lebenserwartung sollten Werte von 250 mg/dl (13,9 mmol/l) als ausreichend angesehen werden. Bei ihnen sind weniger aggressive Insulinschemata zur Minimierung von Glukosurie, Dehydratation und Elektrolytstörungen oft angemessener [24] . Bei stationär behandelten Patienten mit Diabetes, die essen können und dürfen, sollte die Blutzuckerspiegelkontrolle am Krankenbett vor den Mahlzeiten durchgeführt werden. Bei Menschen, die keine Nahrung zu sich nehmen können bzw. dürfen, wird die Kontrolle des Blutglukosespiegels alle 4-6 h empfohlen [15] . Erfolgt eine i.v. Insulintherapie, sollten die Blutzuckerwerte regelmäßig alle 30 min bis alle 2 h bestimmt werden. Natürlich müssen dabei zwingend Sicherheitsstandards eingehalten werden, die die ge-meinsame Nutzung von Lanzetten sowie anderen Testmaterialien und Nadeln verbieten [28] . Die überwiegende Mehrheit der Blutzuckermessungen in Krankenhäusern wird mit Standardglukosemessgeräten und Kapillarblut durchgeführt, das mit "fingersticks" entnommen wird, ähnlich wie bei der ambulanten Blutzuckermessung zu Hause [29] . Dabei sind bekanntermaßen die sog. Soll eine Insulinpumpentherapie mit oder ohne kontinuierliche Glukosemessung verwendet werden, sollten diese Maßnahmen in den entsprechenden Krankenhausrichtlinien und -verfahren beschrieben sein, in denen die Richtlinien für die Insulinpumpentherapie, einschließlich des Wechsels der Infusionsstellen, festgelegt sind [38, 39] . Die Prävalenz einer stationären Therapie mit Kortison beträgt bis zu 10 %. Diese Medikamente können bei Patienten mit und ohne Vorerkrankung eine Hyperglykämie auslösen [40] . Glukokortikoidtyp und Wirkungsdauer müssen daher bei der Festlegung von Insulinbehandlungsschemata unbedingt berücksichtigt werden. Täglich eingenommene, kurz wirkende Glukokortikoide wie Prednisolon erreichen ihren Plasmaspitzenwert innerhalb von 4-6h [41] , haben aber pharmakologische Effekte, die den ganzen Tag über anhalten. Bei Patienten, die morgens Steroide einnehmen, kommt es im Laufe des Tages zu einer überproportionalen Hyperglykämie, doch erreichen sie unabhängig von der Behandlung über Nacht häufig normale Blutzuckerwerte [40] . Vielen Standards für die perioperative Versorgung liegt keine solide Evidenz zugrunde. In den Standards der amerikanischen Diabetesgesellschaft für stationäre Patienten ist der folgende Ansatz [13, [42] [43] [44] beschrieben: 1. Der Zielbereich für den Blutzuckerspiegel in der perioperativen Phase sollte 80-180 mg/dl (4,4-10,0 mmol/l) betragen. Die Autoren einer Metaanalyse der Cochrane-Initiative kamen zu dem Schluss, dass ein strengerer perioperativer Blutzuckerzielbereich als 80-180 mg/dl (4,4-10,0 mmol/l) die Ergebnisse nicht verbessert und mit mehr Hypoglykämien verbunden ist [43] ; daher wird im Allgemeinen von strengeren Blutzuckerzielwerten abgeraten. Hinterfragt man die Bedeutung eines präoperativen Blutzuckerwerts, kann man auch eine kürzlich erschiene Arbeit zur Diskussion hinzuziehen [45] , in welcher nachgewiesen wurde, dass ein höherer präoperativer Blutzuckerwert signifikant mit einer verlängerten Verweildauer im Krankenhaus assoziiert ist. Eine positive Dosis-Wirkungs-Kurve zwischen präoperativen Blutzuckerwerten und dem bereinigten Risiko einer Verweildauer von über 3 Tagen wurde beschrieben. Betrachtet man die Studienlage, finden sich immer mehr Hinweise auf den prognostischen Wert des Managements einer präoperativen Hyperglykämie bei Patienten mit diagnostiziertem Diabetes oder bei älteren Erwachsenen, die sich einer elektiven Operation unterziehen [46] . Dennoch gibt es keinen Konsens über ein routinemäßiges Screening des präoperativen Blutzuckerspiegels, da die Evidenz für die Wirksamkeit eines bestimmten Blutzuckerzielbereichs spärlich ist [46] [47] [48] [49] [50] . Basierend auf diesen Ergebnissen werden in den neuesten Richtlinien der "European Society of Anaesthesiology" (ESA) keine routinemäßigen Bewertungen von präoperativen Blutzuckerwerten bei Personen, die sich einer elektiven nichtkardialen Operation unterziehen, empfohlen [51] . Trotz unzureichender Evidenz aus klinischen Studien werden Metformin und andere orale Antidiabetika im Krankenhaus bei Menschen mit Typ-2-Diabetes häufig eingesetzt [52, 53] . Bei Patienten, bei denen ein Risiko für eine Laktatazidose besteht, wie z. B. bei anaerobem Stoffwechsel (d. h. Sepsis, Hypoxie), eingeschränkter Clearance von Metformin (erhebliche Niereninsuffizienz) oder Milchsäure (Leberversagen), sollte Metformin vermieden werden [54] . Von der Verwendung von Sulfonylharnstoffen wird wegen der Gefahr von Hypoglykämien durch die Fachgesellschaften abgeraten. Eine Ausnahme bilden die britischen Empfehlungen, in denen nahegelegt wird, dass Sulfonylharnstoffe bei der Behandlung einer glukokortikoidinduzierten Hyperglykämie nützlich sein könnten [41] . Für Patienten mit Typ-2-Diabetes und Herzinsuffizienz oder diabetischer Nierenerkrankung sind SGLT-2-Inhibitoren derzeit die glukosespiegelsenkenden Medikamente der Wahl. Studien, in denen ihr Einsatz während des stationären Aufenthaltes genauer untersucht wurde, stehen noch aus, grundsätzlich jedoch muss festgehalten werden, dass die Anwendung von SGLT-2-Inhibitoren mit einer Reduktion des kombinierten Endpunkts, einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz, einer erneuten Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder des Todes nach 60 Tagen verbunden ist. Sulfonylharnstoffen wird wegen der Gefahr von Hypoglykämien abgeraten Ergebnisse aus mehreren randomisierten kontrollierten Studien und Beobachtungsstudien im Krankenhausumfeld ergaben, dass DPP-4-Inhibitoren (DPP Dipeptidylpeptidase) gut verträglich und wirksam für die Blutzuckerspiegelkontrolle sind, mit einem geringen Risiko für Hypoglykämien bei Patienten mit leichter bis mäßiger Hyperglykämie [55, 56] . Zwar wurden GLP-1-Rezeptor-Agonisten im stationären Bereich getestet [57, 58] , jedoch sollte beachtet werden, dass sie mit einer erhöhten Häufigkeit gastrointestinaler Nebenwirkungen einhergehen, was bei der Fortführung der Therapie unter stationären Bedingungen unbedingt beachtet werden muss. Diabetes mellitus in der Klinik: Mehr Strukturen schaffen Prevalence and distribution of diabetes mellitus in a maximum care hospital: urgent need for HbA1c-Screening Pre-operative optimisation of the surgical patient with diagnosed and undiagnosed diabetes: a practical review Diabetes in Deutschland -Bericht der Nationalen Diabetes-Surveillance Safe care for people with diabetes in hospital Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an Endocrine Society clinical practice guideline TeDia-A telemedicine-based treatment model for inpatient and interprofessional diabetes care Associations of type 1 and type 2 diabetes with COVID-19-related mortality in England: a whole-population study Risk factors for COVID-19-related mortality in people with type 1 and type 2 diabetes in England: a populationbased cohort study Hypoglycemia-associated mortality is not drugassociated but linked to comorbidities Diabetes in the hospital-a nationwide analysis of all hospitalized cases in Germany with and without diabetes AmericanDiabetesAssociation(2021)15. Diabetes care in the hospital. Standards of medical care in diabetes-2021 Inpatient management of diabetes and hyperglycemia Intensive insulin therapy in critically ill patients NICESUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients Intensive insulin therapy in hospitalized patients: a systematic review Intensity of peri-operative glycemic control and postoperative outcomes in patients with diabetes: a meta-analysis Randomized controlled trial of intensive versus conservative glucose control in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: GLUCO-CABG trial Role of intraoperative and postoperative blood glucose concentrations in predicting outcomes after cardiac surgery Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures: the Portland Diabetic Project Practical approach to management inpatient hyperglycemia in selected populations Efficacy of basal-bolus insulin regimens in the inpatient management of non-critically ill patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis Slidingscale insulin used for blood glucose control: a meta-analysis of randomized controlled trials Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes Enhancing insulin-use safety in hospitals: practical recommendations from an ASHP Foundation expert consensus panel Glucose meters: here today, gonetomorrow? Glucose measurement in the ICU: regulatory intersects reality Mortality among hospitalized patients with hypoglycemia: insulin related and noninsulin related Inpatient medical errors involving glucoselowering medications and their impact on patients: reviewof2,598 incidentsfromavoluntary electronic error-reporting database Evaluation of the timing and coordination of prandial insulin administration in the hospital Risk of hypoglycemia following hospital discharge in patients with diabetes and acute kidney injury Diabetic emergencies-ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia Patient self-management of diabetes care in the inpatient setting: pro Patient selfmanagement of diabetes care in the inpatient setting: con Diabetes technology update:use of insulin pumps and continuous glucose monitoring in the hospital In-hospital management of adults using insulin pump therapy Management of hyperglycemia in the nonintensive care patient: featuring subcutaneous insulin protocols Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care. Management of hyperglycaemia and steroid (glucocorticoid)therapy: aguidelinefromtheJoint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care group Perioperative glucose control in the diabetic or nondiabetic patient Perioperative glycaemic control for diabetic patients undergoing surgery Preoperative, intraoperative, and postoperative glucose management. In: Draznin B (Hrsg) Managing diabetes and hyperglycemia in the hospital setting Association between preoperative blood glucose level and hospital length of stay for patients undergoing appendectomy or laparoscopic cholecystectomy Increased preoperative glucose levels are associated with perioperative mortality in patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery Fasting blood glucose levels in patients presenting for elective surgery Preoperative blood glucose concentrations and postoperative outcomes after elective non-cardiac surgery: an observational study Preoperative glucose as a screening tool in patients without diabetes The impact of preoperative testing for blood glucose concentration and haemoglobin A1c on mortality, changes in management and complications in noncardiac elective surgery: a systematic review Preoperative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery: updated guideline from the European Society of Anaesthesiology on behalf of the MaGIC Study Group (2014) Temporal patterns of hypoglycaemia and burden of sulfonylurea-related hypoglycaemia in UK hospitals: a retrospective multicentre audit of hospitalised patients with diabetes Transitions of care for people with type 2 diabetes: utilization of antihyperglycemic agents pre-and posthospitalization Metformin-associated lactic acidosis Glycaemic efficacy and safety of linagliptin compared to basal-bolus insulin regimen in patients with type 2 diabetes undergoing noncardiac surgery: a multicentre randomized clinical trial Safety and efficacy of saxagliptin forglycemiccontrolinnon-criticallyillhospitalized patients Effects ofglucagon-likepeptide-1 onendothelialfunction in type 2 diabetes patients with stable coronary artery disease Effect of glucagon-like peptide-1 (GLP-1) on glycemic control and left ventricular function in patients undergoing coronary artery bypass grafting Background: Hyperglycemia in people with and without diabetes who are hospitalized is associated with a substantial increase in morbidity, mortality, and health care costs. During hospitalization, metabolic decompensation frequently occurs as a result of various events or adjunctive treatment. Due to the increased risk for an increase in morbidity associated with longer hospital stay as well as higher costs and mortality, a close look at the significance of glucose levels and the forms of therapy in the hospital is warranted. Materials and methods: Current findings, reviews, and basic data were analyzed and the results are summarized and discussed in a brief review. Conclusion: Persistent hyperglycemia in the hospital is common and often associated with poor hospital outcomes. Continuous insulin infusion remains the therapy of choice during hyperglycemic crises and critical illness. In noncritically ill patients, insulin also remains the treatment of choice in patients with marked hyperglycemia, high insulin doses already known in outpatients, type 1 diabetes, or patients with steroid-induced hyperglycemia. 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