key: cord-0076645-8sr8hyf8 authors: Akuamoa-Boateng, Dennis; Linde, Philipp; Steiner, Gloria; Jablonska, Karolina; Baues, Christian; Marnitz, Simone title: COVID-19 und die Onkologie: agiles Patientenmanagement: Reorganisation der radioonkologischen Versorgung am Universitätsklinikum Köln date: 2022-04-05 journal: Forum DOI: 10.1007/s12312-022-01069-5 sha: 9fe3554f4e90bc79d15f696492b94c17a8af645d doc_id: 76645 cord_uid: 8sr8hyf8 At the Radiation Oncology Department at the University Hospital of Cologne workflows and key procedures were remodelled during the COVID-19 pandemic. The treatment facility is closely located to the first German hotspot region Heinsberg. During the 2021 German flood disaster the hospital engaged in building treatment synergies to continue cancer care that was initiated in destroyed regional facilities. Test and quarantine methods were implemented early to safely, successfully and effectively continue primary oncology care throughout the SARS-CoV-2 outbreaks at a maximum care provider. By actively managing patient appointments and therapy processes in multiprofessional teams, initiation and continuation of indicated radiation diagnostics and treatments were preferred over cancelling or deferring essential care. We here report on our active strategies to optimize the infrastructure utilization, increase treatment quality and avoid financial imbalance in times of reduced medical infrastructure capacities and ressources due to a global socio-economic health crisis. Die globale Ausbreitung des "severe acute respiratory syndrome coronavirus 2" (SARS-CoV-2), Risiken einer schweren pulmonalen Coronavirus disease(COVID-19)-Erkrankung und assoziierter Endorganschäden sind gesellschaftliche und wirtschaftliche Herausforderungen seit dem Jahr 2019 [1] . Gesundheitssysteme und -dienstleister sind aufgrund fluktuierender Inzidenzverläufe und Varianten mit veränderter Virulenz trotz gesteigerter Impfquoten belastet [2, 3] . Vorrangig werden drei horizontale Infektionswege diskutiert, die den Zugang zu medizinischer Infrastruktur und multimodalen Therapieabläufen vulnerabler onkologischer Patienten beeinflussen [4, 5] : Tröpfchen-und Kontaktinfektion sowie Lufttransmission [6] [7] [8] . Von den Pati-enten mit nachgewiesener SARS-CoV-2-Infektion erlitten in Deutschland 10 % erkennbar schwere Krankheitssymptome, die zu einer Hospitalisierung führten und mit einer Letalität von 3,1 % assoziiert waren [9] . Zu Beginn der Pandemie waren zielgerichtete Therapieoptionen, wie spezifische antivirale Medikation oder Impfstoffe, nicht verfügbar. Maßnahmen zur Pandemiebekämpfung fokussierten auf Primärprävention durch Isolation, Abstandsregeln, Hygiene, Quarantäne, Reduktion der Sozialinteraktionen und Reisen [10] . Aufgrund eines verzögerten Symptombeginns sowie asymptomatischer Erkrankungenistsystematisches Screening invulnerablen Einrichtungen von besonderer Bedeutung. Sich häufende Berichte von FORUM 1 Erkrankungsdurchbrüchen trotz Impfungen oder Immunität [2] erfordern es, Virustransmissionen in Gesundheitseinrichtungen zu vermeiden. Gesundheitsdienstleister stehen vor der Herausforderung, die Betriebsfähigkeit und Finanzstabilität des ambulanten und stationären Medizinsektors aufrechtzuerhalten [11] . Onkologische Patienten gelten als Risikopopulation [12] . Behandler müssen die Risiken einer SARS-CoV-2-Infektion und Expositionsrisiken für Patienten und Personal innerhalb der Infrastruktur gegen Diagnostik-oder Therapieverzögerungen abwägen. Gleichzeitig sind die Kapazitäten und Ressourcen reduziert, wodurch Screening, prä-, peri-und posttherapeutische Behandlungen sowie supportive Verfahren beeinflusst werden. Für onkologische Patienten erfordert der Großteil an Therapieoptionen regelmäßige und sequenzielle Termine. Nationale und internationale Fachgesellschaften empfehlen, sowohl Patientenströme zu adaptieren als auch Behandlungsabläufe zu reorganisieren, um essenzielle und nichtaufschiebbare Diagnostik einzuleiten und Therapien fortzuführen. Die Pandemie beeinflusst globale Lieferketten und zeigt Auswirkungen auf die Versorgung mit Ausstattung, Medizinprodukten, Hygiene-und Schutzartikeln sowie Medikamenten. Gestiegene Kosten innerhalb der Versorgungsketten, Personalstrukturen und Digitalisierungsmaßnahmen sind vermehrt zu bemerken [13] . Patienten leiden unter Diagnostikund Therapieverzögerungen, vermehrter sozialer Isolierung, Quarantänemaßnahmen und sich daraus ergebenen Ängsten und Vereinsamung [14] . In der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie des Universitätsklinikums Köln, Deutschland, wurden frühzeitig Maßnahmen ergriffen um stationäre und ambulante Behandlungsprozesse zu remodellieren. Übergeordnetes Ziel war es, onkologische Therapien uneingeschränkt fortführen zu können. Aktives und agiles Patientenmanagement konnte zu Beginn der Pandemie und während der rekurrierenden Pandemiewellen implementiert werden, um auf potenziellen Personalmangel, Lieferkettenbelastungen und Veränderungen interner Klinikprozesse sowie deren finanzielle Auswirkungen zu reagieren [15, 16] . Mittels Ressourcenallokation, inten-siven und agilen Patientenmanagements konnte die Durchführung indizierter und essenzieller Therapien sicher aufrechterhalten werden, sodass kurative sowie palliative onkologische Therapien nicht verzögert wurden [17] . Das Universitätsklinikum Köln ist ein überregionaler Maximalversorger und regionales COVID-19-Therapiezentrum in Deutschland. Im Jahr 2019 wurden 2174 Patienten radioonkologisch behandelt, 2020 konnten 2278 Patienten und 2021 insgesamt 2360 Patienten sicher therapiert werden. Wir berichten über unsere Erfahrungen und Maßnahmen im Management der COVID-19-Pandemie. Bei Besuchern und Angehörigen wurde darauf geachtet, die Frequentierung der Therapieambulanz und Bettenstation zu reduzieren. Ausnahmen wurden individuell vereinbart. Anwendung fanden diese vorrangig bei gesetzlich vorsorgebevollmächtigten Angehörigen. Der Erstvorstellung vorangestellt wurde ein Anamnesescreening mit vollständiger Patientenhistorie, externer Bildgebungsevaluation und histopathologischer Beurteilung, um die Anzahl wiederholter Vorstellungsterminezu reduzieren. Dies ermöglichte es, Patienten in Schweregruppen zu unterteilen und die Zeit, die innerhalb der Abteilung benötigt würde, abzuschätzen und zu planen. Unter Beachtung tagesaktueller Infrastrukturauslastung wurden Termine aktiv vereinbart, um Ansammlungen in Wartebereichen zu vermeiden. Patientenströme wurden in therapiebezogene Behandlungsgruppen unterteilt (Anamnesegespräch, Aufklärung, Diagnostik, Therapiedurchführung, Kontrolluntersuchungen und Nachsorgen), klar getrennt und innerhalb dieser Gruppen in Dringlichkeitsstufen klassifiziert. Schichtwechsel, Fluktuationen der Behandlerteams und Patientenreihenfolge wurden sofern möglich vermieden. Kurative, definitive und palliative Radiotherapieverfahren wurden priorisiert. Postoperative adjuvante Therapien wurden unter Beachtungder postoperativenZeitfenster ggf. neu terminiert, soferndies unter Beachtung der onkologischen Behandlungssicherheit möglich war. In Phasen verstärkter Kontaktvermeidung, ansteigenden lokalen Infektionszahlen und behördlich in-Fokus tensivierter Schutzvorkehrungen wurden Therapien gutartiger Erkrankungen verschoben. Empfehlungen der Fachgesellschaft folgend wurden zur Behandlung etablierte Protokolle und vermehrt hypofraktionierte akzelerierte Schemata angewendet, um die Aufenthaltshäufigkeit der Patienten und die Therapiedauer in der Klinik deutlich zu reduzieren. Personelle und maschinelle Ressourcen wurden optimiert und infrastrukturelle Valenzen für die unmittelbare Tumortherapie und Patientenbehandlung geschaffen. Behandlungen, die aufwendige Transporte und lange Fahrstrecken benötigten, wurden nach ausführlicher Diskussion möglicher Therapieoptionen heimatnah durchgeführt. Terminmehrfachbelegungen wurden vermieden, um potenzielle "no-shows" von Patienten auszugleichen. Alternativ wurden Erinnerungsstrategien implementiert, die anfänglich durch aktive Telefonate und im Verlauf durch automatisierte digitale Prozesse und ein digitales Patientenleitsystem mit kontaktloser Patientenvalidierungen (OPASCA [19] ) ersetzt wurden. Patienten wurden in der Woche sowie am Tag vor ihrem Termin kontaktiert, um dessen Wahrnehmung zu verifizieren. Potenziellen "no-shows" wurde so aktiv entgegengewirkt und freiwerdende Termine konnten kurzfristig neu vergeben werden. Um die simultane Anwesenheit von Patienten in den Wartebereichen zu reduzieren, wurdendiePatienten gebeten, sich außerhalb der Einrichtung aufzuhalten und erst pünktlich zu ihrem Termin zu erscheinen. Gruppierungen in unterschiedliche Zeitslots halfen, um kurze, mittlere, lange und extralange Zeiten für die Besprechungen, Planungen und Behandlungen zu planen. So konnte die Zeit pro Patient kontrolliert und entsprechende Hygiene-, Abstands-und Desinfektionsregeln angewendet werden. Patienten, die als COVID-19-Kontaktpersonen oder -Erkrankte galten, wurden räumlich sowie zeitlich separiert und auf Grundlage intern angepasster Hygienekonzepte basierend auf behördlich empfohlenen Abläufen [20] am Schichtende behandelt, damit diese ihre Therapie sicher fortführten. Zudem wurde auf psychosoziale und spirituelle Unterstützungsangebote verwiesen, um die Isolation von Patienten sowie die des medizinischen Personals zu überbrücken und mit Angeboten zur körperlichen und seelischen Gesundheit zu stärken [14] . Geschäfts-und internationale Reisen wurden für Mitarbeiter sofern möglich vermieden, Fortbildungen und Kongressteilnahmen durch digitale Medien kompensiert. Die Überprüfung des Vakzinierungsstatus von Patienten, Angehörigen und Personal sowie die Durchführung von Impfungen in der Klinik ermöglichten es, die Therapiesicherheit zu steigern. Radioonkologische Patienten mit aktiver oder zurückliegender Erkrankung sollten vollständig gegen SARS-CoV-2 geimpft werden und entsprechend den gültigen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission indizierte Auffrischungsimpfungen erhalten [21] . Auch im Falle einer begleitenden Immunkompromittierung sollte eine Impfung erfolgen, jedoch könnte hier die anschließende Immunkompetenz vermindert sein. Vulnerable Patienten ohne ausreichende Immunkompetenz oder unzureichenden Impfschutz konnten durch Planung der Zeitpunkte ihrer Behandlungen und Patientenreihenfolge gezielt geschützt werden. Dies erforderte einen intensivierten Personalaufwand zur Patientenplanung und Behandlungskoordinierung. Maßgeblich wurde dies ermöglicht durch den multiprofessionellen personellen Ausbau des Patienten-Case-Managements, die Planung der Therapieform und -sequenz, aber auch durch die Zimmerbelegung und Patientenallokation an die Linearbeschleuniger und Therapiegeräte unter Beachtung der individuellen zeitlichen und personellen Abfolgen der täglichen Behandlungen. Dokumentations-Guidelines wurden implementiert und IT-Leistungserfassungstrukturen angepasst, damit standardisierte Abläufe mit der Abteilung der Leistungsabrechnung und des Controllings besprochen und in die Behandlung integriert werden konnten. Qualitative Standards konnten ambulante und stationäre Erlöse stabilisieren, während gleichzeitig der personelle Aufwand und die Notwendigkeit fachübergreifender Rücksprachen reduziert wurden. Hierbei konnten die konsistente Therapiedokumentation erbrachter Leistungen, Steigerungen der Behandlungsberichtsqualität, Dokumentations-Guidelines für Kernabläufe und strategische Patientenplanungen neben einer Optimierung der Liegezeiten durch Aufnahme-, Entlass-und Verlegungsmanagement eingesetzt werden. Während der SARS-CoV-2-Pandemie und rekurrierenden Inzidenzwellen sind onkologische Patienten eine Risikogruppe für Therapieverzögerungen, schwere Verläufe und Komplikationen [12, 24] . Onkologen müssen potenzielle Risiken einer COVID-19-Morbiditätund SterblichkeitgegenVorteile indizierter Screenings, Diagnostik und Therapien abwägen [25] , da Verzögerungen kurativer Behandlungen das onkologische Ergebnis negativ beeinflussen. Zeitkritische multimodale Behandlungen sollten unabhängig von der COVID-19-Pandemie analog den etablierten Standardprotokollen erfolgen [26] . Negative Effekte der Reduktion von Behandlerkapazitäten und deren Einfluss auf Diagnostik, Therapiequalität und onkologische Ergebnisse während der Pandemie werden zunehmend detektiert, sind allerdings in Deutschland bislang unzureichend systematisch untersucht [27] . Modellrechnungen aus den USA zeigen, dass Verzögerungen im Tumorscreening zu höheren Raten an Diagnosestellungen fortgeschrittener Stadien mit erhöhter Tumorlast oder Notfallsituationen durch Progression führen und Einfluss auf die zukünftige Krebsmortalität haben [28] . So wird vermutet, dass der Einfluss der COVID-19-Pandemie in den ersten 6 Monaten die brustkrebsspezifische Mortalität in den USA für das Jahr 2030 um 0,5 % erhöhen wird [29] . Gesundheitsdienstleister müssen zunehmend Supply-Chain-Management in Arbeitsabläufe integrieren. Durch Unterauslastung medizinischer Ressourcen werden negative Effekte ausgelöst, indem Gesundheitskosten steigen, der Zugang zu Behandlungen reduziert wird und die Effizienz und Produktivität der Behandler abnimmt [30] . Qualitätsmanagement und prädiktive Planung können die Effizienz von Krankenhäusern und Gesundheitsdienstleistern sowie die Patientensicherheit und -zufriedenheit steigern [31] . Anstatt indizierte Therapien zu verzögern, ist es möglich, neue Arbeitsabläufe zu implementieren, um onkologische Behandlungen zu beginnen und sicher fortzuführen. Proaktives Patientenmanagement und Telefonanrufe sind effektive Strategien [1, [32] [33] [34] KostenintensiveMaßnahmendurch Automatisierung von Kernabläufen, digitalen Strategien, IT-und Softwareanschaffungen bei gleichzeitig steigenden Behandlungskosten und Personalausfällen beeinflussen die Liquidität radioonkologischer Einrichtungen. Die Bevorzugung hypofraktionierter akzelerierter Therapien kann bei onkologischer Gleichwertigkeit die Patiententherapie verkürzen, damit mehr Patienten in weniger Zeit onkologisch isoeffektiv behandelt werden können. Für Radioonkologen besteht mit diesen Therapiekonzepten ein Risiko von Mindererlösen. Die Beachtung von Neuerungen ambulanter und stationärer Abrechnungsprozeduren sowie die Etablierung standardisierter Protokolle und fallbegleitender Behandlungsdokumentationen können genutzt werden, um die Solvenz zu sichern, Mindererlöse zu vermeiden und Kosten für Personalausfälle, Hygienemaßnahmen und Neuanschaffungen zu kompensieren und konsekutiven Personalabbau zu vermeiden. Durch strategische Behandlungs-und Patientenplanungkönnenmultimodaleradioonkologische Therapien sicher begonnen und fortgeführt, Behandlungskapazitäten generiert und Therapieverzögerungen vermieden werden. Interessenkonflikt. D. Akuamoa-Boateng, P. Linde, G. Steiner, K. Jablonska, C. Baues und S. Marnitz geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 Rising from the COVID 19 crisis: policy responses in the long-term care sector Umfrage: Krankenpflegekräfte zu 95 Prozent geimpft DEGRO und des Berufsverbandes zur Strahlentherapie während der COVID-19 Pandemie -Berufsverband der Deutschen Strahlentherapeuten e. V. (BVDST) DEGRO/ARO/BVDST zur Strahlentherapie während der COVID-19 Pandemie -Berufsverband der Deutschen Strahlentherapeuten e. V. (BVDST) Aerodynamic analysis of SARS-CoV-2 in two Wuhan hospitals Air, surface environmental, and personal protective equipment contamination by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-coV-2) from a symptomatic patient Detection of air and surface contamination by severe acute respiratory syndrome Coronavirus 2 (SARS-coV-2)inhospitalroomsofinfectedpatients | medRxiv Die verschiedenen Phasen der COVID-19-Pandemie in Deutschland bis Februar 2021 Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese center for disease control and prevention Transmission potential of SARS-coV-2 in viral shedding observed at the university of Nebraska medical center Coronavirus-Infektion (COVID-19) bei Patienten mit Blut-und Krebserkrankungen National Health Spending in 2020 Increases due to Impact of COVID-19 Pandemic | CMS Empfehlungen zur Unterstützung von belasteten, schwerstkranken, sterbenden und trauernden Menschen in der Corona-Pandemie aus palliativmedizinischer Perspektive Practice recommendations for lung cancer radiotherapy during the COVID-19 pandemic: an ESTRO-ASTRO consensus statement WHO Coronavirus disease (COVID-19) dashboard Managing patient flows in radiation oncology during the COVID-19 pandemic Mvision AI Automate OAR segmentation in radiotherapy with AI Kurzüberblick Sonderregelungen -Stand 28.1.2022. Kassenärztliche Vereinigung RKI Impfungen A-Z -STIKO-Empfehlung zur COVID-19-Impfung RKI Coronavirus SARS-CoV-2 -Empfehlungen des RKI zu Hygienemaßnahmen im Rahmen der Behandlung und Pflege von Patienten mit einer Infektion durch SARS-CoV-2 Comorbidity and its impact on 1590 patients with COVID-19 in China: a nationwide analysis Cancer, COVID-19 and the precautionary principle: prioritizing treatment during a global pandemic COVID-19-Pandemie: Folgen für die onkologische kolorektale Chirurgie Impact of the COVID-19 pandemic on cancer diagnoses in general and specialized practices in Germany Association of COVID-19 Lockdown With the Tumor Burden in Patients With Newly Diagnosed Metastatic Colorectal Cancer Cancer screening, prevention, control Impactof theCOVID-19 pandemiconbreastcancermortality in the US: estimates from collaborative simulation modeling Patient no-show predictivemodeldevelopmentusingmultipledata sources for an effective overbooking approach Factors associated with high-quality/low-cost hospital performance Time dependent patient no-show predictive modelling development Reducing appointment noshows: going from theory to practice The effectiveness of outpatient appointment reminder systems in reducing no-show rates No-show to primary care appointments: why patients do not come -Emma Kaplan-Lewis, Sanja Percac-lima Conventional versus hypofractionated high-dose intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the randomised, noninferiority, phase 3 CHHiP trial Definition and quality requirements for stereotactic radiotherapy: consensus statement from the DEGRO/DGMP working group stereotactic radiotherapy and radiosurgery ILROG emergency guidelines for radiation therapy of hematological malignancies during the COVID-19 pandemic COVID-19 RT emergent management -Ra-dOnc Tables Estes At the Radiation Oncology Department at the University Hospital of Cologne workflows and key procedures were remodelled during the COVID-19 pandemic. The treatment facility is closely located to the first German hotspot region Heinsberg. During the 2021 German flood disaster the hospital engaged in building treatment synergies to continue cancer care that was initiated in destroyed regional facilities. Test and quarantine methods were implemented early to safely, successfully and effectively continue primary oncology care throughout the SARS-CoV-2 outbreaks at a maximum care provider. By actively managing patient appointments and therapy processes in multiprofessional teams, initiation and continuation of indicated radiation diagnostics and treatments were preferred over cancelling or deferring essential care. We here report on our active strategies to optimize the infrastructure utilization, increase treatment quality and avoid financial imbalance in times of reduced medical infrastructure capacities and ressources due to a global socio-economic health crisis. 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