key: cord-0078394-njgczjrn authors: Skurk, Thomas; Bosy-Westphal, Anja; Grünerbel, Arthur; Kabisch, Stefan; Keuthage, Winfried; Kronsbein, Peter; Müssig, Karsten; Pfeiffer, Andreas F. H.; Simon, Marie-Christine; Tombek, Astrid; Weber, Katharina S.; Rubin, Diana title: Empfehlungen zur Ernährung von Personen mit Diabetes mellitus Typ 2 date: 2022-05-20 journal: Diabetologie DOI: 10.1007/s11428-022-00908-2 sha: 7e6b1bfcbad67a3ea8bf6f094e06abd828fbaa39 doc_id: 78394 cord_uid: njgczjrn nan Die DDG-Praxisempfehlungen werden regelmäßig zur zweiten Jahreshälfte aktualisiert. Bitte stellen Sie sicher, dass Sie jeweils die neueste Version lesen und zitieren. Diese Praxisempfehlung richtet sich an alle Berufsgruppen, die Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 (T2Dm) betreuen. Neben den vielgestaltigen Aspekten der Ernährung bei Diabetes wird insbesondere eine Individualisierung von Therapie, Beratung, Empowerment und Diabetesselbstmanagement [1] [2] [3] gefordert. Daher setzte sich der Ausschuss Ernährung der DDG das Ziel, Praxisempfehlungen zur Ernährung möglichst zielgruppenspezifisch mit der höchstenverfügbarenEvidenzzusammenzutragen. Dabei wird eine nach Behandlungsformen getrennte Darstellung für erforderlich erachtet, da sich die therapeutische Bedeutung der Ernährung jeweils deutlich unterscheidet und vor dem Hintergrund unterschiedlicher medikamentöser Therapiekomponenten gesehen werden muss. Charakteristisch für den Typ-2-Diabetes ist sein progressiver Verlauf im Sinne einer individuell unterschiedlich schnell voranschreitenden β-Zell-Insuffizienz [4] [5] [6] [7] . Vor diesem Hintergrund weisen Patienten mit Typ-2-Diabetes ganzunterschiedlicheCha-rakteristika und Behandlungsformen auf [8] . Unter besonderen Lebensumständen, z. B. Sarkopenie und Pflegebedürftigkeit, ist die Ernährung unter starker Berücksichtigung persönlicher Vorlieben und unter Betonung der Deckung des Proteinbedarfs zu gestalten. Insgesamt muss demzufolge die Ernährungstherapie stark individualisiert werden, um ihr Potenzial voll auszuschöpfen. Die Möglichkeit der individualisierten Ernährungsberatung, auch per Telemedizin, sollte daher bei Menschen mit T2Dm stärker und intensiver genutzt werden. Allgemeine Ziele sind die Förderung ausgewogener Essgewohnheiten, Schulungen zu angemessenen Portionsgrößen und das Eingehen auf individuelle Ernährungsbedürfnisse, wobei die Freude am Essen erhalten bleiben soll und praktische Hilfsmittel für die Planung von Mahlzeiten bereitgestellt werden. Individualisierte Ernährungsberatungen haben evidenzbasierte Themen zum Inhalt, die durch qualifizierte und entsprechend zertifizierte Ernährungsfachkräfte durchgeführt werden sollen (Diätassistent/-in oder Ernährungswissenschaftler/-in oder Ökotrophologe/Ökotrophologin). Der Ernährungstherapieplan muss auch mit der gesamten Managementstrategie einschließlich der Verwendung von Medikamenten, körperlicher Aktivität usw. koordiniert und laufend abgestimmt werden. Darüber hinaus sollten Menschen mit Prädiabetes und Übergewicht/Adipositas an ein intensives Lebensstilinterventionsprogramm überwiesen werden, das individuelle Zielsetzungskomponenten umfasst, wie z. B. durch die S3-Leitlinie zur Therapie und Prävention der Adipositas definiert. Da diese Leistung bisher noch keine Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherung ist, sollte zumindest eine individualisierte Ernährungsberatung mit teilweiser Kostenübernahme nach § 43 SGB erfolgen. Eine weitere wichtige Empfehlung ist die Überweisung von Erwachsenen mit Diabetes zu einer umfassenden Diabetesselbstmanagementschulung und -unterstützung (DSMES) gemäß den nationalen Standards. Die vorliegende Praxisempfehlung stellt die Zusammenfassung und Bewertung der Literatur durch den Ausschuss Ernährung der DDG zu ausgewählten ernährungstherapeutischen Aspekten in der Behandlung des T2Dm dar. Eine regelmäßige Aktualisierung und ggf. Ergänzung sind vorgesehen. Dabei wurde die Evidenz -soweit verfügbar -im Rahmen einer Literaturrecherche, basierend auf systematischen Reviews oder Metaanalysen, bewertet. Zu Themen ohne die Verfügbarkeit solcher Übersichten wurden auch Originalarbeiten verwendet. Empfehlung. -Das Ausmaß der Gewichtsreduktion orientiert sich an den individuellen Therapiezielen. Für eine Diabetesremission sollte eine Gewichtsreduktion von 15 kg des Ausgangsgewichts bei Übergewicht/Adipositas angestrebt werden. Kommentar. Die Assoziation der Adipositas mit allen Komponenten des metabolischen Syndroms macht die Gewichtsreduktion zu einem vorrangigen Therapieziel. Der übliche und realistische Konsens war eine Gewichtsreduktion um 3-5 kg im Kontext einer Umstellung des Ernährungs-und Bewegungsverhaltens. Das Erreichen dieser Ziele erlaubte eine Reduktion der T2Dm-Manifestation um etwa 60 % bei Menschen mit Prädiabetes und ist in großen Studien belegt [24] . Eine größere Gewichtsabnahme von 10 kg war deutlich effektiver und verhinderte bei über 90 % der Studienteilnehmer die Diabetesmanifestation [25] über 3 Jahre. Die Remission des T2Dm nach 5 Jahren durchschnittlicher Diabetesdauer und 1 Jahr intensiven Lebensstilmodifikationsprogramms mit 8,9 % Gewichtsreduktion (Ausgangs-BMI 35 kg/m 2 ) betrug 11,5 % in der Look-AHEAD-Studie. Nach 4 Jahren betrug die Gewichtsreduktion noch 4,7 % des Ausgangsgewichts, und 7,3 % zeigten eine Remission definiert als Nüchternblutzucker unter 126 mg/dl ohne Diabetesmedikamente [26] . In der DiRECT-Studie bedingte eine Gewichtsreduktion von 15 kg durch Formuladiät eine Remission des T2Dm um 86 % nach maximal 6 Jahren vorheriger Diabetesdauer. Die Erfolgsrate sank erheblich bei geringerem Gewichtsverlust, allerdings gelang ein großer Gewichtsverlust auch nur wenigen Patienten. Die Daten zeigten eine quantitative Wirkung des Gewichtsverlusts auf die Diabetesremission [13] . Patienten sollte deshalb möglichst früh nach der Diagnose eines T2Dm eine entsprechende Therapie angeboten werden [21] . Welche Rolle spielt die Gewichtsreduktionsstrategie einer Formuladiät gegenüber einer langsamen moderaten Gewichtsreduktion? Langfristig liegt die Wahrscheinlichkeit einer Wiederzunahme nach Beendigung des Ernährungsprogramms bei über 80 %. Formuladiäten bedingen einen schnelleren und größeren Gewichtsverlust und zeigen auch langfristig noch eine größere Gewichtsabnahme [27] . Die Gewichtsreduktion führt zu einer schnellen Besserung der hepatischen Insulinresistenz, sodass die Blutzuckerspiegel bei erhaltener Insulinsekretionskapazität schnell sinken. Bei Insulintherapie und Insulinresistenz muss die Insulinmenge schnell (1) (2) (3) (4) (5) Für Deutschland wurden in einer randomisierten, kontrollierten Studie von Kempf et al. beim 1-Jahres-Follow-up in der telemedizinisch betreuten Gruppe vs. Standardtherapie ein um 0,6 % niedrigerer HbA1c-Wert und eine um 5 kg größere Gewichtsreduktion berichtet [30] . Telemedizinische Anwendungen können von Ärzten und Psychotherapeuten verordnet und von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden, wenn sie als sog. digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) in das BfArM-Verzeichnis aufgenommen sind. Geregelt ist dies im digitalen Versorgungsgesetz (DVG), das im Dezember 2019 in Kraft trat. DiGA werden in der Regel vom Patienten allein genutzt. Es ist aber auch möglich, dass Patienten und Leistungserbringer die DiGA, z. B. in Form von Telekonsilen oder Chats, gemeinsam nutzen. Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieser Praxisempfehlungen ist im BfArM-Verzeichnis keine DiGA mit der Indikation Diabetes geführt, derzeit befinden sich aber mehrere Diabetes-DiGA in der Evaluation. Die DiGA Zanadio mit der Indikation Adipositas ist vorläufig in das BfArM-Verzeichnis aufgenommen. Zanadio arbeitet auf der Basis der Leitlinienempfehlungen zur Therapie der Adipositas und unterstützt eine konservative Adipositastherapie bestehend aus Bewegung, Ernährung und Verhaltensänderung. Zanadio enthält telemedizinischeElemente, indem die Nutzer mittels Chatfunktion durch eine Ernährungsberaterin betreut werden. Beispiel für eine telemedizinische Anwendung -allerdings nicht als DiGA zugelassen -ist das telemedizinische Lebensstilinterventionsprogramm TeLiPro. Bei diesem Programm wird den Patienten eine App zur Verfügung gestellt, mit deren Hilfe Lebensstilaktivitäten überwacht werden. Dazu werden Bluetooth-kompatible Blutglukosemessgeräte, Waagen, RR-Geräte und Schrittzähler genutzt. Über eine Cloud ist es dem Diabetescoach (Diabetesberater) möglich, die Daten einzusehen und über eine Chatfunktion bzw. übers Telefon direkt mit den Patienten zu interagieren. In der TeLiPro-Studie erhielten beide Gruppen die App, Waagen, Schrittzähler, Blutglukose-und RR-Messgeräte. Jedoch unterschieden sich die Gruppen insofern, als ein Diabetescoach nur den Patienten der Interventionsgruppe zur Verfügung stand [29] . Als Ergebnis ist erkennbar, dass die Interventionsgruppe im Gegensatz zur Kontrollgruppe eine deutliche Senkung des HbA1c-Werts aufwies (Mittelwert± SD -1,1 ± 1,2 % vs. -0,2 ± 0,8 %; p < 0,0001). Außerdem konnte eine Reduktion des Gewichts verzeichnet werden (TeLiPro -6,2 ± 4,6 kg vs. Kontrolle -1,0 ± 3,4 kg, BMI -2,1 ± 1,5 kg/m 2 vs. -0,3 ± 1,1 kg/m 2 ). Des Weiteren berichtete die Interventionsgruppe von einer grundsätzlich besseren Lebensqualität sowie einem besseren Ernährungszustand [30] . Empfehlung. -Gewichtsreduktion muss klar indiziert sein, bevor sie empfohlen wird. [LCD]/VLCD), der Nährstoffrelation ("low fat"/"low carb"), der Konsistenz (übliche Lebensmittel/Formuladrinks), der Bevorzugung einer omnivoren bzw. einer vegetarischen/veganen Ernährungsweise, der Begrenzung von Fasten-und Esszeiten (intermittierendes Fasten) unterscheiden. Die Effekte dieser jeweiligen Ansätze werden fortwährend publiziert und verfochten. Allerdings gibt es keine Strategie, die einer anderen grundsätzlich überlegen wäre. Es kommt darauf an, welche Methode (bzw. Kombination von Methoden) die abnehmwillige Person präferiert und in ihrer Motivation einer nachhaltigen Umsetzung im Alltag befördert [2, 3] . In welchem Umfang die in den meisten Studien angestrebte und letztlich erzielte Gewichtsreduktion tatsächlich effektentscheidend, also notwendig ist, ist nicht abschließend geklärt [33] . Auch Ernährungsmodifikationen ohne Gewichtsreduktion erzielen mitunter dramatische Verbesserungen. Ein systematischer Head-to-Head-Vergleich von hypo-und isokalorischen Diäten mit gleicher Makronährstoffrelation ist in der Literatur kaum beschrieben. Metaanalysen sehen kaum einen langfristigen metabolischen Vorteil für eine primär auf Gewichtsreduktion ausgerichtete Kommentar. Beobachtungsstudien beschrieben deutliche diabetes-und kardioprotektive Assoziationen zu einfach und mehrfach ungesättigten Fettsäuren, insbesondere für Linolsäure und Alpha-Linolensäure [66] [67] [68] . In Interventionsstudien fehlt der Nachweis der Kardioprotektion und Mortalitätsreduktion für mehrfach ungesättigte ("polyunsaturated fatty acids", PUFA) Omega-6-Fettsäuren und nicht langkettige pflanzliche Omega-3-PUFA [69, 70] . In Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien ist zudem kein glykämischer Benefit für ungesättigte Fettsäuren zu sehen, wenn ein Vergleich gegen gesättigte Fettsäuren vorgenommen wird [71] . Gegenüber Kohlenhydraten sind einfach ungesättigte Fettsäuren ("monounsaturated fatty acids", MUFA) in allen metabolischen Achsen, jedoch nicht dem Blutdruck, von Vorteil [72, 73] . Im Vergleich zu gesättigten Fetten oder Placebo feststellbar ist ein Nutzen hinsichtlich Taillenumfang, Inflammation, Triglyzeridspiegel und Plättchenaggregation sowie wahrscheinlich Fettleber (Omega-3-Fettsäuren; [74] [75] [76] [77] [78] ). Ein hohes Verhältnis von Omega-3-/Omega-6-Fettsäuren kann bei Menschen mit Diabetes und bei längerer Intervention eine günstige Rolle spielen, insbesondere bei der Absenkung des Insulin-, aber nicht des Glukosespiegels [79, 80] . Frauen profitieren davon offenbar deutlicher als Männer [81] . Für Alpha-Linolensäure gibt es keinen eindeutigen interventionellen Vorteil bezüglich der diabetischen Stoffwechsellage [82] . Empfehlung. -Intervallfasten kann unter ärztlicher Überwachung als Mittel zur Gewichtsreduktion eingesetzt werden. -Es kann keine generelle Empfehlung für irgendeine Form des Intervallfastens ausgesprochen werden. Kommentar. Neben der qualitativen Anpassung der Ernährung durch ein verändertes Nährstoffprofil oder gezielte Umverteilung von Lebensmittelgruppen wird auch die Mahlzeitenfrequenz als Ansatzpunkt für Gewichtsreduktion und metabolische Verbesserung angesehen. In randomisierten Studien zur täglichen Mahlzeitenzahl zeigte sich ein kleiner Nutzen zugunsten seltenerer Mahlzeiten (1-2 vs. 6-8) bezüglichKörpergewicht, Fettmasse und Taillenumfang. Diese Effekte sind aber insgesamt von geringer Evidenz [82] . Seltenere Zufuhr von Nahrung verlängerte in einigen Tiermodellen die Lebensdauer. Beobachtungsstudien am Menschen (z. B. im Kontext des Ramadan) sehen bei Gesunden nur relativ geringe, zudem transitorische metabolische Änderungen [83] [84] [85] . Bei Diabetespatienten wurde auch eine Verschlechterung des Stoffwechsels beschrieben. Weitere Kohortenstudien beschrieben ein selteneres Auftreten von koronarer Herzerkrankung und T2Dm [86, 87] . Das gezielte, längerfristige, regelmäßige Auslassen von Mahlzeiten nach einem festen chronologischen Muster (sog. Intervallfasten) umfasst verschiedene Varianten: umtägiges Fasten ("alternate day fasting"), 5:2-Fasten und "time-restricted eating" (z. B. 16:8-Fasten). Diese werden in der Literatur mitunter gebündelt mit einer kontinuierlichen Kalorienrestriktion oder auch unveränderten Kontrolldiät verglichen. In sämtlichen Metaanalysen zum Intervallfasten (8 Metaanalysen zu über 40 RCT) fand sich keine Überlegenheit des Intervallfastens gegenüber kontinuierlicher Kalorienreduktion. Gegenüber unveränderter Kontrolldiät bestand zwar eine signifikant stärkere Absenkung von Körpergewicht, Taillenumfang, Blutdruck und Triglyzeriden, jedoch nicht von LDL-Cholesterin, Nüchternglukose oder HbA1c-Wert [88] [89] [90] [91] [92] . RCT mit T2Dm-Patienten sind rar. Diese zeigen das gleiche Muster an erwünschten Outcomes wie in den genannten Metaanalysen, jedoch ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämien [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100] [101] . Im Rahmen von Gewichtsreduktionsprogrammen führt der Einsatz von Formuladiäten zu einer ausgeprägten Gewichtsreduktion, die der nach bariatrischen Eingriffen ähnlich ist, verbunden mit einer anhaltenden Diabetesremission. Allerdings erreichen nur 25 % eine Gewichtsreduktion von > 15 %, bei der die Remission sehr wahrscheinlich eintritt [13, 102] . Wissenschaftlicher Hintergrund. Übergewicht ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung des T2Dm [103] . Bei 60-90 % der Patienten mit T2Dm besteht Übergewicht oder Adipositas [104, 105] . Hingegen führt eine Gewichtsreduktion zu einer Verbesserung des Glukose-und Lipidstoffwechsels und einem Abfall erhöhter Blutdruckwerte. Somit stellt eine Gewichtsabnahme bei Patienten mit T2Dm eine der wichtigsten therapeutischen Maßnahmen dar [105] . Allerdings ist eine bereits für Menschen ohne Diabetes herausfordernde Gewichtsabnahme bei Menschen mit T2Dm häufig noch zusätzlich erschwert aufgrund genetischer und metabolischer Unterschiede, Angst vor Hypoglykämien, glukosespiegelsenkenden Therapien, die eine Gewichtszunahme fördern, verminderter körperlicher Aktivität und einer Diätmüdigkeit. Niedrigkalorische Diäten haben das Potenzial, bei Menschen mit T2Dm zu einem ähnlich ausgeprägten Gewichtsverlust zu führen wie bariatrischchirurgische Maßnahmen. Eine Metaanalyse von 9 Studien, die die Auswirkungen von sehr niedrigkalorischen Diäten (VLED, engl. "very low energy diet") an insgesamt 192 adipösen Menschen mit T2Dm untersuchten, ergab, dass die Teilnehmer nach 6 Wochen 9,6 % des Ausgangsgewichts verloren hatten und die Nüchternglukosekonzentration sich bereits nach 2 Wochen um 50 % reduziert hatte [106] . Allerdings fällt vielen Menschen mit T2Dm eine längerfristige Lebensstiländerung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion schwer, und die Motivation kann bei Ausbleiben eines kurzfristigen Interventionserfolgs rasch verloren gehen. Niedrigkalorische Formuladiäten erwiesen sich in inzwischen zahlreichen Untersuchungen als sichere und effiziente Therapieoption, um bei adipösen Patienten mit T2Dm kardiometabolische Endpunkte wie Taillenumfang, Körperfettmasse, Blutdruck und HbA1c-Wert zu verbessern [98] [99] [100] [101] . Eine Metaanalyse, die 4 Studien mit insgesamt mehr als 500 Studienteilnehmern einschloss, ergab, dass der Gewichtsverlust infolge niedrigkalorischer Formuladiäten, bei denen zwischen 300 und 1000 kcal an Energie pro Tag zu Verfügung gestellt wurden, bei Menschen mit T2Dm ähnlich wie der bei Menschen ohne Diabetes war, mit einer mittleren Gewichtsabnahme zwischen 8 und 21 % des Ausgangsgewichts nach einer Behandlungsdauer von 4-52 Wochen. Auch gab es keinen Unterschied in der Gewichtsreduktionsrate zwischen Menschen mit (-0,6 kg/Woche) und ohne T2Dm (-0,5 kg/Woche, [107] ). In einer weiteren Untersuchung ergab sich ebenfalls kein Unterschied in der Gewichtsabnahme nach Beginn einer niedrigkalorischen Formuladiät zwischen Patienten mit und ohne Diabetes. Bei 1/5 der Teilnehmer konnte nach 12 Monaten ein Gewichtsverlust von mehr als 15 kg erreicht werden. Unter den Teilnehmern, die das Gewichtsmanagementprogramm über ein Jahr hinaus fortsetzten, wiesen nach 24 Monaten nahezu 40 % einen Gewichtsverlust von mindestens 15 kg auf [108] . Die Gewichtsreduktion infolge eines zeitlich begrenzten Einsatzes einer niedrigkalorischen Formuladiät geht mit einer längerfristigen Verbesserung des Glukoseund Lipidstoffwechsels sowie des Blutdrucks einher [109] . Auch bei Patienten mit einer unzureichenden Stoffwechseleinstellung kann der Mahlzeitenersatz durch eine Formuladiät zu einem klinisch relevanten Abfall des HbA1c-Werts und einer erheblichen Reduktion der Insulindosen bei Patienten mit einer intensivierten konventionellen Insulintherapie führen [110, 111] . Auch erscheint infolge einer strikten Kalorienrestriktion eine Diabetesremission möglich, wie die Ergebnisse des "Diabetes Remission Clinical Trial" (DiRECT) nahelegen [112] . Nahezu die Hälfte der übergewichtigen und adipösen Patienten mit T2Dm, die zunächst über 3-5 Monate ausschließlich eine Formuladiät mit einem Kaloriengehalt von 825-853 kcal/Tag erhielten, erzielte eine Diabetesremission im Gegensatz zu nur 4 % der Patienten, die lediglich eine Standardtherapie durch den Hausarzt erhielten [13] . Nach 12 Monaten hatte 1/4 der Interventionsgruppe das erklärte Ziel, 15 kg oder mehr abzunehmen, erreicht und kein Teilnehmer der Kontrollgruppe. Die Diabetesremission ging sehr eng mit der Gewichtsabnahme einher. Während eine Remission bei keinem der Patienten, die Gewicht zunahmen, auftrat, lag die Remissionsrate bei 86 % bei den Teilnehmern, die mindestens 15 kg abnahmen. 2 Jahre nach der Intervention waren noch mehr als 1/3 der Patienten mit T2Dm in Remission. Bei den Teilnehmern, die mehr als 10 % abgenommen hatten, lag die Remissionsrate sogar bei 64 % [102] . Auch bei Menschen mit einem erhöhten Diabetesrisiko infolge von Übergewicht oder Adipositas und mindestens einer weiteren Komorbidität des metabolischen Syndroms war der zusätzliche Mahlzeitenersatz durch eine Formuladiät mit abnehmender Frequenz über den Studienzeitraum einer alleinigen Lebensstilintervention hinsichtlich der Gewichtsabnahme und der Verbesserung kardiometabolischer Risikofaktoren überlegen [113] . Zudem gelang bei der Hälfte der Teilnehmer, die zusätzlich eine Formuladiät erhielten, die Konversion von einem Prädiabetes in eine Normoglykämie, während dies bei weniger als 1/3 der ausschließlich mit einer Lebensstilintervention behandelten Teilnehmer der Fall war [114] . Empfehlung. -Die Insulintherapie sollte aufgrund der anabolen Wirkung des Hormons auf das nötigste Maß beschränkt werden. Eine Gewichtsabnahme unter Insulintherapie ist erschwert. Kommentar. Unter einer Insulintherapie kommt es bei den ohnehin größtenteils übergewichtigen Patienten mit Diabetes zudem häufig zu einer Gewichtszunahme: So ergab die "United Kingdom Prospective Diabetes Study" (UKPDS), in der mit Insulin behandelte T2Dm-Patienten randomisiert wurden, eine Gewichtszunahme im Schnitt von 6,5 kg [115] . Eine Lebensstilintervention bleibt trotz Insulintherapie ein sehr wichtiger Therapiebaustein [116] . Allerdings konnte in einer anderen Studie gezeigt werden, dass die Gewichtszunahme umso geringer war, je höher der Ausgangs-BMI der Patienten war. Beim Rückgang des HbA1c-Werts um je einen Prozentpunkt stieg das Gewicht bei den Normalgewichtigen (BMI unter 25 kg/m 2 ) im Schnitt um 1,24 kg an, bei den stark Adipösen (BMI über 40 kg/m 2 ) ging das Gewicht aber sogar um 0,32 kg zurück [117] . Zur Gewichtsreduktion bzw. der Gewichtsstabilisierung steht eine Reihe von Verfahren zur Auswahl. Für jede dieser Methoden gibt es mehr oder weniger gute Evidenz. Der Fokus muss aus unserer Sicht auf die individuellen Präferenzen der Patienten gelegt werden, die unabhängig vom Outcome die Adhärenz zum jeweiligen Therapieverfahren stärken. Empfehlung. - [130] [131] [132] . Auch die Adhärenz zu einer vegetarischen oder veganen Ernährung führte zu einem Gewichtsverlust bei Personen mit und ohne T2Dm [133] [134] [135] [136] . Basierend auf einer Netzwerkmetaanalyse aus 56 RCT und 9 Ernährungsmustern [136] sowie der Evidenz aus mehreren Metaanalysen aus RCT [131, 132, 137] ist die mediterrane Ernährung den jeweiligen Kontrollernährungen in der Reduktion des HbA1c-Werts überlegen und nach "low carb" Ernährungsformen in der Reduktion des HbA1c-Werts und der Nüchternblutglukosespiegel am effektivsten, gefolgt von der Paleodiät und der vegetarischen Ernährung [49, 131, 132, 137] . Weitere systematische Reviews und Metaanalysen bestätigten die positiven Effekte der vegetarischen und veganen Ernährung auf die glykämische Kontrolle bei Personen mit und ohne T2D [123] . Jedoch reduzierten auch alle anderen in der Netzwerkmetaanalyse untersuchten Ernährungsformen im Vergleich zur Kontrolldiät den HbA1c-Wertund dieNüchternblutglukosekonzentration bei Personen mit T2Dm signifikant, und die Ergebnisse wurden wegen signifikanter Inkonsistenzen insgesamt nur mit sehr geringer bis moderater Glaubwürdigkeit und Belastbarkeit der Evidenz bewertet [49] . Somit kann eine Überlegenheit einer Ernährungsform gegenüber den anderen in Bezug auf die Reduktion der Glukoseparameter derzeit nicht abgeleitet werden [138] . Außerdem sind weitere Studien notwendig, um die Effekte der Ernährungsmuster auf die glykämische Kontrolle bei Personen mit T2Dm unabhängig vom Gewichtsverlust zu bestätigen [120, 122, 138, 139] , die die Unterschiede zwischen den verschiedenen Formen der vegetarischen und veganen Ernährung untersuchen [122, 123] . Neben positiven Effekten auf den Gewichtsverlust und die glykämische Kontrolle könnten Ernährungsmuster auch die Inzidenz und Mortalität verschiedener kardiovaskulärer Outcomes reduzieren sowie einzelne kardiometabolische Risikofaktoren wie Dyslipidämie und arterielle Hypertonie bei Personen mit und ohne T2Dm verbessern [122, 123, 131, 132, 140] . Die dazu vorliegende Evidenz ist für die mediterrane Ernährung gering bis moderat und für die vegetarische/vegane Ernährung und die DASH-Diät sehr gering bis gering (Inzidenz und Mortalität) bzw. gering bis moderat (Risikofaktoren). Für das nordische Ernährungsmuster liegt bislang nur eine vorläufige Studienbewertung vor, die auf eine sehr geringe Evidenz für die Reduktion der Inzidenz und Mortalität durch koronare Herzerkrankungen hinweist [123, 140] . Eine Metaanalyse auf der Basis von 52 RCT und 9 Ernährungsmustern schlussfolgerte, dass mit einer geringen bis moderaten Evidenz die mediterrane Ernährung im Vergleich zur Kontrollernährung das HDL-Cholesterin am effektivsten erhöht und Triglyzeride reduziert, während die vegetarische Ernährung im Vergleich zu Kontrolldiäten das LDL-Cholesterin am effektivsten reduziert [51] . Für Effekte der mediterranen, veganen und vegetarischen Ernährung auf mikrovaskuläre, mit T2Dm assoziierte Komplikationen ist die Evidenz limitiert auf wenige Studien mit geringer Probandenzahl. Basierend auf Surrogatparametern werden Verbesserungen für Nephropathie und Retinopathie unter Einhaltung der genannten Ernährungsmuster vorgeschlagen, während die Evidenz für das Risiko des Auftretens mikrovaskulärer Komplikationen unzureichend und die Ergebnisse für Neuropathie inkonsistent sind [122] . Insgesamt ist es, basierend auf der vorhandenen Evidenz, somit schwierig, solide Schlussfolgerungen für die Effekte von Ernährungsmustern auf mikrovaskuläre und makrovaskuläre Komplikationen bei Personen mit T2Dm zu ziehen [122] . Da basierend auf der vorliegenden Evidenz keine Ernährungsform den anderen überlegen ist, wird eine individualisierte Mahlzeitenplanung mit dem Fokus auf Ernährungsmustern statt auf individuellen Nährstoffen oder einzelnen Lebensmitteln -bzw. den Faktoren, die den Ernährungsmustern gemeinsam sind -empfohlen [2, 3, 118] . Empfehlung. -Wir empfehlen eine Eiweißzufuhr von 10-25 % der Nahrungsenergiemen-ge (%E) für Patienten mit T2D unter 60 Jahren und 15-25 % für Menschen über 60 Jahre bei intakter Nierenfunktion (GFR > 60 ml/min/m 2 ) und Gewichtskonstanz. -Bei eingeschränkter Nierenfunktion jeglicher Stadien ist eine Eiweißreduktion auf weniger als 0,8 g/kgKG wahrscheinlich nicht von Vorteil und sollte aufgrund des Risikos für eine Malnutrition insbesondere bei höhergradiger Niereninsuffizienz vermieden werden. Kommentar. Eine ausführliche AWMF-S3-Leitlinie zur Eiweißzufuhr bei T2Dm findet sich im Internet [141] . Eine Metaanalyse wurde publiziert und ist frei zugänglich [142] . Eiweiß wird als Lieferant der Aminosäuren in einer Mindestmenge von etwa 0,8 g/kg Körpergewicht oder 10 E% benötigt, um eine Mangelernährung und Sarkopenie zu vermeiden. Die untere Grenze von 0,8 g/kg und Tag kann für ältere Menschen unzureichend sein wegen einer abnehmenden Effizienz der Proteinsynthese [143] , weshalb eine höhere Eiweißzufuhr von mindestens 1 g/kgKG und Tag empfohlen wird [144] . Umstritten ist die Bedeutung einer höheren Eiweißaufnahme. Argumente für eine höhere Eiweißzufuhr sind eine bessere Sättigung und ein höherer Energieverbrauch durch postprandiale Thermogenese, was einer Gewichtszunahme entgegenwirken kann. Der Eiweißstoffwechsel benötigt erheblich weniger Insulin als Kohlenhydrate, was die Blutzuckerspiegelkontrolle erleichtert und die Insulindosierung vereinfachen kann. Eine gewisse Insulinmenge ist allerdings wegen der eiweißbedingten Freisetzung von Glukagon erforderlich [145] . Ältere Menschen erleiden häufig erhebliche Muskelverluste durch Erkrankungen, Glukokortikoidtherapie, Immobilität oder Inappetenz, weshalb Geriater ebenfalls eine höhere Eiweißzufuhr empfehlen [146] . Argumente gegen eine höhere Eiweißzufuhr ergeben sich aus epidemiologischen Beobachtungsstudien, die eine höhere Sterblichkeit [143, 147] und Diabetesinzidenz [148] bei höherer Eiweißzufuhr beschrieben. Da sie Lebensstile und andere Variablen nicht ausreichend berücksichtigten, wurden die Aussagen dieser Beobachtungsstudien in Cochrane-Metaanalysen in Zweifel gezogen [148, 149] . Interventionsstudien zeigten durchgehend positive Effekte einer höheren Proteinaufnahme bei Übergewichtigen ohne Diabetes [150, 151] . Eine hohe Proteinaufnahme von über 20 E% gegenüber unter 20 E%, also etwa 1,2-1,6 g/kgKG, erhöhte nicht das Risiko für Diabetes oder andere Erkrankungen bei Prädiabetespatienten in einer großen europäischaustralischen prospektiven, randomisierten Interventionsstudie über 3 Jahre [150] . Historisch gesehen wurden eiweißarme Ernährungspläne empfohlen, um die Albuminurie zu reduzieren und das Fortschreiten einer (diabetischen) Nephropathie zu verhindern. Es liegen zur Frage der Eiweißzufuhr bei Personen mit Diabetes mellitus und chronischer Niereninsuffizienz aktuelle Metaanalysen vor, die zeigten, dass eine Proteinrestriktion auf 0,6-0,8 g/kgKG keine nachweisbare Verbesserung der Nierenfunktion bringt [152] . Derzeit wird sie weiterhin von nephrologischen Fachgesellschaften empfohlen [153] , im Konsensuspapier der AG Ernährung der amerikanischen Diabetesgesellschaft jedoch nicht [2] . Eine erhebliche Proteinrestriktion auf 0,3-0,4 g/kgKG zeigte in der Cochrane-Analyse eine signifikante, aber geringe Reduktion der terminalen Niereninsuffizienz, aber keinen Effekt auf die Sterblichkeit [154, 155] . Eine derartige Ernährungsform durchzuführen, ist außerordentlich schwierig, führt zu einer erheblichen Verschlechterung der Lebensqualität und birgt ein hohes Risiko der Malnutrition und Sarkopenie, die in Stadien der terminalen Nierenfunktionsstörung mit einer erhöhten Mortalität assoziiert sind [156] . Zudem sind die für diese extreme Ernährungsform supplementierend einzusetzenden Aminosäurepräparate (Ketoanaloga) in Deutschland nicht verordnungsfähig. Auch im Konsensuspapier der AG Ernährung der amerikanischen Diabetesgesellschaft wird eine Einschränkung der Eiweißzufuhr bei Niereninsuffizienz nicht empfohlen [2] . Empfehlung. -Im Rahmen von Gewichtsreduktionsdiäten bis zu 12 Monaten Dauer kann der Eiweißanteil auf 23-32 % der Gesamtenergiezufuhr gesteigert werden. Kommentar. Hypokalorische Gewichtsreduktionsdiäten enthalten meist einen relativ erhöhten Eiweißanteil. Wegen der insgesamten Kalorienreduktion liegt er, bezogen auf das Körpergewicht (KG), zumeist im normalen Bereich von 0,9-1,2 g/kgKG, also im normalen bis leicht erhöhten Bereich. [169, 170] als auch keine Effekte [171, 172] auf relevante Outcomeparameter wie den HbA1c-Wert und den Nüchternblutzuckerspiegel. Eindeutiger ist wiederum das Ergebnis von prospektiven Kohortenstudien, die den Einfluss des GI/GL auf Komplikationen des Diabetes untersuchten. Das Risiko für KHK zeigte eine deutliche und dosisabhängige Beziehung zum GL oder GI der Diät [164] . In der Gruppe der übergewichtigen Probanden ist das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse oder Mortalität durch einen hohen GI dabei besonders hoch [173] . Diese Befunde passen zu früheren Ergebnissen, die ein höheres Risiko für tödliche und nichttödliche kardiovaskuläre Ereignisse mit steigender postprandialer Glykämie zeigten [174, 175] . Charakteristisch für die mit T2Dm assoziierte Dyslipidämie sind hohe Triglyzeridspiegel, niedrige HDL-Cholesterin-Spiegel und ein hoher Anteil kleiner dichter LDL-Partikel. Dieses Lipidmuster kann nicht nur durch eine Reduktion des Kohlenhydratverzehrs, sondern auch durch eine Senkung des GI/GL positiv beeinflusst werden [176] . Die [190, 191] . Studien von mehr als 3 Monaten Interventionsdauer sind aber auch dafür rar. Die glykämischen Vorteile von Inulin und Psyllium beruhen vermutlich auf der Fermentation zu kurzkettigen Fettsäuren, nicht auf einer Gewichtsreduktion [192] . Für Beta-Glukane liegt möglicherweise ein gemischter Effekt vor [193] . Psyllium, Konjak-Glucomannan, aber auch Beta-Glukane senken zudem den LDL-Cholesterin-und Triglyzeridspie-gel moderat und können daher bei T2Dm einen Sekundärnutzen erbringen [194] [195] [196] [197] . Für andere lösliche Fasern (Guar, Pektin) sind keine eindeutigen metabolischen Vorteile belegt [198] . Antihypertensive Effekte sind im Mittel für alle viskösen Fasern beschrieben, jedoch v. a. bei Psyllium zu erwarten. Der Effekt ist mit 2 mm Hg systolisch und 0,5 mm Hg diastolisch klinisch kaum relevant [199] . Empfehlung. Es konnte zwar auch bei älteren Menschen durch eine beabsichtigte Gewichtsreduktion eine Verbesserung der Insulinsensitivität erreicht werden [200] , allerdings soll bei älteren Menschen mit Übergewicht oder Adipositas aufgrund des Mangelernährungsrisikos auf strenge Diätvorschriften verzichtet werden. Diätvorschriften, die die Nahrungsaufnahme limitieren können, sind potenziell schädlich und sollten vermieden werden. Sollte eine Gewichtsabnahme erwogen werden, sollten die Diätmaßnahmen, wenn immer möglich, mit körperlicher Aktivität kombiniert werden und die bedarfsdeckende Eiweißaufnahme im Fokus haben. Ein signifikanter Anstieg der Mortalität fand sich bei über 65-Jährigen erst ab einem BMI von über 30 kg/m 2 [200] . Einschränkungen des Verzehrs gewohnter und liebgewonnener Lebensmittel führen zu einer Verminderung der subjektiv empfundenen Lebensqualität. Insbesondere bei Personen im hohen Lebensalter ist dieser Aspekt von entscheidender Bedeutung. Das Risiko für eine potenzielle Mangelernährung liegt vor bei anhaltend reduzierter Nahrungsaufnahme (ca. < 50 % des Bedarfs für mehr als 3 Tage) oder wenn mehrere Risikofaktoren gleichzeitig vorliegen, die entweder die Essmenge reduzieren oder den Energie-und Nährstoffbedarf nennenswert erhöhen. Das Risiko der Mangelernährung kann z. B. mittels "mini nutritional assessment" (MNA) oder der entsprechenden Kurzform (SF-MNA) erfasst werden; beide Screeningmethoden sind gut evaluiert [201, 202] [216] [217] [218] . Zu beachten ist jedoch, dass die Ergebnisse nicht spezifisch für Personen mit T2Dm sind [216] [217] [218] . Für den Zusammenhang zwischen zuckergesüßten Getränken und koronaren Herzerkrankungen wurden in den 2 Studien mit Personen mit Diabetes keine signifikanten Effekte beobachtet [217] , und Analysen für Diabetes als Mediator für den Zusammenhang zwischen zuckergesüßten Getränken und vaskulären Risikofaktoren ergaben inkonsistente Ergebnisse [216] . In Bezug auf diabetesassoziierte mikrovaskuläre Erkrankungen ergab eine weitere Metaanalyse, basierend auf 5 Studienpopulationen (ebenfalls nicht ausschließlich Personen mit T2Dm), eine signifikante Assoziation zwischen dem chronischen Konsum zuckergesüßter Getränke und chronischer Nierenerkrankung. Allerdings waren die inkludierten Studien sehr heterogen, und es lag Evidenz für Publikationsbias vor [219] . 2 systematische Reviews und Metaanalysen, basierend auf 4 bzw. 12 Kohortenstudien (teilweise Personen mit T2Dm inkludiert), zum Zusammenhang zwischen dem Verzehr zuckergesüßter Getränke und nichtalkoholischer Fettleber zeigten ein signifikant höheres Risiko für eine nichtalkoholische Fettleber für die höchste vs. niedrigste Zufuhrkategorie zuckergesüßter Getränke [220, 221] . Bereits die niedrigste Zufuhr von < 1 Glas/Woche war mit einem Anstieg des relativen Risikos für eine nichtalkoholische Fettleber von 14 % assoziiert, und der Konsum zuckergesüßter Getränke zeigte einen dosisabhängigen Effekt auf das Risiko für eine nichtalkoholische Fettleber [220] . [255, 256] . Eine Metaanalyse spezifisch für T2Dm-Patienten ist noch nicht publiziert. In Interventionsstudien wurden die spezifischen Effekte von Fischverzehr kaum untersucht. Fischöle scheinen bei Patienten mit metabolischem Syndrom -nicht aber bei Gesunden -die Insulinsensitivität zu verbessern [257] . Dieser Effekt ist geschlechterspezifisch bei Frauen nachgewiesen, für Männer fehlt es an Daten [81] . Daten zur Diabetesinzidenz gibt es keine. Glykämische Parameter bessern sich unter Supplementation nicht [258] . Ein metabolischer Nutzen durch Supplementation mit Fischöl ist am ehesten bezüglich der Triglyzeride und des C-reaktiven Proteins (CRP) zu erwarten [75, 258] [275] . Inwiefern sich der Verzehr von Süßstoffen auf den Glukosemetabolismus bei Patienten mit diagnostiziertem T2Dm auswirkt, wurde in mehreren klinischen Studien geprüft. Es konnte kein Effekt des Süßstoffkonsums auf die Konzentration der Parameter Glukose, Insulin bzw. C-Peptid, "glucagon-like peptide-1" (GLP-1), "glucose-dependent insulinotropic peptide" (GIP), Peptid YY (PYY), Glukagon sowie HbA1c festgestellt werden [278] [279] [280] [281] [282] [283] . Demnach scheint sich der Verzehr von Süßstoffen nicht negativ auf die Glukose-und Insulinregulierung bei T2Dm auszuwirken. Unumstritten ist die geringe kariogene Wirkung von Süßstoffen im Gegensatz zu herkömmlichem Zucker. Im Fall von Saccharin, Sucralose, Aspartam sowie Stevia kommt es zusätzlich zu einem bakteriostatischen Effekt auf orale Flora [284, 285] . Inwiefern Süßstoffe auf die Darmmikrobiota Einfluss nehmen, wurde noch nicht aus-reichend geklärt. In einer Interventionsstudie wurde infolge einer Saccharingabe bei rund der Hälfte der Probanden (4/7) eine Veränderung der Darmmikrobiota festgestellt [286] . Diese Ergebnisse konnten allerdings bislang nicht bestätigt werden. Der frühere Vorbehalt, Süßstoffe seien krebserregend, ist heutzutage entkräftet. Nach derzeitigem Wissensstand gibt es bei Einhaltung des ADI-Werts keine Hinweise auf eine kanzerogene Wirkung von Süßstoffen [287] . [291, 295] . Eine langfristige Veränderung, gemessen mittels des HbA1c-Werts, konnte durch eine Probiotika-bzw. Synbiotikatherapie (mind. 12 Wochen) allerdings nicht festgestellt werden [289, 290] . Die Ergebnisse von Metaanalysen hinsichtlich des Effekts einer Probiotikasupplementation auf den Lipidstatus von Patienten mit T2Dm sind heterogen. 2 aktuelle Metaanalysen zeigten, verglichen mit einer Placebogabe, eine signifikante Senkung des Gesamtcholesterins sowie der Triglyzeridkonzentration (TG) bei T2Dm infolge einer 1-bis 6-monatigen Pro-bzw. Synbiotikasupplementation [289, 296] . Bei Mahboobi et al. [293] wurde eine signifikante Verbesserung der TG-, LDL-und HDL-Cholesterin-Konzentration infolge einer Synbiotika-, nicht aber bei einer Probiotikagabe verzeichnet. Eine weitere Metaanalyse konnte diesbezüglich keinen Zusammenhang feststellen [297] . Eine kürzlich publizierte randomisierte, kontrollierte Interventionsstudie im Crossover-Design von Palacios et al. [298] untersuchte, inwiefern sich eine Probiotikagabe ergänzend zu einer Metformintherapie auswirkt. Nach einer 12-wöchigen Gabe eines Mehrstammprobiotikums wurden eine Verbesserung der Glukoseregulation (gemessen an der Nüchternblutglukosekonzentration, dem HbA1c-Wert und dem HOMA-Index) und der Barrierefunktion des Darms (gemessen an Zonulin) sowie eine erhöhte Plasmabutyratkonzentration, verglichenmiteiner Placebogabe, festgestellt. Bei einer Probiotikasupplementation gibt es Folgendes zu bedenken: Probiotika können Antibiotikaresistenzen in mobilen Genen aufweisen, die durch interbakteriellen Austausch auf andere, möglicherweise pathogene Bakterien übertragen werden können [299] . Die Untersuchung diverser handelsüblicher Probiotika ergab, dass die getesteten probiotischen Bakterien gegen verschiedene Breitbandantibiotika resistent waren [300] . Wissenschaftlicher Hintergrund. In Deutschland gelten als Probiotika "definierte lebende Mikroorganismen, die in ausreichender Menge in aktiver Form in den Darm gelangen und hierbei positive gesundheitliche Wirkungen erzielen" [301] . Vorrangig werden die Gattungen Lactobacillus und Bifidobacterium für die Formulierung in Probiotika verwendet. Des Weiteren kommen spezifische Milchsäure produzierende Arten anderer Gattungen, z. B. Enterococcus faecalis, Streptococcus thermophilus oder auch probiotische Hefen (Saccharomyces boulardii) zum Einsatz. Die Dosis variiert dabei zwischen 10 8 und 10 11 koloniebildenden Einheiten, und der Einsatz o. g. Gattungen bzw. Arten gilt als sicher [302] . Die Darmmikrobiota kann einen starken Einfluss auf den Glukosemetabolismus v. a. durch die Modulation der Insulinsensitivität [303] und der Insulinsynthese [304] nehmen. Nach einem auf dem Mausmodell beruhenden postulierten Mechanismus binden mikrobiell synthetisierte, kurzkettige Fettsäuren (Azetat, Propionat und Butyrat) an G-Protein-gekoppelte Rezeptoren (GRP43), wodurch die Sekretion des Peptidhormons GLP-1 induziert wird [305] . GLP-1 stimuliert sowohl bei glukosetoleranten Individuen als auch bei T2Dm-Patienten die Insulinsynthese [306] . Groß angelegte Studien zeigten, dass ein verändertes Darmmikrobiom (auch Dysbiose genannt) bei T2Dm-Erkrankten vorliegt [307] [308] [309] . Da allerdings eine T2Dm-Medikation, beispielsweise Metformin, nachweislich zu einer Modulation der Darmmikrobiota führt [310] [311] [312] , ist oft unklar, ob die Veränderung auf die Erkrankung oder die Therapie zurückzuführen ist. Daher ist es bisher nicht gelungen, ein charakteristisches T2Dm-Mikrobiom zu identifizieren. Einige Studien deuteten allerdings darauf hin, dass sich das Mikrobiom bei T2Dm durch einen geringeren Anteil an Butyrat produzierenden Bakterien auszeichnet [307, 308, 312] . Ein Verlust an Butyratproduzenten wird als Prädiktor für den Übergang eines Prädiabetes hin zum T2Dm diskutiert [313] , warum eine Supplementation mittels Pro- [327] . In einer Metaanalyse von 51 isokalorischen und 8 hyperkalorischen Studien hatte Fruktose nur dann ungünstige Effekte auf den Lipidstoffwechsel im Sinne eines Apolipoprotein-Bund Triglyzeridanstiegs, wenn sie als zusätzliche Kalorien zu einer bestehenden Ernährung angeboten wurde, während der isokalorische Austausch mit Fruktose den Lipidstoffwechsel nicht negativ beeinflusste [318] . In Übereinstimmung mit diesem Ergebnis erhöhte Fruktose, die mit einer gesteigerten Energieaufnahme einherging, nicht aber ein isokalorischer Fruktoseaustausch die postprandialen Triglyzeride in einer Metaanalyse von 14 isokalorischen und 2 hyperkalorischen Studien [328] . Ebenso führte in einer Metaanalyse von 24 kontrollierten Interventionsstudien die Aufnahme von mehr als 100 g Fruktose pro Tag zu einer Erhöhung von LDL("low-density lipoprotein")-Cholesterin und Triglyzeriden, ohne dass ein Effekt auf die Serumlipide bei einer Fruktoseaufnahme von weniger als 100 g pro Tag zu beobachten war [329] . Eine Metaanalyse von 16 Studien, die den isokalorischen Kohlenhydrataustausch mit Fruktose bei Patienten mit T2Dm untersuchten, ergab heterogene Effekte auf den Lipidstoffwechsel mit einem Triglyzeridanstieg und einem Gesamtcholesterinabfall ohne Beeinflussung des LDL-Cholesterins [324] . Zudem führte ein hyperkalorischer Fruktoseverzehr, wie in einer Metaanalyse von 21 Studien gezeigt, nur bei stoffwechselgesunden Teilnehmern zu einem Harnsäureanstieg, während der Harnsäurespiegel nach isokalorischer Fruktoseauf-nahme bei Menschen sowohl mit als auch ohne Diabetes unverändert blieb [321] . Hingegen wies eine aktuelle Netzwerkmetaanalyse darauf hin, dass der Ersatz von Fruktose durch Stärke zu vermindertem LDL-Cholesterin führte und der Ersatz von Fruktose durch Glukose Insulinsensitivität und Harnsäurespiegel günstig beeinflusste [330] . Hingegen führte in einer Metaanalyse von 18 Studien an Patienten mit T1Dm und T2Dm ein isokalorischer Austausch mit Fruktose zu einer klinisch relevanten Abnahme des HbA1c-Werts von 0,53 % [322] . Zu einem ähnlichen HbA1c-Wert-Abfall kam es in einer Metaanalyse von 6 kontrollierten Ernährungsinterventionsstudien nach Aufnahme von bis zu 36 g Fruktose pro Tag in Form von Obst, ohne Beeinträchtigung von Körpergewicht sowie Triglyzerid-, Insulin-und Harnsäurespiegeln [323] . In Übereinstimmung mit diesem Ergebnis wirkte sich bei Patienten mit einem kürzlich diagnostizierten T2Dm der Konsum von Fruktose aus zuckerhaltigen Getränken, nicht aber aus Früchten, ungünstig auf die periphere und hepatische Insulinsensitivität aus [331] . In einer Metaanalyse von 29 Arbeiten führte ein kurzzeitiger Fruktoseverzehr, sowohl als isokalorischer Austausch gegen andere Kohlenhydrate als auch als hyperkalorische Ergänzung, bei normalgewichtigen, übergewichtigen und adipösen Teilnehmern zur Entwicklung einer hepatischen Insulinresistenz, ohne dass die periphere oder muskuläre Insulinsensitivität beeinflusst wurden [332] . In einer Metaanalyse von 13 Studien begünstigte der isokalorische Austausch mit Fruktose nicht die Entwicklung einer nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD). Hingegen kam es infolge eines vermehrten Fruktoseverzehrs zum Anstieg der intrahepatozellulären Lipide sowie der Glutamat-Pyruvat-Transaminase [320] . Im Einklang mit diesem Ergebnis ergab eine weitere Metaanalyse von 6 Beobachtungsstudien und 21 Interventionsstudien ebenfalls einen Anstieg von Leberfett und Glutamat-Oxalazetat-Transaminase infolge einer hyperkalorischen Fruktoseaufnahme [325] . In einer Metaanalyse von 31 isokalorischen und 10 hyperkalorischen prospektiven Kohortenstudien hatte die Gabe von Fruktose in den isokalorischen Studien kei-nen Einfluss auf das Körpergewicht, während hingegen die Zufuhr großer Fruktosemengen zu einer Gewichtszunahme führte [316] . Zusammenfassend Kommentar. Differenzierte Inhalte zum Umgang mit Alkohol für Personen mit Diabetes mellitus finden sich in der S2-Leitlinie Psychosoziales und Diabetes [333] . Menschen mit T2Dm sollten über die Auswirkungen von Alkoholkonsum auf den Blutzuckerspiegel beraten werden und, wenn Alkohol konsumiert wird, zu einem risikoarmen Konsum angehalten werden. Die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) e. V. gibt als Grenzwerte für einen risikoarmen Konsum 12 g Alkohol pro Tag bei Frauen und 24 g Alkohol pro Tag bei Männern an. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert einen Konsum von 10 g Alkohol pro Tag bei Frauen und 20 g Alkohol pro Tag bei Männern als risikoarm. Diese Mengen gelten auch für Menschen mit T2Dm. Menschen mit Diabetes zeigt sich ein linearer und inverser Zusammenhang zwischen regelmäßigem Alkoholkonsum und dem HbA1c-Wert ( [334] , EK IIb). Der Konsum von 1 Glas Wein am Tag (150 ml oder 13 g Alkohol) über einen Zeitraum von 3 Monaten führte im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, die ein Glas alkoholfreies Bier pro Tag konsumierte, zu einer signifikanten Reduktion der Nüchternglukosekonzentration, ohne die postprandialen Glukosewerte zu erhöhen. Ein positiver Effekt auf den HbA1c-Wert war am größten in der Gruppe mit dem höheren Ausgangs-HbA1c-Wert. In einer anderen kontrollierten Studie zeigte sich beim Konsum von 1-2 Gläsern Wein pro Tag (120-240 ml oder 18 g Alkohol) über einen Zeitraum von 4 Wochen kein negativer Einfluss auf metabolische Parameter (Nüchternglukose, Lipide), jedoch ein signifikant positiver Effekt auf den Nüchternseruminsulinspiegel [335] . Der Genuss von Alkohol kann die Blutglukosegegenregulation beeinträchtigen und somit das Risiko für Unterzuckerungen unter Insulintherapie oder insulinotropen oralen Antidiabetika erhöhen [336] [337] [338] . Bei etwa jeder 5. schweren Hypoglykämie, die zu einer Krankenhauseinweisung führt, ist die Ursache Alkoholkonsum [339] . Der Haupteffekt von Alkohol dürfte jedoch in der Bewusstseinseinschränkung liegen, die zu einer eingeschränkten Wahrnehmung von Unterzuckerungen führt und Betroffene daran hindert, angemessen zu reagieren [340] . Der [344] . Allerdings zeigte sich durch die Supplementation keine Veränderung der LDL-Partikelgröße, die neben Änderungen in den Triglyzeridund HDL-Cholesterin-Konzentrationen die diabetische Dyslipoproteinämie charakterisiert [344] . Weiterhin war in beiden Arbeiten die Erhöhung der LDL-Cholesterin-Konzentrationen durch die n-3-PUFA-Supplementation in der Subgruppe von Personen mit Hypertriglyzeridämie nicht signifikant [343, 344] . Ein neueres systematisches Review mit Metaanalyse (45 RCT, n = 2674 T2Dm) bestätigte die protektiven Effekte einer n-3-PUFA-Supplementation vs. Placebo auf den Lipidstoffwechsel und berichtete eine signifikante Reduktion der LDL-Cholesterin-, VLDL-Cholesterin-und Triglyzeridkonzentrationen durch Supplementation mit n-3-PUFA vs. Placebo [345] . Weiterhin zeigten sich bei O'Mahoney et al. eine Reduktion des HbA1c-Werts und keine Effekte auf die Nüchternblutglukose-, Nüchterninsulinkonzentration sowie den HOMA-IR durch Supplementation mit n-3-PUFA vs. Placebo [345] . Brown et al. (83 RCT, n = 121.070 mit und ohne T2Dm) untersuchten neben Effekten einer höheren vs. einer niedrigeren Zufuhr an n-3-, n-6und Gesamt-PUFA auf das Diabetesrisiko auch deren Wirkung auf die glykämische Kontrolle und die Insulinresistenz und fanden keine Effekte einer höheren vs. einer niedrigeren n-3-PUFA-Einnahme auf den HbA1c-Wert, die Nüchternblutglukose-, Nüchterninsulinkonzentration und den HOMA-IR [71] . Weiterhin gibt es Hinweise, dass eine hochdosierte Supplementation mit langkettigen n-3-PUFA (> 4,4 g/Tag) den Glukosestoffwechsel verschlechtern könnte [71] . Insgesamt fasste die amerikanische Diabetesgesellschaft die Evidenz zu n-3-PUFA für Personen mit T2Dm mit einer Empfehlung des Verzehrs von Lebensmitteln mit einem hohen Gehalt an langkettigen n-3-Fettsäuren aus bspw. Fisch, Nüssen und Samen zur Prävention und Behandlung von kardiovaskulären Erkrankungen zusammen (Evidenzgrad B, [118] ). Vorteile einer Routinesupplementation mit n-3-PUFA werden, basierend auf der aktuellen Evidenz, jedoch nicht unterstützt (Evidenzgrad A), da Supplemente nicht die gleichen positiven Effekte wie die entsprechenden vollwertigen Lebensmittel auf die glykämische Kontrolle und die Primär-und Sekundärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen zu haben scheinen [118] . Weiterhin fehlen Studien zur n-3-PUFA-Supplementation mit vaskulären Events, kardiovaskulären Erkrankungen oder Mortalität als Endpunkt bei Personen mit T2Dm [343, 344] . Ein Vitamin-D-Mangel ist mit Veränderungen im Glukosemetabolismus und der Insulinsekretion assoziiert [346] . Die Evidenz zu Effekten einer Supplementation mit Vitamin D auf die glykämische Kontrolle ist jedoch, basierend auf den systematischen Reviews und Metaanalysen [346, 347] . Während beide Übersichtsarbeiten einen signifikanten Anstieg der Serum-25-OH-Vitamin-D-Spiegel und eine Reduktion des HOMA-IR nach Supplementation mit Vitamin D im Vergleich zu Placebo bestätigten [346, 347] , war eine Reduktion der Nüchternblutglukosekonzentration und des HbA1c-Werts nach Supplementation mit Vitamin D im Vergleich zu Placebo nur bei Mirhosseini et al. signifikant [346, 347] [350] . Auch in Bezug auf die Serumlipidkonzentration (17 RCT, n = 1365 T2Dm) wies eine Supplementation mit Vitamin D vs. Placebo zwar eine signifikante Reduktion der Gesamt-, LDLund HDL-Cholesterin-Konzentrationen im Serum auf, jedoch waren diese Effekte gering [348] . Weiterhin führte eine Supplementation mit Vitamin D vs. Placebo zur Reduktion einzelner Biomarker der chronischen subklinischen Inflammation wie CRP (20 RCT, n = 1270 T2D und 13 RCT, n = 875 T2Dm; [349, 351] ). Während die Empfehlungen zur Frakturprävention für Personen mit T2Dm identisch zu denjenigen für Personen der Allgemeinbevölkerung sind und eine Supplementation mit Vitamin D einschließen [118] , wurde die Qualität der Evidenz für die weiteren betrachteten Outcomes und die Qualität der dafür in die Übersichtsarbeiten inkludierten Studien von den Autoren als sehr heterogen eingestuft. Weitere qualitative hochwertige und langfristige RCT sind somit notwendig, um eine Empfehlung zur Supplementation mit Vitamin D für Personen mit T2Dm -über die Frakturprävention hinausgehend -zu geben [346, 347, [349] [350] [351] . Magnesium, ein essenzieller Mineralstoff, ist u. a. am intrazellulären Kohlenhydratstoffwechsel, der Insulinsekretion und -signalkaskade, dem Lipidstoffwechsel und der Regulation des Blutdrucks beteiligt [352] . Die Evidenz zur Wirkung einer Magnesiumsupplementation auf die glykämische Kontrolle und den Blutdruck bei Personen mit T2Dm ist widersprüchlich [352] [353] [354] [378] . In der Cross-over-Studie "oatmeal and insulin resistance (OMA-IR)" bei Menschen mit einem unzureichend kontrollierten T2Dm sank infolge von 2 Hafertagen der Insulinbedarf am 3. und 4. Tag hochsignifikant im Vergleich zu einer lediglich diabetesadaptierten Ernährung. Zugleich sank im Verlauf von 4 Wochen nach den Hafertagen der HbA1c-Wert [379] . Die Studie zeigt, dass Hafer-β-Glukan in der Lage ist, Gallensäuren zu binden und die Cholesterinspiegel im Blut zu senken. Darüber hinaus wurde nach den Hafertagen eine enge Korrelation zwischen dem Rückgang der Gesamtgallensäuremenge sowie dem Rückgang der Proinsulinspiegel beobachtet [380] [381] [382] [383] [384] [385] [386] . Das "EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies" (NDA) sieht es aufgrund der Studienlage als erwiesen an, dass der "Konsum von Beta-Glukan aus Hafer [...] zu einer Reduktion des Glukoseanstiegs nacheiner Mahlzeit führt" [387] . In der Folge hat die Europäische Kommission der EU den Health Claim veröffentlicht: "Der Verzehr von Beta-Glukanen aus Hafer [...] als Teil einer Mahlzeit trägt zur Reduktion des Blutzuckerspiegels nach dem Essen bei" [388] . In einer Metaanalyse von 103 Vergleichsstudien mit 538 Studienteilnehmern war der Zusatz von Hafer-β-Glukan zu kohlenhydrathaltigen Mahlzeiten nachweislich mit einer reduzierten Glukoseund Insulinantwort assoziiert [389] . β-Glukan erhöht die Viskosität im Dünndarm, verzögert die Magenentleerung sowie die Freisetzung und Resorption von Nahrungsbestandteilen, v. a. von Kohlenhydraten, lässt den Blutzucker dadurch langsamer ansteigen und resultiert in einer niedrigeren Insulinantwort [390, 391] . 2017 national standards for diabetes self-management education and support Nutrition therapy for adults with diabetes or Prediabetes: a consensus report Ausschuss Ernährung der DDG. Stellungnahme des Ausschuss Ernährung der DDG zum Consensus Report: Nutrition Therapy for Adults with Diabetes or Prediabetes Pathogenesis of NIDDM. A balanced overview Pathophysiologic approach to therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes Beta-cell failure in type 2 diabetes mellitus prospective diabetes study 16. Overview of 6 years' therapy of type II diabetes: a progressive disease. U.K. Prospective Diabetes Study Group Risk of diabetes-associated diseases in subgroups of patients with recent-onset diabetes: a5-yearfollow-upstudy Quantitative relationship between body weight gain in adulthood and incident type 2 diabetes: a meta-analysis Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obese individuals with type 2 diabetes Verylow-caloriedietand6monthsofweight stability in type 2 diabetes: pathophysiological changes in responders and nonresponders Factors predicting the blood glucose lowering effect of a 30-day very low calorie diet in obese Type 2 diabetic patients Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, clusterrandomised trial Body weight variability and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus Body mass index, change in weight, body weight variability and outcomes in type 2 diabetes mellitus (from the ACCORD trial) Association of obesity with cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease: Insights from TECOS Changes in body mass index following newly diagnosed type 2 diabetes and risk of cardiovascular mortality: a cohort study of 8486 primary-care patients A systematic review of the separate and combined effectsofenergyrestrictionandexerciseonfat-free massinmiddle-agedandolderadults: implications for sarcopenic obesity Nonlinear association of BMI with allcause and cardiovascular mortality in type 2 diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis of 414587 participants in prospective studies Body mass index and the all-cause mortality rate in patients with type 2 diabetes mellitus Obesity paradox does exist Adipose tissue, muscle, and function: potential mediators of associations between body weight and mortality in older adults with type 2 diabetes loss in individuals with type 2 diabetes reduces high C-reactive protein levels and identifies metabolic predictors of change: from the Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) study Effects of low-fat compared with high-fat diet on cardiometabolic indicators in people with overweight and obesity without overt metabolic disturbance: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Omega-6 fatty acid biomarkers and incident type 2 diabetes: pooled analysis of individual-level data for 39 740 adults from 20 prospective cohort studies Dietary intake and biomarkers of linoleic acid and mortality: systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies ) α-Linolenic acid and risk of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis Polyunsaturated fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease Omega-3, omega-6, and total dietary polyunsaturated fat for prevention and treatment of type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Metabolic effects of monounsaturated fatty acid-enriched diets compared with carbohydrate or polyunsaturated fatty acid-enriched diets in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Effect of high-carbohydrate or highmonounsaturated fatty acid diets on blood pressure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Efficacy of omega-3 polyunsaturated fatty acids supplementation in managing overweight and obesity: a meta-analysis of randomized clinical trials What is the impact of n-3 PUFAs on inflammation markers in Type 2 diabeticmellituspopulations?: asystematicreview and meta-analysis of randomized controlled trials Safety in the hypertriglyceridemia treatment with N-3 polyunsaturated fatty acids on glucose metabolism in subjects with type 2 diabetes mellitus Influence of omega-3 polyunsaturated fatty acid-supplementation on platelet aggregation in humans: a metaanalysis of randomized controlled trials Effectiveness of omega-3 polyunsaturated fatty acids in nonalcoholic fatty liver disease: a meta-analysis of randomized controlled trials Effect of low-ratio n-6/n-3 PUFA on blood glucose: a meta-analysis Plantderived polyunsaturated fatty acids and markers of glucose metabolism and insulin resistance: a meta-analysis of randomized controlled feeding trials Do ω-3 PUFAs affect insulin resistance in a sexspecific manner? 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A systematic review of clinical trials Health effects of intermittent fasting: hormesis or harm? A systematic review Metabolic impact of intermittent fasting in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of Interventional studies Timerestricted eating as a nutrition strategy for individuals with type 2 diabetes: a feasibility study The effects of intermittent compared to continuous energy restriction on glycaemic control in type 2 diabetes; a pragmatic pilot trial The effect of intermittent compared with continuous energy restriction on glycaemic control in patients with type 2 diabetes: 24-month follow-up of a randomised noninferiority trial Intermittent fasting in Type 2 diabetes mellitus and the risk of hypoglycaemia: a randomized controlled trial Metabolic consequences of very-low-calorie diet therapy in obese non-insulin-dependent diabetic and nondiabetic subjects The safety and efficacy of a controlled low-energy ('very-low-calorie') diet in the treatment of noninsulin-dependent diabetes and obesity Short cycles of very low calorie diet in the therapy of obese type II diabetes mellitus Metabolic and cardiovascular effects of very-low-calorie diet therapy in obese patients with Type 2 diabetes in secondary failure: outcomes after 1 year Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT openlabel, cluster-randomised trial Obesity and type 2 diabetes Current estimates of the economic cost of obesity in the United States Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women Importance of weight management in type 2 diabetes: review with meta-analysis of clinical studies Weight losses with low-energy formula diets in obese patients with and without type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis Filling the intervention gap: service evaluation of an intensive nonsurgical weight management programme for severe and complex obesity Sustained beneficial metabolic effects 18 months after a 30-day very low calorie diet in severelyobese, insulin-treatedpatientswithtype2 diabetes Meal replacement reduces insulin requirement, HbA1c and weight long-term in type 2 diabetes patients with 100 U insulin per day Individualized meal replacement therapy improves clinically relevant long-term glycemic control in poorly controlled type 2 diabetes patients Clinical and metabolic features of the randomised controlled Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT)cohort Meal replacement by formula diet reduces weight more than a lifestyle intervention alone in patients with overweight or obesity and accompanied cardiovascular risk factors-the ACOORH trial Prediabetes conversion to normoglycemia is superior adding a low-carbohydrate and energy deficit formula diet to lifestyle intervention-A 12-month subanalysis of the ACOORH trial 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes Type 2 diabetes care: Improvement by standardization at a diabetes rehabilitation clinic. An observational report Weight gainininsulin-treatedpatientsbybodymassindex category at treatment initiation: new evidence from real-world data in patients with type 2 diabetes Facilitating Behavior Change and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Medical Care in Diabetes-2020 Diabetes UK evidence-based nutrition guidelines for the prevention and management of diabetes Improving the scientific rigour of nutritional recommendations for adults with type 2 diabetes: a comprehensive review of the American diabetes association guideline-recommended eating patterns Dietary patterns emphasizing the consumption of plant foods in the management of type 2 diabetes: a narrative review Effect of vegetarian dietary patterns on cardiometabolic risk factors in diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Dietary patterns and management of type 2 diabetes: a systematic review of randomised clinical trials An Okinawan-based Nordic diet improves glucose and lipid metabolism in health and type 2 diabetes, in alignment with changes in the endocrine profile, whereas zonulin levels are elevated Association of modified Nordic diet with cardiovascular risk factors among type 2 diabetes patients: a cross-sectional study Nutrition in type 2 diabetes and the metabolic syndrome Ma-Pi 2 macrobiotic diet and type 2 diabetes mellitus: pooled analysis of shortterm intervention studies American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Comprehensive CLINICAL Practice Guidelines for Medical Care of Patients with Obesity Systematic review and meta-analysis of different dietary approachestothemanagementoftype2diabetes Effects of Mediterranean-style diet on glycemic control, weight loss and cardiovascular risk factors among type 2 diabetes individuals: a meta-analysis The impact of major dietary patterns on glycemic control, cardiovascular risk factors, and weight loss in patients with type 2 diabetes: A network metaanalysis Effects of plant-based diets on outcomes related to glucose metabolism: a systematic review Effectiveness of plant-based diets in promoting well-being in the management of type 2 diabetes: a systematic review Effects of plant-based diets on weight status: a systematic review The effects of plant-based diets on the body and the brain: a systematic review A journey into a Mediterranean diet and type 2 diabetes: a systematic review with metaanalyses A Mediterranean diet improves HbA1c but not fasting blood glucose compared to alternative dietary strategies: a network meta-analysis The effect of macronutrients on glycaemic control: a systematic review of dietary randomised controlled trials in overweight and obese adults with type 2 diabetes in which there was no difference in weight loss between treatment groups Dietary patterns and cardiometabolic outcomes in diabetes: a summary of systematic reviews and meta-analyses The effects of different quantities and qualities of protein intake in people with diabetes mellitus A word of caution against excessive protein intake Effect of 10% dietary protein intake on whole body protein kinetics in type 2 diabetic adults Rate of appearance of amino acids after a meal regulates insulin and glucagon secretion in patientswithtype2 diabetes: arandomizedclinical trial Aktuelle ESPEN-Leitlinie Klinische Ernährung und Hydration in der Geriatrie Association of animal and plant protein intake with allcause and cause-specific mortality Dietary protein intake and subsequent risk of type 2 diabetes: a doseresponse meta-analysis of prospective cohort studies Patterns of red and processed meat consumption and risk for cardiometabolic and cancer outcomes: a systematic review and meta-analysis of cohort studies Is protein the forgotten ingredient: effects of higher compared to lower protein diets on cardiometabolic risk factors. A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Long term weight maintenance after advice to consume low carbohydrate, higher protein diets-a systematic review and meta analysis Low protein diets for non-diabetic adults with chronic kidney disease KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update Effect of a very low-protein diet on outcomes: longterm follow-up of the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study Effect of restricted protein diet supplemented with keto analogues in end-stage renal disease: a systematic review and metaanalysis ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease Effects of high-protein diets on body weight, glycaemic control, blood lipids and blood pressure in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials Carbohydrates in human nutrition Personalized nutrition by prediction of glycaemic responses: fact or fantasy? Human postprandial responses to food and potential for precision nutrition Personalized nutrition by prediction of glycemic responses Impact of highcarbohydrate diet on metabolic parameters in patients with type 2 diabetes Is there a dose-response relation of dietary glycemic load to risk of type 2 diabetes? Meta-analysis of prospective cohort studies Coronary heart disease and dietary carbohydrate, glycemic index, and glycemic load: dose-response meta-analyses of prospective cohort studies The use of lowglycaemic index diets in diabetes control Higher intake of microbiota-accessible carbohydrates and improved cardiometabolic risk factors: a meta-analysis and umbrella review of dietary management in patients with type 2 diabetes Effect of a low-glycemic index or a highcereal fiber diet on type 2 diabetes: a randomized trial Improved metabolic control after 12-week dietary intervention with low glycaemic isomalt in patients with type 2 diabetes mellitus Low-glycemic index diets in the management of diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials The effect of dietary glycaemic index on glycaemia in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Academy of nutrition and dietetics nutrition practice guideline for type 1 and type 2 diabetes in adults: systematicreviewofevidenceformedicalnutrition therapy effectiveness and recommendations for integration into the nutrition care process Relevance of the glycemic index and glycemic load for body weight, diabetes, and cardiovascular disease Glycemic index, glycemic load, and cardiovascular disease and mortality The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95783 individuals followed for 12.4 years Is nondiabetic hyperglycemia a risk factor for cardiovascular disease? A meta-analysis of prospective studies Influence of dietary carbohydrate and fat on LDL and HDL particle distributions Whole grain and refined grain consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and doseresponse meta-analysis of cohort studies Dietary fibre and incidence of type 2 diabetes in eight European countries: the EPIC-InterAct Study and a meta-analysis of prospective studies Dietaryfibre intake andmortality from cardiovascular disease and all cancers: A meta-analysis of prospective cohort studies Dietary fibre and whole grains in diabetes management: systematic review and meta-analyses Prebiotics may reduce serum concentrations of C-reactive protein and ghrelin in overweight and obese adults: a systematic review and meta-analysis Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses The effects of whole-grain compared with refined wheat, rice, and rye on the postprandial blood glucose response: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials Whole grain food diet slightly reduces cardiovascular risks in obese/ overweight adults: a systematic review and metaanalysis Effectsof supplementedisoenergeticdietsdifferingincereal fiber and protein content on insulin sensitivity in overweight humans Fibre supplementation for the prevention of type 2 diabetes and improvement of glucose metabolism: the randomised controlled Optimal Fibre Trial (OptiFiT) Fasting glucose state determines metabolic responsetosupplementationwithinsolublecereal fibre: a secondary analysis of the optimal fibre trial (OptiFiT) Pretreatment fasting plasma glucose and insulin modify dietary weight loss success: results from 3 randomized clinical trials The effect of psyllium consumption on weight, body mass index, lipid profile, and glucose metabolism in diabetic patients: A systematic review and doseresponse meta-analysis of randomized controlled trials Inulintype fructans supplementation improves glycemic control for the prediabetes and type 2 diabetes populations: results from a GRADE-assessed systematic review and dose-response metaanalysis of 33 randomized controlled trials Effect of Inulin-type carbohydrates on insulin resistance in patients with type 2 diabetes and obesity: a systematic review and meta-analysis The effects of psyllium supplementation on body weight, body mass index and waist circumference in adults: A systematic review and dose-response meta-analysis of randomized controlledtrials Effectsofcerealbeta-glucanconsumptiononbody weight, body mass index, waist circumference and total energy intake: A meta-analysis of randomized controlled trials The effect of oat β-glucan on LDL-cholesterol, non-HDL-cholesterol and apoB for CVD risk reduction: a systematic review and meta-analysis of randomised-controlled trials Effect of psyllium (Plantago ovata) fiber on LDL cholesterol and alternative lipid targets, non-HDL cholesterol and apolipoprotein B: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials metaanalysis of usefulness of psyllium fiber as adjuvant antilipid therapy to enhance cholesterol lowering efficacy of Statins A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of the effect of konjac glucomannan, a viscous soluble fiber, on LDL cholesterol and the new lipid targets non-HDL cholesterol and apolipoprotein B Guargumforbodyweight reduction: meta-analysis of randomized trials The effect of viscous soluble fiber on blood pressure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Is the relationship between BMI and mortality increasingly U-shaped with advancing age? A 10-year follow-up of persons aged Malnutritionintheelderly: the Mini Nutritional Assessment (MNA) Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short-form mini-nutritional assessment (MNA-SF) Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter. 2. Auflage S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE und der DGG Klinische Ernährung in der Geriatrie Diabetes mellitus im Alter History of Turkish cuisine culture and the influence of the balkans Perspective: improving nutritional guidelines for sustainable health policies: current status and perspectives Orientierungshilfe für die Diabetesberatung nach geografischen Räumen DDG/05_Arbeitsgemeinschaften/AG_Migranten/ Microsite/200417_Ernaehrungstoo_DDG-GB19-Einleger_04.pdf (Erstellt: 15 European Commission Health promotion and disease prevention knowledge gateway: sugars and sweeteners Sugarsweetened beverage intake associations with fasting glucose and insulin concentrations are not modified by selected genetic variants in a ChREBP-FGF21 pathway: a meta-analysis Chronic fructose substitution for glucose or sucrose in food or beverages has little effect on fasting blood glucose, insulin, or triglycerides: a systematic review and meta-analysis Fructose replacement of glucose or sucrose in food or beverageslowerspostprandialglucoseandinsulin without raising triglycerides: a systematic review and meta-analysis Sugarsweetened beverages, vascular risk factors and events: a systematic literature review Sugar sweetened beverages consumption and risk of coronary heart disease: a meta-analysis of prospective studies Soft drinks and sweetened beverages and the risk of cardiovascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis Associations of sugar-sweetened and artificially sweetened soda with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis Consumption of sugar-sweetened beverages has a dose-dependent effect on the risk of non-alcoholic fatty liver disease: an updated systematic review and doseresponse meta-analysis Association of sugar sweetened beverages consumption with non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and metaanalysis Controversiesabout sugars: results from systematic reviews and metaanalyses on obesity, cardiometabolic disease and diabetes Food sources of fructose-containing sugars and glycaemic control: systematic review and metaanalysis of controlled intervention studies Association of major food sources of fructose-containing sugars with incident metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis Vollwertig essen und trinken nachden10RegelnderDGE Associationbetween dietary whole grain intake and risk of mortality: two large prospective studies in US men and women Whole-grain products and whole-grain types are associated with lower all-cause and cause-specific mortality in the Scandinavian HELGA cohort Whole-grain consumption and the risk of all-cause, CVD and cancer mortality: a meta-analysis of prospective cohortstudies-CORRIGENDUM Wholegrain intake and total, cardiovascular, and cancer mortality: a systematic review and meta-analysis ofprospectivestudies Whole-grain intake and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: a systematic review and dose-response metaanalysis of prospective cohort studies Whole grain intakeandmortalityfromallcauses, cardiovascular disease, and cancer: a meta-analysis of prospective cohort studies Whole grain consumption and risk of cardiovascular disease, cancer, and all cause and cause specific mortality: systematic review and doseresponse meta-analysis of prospective studies Plantfoods, antioxidantbiomarkers, and the risk of cardiovascular disease, cancer, and mortality: a review of the evidence Association of whole grain intake with all-cause, cardiovascular, and cancer mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis from prospective cohort studies Wholemeal versus wholegrain breads: proportion of whole or cracked grain and the glycaemic response Wholegrain particle size influences postprandial glycemia in type 2 diabetes: a randomized crossover study comparing four Wholegrain breads Wholegrain processing and glycemic control in type 2 diabetes: a randomized crossover trial Effect of wheat bran on glycemic control and risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes Fruit, vegetable, and legume intake, and cardiovascular disease and deaths in 18 countries (PURE): a prospective cohort study Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and allcause mortality-a systematic review and doseresponse meta-analysis of prospective studies Food groups and risk of coronary heart disease, stroke and heart failure: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies Fruit and vegetable consumption and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis of prospective cohort studies Food in the Anthropocene: the EAT-Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes Effect of legumes as part of a low glycemic index diet on glycemic control and cardiovascular risk factors in type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial Dietary patterns and type 2 diabetes: a systematic literature review and meta-analysis of prospective studies Fish consumption, dietary long-chain n-3 fatty acids, and risk of type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of prospective studies Fish Consumption and Incidence of Diabetes: meta-analysis of data from 438000 individuals in 12 independent prospective cohorts with an average 11-year follow-up Food groups and risk of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of prospective studies ALA, fatty fish or marine n-3 fatty acids for preventing DM?: a systematic review and meta-analysis Food groups and risk of overweight, obesity, and weight gain: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies Etiologic effects and optimal intakes of foods and nutrients for risk of cardiovascular diseases and diabetes: Systematic reviews and meta-analyses from the Nutrition and Chronic Diseases Expert Group (NutriCoDE) Fish consumption and risk of all-cause and cardiovascular mortality: a dose-response metaanalysis of prospective observational studies Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease Marine omega-3 supplementation and cardiovascular disease: an updated meta-analysis of 13 randomized controlled trials involving 127 477 participants Fish oil supplementation and insulin sensitivity: a systematicreviewandmeta-analysis Effects of omega-3 fatty acid supplementation on glucose control and lipidlevelsintype2diabetes: ameta-analysis Vollwertig essen und trinken nach den 10 Regeln derDGE Red and processed meat consumption and risk for allcause mortality and cardiometabolic outcomes: a systematic review and meta-analysis of cohort studies Comparison of the effects of lean red meat vs lean white meat on serum lipid levels among freeliving persons with hypercholesterolemia: a longterm, randomized clinical trial Incorporation of lean red meat into a National Cholesterol Education Program Step I diet: a long-term, randomized clinical trial in freeliving persons with hypercholesterolemia Effects of red meat, white meat, and nonmeat protein sources on atherogenic lipoprotein measures in the context of low compared with high saturated fat intake: a randomized controlled trial Pork and chicken meals similarly impact on cognitive function and strength in community-living older adults: a pilot study A comparison of regular consumption of fresh lean pork, beef and chicken on body composition: a randomized cross-over trial Effectsofeatingfreshleanporkoncardiometabolic health parameters Unprocessed red meat and processed meat consumption:dietaryguidelinerecommendations fromthenutritionalrecommendations(NutriRECS) consortium Cinnamon intake lowers fasting blood glucose: meta-analysis Cinnamon in glycaemic control: systematic review and meta analysis Cinnamon for diabetes mellitus Cinnamon use in type 2 diabetes: an updated systematic review and meta-analysis Do cinnamon supplements have a role in glycemic control in type 2 diabetes? A narrative review Cinammon (Cinnamomum Spp.) and type 2 diabetes mellitus The impact of low and no-caloric sweeteners on glucoseabsorption, incretinsecretion, andglucose tolerance Short-term consumption of sucralose, a nonnutritive sweetener, is similar to water with regard to select markers of hunger signaling and short-term glucose homeostasis in women Effects of oral ingestion of sucralose on gut hormone response and appetite in healthy normal-weight subjects Effects of carbohydrate sugars and artificial sweeteners on appetite and the secretion of gastrointestinal satiety peptides Apparent lack of pharmacological effect of steviol glycosides used as sweeteners in humans. A pilot studyofrepeatedexposuresinsomenormotensive andhypotensiveindividualsandinType1 andType 2 diabetics Effects of diet soda on gut hormones in youths with diabetes Lack of effect of sucralose on glucose homeostasis in subjects with type 2 diabetes Chronic consumptionofrebaudiosideA,asteviolglycoside, in men and women with type 2 diabetes mellitus Modificación de la glucemia en ayuno en adultos con diabetes mellitus tipo 2 después de la ingesta de refrescos de cola y de dieta en el estado de querétaro Sucralose enhances GLP-1 release and lowers blood glucose in the presence of carbohydrate in healthy subjects but not in patients with type 2 diabetes IsStevia rebaudiana Bertoni a non Cariogenic sweetener? A review The antimicrobial activity of the three commercially available intense sweeteners against common periodontal pathogens: an in vitro study Artificial sweeteners induce glucose intolerance by altering the gut microbiota EFSA schließt vollständige Risikobewertung zu Aspartam ab und kommt zu dem Schluss, dass es in den derzeitigen Expositionsmengen sicher ist Bundesinstitut für Risikobewertung Bewertung von Süßstoffen und Zuckeraustauschstoffen The effect of probiotics, prebiotics or synbiotics on metabolic outcomes in individuals with diabetes: a systematicreviewandmeta-analysis Probiotics contribute to glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis Effects of probiotics on type II diabetes mellitus: a metaanalysis Effect of probiotics supplementation on glucose and oxidative stress in type 2 diabetes mellitus: ameta-analysisofrandomizedtrials Effects of prebiotic and Synbiotic supplementation on glycaemia and lipid profile in type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials Effects of probiotic supplementation in patients with type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis Effect of probiotics on glucose and lipid metabolism in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of 12 randomized controlled trials Effects of probiotic supplementation on dyslipidemia in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials Effectiveness of probiotics in type 2 diabetes: a meta-analysis Targeting theintestinalmicrobiotatopreventtype2diabetes andenhancetheeffectofmetforminonglycaemia: a randomised controlled pilot study Assessing the risk of probiotic dietary supplements in the context of antibiotic resistance Detection of antibiotic resistance in probiotics of dietary supplements Bundesinstitut für gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterinärmedizin Abschlussbericht der Arbeitsgruppe Mikrobiologie, Wirkung und Sicherheit von Probiotika Transfer of intestinal microbiota from lean donors increases insulin sensitivity in individuals with metabolic syndrome Intake of Lactobacillus reuteri improves incretin and insulin secretion in glucose-tolerant humans: a proof of concept Microbiotaanddiabetes: an evolving relationship The influence of GLP-1 on glucose-stimulated insulin secretion: effects on beta-cell sensitivity in type 2 and nondiabetic subjects Gut metagenome in European women with normal, impaired and diabetic glucose control A metagenomewide association study of gut microbiota in type 2 diabetes Gut microbiota in human adults with type 2 diabetes differs from non-diabetic adults Metformin alters the gut microbiome of individuals with treatment-naive type 2 diabetes, contributing to the therapeutic effects of the drug Corrigendum: disentangling type 2 diabetes and metformin treatment signatures in the human gut microbiota Disentangling type 2 diabetes and metformin treatmentsignaturesinthehumangutmicrobiota Pharmacologic and nonpharmacologic therapies for the gut microbiota in type 2 diabetes Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes Effect of fructose on body weight in controlled feeding trials: a systematic review and metaanalysis Effect of fructose on blood pressure: a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials Effect of fructose on established lipid targets: a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose-response metaanalysis of prospective cohort studies Effect of fructose on markers of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials The effects of fructose intake on serum uric acid vary among controlled dietary trials Effect of fructose on glycemic control in diabetes: a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials Catalytic' doses of fructose may benefit glycaemic control without harming cardiometabolic risk factors: a small meta-analysis of randomised controlled feeding trials Heterogeneous effects of fructose on blood lipids in individuals with type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of experimental trials in humans Fructose, highfructose corn syrup, sucrose, and nonalcoholic fatty liver disease or indexes of liver health: a systematic review and meta-analysis High fructose corn syrup and diabetes prevalence: a global perspective Relation of total sugars, fructose and sucrose with incident type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies Effect of fructose on postprandial triglycerides: a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials Very high fructose intake increases serum LDL-cholesterol and total cholesterol: a meta-analysis of controlled feeding trials Dietary sugars and cardiometabolic risk factors: a network meta-analysis on isocaloric substitution interventions Habitual fructose intake relates to insulin sensitivity and fatty liver index in recent-onset type 2 diabetes patients and individuals without diabetes Effect of fructose consumption on insulin sensitivity in nondiabetic subjects: a systematic review and meta-analysis of diet-intervention trials The relationship between alcohol consumption and glycemic control among patients with diabetes: the Kaiser Permanente Northern California Diabetes Registry Metabolic effectsofalcoholintheformofwineinpersonswith type 2 diabetes mellitus Alcohol intake impairs glucose counterregulation during acute insulin-induced hypoglycemia in IDDM patients. Evidence for a critical role of free fatty acids The effect of evening alcohol consumption on next-morning glucose control in type 1 diabetes Day after the night before: influence of evening alcohol on risk of hypoglycemia in patients with type 1 diabetes Psychoactive drugs, alcohol, and severe hypoglycemia in insulin-treated diabetes: analysis of 141 cases Hrsg) (2007) Moderators, monitoring and management of hypoglycaemia Alcohol consumption is inversely associated with adherence to diabetes self-care behaviours Natural health products Omega-3 polyunsaturated fatty acids (PUFA) for type 2 diabetes mellitus Potenzial impact of omega-3 treatment on cardiovascular disease in type 2 diabetes Omega-3 polyunsaturated fatty acids favourably modulate cardiometabolic biomarkers in type 2 diabetes: a meta-analysis and meta-regression of randomized controlled trials The effect of improved serum 25-hydroxyvitamin D status on glycemic control in diabeticpatients: ameta-analysis The effect of vitamin D supplementation on glycemic control in type 2 diabetes patients: a systematic review and meta-analysis Effects of vitamin D on serum lipid profile in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials Vitamin D supplementation for improvement of chronic low-grade inflammation in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomizedcontrolledtrials Effects of vitamin D on blood pressure in patients with type 2 diabetes mellitus Effect of vitamin D supplementation on some inflammatory biomarkers in type 2 diabetes mellitus subjects: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Effect of magnesium supplementation on type 2 diabetes associated cardiovascular risk factors: a systematic review and meta-analysis A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials on the effects of magnesium supplementation on insulin sensitivity and glucose control The effects of magnesium supplementation on blood pressure and obesity measure among type 2 diabetes patient: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials Elucidating a biological role for chromium at a molecular level Effects of chromium supplementation on glycemic control in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Effect of chromium supplementation on glycated hemoglobin and fasting plasma glucose in patients with diabetes mellitus Systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of chromium supplementation in diabetes Zinc, pancreatic islet cell function and diabetes: new insights into an old story Zinc's role in the glycemic control of patients with type 2 diabetes: a systematic review Dietary zinc intake and whole blood zinc concentration in subjects with type 2 diabetes versushealthysubjects: Asystematicreview, metaanalysis and meta-regression Zinc supplementation improves glycemic control for diabetes prevention and management: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Effects of zinc supplementation on lipid profile in patients with type 2 diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials A review on the role of antioxidants in the management of diabetes and its complications Effects of vitamin C supplementation on glycaemic control: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Influenceofvitamin E supplementation on glycaemic control: a metaanalysis of randomised controlled trials Effect of vitamins C and E on insulin resistance in diabetes: a meta-analysis study Effect of antioxidant vitamin supplementation on endothelial function in type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Dietary antioxidative supplements and diabetic retinopathy; a systematic review Resveratrol for adults with type 2 diabetes mellitus Nutritional intervention and impact of polyphenol on glycohemoglobin (HbA1c) in nondiabetic and type 2 diabetic subjects: Systematic review and meta-analysis Effect of resveratrol on blood pressure: a systematic review and meta-analysis of randomized, controlled, clinical trials Haferprodukte mit modifiziertem Gehalt an β-Glucanen und resistenter Stärke undihreEffekteaufdenGastrointestinaltraktunter In-vitro-und In-vivo-Bedingungen The difference between oats and beta-glucan extract intake in the management of HbA1c, fasting glucose and insulin sensitivity: a meta-analysis of randomized controlled trials Oat β-glucan depresses SGLT1-and GLUT2-mediated glucose transport in intestinal epithelial cells Dipeptidyl peptidase IV inhibitory peptides derived from oat (Avena sativa L.), buckwheat (Fagopyrum esculentum), and highland barley (Hordeum vulgare trifurcatum (L.) Trofim) proteins The antidiabetic activity of oat β-d-glucan in streptozotocin-nicotinamide induced diabetic mice Clinical benefit of a short term dietary oatmeal intervention in patients with type 2 diabetes and severe insulin resistance: a pilot study Dietary intervention with oatmeal in patients with uncontrolled type 2 diabetes mellitus-a crossover study Bile acids in patients with uncontrolled type 2 diabetes mellitus-the effect of two days of oatmeal treatment Comparison of hormone and glucose responses of overweight women to barley and oats High beta-glucan oat bran and oat gum reduce postprandial blood glucose and insulin in subjects with and without type 2 diabetes Oat bran concentrate bread products improve long-term control of diabetes: a pilot study Glycemic responses of oat bran products in type 2 diabetic patients Effects of breakfast cereals containing various amounts of beta-glucan fibers on plasma glucose and insulin responses in NIDDM subjects Evaluation of role of concentration and molecular weight of oat beta-glucan in determining effect of viscosity on plasma glucose and insulin following an oral glucose load ScientificOpiniononthesubstantiation of health claims related to beta glucans and maintenance or achievement of normal blood glucose concentrations (ID 756, 802, 2935) pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC) No Amtsblatt der Europäischen Union 2011 L 136/1 vom 25. Mai The effect of oat β-glucan on postprandial blood glucose and insulin responses: a systematic review and meta-analysis Mechanisms of action of beta-glucan in postprandial glucose metabolism in healthy men Depression of the glycemic index by high levels of beta-glucan fiber in two functional foods tested in type 2 diabetes