key: cord-0682726-wd6gin31
authors: Waechter, C
title: Manifestations cliniques et paracliniques de la Covid-19, diagnostic virologique
date: 2021-06-09
journal: nan
DOI: 10.1016/j.npg.2021.05.011
sha: e694e8996278d82215e659b3fa75a44f6ddf4b77
doc_id: 682726
cord_uid: wd6gin31

From perfectly asymptomatic forms to severe forms of Covid-19 requiring intensive care unit management, Covid-19 is now better described. Between 30 and 50% of patients will remain asymptomatic and the majority of symptomatic patients will develop the signs of a viral respiratory infection (fever, cough, asthenia). The particularity of Covid-19 lies in the wide range of associated symptoms, and its evolution in about 5% of cases to an acute respiratory distress syndrome. While age remains the main risk factor for developing a severe form of Covid-19, there does not seem to be a specific clinical profile among the elderly, for whom the expression of the disease is closer to that among young adults.

En dépit de son caractère de maladie émergente, la description clinique et paraclinique de la Covid-19 s'est rapidement construite. Présente à l'état de pandémie, de nombreux auteurs à travers le monde ont décrit depuis début 2020 les caractéristiques cliniques de la maladie. Ainsi nous avons connaissance aujourd'hui des symptômes les plus fréquents de la Covid-19 mais également de ceux plus rares et plus spécifiques à certaines populations. L'histoire naturelle de la Covid-19 semble donc bien établie à présent. Parallèlement, la nécessité d'avoir le plus rapidement possible un diagnostic virologique a permis la mise au point de techniques fiables de détection du virus SARS-CoV-2.

Le spectre clinique de la Covid-19 s'étend depuis les formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques jusqu'aux formes graves caractérisées par une détresse respiratoire nécessitant une ventilation mécanique. Ces formes graves imposent une prise en charge en service de Réanimation, et peuvent se compliquer d'atteintes systémiques et multiorganes, de choc septique et de défaillance multiviscérale. Les données issues de la population de Wuhan ont établi que les caractéristiques cliniques les plus fréquentes en début de maladie sont la fièvre, la fatigue et la toux [1] . Si l'âge demeure le facteur de risque principal de développer une forme sévère de la Covid-19, il ne semble pas exister de tableau clinique spécifique à la personne âgée. Cependant, et comme pour toute pathologie en gériatrie, l'expression clinique peut en être diminuée ou partiellement modifiée.

Des infections asymptomatiques ont été décrites à la fois parmi les premiers cas à Wuhan mais également par la suite au sein d'autres cohortes. La proportion exacte de personnes infectées par le SARS-CoV-2 qui demeurent asymptomatiques est encore mal définie. Une méta-analyse a fait état d'une estimation globale de 31% de personnes asymptomatiques sur la base de sept études portant sur des populations dépistées [2] . Une analyse systématique de 79 études a révélé que en moyenne 20% (entre 17 et 25%) des sujets infectés restent asymptomatiques pendant toute la durée de l'infection [2] . Selon une autre analyse systématique portant sur 13 études, 17% des cas resteraient asymptomatiques [3] . Une dernière méta-analyse portant sur 28 études a montré une importante variance du taux de personnes infectées asymptomatiques en population générale [4] . On note dans cette étude des proportions d'infections infracliniques au moment des tests entre 20% et 75%. Au sein des cas contacts, la proportion de personnes asymptomatiques était comprise entre 8,2% et 50%. Par ailleurs cette méta-analyse rapporte également des données concernant les personnes vivant en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Ainsi, 54% (42-65%) des résidents d'EHPAD seraient asymptomatiques au moment du test, 28 % (13-50%) d'entre eux demeurant asymptomatiques pendant toute la période de suivi [4] . Enfin, les tests de cohorte entière, tels que réalisés sur le bateau de croisière Diamond Princess, ont mis en évidence une proportion de sujets asymptomatiques (parmi tous les cas infectés) de 17,9% (IC à 95% : 15,5-20,2%) [5] et, dans une cohorte de 356 patients dialysés, 52 (40,3%) présentaient une maladie asymptomatique ou une maladie non détectée par RT-PCR lors de la recherche sérologique d'anticorps [6] .

Chez les patients qui deviennent symptomatiques, la plupart des personnes atteintes de Covid-19 ne présentent qu'une forme bénigne (40%) ou modérée (40%) de la maladie. Celleci s'aggrave chez environ 15% des patients, imposant un apport en oxygène, et 5% présentent un état critique associé à des complications, telles qu'une insuffisance respiratoire, un syndrome de détresse respiratoire aiguë, un état septique et un choc septique, une thromboembolie et/ou une défaillance multiviscérale, notamment une insuffisance rénale et cardiaque aiguë [7] .

Dans la forme symptomatique légère, les patients présentent des symptômes d'une infection virale des voies aériennes supérieures. Les signes et symptômes d'appel de la Covid-19 sont variés. La plupart des personnes présentent de la fièvre (83-99%), une toux (59-82%), une fatigue (44-70%), une anorexie (40-84%), un essoufflement (31-40%) et des myalgies (11-35%) . D'autres symptômes non spécifiques, notamment maux de gorge, congestion nasale, céphalées, diarrhées, nausées et vomissements, ont également été signalés [8] . Une perte de l'odorat (anosmie) ou du goût (agueusie), qui précède l'apparition des symptômes respiratoires, a également été́ décrite [9] [10] [11] . Les signes et symptômes d'une maladie plus sévère, comme la dyspnée, ne sont pas présents.

Dans les formes modérées de Covid-19, les symptômes respiratoires tels que la toux et la sensation d'un souffle court sont présents, sans signe de forme sévère de pneumonie. Certains patients qui présentent des symptômes initiaux légers, peuvent montrer une aggravation de leurs symptômes durant la première semaine d'évolution de la maladie.

Chez les personnes âgées et les patients immunodéprimés, en particulier, les premiers symptômes peuvent être atypiques : fatigue, baisse de la vigilance, perte de mobilité, diarrhée, perte d'appétit, syndrome confusionnel et absence de fièvre [12] [13] [14] . Une méta-analyse portant sur 17 études et 1 285 patients âgés rapporte que les symptômes de la Covid-19 chez le sujet âgé sont proches de ceux de l'adulte jeune [15] . Ainsi on note une fièvre présente dans 83,6% des cas et une toux dans 62,7% des cas. Les symptômes les plus fréquemment présents chez le sujet âgé sont ensuite la dyspnée (25,5%), l'asthénie (19,9%) les expectorations (17,7%) et la diarrhée (13%).

Le Tableau 1 rapporte les caractéristiques cliniques des patients atteints par la Covid-19 (Patient Covid-pos) durant la première vague de Covid-19 survenue en mars 2020 au sein du pôle de Gériatrie des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, comparées aux patients non atteints par la Covid-19 (Patients Covid-neg) sur la même période. Ces données issues du terrain se rapprochent de données issues d'autres études, et placent la fièvre comme le symptôme le plus fortement associé à une Covid-19. Ces données permettent également d'illustrer la grande hétérogénéité des présentations cliniques de la Covid-19, et soulignent qu'un diagnostic de Covid-19 reposant uniquement sur l'évaluation clinique n'est souvent pas possible.

Une étude française conduite sur plusieurs hôpitaux de la région parisienne trouve également qu'au sein de 821 patients âgés en moyenne de 86 ans, les symptômes de Covid-19 les plus fréquemment rencontrés en population âgée sont l'asthénie (63%), la fièvre (55%) et la dyspnée (45%) [16] . Dans cette étude multicentrique, 25% des patients étaient confus.

La Covid-19 est associée à des manifestations mentales et neurologiques, notamment anxiété, dépression, troubles du sommeil, céphalées, vertiges, troubles de l'odorat ou du goût [9] , myalgies, confusion/encéphalopathie, agitation, accident vasculaire cérébral, lésion cérébrale hypoxique-ischémique, convulsions, coma, méningo-encéphalite et syndrome de Guillain-Barré [17] [18] [19] [20] . L'anxiété et la dépression semblent fréquentes chez les personnes hospitalisées atteintes de Covid-19. Une étude de cohorte menée auprès de patients hospitalisés à Wuhan, en Chine, a ainsi révélé que plus de 34% des personnes malades ressentaient des symptômes anxieux et 28% des symptômes dépressifs [21] . Les résultats préliminaires d'études de cohortes rétrospectives portant sur plus de 60 000 cas de Covid-19 aux États-Unis indiquent une incidence de 18,1% des diagnostics psychiatriques (y compris troubles anxieux et insomnie) au cours des deux semaines ou des trois mois suivant un diagnostic de Covid-19, dont 5,8% étaient de nouveaux diagnostics psychiatriques [22] . Dans de nombreux cas, des manifestations neurologiques ont été signalées même en l'absence de symptômes respiratoires. Plus de 80% des patients Covid-19 inclus dans une cohorte de patients hospitalisés aux États-Unis ont présenté des symptômes neurologiques pendant leur maladie. Ces manifestations étaient associées à un risque quatre fois plus important de Covid-19 sévère dans cette cohorte [23] . Une série de cas observationnelle française a établi que 65% des personnes atteintes de Covid-19 hospitalisées en unité de soins intensifs (USI) présentaient des signes de syndrome confusionnel et 69% montraient des signes d'agitation [24] . La confusion mentale, en particulier, a été associée à un risque accru de mortalité chez les personnes atteintes de Covid-19 [25] . Par ailleurs, la Covid-19 a été associée à des cas de maladie vasculaire cérébrale aiguë (y compris d'accident vasculaire cérébral ischémique et hémorragique), signalés dans plusieurs séries de cas et/ou cohortes en Chine, en France, aux Pays-Bas, au Royaume-Uni et aux États-Unis [21] [22] [23] [24] [25] . Des cas de syndrome de Guillain-Barré et de méningoencéphalite ont également été décrits chez des personnes atteintes de Covid-19 [29] [30] [31] .

Comme décrit précédemment, la forme la plus sévère de Covid-19 est une pneumonie, caractérisée par une toux, une dyspnée et des infiltrats à la tomodensitométrie (TDM) thoracique. Les caractéristiques cliniques ne peuvent alors pas être distinguées d'une autre infection virale des poumons. La fièvre est associée à une dyspnée sévère, des signes de détresse respiratoire, une tachypnée (fréquence respiratoire > 30 cpm) et une hypoxémie (SpO2 < 90% en air ambiant). La fièvre est cependant un symptôme à interpréter avec précaution, car même dans les formes sévères de la maladie, elle peut être modérée voire absente. Dans cette définition, le diagnostic est clinique et l'imagerie radiologique est utilisée pour éliminer les complications. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë est une complication majeure de la pneumonie à Covid-19 chez les patients atteints de forme grave. Il apparaît chez 20% de ces patients après une médiane de 8 jours [32] . La ventilation mécanique est alors instaurée dans 12,3% des cas. Dans différents rapports de cas, une supplémentation en oxygène par voie nasale est nécessaire chez environ 50% des patients hospitalisés. Trente pour cent nécessitent une ventilation mécanique non invasive et moins de 3% nécessitent une ventilation mécanique invasive, que ce soit avec ou sans oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) [33] . Il est important de noter que la proportion de formes sévères est fortement liée à la population d'étude et peut être reliée au comportement épidémique de l'infection au sein de chaque pays. De plus, le nombre de personnes testées influence fortement le dénominateur. Par exemple, les données d'une étude italienne rapporte que pour un âge moyen des personnes infectées par la Covid-19 entre 60 et 65 ans, 16% des personnes hospitalisées nécessitent une admission en service de Médecine Intensive [34] .

L'OMS a défini que les formes cliniques de Covid-19 correspondent aux paramètres présents au Tableau 2 [35] .

Les facteurs de risque de Covid-19 sévère sont actuellement [8, 36] : un âge supérieur à 60 ans (le risque augmente de façon proportionnel avec l'âge), les maladies chroniques sousjacentes telles que le diabète, l'hypertension artérielle, les cardiopathies, la maladie pulmonaire chronique, les maladies vasculaires cérébrales, les troubles neurocognitifs majeurs, la maladie rénale chronique (et particulièrement le patient dialysé), l'immunosuppression, l'obésité et le cancer. Le tabagisme est également reconnu comme un facteur de risque de développer une Covid-19 sévère [37] [38] .

Une étude récemment publié a également montré que la sédentarité est associée avec un risque plus élevé de développer une Covid-19 sévère [39] . Les patients inactifs qui contractent une Covid-19 auraient statistiquement plus de risque d'être hospitalisés (OR 2,26) et de décéder (OR 2,49) que les patients qui pratiquent régulièrement une activité physique (selon les recommandations des organismes de santé publiques en vigueur).

L'OMS décrit actuellement 3 niveaux de sévérité de la Covid-19 [35] .

• Covid-19 avec état critique : définie par les critères du syndrome de détresse respiratoire aiguë, un état septique, un choc septique ou d'autres problèmes nécessitant normalement des soins vitaux, comme la mise sous ventilation mécanique (invasive ou non invasive) ou l'administration de vasopresseurs. • Forme sévère de la Covid-19 : définie par n'importe laquelle des catégories suivantes :

o Saturation en oxygène <90% en air ambiant o Fréquence respiratoire >30 respirations/min pour les adultes o Signes de détresse respiratoire sévère (utilisation des muscles accessoires, incapacité à former une phrase complète). • Forme non sévère de la Covid-19 : définie comme l'absence de tout signe de forme sévère ou critique de la Covid-19

Manifestations biologiques Actuellement il n'existe pas de profil paraclinique typique associé à la Covid-19. Une diminution des taux de leucocytes, concernant par exemple les éosinophiles et les lymphocytes, est fréquemment rapportée chez les patients atteints de Covid-19 [32] . Le taux de CRP et de ferritine est en général augmenté chez les patients malades, comparativement aux sujets sains [40] . Au sein des Unités de Soins Intensifs, si on compare les patients survivants aux patients décédés, ces derniers avaient des taux de D-dimère, troponine I, ferritine, interleukine 6 et lactate déshydrogénase plus élevés. Une lymphopénie sévère a également été rapportée chez les patients décédés de Covid-19.

Les caractéristiques d'imagerie de la Covid-19 sont similaires aux résultats obtenus au cours d'autres infections virales. Si la TDM pulmonaire est l'exploration d'imagerie à privilégier, elle n'est pas indispensable pour porter le diagnostic définitif de Covid-19, notamment en raison de l'importante variabilité des images retrouvées chez les patients malades de la Covid-19. L'étude d'une large cohorte de plus de 1 000 patients à Wuhan, où ont été analysées TDM thoraciques et RT-PCR SARS-CoV-2, a permis de déterminer une sensibilité de 98% et une spécificité de 25% de la TDM dans la Covid-19 [41] . 

L'auteur ne déclare aucun lien d'intérêt

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Patients Apparition dans la semaine suivant un accident clinique connu (à savoir, une pneumonie) ou la survenue ou l'aggravation de symptômes respiratoires.  Imagerie thoracique (radiographie, tomodensitométrie ou échographie pulmonaire) : opacités bilatérales ne pouvant entièrement s'expliquer par la présence d'une surcharge volémique, d'une atélectasie lobaire ou pulmonaire, ou de nodules.  Origine des infiltrats pulmonaires : insuffisance respiratoire ne pouvant entièrement s'expliquer par une insuffisance cardiaque ou une surcharge hydrique. En l'absence de facteurs de risque, une évaluation objective est nécessaire (par exemple, une échocardiographie) pour exclure une origine hydrostatique des infiltrats/de l'oedème.