key: cord-0690395-31t5lzfv authors: Timerman, Sérgio; Guimarães, Hélio Penna; Rodrigues, Roseny dos Reis; Corrêa, Thiago Domingos; Schubert, Daniel Ujakow Correa; Freitas, Ana Paula; Neto, Álvaro Rea; Polastri, Thatiane Facholi; Vane, Matheus Fachini; Couto, Thomaz Bittencourt; Brandão, Antonio Carlos Aguiar; Giannetti, Natali Schiavo; Carmona, Maria José Carvalho; Timerman, Thiago; Hajjar, Ludhmila Abrahão; Bacal, Fernando; Queiroga, Marcelo title: Recomendações para Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) de pacientes com diagnóstico ou suspeitos de COVID-19ϯ date: 2020-06-13 journal: Rev Bras Anestesiol DOI: 10.1016/j.bjan.2020.06.002 sha: 0f74dba2712f5a36a10125cf00d4a9369b587925 doc_id: 690395 cord_uid: 31t5lzfv Resumo A atenção ao paciente vítima de parada cardiorrespiratória em um contexto de pandemia de COVID-19 possui particularidades que devem ser ressaltadas. As seguintes recomendações da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE), Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), associações e sociedades representantes oficiais de especialidades afiliadas a Associação Medica Brasileira (AMB), têm por objetivo orientar as diversas equipes assistentes, em um contexto de poucas evidências sólidas, maximizando a proteção das equipes e dos pacientes. É fundamental a paramentação completa com Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) para aerossóis durante o atendimento de Parada Cardiorrespiratória (PCR), e imperativo que se considerem e tratem os potenciais causas nesses pacientes, principalmente hipóxia e arritmias causadas por alterações no intervalo QT ou miocardites. A instalação de via aérea invasiva avançada deve ser obtida precocemente e o uso de filtros High Efficiency Particulate Arrestance (HEPA) na interface com a bolsa-válvula é obrigatório; situações de ocorrência de PCR durante a ventilação mecânica e em posição pronada demandam peculiaridades distintas do padrão convencional de PCR. Frente ao atendimento de um paciente com diagnóstico ou suspeito de COVID-19, o atendimento segue em acordo com os protocolos e diretrizes nacionais e internacionais 2015 ILCOR (Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação), Diretrizes AHA 2019 (American Heart Association) e a Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia 2019. Abstract The care for patients suffering from cardiopulmonary arrest in a context of a COVID-19 pandemic has particularities that should be highlighted. The following recommendations from the Brazilian Association of Emergency Medicine (ABRAMEDE), the Brazilian Society of Cardiology (SBC) and the Brazilian Association of Intensive Medicine (AMIB) and the Brazilian Society of Anesthesiology (SBA), associations and societies official representatives of specialties affiliated to the Brazilian Medical Association (AMB), aim to guide the various assistant teams, in a context of little solid evidence, maximizing the protection of teams and patients. It is essential to wear full Personal Protective Equipment (PPE) for aerosols during the care of Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and it is imperative to consider and treat the potential causes in these patients, especially hypoxia and arrhythmias caused by changes in the QT interval or myocarditis. The installation of an advanced invasive airway must be obtained early and the use of High Efficiency Particulate Arrestance (HEPA) filters at the interface with the valve bag is mandatory; situations of occurrence of CPR during mechanical ventilation and in a prone position demand peculiarities that are different from the conventional CPR pattern. Faced with the care of a patient diagnosed or suspected of COVID-19, the care follows the national and international protocols and guidelines 2015 ILCOR (International Alliance of Resuscitation Committees), AHA 2019 Guidelines (American Heart Association) and the Update of the Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Care Directive of the Brazilian Society of Cardiology 2019. It is essential to wear full Personal Protective Equipment (PPE) for aerosols during the care of Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and it is imperative to consider and treat the potential causes in these patients, especially hypoxia and arrhythmias caused by changes in the QT interval or myocarditis. The installation of an advanced invasive airway must be obtained early and the use of High Efficiency Particulate Arrestance (HEPA) filters at the interface with the valve bag is mandatory; situations of occurrence of CPR during mechanical ventilation and in a prone position demand peculiarities that are different from the conventional CPR pattern. Faced with the care of a patient diagnosed or suspected [4, [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] Os pacientes com maior risco associado para manifestação de taquicardias polimórficas, neste contexto, são os idosos, sexo feminino, miocardite associada a COVID-19, insuficiência cardíaca, disfunção hepática ou renal, distúrbios eletrolíticos (particularmente potássio e magnésio) e bradicardia. É de extrema importância identificar os pacientes que já tenham intervalo QT corrigido (QTc) prolongado (superior a 500 ms) com monitoração diária do ECG durante o uso dos fármacos que podem promover ou acentuar tal alteração. [4, 12, 13, [18] [19] [20] Quando iniciar a ressuscitação cardiopulmonar? Os processos da tomada de decisão para iniciar ou não a RCP devem continuar sendo individualizados nos serviços de atendimento pré-hospitalar, departamentos de emergência e UTI. Deve-se sempre levar em consideração os benefícios ao paciente, a segurança e exposição da equipe e o potencial de futilidade das manobras. A RCP deve ser sempre realizada, a menos que diretivas previamente definidas indiquem o contrário. [1, 2] As decisões/diretivas de "Não Ressuscitação Cardiopulmonar" (NRCP) devem estar adequadamente documentadas e ser comunicadas à equipe. Os cuidados paliativos e de terminalidade devem seguir a política local e institucional. [1] [2] [3] Orientações sobre precauções A precaução definida com PADRÃO+AEROSSOL é a indicada para todos os membros da equipe de ressuscitação afim de garantir a adequada proteção individual (conforme diretrizes de atendimento a casos de COVID-19) durante a RCP. A pronta disponibilidade de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), como kits de paramentação no carro de emergência, promoverá menor retardo no início das compressões torácicas e continuidade do atendimento. [2, 4, [6] [7] [8] [9] Deve constar no kit de EPI: gorro, máscara N95, óculos de proteção, escudo facial (face shield), avental impermeável, luvas descartáveis de cano longo e pro-pés. Ainda que possam ocorrer atrasos no início das compressões torácicas, a segurança da equipe é prioritária e o uso de EPIs adequados é indispensável para aqueles que atendem a PCR. [2, 4, [6] [7] [8] [9] Nesse cenário, o número de profissionais no local do atendimento também deve ser menor ou restrito, preferencialmente não excedendo cinco pessoas. Para os cuidados de atendimento pré-hospitalar à PCR, na ausência de um profissional médico, recomenda-se a realização de RCP somente com as mãos (hands only); o cuidado descrito acima sobre proteção da cavidade oral do paciente para evitar a aerossolização permanece recomendado. [4, 9, 12, 13] A monitorização para determinação do ritmo/modalidade de parada (chocável ou não chocável) deve ser realizada o mais rápido possível para não atrasar a desfibrilação de um ritmo chocável e estabelecimento do algoritmo adequado. [1, 3] A desfibrilação em ritmos chocáveis não deve ser adiada para acesso às vias aéreas ou outros procedimentos. [1, 3, 14] Se o paciente estiver com uma máscara facial de oxigenação antes da ocorrência da PCR, mantenha-a até a intubação, porém sem alto fluxo de oxigênio ( Considerando ser a hipóxia uma das principais causas de PCR nesses pacientes, o acesso invasivo da via aérea deve ser priorizado para isolamento da via aérea e menor probabilidade de liberação de aerossóis, consequentemente, com menor contaminação da equipe e melhor padrão de ventilação/oxigenação. [15] [16] [17] [18] [19] Durante a instrumentalização da via aérea, a compressão torácica deve ser interrompida para proteção da equipe e sugere-se que esta manipulação ocorra nos períodos de avaliação da presença de pulso, para reduzir o intervalo sem compressões torácicas. A videolaringoscopia com lâmina de maior angulação deve ser a primeira escolha para um acesso rápido, seguro e definitivo às vias aéreas, priorizada desde a primeira tentativa. No caso de falha, a ajuda/apoio de um segundo médico deve imediatamente ser solicitada; em segunda tentativa, deve-se novamente priorizar o uso da videolaringoscopia. [17] [18] [19] -Quaisquer superfícies usadas para posicionar equipamentos de vias aéreas/ressuscitação também precisarão ser higienizados de acordo com as diretrizes locais. Verifique se o equipamento usado no manejo das vias aéreas (por exemplo, laringoscópio, máscaras faciais) não foi deixado sobre o leito do paciente. Procure deixar os equipamentos em uma bandeja. [2, 14] J o u r n a l P r e -p r o o f -Após o atendimento, remova o EPI com segurança, evitando a auto contaminação. [2, 16] Deve-se ter total atenção nesse passo, considerando que a maior parte da contaminação dos profissionais de saúde ocorre nesse ponto por contato com secreções e aerossóis. -Em ambiente pré-hospitalar, a RCP não deverá ser iniciada em pacientes suspeitos ou confirmados COVID-19 com sinais óbvios de morte. [1, 3] -Os profissionais deverão utilizar precaução padrão+aerossol para o atendimento de vítimas suspeitas ou confirmadas COVID-19. -Orientar a população que, ao ligar para 192, deve-se informar se a vítima é suspeita de COVID-19; isso facilitará a paramentação prévia da equipe de atendimento. Sugere-se que os telefonistas e reguladores do serviço médico de emergência realizem busca ativa desses pacientes, indagando sobre sintomas gripais, febre e dispneia. -Realize compressões contínuas. A ventilação boca-a-boca e o uso de máscara de bolso não devem ser realizados para pacientes suspeitos ou confirmados COVID-19. -O manejo das vias aéreas, no pré-hospitalar, deverá seguir as recomendações mencionadas acima, de forma a garantir que as bolsa-válvula-máscaras e outros equipamentos de ventilação estejam equipados com filtros HEPA, e uma via área avançada (intubação orotraqueal ou dispositivo extra glótico) seja instalada precocemente. -Abrir as portas traseiras do veículo de transporte e ativar o sistema AVAC (aquecimento, ventilação e ar-condicionado) durante os procedimentos de geração de aerossóis (realizar esse procedimento longe do tráfego de pedestres). -Não permitir que acompanhantes sejam levados na ambulância no mesmo compartimento do paciente. Os pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 não podem ter acompanhantes sob risco de contaminação, segundo as recomendações do Ministério da Saúde. Sugere-se orientar que os acompanhantes se dirijam à unidade de saúde de referência por meios próprios para maiores informações. -Caso o veículo não possua compartimento de motorista isolado, abra as saídas de ar externas na área do motorista e ligue os ventiladores de exaustão traseiros para a configuração mais alta Realize o debriefing ao final de cada procedimento, a fim de proporcionar melhorias e crescimento da equipe. [1, 3] O treinamento de habilidades para a correta paramentação e, principalmente, retirada do EPI, e simulações de atendimento a PCR devem ser realizadas o mais precocemente possível por todas as equipes envolvidas no atendimento a pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19. [16] [17] [18] [19] É imperativo o treinamento e a educação permanentes (figs. 6 e 7), tendo em vista a proteção da equipe e a maior segurança ao atendimento do paciente. Recomenda-se fortemente a utilização de cenários em ambiente de simulação realística e recursos de educação a distância. Institucional. Os autores declaram não haver conflitos de interesse. Acessado em 20 de março de 2020 Resuscitation Council UK. Guidance for the resuscitation od COVID-19 patients in Hospital Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia -2019 Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Interim Guidance Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected How to face the novel coronavirus infection during 2019-2020 epidemic: the experience of Sichuan Provincial People's Hospital Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic Review Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebulizer treatment and chest physiotherapy in clinical practice: implications for management of pandemic influenza and other airborne infections Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit Difficult Airway Society; Intensive Care Society; Faculty of Intensive Care Medicine; Royal College of Anaesthetists. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults Resuscitation Coucil UK. Statement on COVID-19 in relation to CPR and resuscitation in first aid and community settings Advanced Airway Type and Its Association with Chest Compression Interruptions During Out-of-Hospital Cardiac Arrest Resuscitation Attempts Cricothyrotomy technique using gum elastic bougie is faster than standard technique: a study of emergency medicine residents and medical students in an animal lab Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know Consensus Statement: Safe Airway Society Principles of Airway Management and Tracheal Intubation Specific to the COVID-19 Adult Patient Group Resuscitation Council (UK) to produce its Management of cardiac arrest during neurosurgery in adult's guidance. Accreditation is valid for 5 years from American Heart