key: cord-0701744-f6ylg03c authors: Didona, Dario; Buhl, Timo; Yazdi, Amir S. title: Impfantwort gegen SARS‐CoV‐2 unter immunmodulierenden Systemtherapien in der Dermatologie date: 2022-02-10 journal: J Dtsch Dermatol Ges DOI: 10.1111/ddg.14718_g sha: 4a1918249396b7bf202b9e016b7326a45e6f087a doc_id: 701744 cord_uid: f6ylg03c nan suggerieren, dass AZA ein besseres Impfstoff-induziertes Immunitätsprofil im Vergleich zu MMF und CsA aufweist [5] . Bezüglich SARS-CoV-2-Impfungen konnte kürzlich an einer kleinen Kohorte gezeigt werden, dass die humorale Impfantwort unter MMF reduziert war [6] . Unter MMF wurde eine Beeinträchtigung der humoralen Immunantwort gegenüber Pneumokokken-und Grippeimpfstoffen in Organtransplantierten festgestellt, die jedoch nicht niedriger als der protektive Serumantikörperspiegel ausfiel [5] . Dennoch wird zur Optimierung der Impfantwort ein Pausieren von MMF für eine Woche nach jeder Impfung empfohlen [3, 4] . Außerdem zeigte MMF ein schlechteres Profil der impfinduzierten Immunität als AZA [3] . Ciclosporin reduziert die Proliferation von T-und B-Zellen. In Organtransplantierten unter immunsuppressiver Therapie mit CsA wurde eine eingeschränkte humorale Immunantwort auf SARS-CoV-2-Impfstoffe festgestellt [7] . Der IgG-SARS-CoV-2-Antikörperspiegel war bei Immunsupprimierten im Vergleich zu gesunden Kontrollen signifikant erniedrigt. Es zeigte sich aber kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Antikörperspiegeln der seropositiven gesunden Studienteilnehmer und denen von seropositiven Patienten mit Autoimmunerkrankungen oder Malignomen [8] . Zudem wurde in einer kürzlich erschienenen Studie gezeigt, dass die Verabreichung einer dritten Dosis des BNT162b2-Impfstoffs (Comirnaty) an Organtransplantatierte die Impfantwort gegen SARS-Cov-2 verstärkt [9] . Wie lange eine Therapie mit CsA pausiert werden sollte, um eine effektive Immunantwort nach SARS-CoV-2-Impfung zu erreichen, lässt sich momentan noch nicht beantworten [3, 4] . Methotrexat supprimiert die humorale Immunantwort [7] . Ob dies für die SARS-CoV-2-Impfung relevant ist, bleibt aktuell offen [3, 4] . Ein schlechteres Ansprechen auf BNT162b2-Impfstoffs wurde nachgewiesen, jedoch zeigte das Kollektiv der gesunden Kontrollgruppe und der MTX-behandelten Patienten eine andere Altersstruktur [10] . Dennoch wird die Immunogenität der SARS-CoV-2-Impfung nachweislich verbessert, wenn MTX 1-2 Wochen nach jeder Impfung pausiert wird [3, 4] . Obwohl die humorale Antwort unter MTX reduziert war, zeigte sich eine stabile T-Zell-Antwort auf die Impfung gegen SARS-CoV-2 [7] . Ein kurzfristiges Pausieren von MTX kann bei stabil kontrollierten Psoriasispatienten gerechtfertigt sein, ein Absetzen der Therapie über einen längeren Zeitraum (zum Beispiel 4 Wochen) erhöht jedoch das Risiko eines Krankheitsschubs [3] und sollte daher vermieden werden. Rituximab verhindert eine humorale Reaktion auf Impfstoffe [7] . Darüber hinaus verursachte die Gabe von RTX innerhalb der vorausgegangenen zwölf Monaten eine fehlende Antikörperbildung gegen SARS-CoV-2 [11] . Sofern medizinisch vertretbar, sollte RTX pausiert werden und eine Therapieumstellung erwogen werden, um eine verbesserte Impfantwort zu ermöglichen. Die Impfserie sollte mit einem Abstand von mindestens vier Monaten nach der letzten RTX-Gabe beginnen und eine Neueinleitung sollte frühestens vier Wochen nach Abschluss der Impfserie erfolgen [3, 4] . Allerdings wurde in einigen RTX-behandelten Patienten eine erhaltene zelluläre Antwort bei SARS-CoV-2-Impfung trotz fehlender humoraler Reaktion beschrieben [11] . Auch muss darauf hingewiesen werden, dass die Relevanz und Höhe der Serumantikörper bei SARS-CoV-2 zur Infektionsabwehr ist noch nicht abschließend geklärt ist. Ein Zusammenhang zwischen Anti-TNFα-Therapie und einer Beeinträchtigung der Immunantwort findet sich nicht [3, 4] . So wurde bei allen Patienten unter TNFα-Inhibitoren eine effiziente humorale Impfantwort nach SARS-CoV-2-Impfung nachgewiesen [3, 4] . Daher ist eine Änderung des Verabreichungsschemas nicht indiziert. Gute Antikörperspiegel wurden auch bei Patienten unter Therapie mit IL-17-Inhibitoren (wie Brodalumab und Secukinumab), IL-4/13-Inhibitoren (wie Dupilumab und Tralokinumab) und IL-23-Inhibitoren (wie Guselkumab und Risankizumab) beschrieben. Aus grundsätzlichen Überlegungen zur Effektivität einer Impfung sollte die Immunsuppression zum Zeitpunkt der Impfung möglichst gering sein. Es wurde deswegen empfohlen, bei einer Anti-IL-17oder einer Anti-IL-23-Therapie die SARS-CoV-2-Impfung in die Mitte der Injektionsintervalle zu legen [6] . Open Access Veröffentlichung ermöglicht und organisiert durch Projekt DEAL. Sehr geehrte Herausgeber, bei der Scabies handelt es sich um eine parasitäre Besiedelung der Haut mit der Milbe Sarcoptes scabiei var. hominis [1] . Klinisch geht die Erkrankung mit juckenden Papeln und milden bis ausgeprägten ekzematösen Hautveränderungen einher. Topische und systemische Therapien sind für die Behandlung zugelassen [2] . Die Diagnose der Scabies wird erleichtert durch die Dermatoskopie, welche das charakteristische "Jet-mit-Kondensstreifen-Zeichen" zeigt [3, 4] . Kürzlich wurde bereits berichtet, wie Videodermatoskopie and ultrahochauflösende Dermatoskopie (SHMD) eine In-vivo-Vitalitätskontrolle von Scabies-Milben ermöglichen, und somit erlauben, den Behandlungserfolg und/oder die Notwendigkeit einer Wiederholungsbehandlung zu beurteilen. Ein 75-jähriger Mann stellte sich mit einer dreijährigen Vorgeschichte eines juckenden Exanthems an oberem Rumpf und Extremitäten in unserer Ambulanz vor. Zuvor war er bereits mit topischen Steroiden und einer Phototherapie unter der Diagnose eines "Ekzems unklarer Ätiologie" behandelt worden. Bei unzureichendem Ansprechen wurde eine Hautbiopsie zur histopathologischen Befundung entnommen und ein gemischtes zelluläres Infiltrat sowie dermale Muzinablagerungen festgestellt. Unter der neuen Verdachtsdiagnose einer retikulären erythematösen Muzinose wurde eine systemische Therapie mit Hydroxychloroquin begonnen. Nach sieben Monaten der Einnahme ohne Besserung stellte sich der Patient für eine Zweitmeinung in unserer Ambulanz vor. Die klinische Untersuchung zeigte einige kleine erythematöse Papeln an oberem Rumpf sowie axillär (Abbildung 1a). In der Dermatoskopie einer axillären Papel fand sich das klassische "Jet-mit-Kondensstreifen-Zeichen", welches eine Besiedlung mit Scabies-Milben nahelegte (Vergrößerung x 20, Medicam 1000s, FotoFinder Systems GMBH, Bad Birnbach, Deutschland) (Abbildung 1b). Die Untersuchung mittels SHMD (Medicam 1000s and D-Scope III, FotoFinder Systems GMBH, Bad Birnbach, Deutschland) bestätigte die Diagnose und zeigte Kopf, Extremitäten und Darm der Milbe in höherer Auflösung (Abbildung 2a). Die peristaltischen Darmbewegungen der Milbe konnten dargestellt werden, was deren Vitalität und damit eine Behandlungsindikation anzeigte (Video 1). Zusätzlich wurde eine Untersuchung mit der konfokalen Mikroskopie (RCM) durchgeführt. Erneut bestätigten die statischen Bilder (Abbildung 2b) und die Videosequenz (Video 2) die Diagnose vitaler Scabies-Milben anhand der darstellbaren peristaltischen intestinalen Aktivität. Wir beendeten die Einnahme von Hydroxychloroquin und begannen eine kombinierte topische Permethrin-und orale Ivermectin-Therapie. Ein vollständiges Ansprechen mit Abklingen aller klinischen Zeichen und Symptome wurde nach drei Wochen erreicht. Unser Fallbericht verdeutlicht, dass eine Scabies trotz ärztlicher Untersuchung über Jahre hinweg unentdeckt bleiben kann. Die Dermatoskopie gab bei unserem Fall den entscheidenden Hinweis auf eine Scabieserkrankung und vitale Milben wurde mittels SHMD und RCM bestätigt. Mit dem kapillarmikroskopischen Wechselaufsatz der Fotofinder Medicam 1000 (D-scope III Aufsatz, Fotofinder System, Bad Birnbach, Deutschland) können Milben mit bis zu 400facher Vergrößerung abgebildet werden [5] . Der zeitliche Aufwand für die SHMD entspricht der einer regulären dermatoskopischen Untersuchung. Es dauert lediglich Sekunden Bilder und Videos aufzunehmen, wenn das Videodermatoskop mit dem kapillarmikoskopischen Aufsatz auf das abzubildenden Hautareal aufgesetzt wird. Die SHMD wurde in bisherigen Veröffentlichungen als nützliche Technologie zur Evaluation melanozytärer und nichtmelanozytärer Läsionen eingestuft [4, 6, 7] . Die SHMD erreicht eine außergewöhnliche Auflösung bei einer hohen Vergrößerung. Dies erlaubt diagnostische Muster noch enger mit der Histopathologie zu korrelieren als mit der einfachen Dermatoskopie möglich wäre. Ferrara et al. haben bereits zuvor die SHMD zur Bildgebung von Scabies-Milben eingesetzt und konnten Larvenstadien in Eier abbilden [5] . Unser Fallbericht bestätigt die Bedeutung der SHMD auf dem Gebiet der Entodermatoskopie, weil sie erlaubt die Vitalität von Scabies-Milben nachzuweisen [4] . Dermatoskopische Kriterien für die Unterscheidung toter von lebendigen Scabiesmilben wurden bereits zuvor berichtet [4, 8] . In der klinischen Routine mag diese Unterscheidung Implikationen für eine Behandlungsindikation haben. Nach unserer Erfahrung ist die peristatische Darmaktivität in der SHMD und/oder RCM am besten für eine Vitalitätskontrolle geeignet [4] . Unsere Videos illustrieren, dass sowohl SHMD als auch RCM die intestinale Motilität abbilden können, die SHMD zeigt sich in der klinischen Abbildung 1 Kleine rötliche Papel am Oberkörper des Patienten (Pfeil) (a). Dermatoskopie mit 20 x Vergrößerung zeigt das charakteristische "Jet-mit-Kondensstreifen-Zeichen" (b). Abbildung 2 Kopf, Extremitäten und Darm der Milbe dargestellt mit SHMD; Skala = 100 μm (a). Scabies-Milbe in der Epidermis abgebildet mit RCM (5 mW, 820 nm); Skala = 100 μm (b). Beschluss der STIKO zur 13. Aktualisierung der COVID-19-Impfempfehlung Immunizations in immunocompromised patients: a guide for dermatologists Vaccinations in patients receiving systemic drugs for skin disorders: what can we learn for SARS-Cov-2 vaccination strategies? Aktualisierte Handlungsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie für die Betreuung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen im Rahmen der SARS-CoV-2/COVID-19-Pandemie einschließlich Empfehlungen zur COVID-19-Impfung Antibody response to influenza immunization in kidney transplant recipients receiving either azathioprine or mycophenolate: a controlled trial Impfen bei Immundefizienz Anwendungshinweise zu den von der Ständigen Impfkommission empfohlenen Impfungen. (IV) Impfen bei Autoimmunkrankheiten, bei anderen chronisch-entzündlichen Erkrankungen und unter immunmodulatorischer Therapie Humoral and T-cell responses to SARS-CoV-2 vaccination in patients receiving immunosuppression Improving the outcomes of immunocompromised patients with COVID-19 Three doses of an mRNA Covid-19 vaccine in solid-organ transplant recipients Methotrexate hampers immunogenicity to BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine in immune-mediated inflammatory disease SARS-CoV-2 vaccination in rituximab-treated patients: evidence for impaired humoral but inducible cellular immune response A Review of Scabies: An infestation more than skin deep European guideline for the management of scabies Epiluminescence microscopy. A new approach to in vivo detection of Sarcoptes scabiei Videodermoscopic clues for scabies diagnosis and assessment of therapeutic efficacy Optical Super-High Magnification Dermoscopy Image Gallery: Super-high magnification dermoscopy can identify pigmented cells: correlation with reflectance confocal microscopy Image Gallery: the new age of dermoscopy: optical super-high magnification Videodermatoscopy enhances the ability to monitor efficacy of scabies treatment and allows optimal timing of drug application Anwendung jedoch deutlich weniger zeitintensiv und somit praktikabler.Zusammenfassend verdeutlicht unser Fallbericht, dass die Darstellung der intestinalen Motilität zur Beurteilung der Vitalität von Scabies-Milben mit aktuellen bildgebenden Methoden möglich ist. Die SHMD hat sich in unseren Händen als ein nützliches Tool für den Nachweis einer aktiven Scabieserkrankung bewährt, welche eine adäquate Behandlung oder Wiederholungsbehandlung erforderlich macht. Open Access Veröffentlichung ermöglicht und organisiert durch Projekt DEAL.