key: cord-0712508-yyg315ow
authors: nan
title: Anforderungen an die Durchführung von Sitzungen der vertragsärztlichen Zulassungsgremien unter Pandemiebedingungen: Ärzte-ZV, 36 Abs. 1 S. 1; 37 Abs. 1 S. 1; 45 Abs. 2 u. 3; SGB X, 42 S. 1
date: 2022-01-19
journal: Medizinrecht
DOI: 10.1007/s00350-021-6096-3
sha: aaf72341be679e4f4d58441006910c5f73ed89ec
doc_id: 712508
cord_uid: yyg315ow

1. Für das Zulassungsverfahren vor dem Berufungsausschuss ist bisher kein Sonderrecht für das Verfahren unter Pandemiebedingungen geschaffen worden. 2. Der Berufungsausschuss kann eine mündliche Verhandlung nicht per Videokonferenz durchführen. Soweit nach 45 Abs. 2 Ärzte-ZV der Widerspruch ohne mündliche Verhandlung zurückgewiesen werden kann, wenn der Berufungsausschuss die Zurückweisung einstimmig beschließt, gilt dies nur bei Nichtdurchführung einer mündlichen Verhandlung. Wird ausdrücklich zu einer “mündlichen Verhandlung” geladen, dann hat der Berufungsausschuss seinen Ermessensspielraum dahingehend ausgeübt, dass eine mündliche Verhandlung stattfinden soll. Soweit er von dieser Verfahrensentscheidung abrücken will, muss er sie ändern und dies den Beteiligten vor einer Entscheidung mitteilen.

Danach hat sich das AG nicht in der Lage gesehen, definitiv nachzuprüfen, ob vom Kläger aufgelisteten Leistungen kassenärztliche Leistungen seien oder nicht. Der EBM ist eine untergesetzliche Rechtsnorm 12 und nach der ständigen Rechtsprechung des BSG, dem Wortlaut nach auszulegen 13 . Das AG hätte daher durchaus nachprüfen können, ob vom Kläger aufgelistete Leistungen im EBM enthalten und damit vertragsärztliche Leistungen sind.

Zudem sah die von der Klägerin unterzeichnete Einverständniserklärung -ohne Benennung von GOÄ-Ziffern, der Bezeichnung der Leistungen und eines Steigerungssatzes -eine Vergütung in Höhe von 40 Euro vor. Eine solche Pauschalierung ist weder mit § 2 noch mit § 12 GOÄ vereinbar 14 . Dieser Aspekt scheint in dem amtsgerichtlichen Urteil keine Rolle gespielt zu haben.

Auch die Frage, ob in § 128 Abs. 5a SGB V möglicherweise ein gesetzliches Verbot im Sinne von § 134 BGB gesehen werden könnte, war offenbar nicht Gegenstand des Verfahrens vor dem AG.

Jedenfalls zeigt die Entscheidung des AG, dass es für einen Versicherten schwierig sein kann, eine an den Vertragsarzt gezahlte Vergütung auf dem Zivilrechtsweg im Nachhinein wieder zurückzufordern, auch wenn der Arzt mit der Vergütungsforderung gegen seine vertragsärztlichen Pflichten verstoßen hat.

Die Entscheidung des SG München ist zu begrüßen. Sie betrifft einerseits einen Einzelfall, macht andererseits aber deutlich, dass ein Vertragsarzt, der Versicherten die Behandlung im Sachleistungsprinzip verweigert und statt dessen eine Privatbehandlung anbietet, mit ernsten und spürbaren Folgen rechnen muss. Eine gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten kann -wenn auch nur als ultima ratio -sogar den Entzug der Zulassung zur Folge haben ( § 95 Abs. 6 S. 1 SGB V).

Bei der vom SG zu beurteilenden Fallgestaltung hatte der Vertragsarzt gleich mehrere Pflichtverstöße begangen. Zu bedenken ist aber, dass gemäß § 128 Abs. 5a SGB V und § 18 Abs. 8 S. 2 SGB V jede Beeinflussung des Patienten durch den Arzt zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung anstelle der ihm zustehenden Sachleistung unzulässig ist. Eine solche unzulässige Beeinflussung wird daher z. B. auch dann anzunehmen sein, wenn die Vergabe eines zeitnahen Termins in der Arztpraxis davon abhängig gemacht wird, dass der Versicherte sich bereit erklärt, die Kosten der ärztlichen Behandlung im Rahmen einer so genannten Privat-oder Selbstzahlersprechstunde selbst zu tragen 15 .

Die Schwelle für eine unzulässige Beeinflussung und damit einen Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten ist niedrig. Das ist aber auch gerechtfertigt. Denn der Versicherte, dem es um eine zeitnahe ärztliche Behandlung geht, ist in besonderem Maße schutzbedürftig. Die vorliegende Entscheidung verdeutlicht eindrucksvoll, dass der Versicherte in einer solchen Situation oft keine echte Entscheidungsfreiheit hat und es -bei Annahme des "Angebots" einer sofortigen oder zeitnahen Privatverhandlung -schwierig sein kann, die unter Verstoß gegen das Vertragsarztrecht erhobene Privatvergütung im Nachhinein zurückzuerhalten.

Umso wichtiger ist es, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen ihrer aus dem Sicherstellungsauftrag folgenden Gewährleistungsverpflichtung gerecht werden und einschreiten, wenn Vertragsärzte gegen ihre grundlegende Pflicht, Versicherte im Rahmen des Sachleistungsprinzips zu behandeln, verstoßen. SG Marburg, Gerichtsbescheid v. 17. 3. 2021 -S 12 KA 268/20 -(nicht rechtskräftig, Berufung anhängig bei LSG Hessen -L 4 KA 12/21 -) Hiergegen legte der Kl. mit Schriftsatz v. 28. 11. 2019 Widerspruch ein. Er trug vor, die von der Beigel. zu 1) verwendeten Zahlen entsprächen nicht den aktuellen standesamtlichen Zahlen. Die Entfernung aus der Gemeinde A-Stadt nach D-Stadt sei aus allen Ortsteilen >25 km, ähnliches gelte für die Gemeinde J-Stadt. Die vorhandenen vier gynäkologischen Versorgungsaufträge reichten für die Versorgung auch im Hinblick auf die vorgegebenen Verhältniszahlen nicht aus, die gynäkologische Versorgung sei im westlichen Landkreis nicht sichergestellt. Es hätten sich nicht vier von fünf angeschriebenen Ärzten negativ geäußert, vielmehr sei das Anschreiben an 18 Fachärzte versandt worden, davon seien fünf Rückmeldungen eingegangen. Dies sei nicht repräsentativ. Die beschriebene wirtschaftliche Existenzgefährdung der in K-Stadt mit hälftigem Versorgungsauftrag niedergelassenen Frauenärztin sei anhand der Einwohnerzahlen nicht nachzuvollziehen. Die von der Beigel. zu 1) angeführten Abrechnungszahlen der niedergelassenen Ärzte lasse sich vermutlich auf die besondere Altersstruktur der dortigen Frauenärzte zurückführen, die erkläre, dass manche Kollegen erheblich unterdurchschnittliche Fallzahlen aufwiesen. Nach den aktuellen Verhältniszahlen liege in F-Stadt keine Überversorgung vor, wenn man sie zu den derzeit vorhandenen 11,5 Versorgungsaufträgen in Relation setze. Für den übrigen Planungsbereich stünden fünf Versorgungsaufträge in D-Stadt zur Verfügung, in E-Stadt weitere drei, in G-Stadt ebenfalls drei. Diese Praxen seien für die weiblichen Einwohner von A-Stadt und Umgebung nicht in annehmbarer Zeit zu erreichen und mit der Versorgung ihres unmittelbaren Einzugsgebiets ausgelastet. Mit einer Praxis in A-Stadt könnten neun weitere Gemeinden mit über 31.000 weiblichen Einwohnern versorgt werden. Die Altersstruktur der im Planungsbereich ansässigen Gynäkologen zeige eine starke Überalterung. Die neu niedergelassene ärztliche Kollegin nehme zwischenzeitlich auch keine neuen Patienten auf.

Die Beigel. zu 1) empfahl mit Schriftsatz v. 21. 4. 2020 weiterhin, den Antrag abzulehnen, weil kein Bedarf bestehe. Der Planungsbereich Landkreis D-Stadt sei gesperrt. Nach den aktuellen Beschlüssen des Landesausschusses v. 28. 11. 2019 bestehe eine gynäkologische Überversorgung von 125,83 %. Im Planungsbereich Landkreis M. mit 125.234 Einwohnern (Stand 31. 12. 2018) seien 30 Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit insgesamt 26,0 Versorgungsaufträgen niedergelassen (Stand 1. 3. 2020). Zur geographischen Lage sei anzumerken, dass am beantragten Praxisstandort in A-Stadt kein Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe niedergelassen sei. Die Versorgungsaufträge sowie, ausgehend von der Gemeinde A-Stadt, die Entfernungen zu den nächst gelegenen Praxen der niedergelassenen Frauenärzte sowie die dafür benötigten Fahrzeiten mit dem PKW bzw. ÖPNV seien wie folgt: […] Insb. sei zu beachten, dass drei Versorgungsaufträge in F-Stadt zum 1. 4. 2020 nachbesetzt worden seien, davon 2,5 in F-Stadt und 0,5 in E-Stadt. Der Kl. werde nun mit einem hälftigen Versorgungsauftrag zum 1. 4. 2020 zugelassen. Hinsichtlich dieses hälftigen Versorgungsauftrages habe der Kl. einen Verlegungsantrag an die Praxisanschrift, in der er als Sicherstellungsassistent tätig sei, gestellt. In einem Umkreis von 25 km seien noch weitere gynäkologische Ärzte niedergelassen. In L Wenn jedenfalls sechs Gynäkologen unterdurchschnittlich abrechneten, könne von freien Kapazitäten ausgegangen werden. Zwar sei es zutreffend, dass im Einzelfall durchaus einzelne Ärzte im Rahmen ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit aus persönlichen Gründen unterdurchschnittlich abrechneten. Im vorliegenden Fall handele es sich jedoch um sechs Ärzte, sodass bei statistischer Betrachtung davon ausgegangen werden könne, dass hier eine nachfragebedingte Unterauslastung bestehe. Aus den genannten Gründen könne es auch dahingestellt bleiben, ob und inwieweit die in F-Stadt bislang ansässigen Gynäkologen keine neuen Stammpatienten aufnähmen. Für die Gemeinden P-Stadt, Q-Stadt und R-Stadt habe die Beigel. zu 1) zutreffend festgestellt, dass diese ohnehin nicht zum unmittelbaren Einzugsbereich einer in A-Stadt gelegenen vertragsärztlichen Praxis gehörten. Nach den getroffenen Feststellungen sei die Versorgung des Umlandes von A-Stadt auch ohne eine Sonderbedarfszulassung für den Standort A-Stadt gesichert. Auch die Ortschaften und Gemeinden im Umland der Gemeinde A-Stadt lägen weniger als 40 Pkw-Minuten entweder vom Standort F-Stadt oder aber auch vom Standort L-Stadt entfernt. Der Standort L-Stadt müsse mit in die Betrachtung einbezogen werden, da im Rahmen von Sonderbedarfszulassungen nicht auf die Grenzen der jeweiligen Planungsbereiche abzustellen sei. Vielmehr sei nach dem Wortlaut des § 36 Bedarfsplanungsrichtlinie die jeweilige Region unabhängig von den Grenzen der Planungsbereiche in die Betrachtung aufzunehmen. Auf die Altersstruktur der vorhandenen Gynäkologen komme es nicht an, da auf die aktuelle Situation abzustellen sei, nicht aber auf möglicherweise künftig eintretende Entwicklungen.

Hiergegen Kl. unter Datum v. 17. 4 . 2020 ausdrücklich zu einer "mündlichen Verhandlung" geladen, also nicht auf diese verzichtet. Mit der Ladung hat er auch seinen Ermessensspielraum dahingehend ausgeübt, dass eine mündliche Verhandlung stattfinden soll. Soweit er von dieser Verfahrensentscheidung abrücken will, muss er sie ändern und dies den Beteiligten vor einer Entscheidung mitteilen.

Allein der Umstand der Pandemie erklärt zwar die Durchführung der Videokonferenz, lässt aber Ausnahmen zu den gesetzlichen Vorgaben nicht zu. Hierfür hätte es wenigstens eines Tätigwerdens des Verordnungsgebers bedurft.

Für das Zulassungsverfahren vor dem Berufungsausschuss ist bisher kein Sonderrecht für das Verfahren unter Pandemiebedingungen geschaffen worden. Der Gesetzgeber hat besondere Regelungen nur vereinzelt für verschiedene Verwaltungsverfahren oder Körperschaften (vgl. z. B. Gesetz zur Sicherstellung ordnungsgemäßer Planungs-und Genehmigungsverfahren während der COVID-19-Pandemie v. 20. 5. 2020 20. 5. , BGBl. I S. 1041 s. auch Art. 1 Nr. 1a Gesetz zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und Pflege -Gesundheitsversorgungs-und Pflegeverbesserungsgesetz - GPVG -v. 22. 12. 2020, BGBl. I S. 3299, Nr. 66 , zur Einfügung des Absatzes 3e in § 79 SGB V) oder im Zivilrechtsbereich (vgl. Art. 2 Gesetz zur Abmilderung der Folgen der COVID-19-Pandemie im Zivil-, Insolvenzund Strafverfahrensrecht v. 27. 3. 2020, BGBl. I S. 569, Nr. 14) getroffen.

Der Gesetzgeber hat zwar für bestimmte zivilrechtliche Bereiche (vgl. Art. 2 Gesetz zur Abmilderung der Folgen der COVID-19-Pandemie im Zivil-, Insolvenz-und Strafverfahrensrecht v. 27. 3. 2020, BGBl. I Nr. 14) und bestimmte öffentlich-rechtliche Verfahren (vgl. Gesetz zur Sicherstellung ordnungsgemäßer Planungs-und Genehmigungsverfahren während der COVID-19-Pandemie v. 20. 5. 2020 20. 5. , BGBl. I S. 1041 Bei Verfahrensfehlern wie der Nichtdurchführung einer mündlichen Verhandlung liegt aber eine fehlerhafte Entscheidung vor. Ausschlaggebend für die Zuerkennung eines Beurteilungsspielraums ist der Umstand, dass es sich bei den Zulassungs-und Berufungsausschüssen um sachverständige, gruppenplural zusammengesetzte Gremien handelt, die bei der Entscheidung über das Vorliegen eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Vielzahl unterschiedlicher Faktoren zu berücksichtigen und gegeneinander abzuwägen haben (vgl. BSG, Urt. v. 28. 6. 2017 -B 6 KA 28/16 R -, BSGE 123, 243 = SozR 4-2500 § 101 Nr. 19; BSG, Urt. 23. 6. 2010 -B 6 KA 22/09 R -, SozR 4-2500 § 101 Nr. 8). Soweit eine mündliche Verhandlung zwingend durchzuführen ist, sei es auch nur, weil der Berufungsausschuss sich dafür entschieden hat, können Auswirkungen auf den Abwägungsprozess aufgrund des Fehlens der mündlichen Verhandlung nicht ausgeschlossen werden.

Bereits von daher war der angefochtene Beschl. aufzuheben und kommt es nicht darauf an, ob der Bekl. die Grenzen seines Beurteilungsspielraums überschritten hat. Die Kammer weist aber darauf hin, dass der Bekl. ausreichend zur Bedarfslage ermittelt hat. Die Klage war insoweit von Anfang an auf einen hälftigen Versorgungsauftrag im Rahmen einer Sonderbedarfszulassung beschränkt. Der Bekl. hat im einzelnen dargelegt, dass A-Stadt mit dem Einzugsbereich der umliegenden Ortschaften gynäkologisch ausreichend versorgt sei, und darauf hingewiesen, dass bei seiner Befragung der niedergelassenen Ärzte mehrfach die Angabe gemacht worden sei, dass eine Kapazitätsausweitung möglich sei und weitere Patienten neu aufgenommen werden könnten. Zutreffend geht er davon aus, dass auch die in F-Stadt niedergelassenen Gynäkologen mit einzubeziehen sind. Die Entfernung von A-Stadt nach F-Stadt beträgt ca. 18 km und ist mit dem Pkw in durchschnittlich

Für allgemeine Leistungen hat sich das BSG wiederholt auf eine Entfernung von bis zu 25 km festgelegt. Versorgungsangebote, die mehr als 25 km entfernt sind, werden grundsätzlich nicht berücksichtigt

Auch unter Berücksichtigung der den Hausärzten ähnlichen Versorgungsfunktion scheiden damit kürzere Entfernungen von vornherein aus. Zwischenzeitlich hat der G-BA mit Beschl

der Beschl. wurde bereits unter Berücksichtigung des ihn abändernden Beschl. v. 20. 6. 2019 veröffentlicht

Grundsätzlich ist bei der Feststellung des Versorgungsbedarfs nicht allein auf die Entfernungen und die Zeiten mit öffentlichen Verkehrsmitteln abzustellen. Gerade in ländlich strukturierten Gebieten steht der Bevölkerung ein mehr oder weniger gut ausgebautes öffentliches Verkehrsnetz nicht zur Verfügung. Die Bevölkerung ist größtenteils auf die Nutzung eigener Verkehrsmittel (insb. PKW-Nutzung) angewiesen, um allgemeine Besorgungen wie "Einkaufen" vornehmen zu können. Nichts anderes gilt für die die Vornahme von Arztbesuchen. Es muss daher grundsätzlich ausreichen, wenn das Versorgungsangebot in zumutbarer Entfernung besteht und in zumutbarer Zeit erreichbar ist, ohne dass es auf die Wahl des Verkehrsmittels ankommt. Es ist jedenfalls nicht ausschließlich auf den öffentlichen Personennahverkehr abzustellen (vgl. SG München, Urt. v. 17. 6. 2020 -S 38 KA 5/18). Die Zulassungsgremien müssen auch nicht zusätzlich auf eine witterungsbedingt erschwerte Erreichbarkeit einzelner Versorgungsangebote abstellen. Die Erreichbarkeit der Versorgungsangebote mit öffentlichen Verkehrsmitteln ist besonders bei solchen Leistungsangeboten zu berücksichtigen

Letzteres gilt jedoch nicht in gleicher Weise für weibliche Patienten. Selbst wenn sich für einzelne Versicherte bei Aufsuchen einer Praxis in F-Stadt längere Wegezeiten ergeben sollten, so folgt hieraus nicht, dass eine Sonderbedarfszulassung erteilt werden muss. Soweit die Rechtsprechung davon ausgeht, dem Versorgungsanspruch der Versicherten sei nicht schon dann Genüge getan, wenn deren überwiegende Anzahl ihn realisieren könne, vielmehr stehe der Versorgungsanspruch jedem einzelnen Versicherten zu

Im Hinblick auf die neu eingerichteten Terminservicestellen kann lediglich gefolgert werden, dass der Versicherte ggf. einen Anspruch auf entsprechende Vermittlung hat. Die Sonderbedarfszulassung nach § 36 Abs. 5 BedarfsplRL setzt aber ferner voraus, dass der Versorgungsbedarf dauerhaft erscheint. Bei vorübergehendem Bedarf ist von der Möglichkeit der Ermächtigung Gebrauch zu machen. Dies ist der Fall, wenn der von den bereits zugelassenen Vertragsärzten nicht abgedeckte Versorgungsbedarf unterhalb des Umfangs einer wirtschaftlich tragfähigen Vertragsarztpraxis liegt

Gegen die Auffassung der Vorinstanz hat das BSG daran festgehalten, dass der Bedarf für eine wirtschaftlich tragfähige Praxis ausreichen muss (vgl. BSG, Urt. v. 2. 9. 2009 -B 6 KA 34/08 R -, BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr. 7; BSG, Urt. v. 2. 9. 2009 -B 6 KA 21/08 R -, SozR 4-2500 § 101 Nr. 6), wobei die Möglichkeit einer Tätigkeit im Umfang eines nur hälftigen Versorgungsauftrags besteht

Daraus folgt, dass erst dann, wenn im Einzugsbereich der geplanten Praxis eine Versorgungslücke im Umfang eines wenigstens hälftigen Versorgungsauftrags besteht

Kammer des SG Marburg hat den Beschluss des Berufungsausschusses für Ärzte wegen Verfahrensfehlerskeine Durchführung der mündlichen Verhandlung i. S. v. § 37 Abs. 1 S. 1 i. V. m. § 45 Abs. 3 Ärzte-ZV -als formell rechtswidrig aufgehoben

Die Ärzte-ZV a. F. -ursprünglich am 1. 6. 1957 in Kraft getreten -enthielt bislang keine Regelung, die eine Sitzung der Zulassungsgremien in Form einer Videokonferenz gestattet hätte. § 36 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV (der über die Verweisung in § 45 Abs. 3 Ärzte-ZV auch für den Berufungsausschuss gilt) bestimmt lediglich: "Der Zulassungsausschuß beschließt in Sitzungen

2009 -B 6 KA 7/08 R = BeckRS

Rdnr. 4; Ladurner, Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2017, § 36 Ärzte-ZV, Rdnr. 12; Bogan, in: BeckOK SozR, 61