key: cord-0712609-caxb02k2 authors: Ezzeddine Angulo, A; Iñigo Huarte, V; Máñez Añón, I; Elía Martínez, J M; Tenías Burillo, J M; de Moya, F Peydro title: Infección Grave Por Sars-Cov- 2: Valoración Clínica Y Evaluación Funcional Biomecánica Al Mes Del Alta Hospitalaria date: 2021-08-05 journal: Rehabilitacion (Madr) DOI: 10.1016/j.rh.2021.07.003 sha: 5b5ba54e43be39e37d0a9ed30a30eb0d7d67b49d doc_id: 712609 cord_uid: caxb02k2 Objective: to describe by an observational cross-sectional study the clinical and functional situation, at one month after hospital discharge, of patients admitted with COVID 19 in the hospital ICU between March and December 2020. Material and Methods: 59 patients were studied using different clinical scales and biomechanical analysis tests (hand dynamometry, fall risk assessment, gait and balance analysis). Results: At one month after discharge, patients reported persistent symptoms: dyspnea (47.5%), arthromyalgia (45%) and cough (22%). In the EQ-5D-5L questionnaire up to 73% of patients reported levels of anxiety or depression. 74.6% and 69.5% presented alterations in the strength of the right and left hand respectively. The risk of falls in 38% of patients was moderate to very high. The somatosensory index remained within normal parameters, while the vestibular and, to a lesser extent, the visual indexes were altered. In gait, 81.4% of patients showed no abnormalities outside the normal range, with a normal average walking speed. Conclusions: In the short term after severe COVID19, patients have persistent symptomatology, anxiety/depression, impaired balance with increased risk of falls and loss of grip strength in both hands. Nos encontramos ante una emergencia sanitaria, económica, social y ambiental debido a la pandemia global originada por el virus SARS-CoV-2. Aunque la enfermedad predominantemente afecta al sistema respiratorio, actualmente puede ser considerada como una enfermedad multisistémica. Mientras que la mayoría de las personas con COVID-19 desarrollan solo una enfermedad leve o no complicada, aproximadamente el 14% desarrollan una enfermedad grave que requiere hospitalización y oxigenoterapia, y el 5% pueden requerir ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos. En casos severos, la COVID-19 puede complicarse por el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis, shock séptico y fracaso multiorgánico 1 . Carecemos de estudios a largo plazo que evalúen la capacidad funcional tras el SARS-Cov-2, pero algunos han sido capaces de objetivar la disminución considerable de la capacidad de ejercicio y salud general de los supervivientes al SARS en 2005 a los 6 meses. Esta capacidad es proporcional al daño pulmonar y está relacionada con factores adicionales como el desacondicionamiento muscular o la miopatía esteroidea 2 . Atendiendo a la literatura hasta un 40 % de los pacientes ingresados en UCI sufre un cuadro de debilidad severa englobada en lo que se conoce como debilidad adquirida en la UCI (DAUCI). El origen de la debilidad parece relacionada con una variedad de patologías que incluyen la miopatía del paciente crítico, polineuropatía del paciente crítico o ambas. El desarrollo de DAUCI se ha asociado a una serie de factores: estancia prolongada en UCI/reposo en cama, hiperglucemia/terapia con insulina, intubación Page 6 of 24 J o u r n a l P r e -p r o o f orotraqueal, uso de corticoesteroides y bloqueantes neuromusculares. El síndrome DAUCI tiene consecuencias importantes en el paciente: dificultad en el destete, incremento de estancia hospitalaria y aumento de mortalidad. A largo plazo se ha descrito una debilidad persistente y reducción de la calidad de vida hasta un año después del ingreso en la UCI 3. . Entre las manifestaciones no respiratorias, se ha descrito la capacidad del SARS-CoV-2 de invadir el sistema nervioso por su potencial neurotrópico a través de vías hematógenas y transneuronales, causando daños al sistema nervioso y produciendo un amplio espectro de manifestaciones que incluyen dolor de cabeza, alteración de la conciencia, delirio, pérdida del olfato y del gusto, polineuropatías, encefalitis, accidentes cerebrovasculares, mielitis o, encefalomielitis diseminada aguda, entre otras 4 . Posiblemente en la evolución funcional de pacientes graves con COVID 19 se sumasen a las consecuencias del síndrome DAUCI, el especial neurotropismo del virus. La diversidad de manifestaciones clínicas de la COVID 19 y la orientación terapéutica desde un servicio de Rehabilitación hace necesario profundizar en la evaluación de pacientes, en su sintomatología y en su valoración funcional. Para ello disponemos de herramientas validadas que nos permiten estudiar distintos aspectos de la enfermedad como la calidad de vida (EQ-5D-5L) 5 , la intensidad de dolor (EVA) 6 y escala de disnea (MRC) 7 percibidos por el paciente. En este sentido, la valoración funcional basada en el empleo de pruebas biomecánicas, es hoy en día una fuente válida, fiable y objetiva de información para el clínico. Las pruebas Page 7 of 24 J o u r n a l P r e -p r o o f de valoración biomecánica proporcionan información sobre la repercusión funcional de una lesión sobre el sistema musculoesquelético y tienen su utilidad en valoración funcional, planificación de tratamientos, control de la evolución del paciente y valoración de las posibilidades de rehabilitación. El objetivo del estudio es evaluar las secuelas de los pacientes ingresados en UCI por COVID-19 e identificar su perfil de deterioro funcional, físico y emocional al mes del alta hospitalaria. Diseñamos un estudio transversal y descriptivo. El estudio se llevó a cabo en las instalaciones del Servicio de medicina física y rehabilitación, en las consultas externas y el Laboratorio de valoración funcional biomecánica. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica de nuestro centro. Inicialmente se incluyeron todos aquellos pacientes dados de alta de la UCI del CHGUV por SARS grave por la COVID-19 desde marzo 2020 hasta diciembre 2020, un total de 66 pacientes. Tras excluir 7 pacientes por dependencia severa previa o deterioro cognitivo previo la muestra final fue de 59 pacientes. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado para poder utilizar sus datos en el estudio. Los pacientes fueron evaluados al mes del alta hospitalaria registrándose distintas variables sociodemográficas, clínicas y de valoración biomecánica 1. Cuestionarios/Escalas clínicas: a. Indice de Barthel: escala para la valoración del grado de dependencia en las actividades de la vida diaria 8 . Instrumento de medida, con alto grado de fiabilidad y validez, para medir la capacidad física de la persona en la Utiliza un protocolo modificado del test Timed Up and Go 10 y por tanto hace una valoración básica del equilibrio, de la forma de andar, del tiempo de reacción ante cambios de postura, de la potencia muscular de miembros inferiores al levantarse de una silla y del tiempo total que tarda en realizar toda la prueba. Estos resultados posibilitan la definición de intervenciones clínica preventivas y personalizadas a sus necesidades. c. Valoración del equilibrio con la aplicación NedSVE/IBV. En esta prueba se valora el equilibrio mediante el análisis del desplazamiento del centro de presiones registrado con una plataforma dinamométrica 11 . Se solicita que el paciente situado de pie encima de la plataforma esté lo más quieto posible durante 30 s en cada test de Romberg (ojos abiertos, ojos cerrados, gomaespuma ojos abiertos y gomaespuma ojos cerrados). Los parámetros analizados han sido: -Valoración global para los test de ROA, ROC, RGA Y RGC (%): resultado de equilibrio a través de la comparación con los patrones de normalidad para cada test. -Índice visual (%): relación entre RGA y ROA. Indica la habilidad para estabilizarse en condiciones de alteración somatosensorial. -Índice vestibular (%): Indica la habilidad para utilizar estabilizarse en condiciones con alteración somatosensorial y visual. Los resultados se presentan como porcentajes referenciados a la normalidad (base de datos de normalidad segmentada por edad y género). Valores por encima del 90% se consideran normales. Además, se registra si ha habido caída y el tiempo (s) que es capaz de mantener el equilibrio hasta que sucede la misma. d. Valoración funcional de la capacidad de marcha con la aplicación NedAMH/IBV. En esta prueba se valora el patrón dinámico (fuerzas de reacción que ejerce el miembro inferior) durante la fase de apoyo de la marcha humana. Se ha utilizado una plataforma de fuerza para registrar la fuerza de reacción y dos barreras de fotocélulas para el registro de la velocidad de marcha. El protocolo de valoración consiste en caminar por un pasillo de marcha a una velocidad confortable. 12 Los parámetros analizados en esta prueba han sido: -Velocidad de marcha (m/s y %). -Asimetría tiempo de apoyo de cada uno de los pies (%). -Pico de fuerza de reacción de frenado, propulsión, oscilación y despegue normalizado por el peso (%). La tabla 1 describe los resultados de las variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes. En la tabla 2 se muestran los resultados de las escalas de depedencia, donde el 15% de los pacientes al mes del alta presentaban algún grado de dependencia. El 13,6 % presentaron dolor moderado o severo; y más de la mitad, un 66%, niveles de ansiedad o depresión moderados o severos. La tabla 3 muestra los resultados de las valoraciones biomecánicas. La n total en cada prueba biomecánica expresa el número de pacientes que pudieron realizarla. El presente estudio describe las características de una cohorte de pacientes con SARS-CoV-2 grave al mes del alta hospitalaria. En la valoración de los resultados se han empleado parámetros subjetivos mediante cuestionarios y objetivos mediante pruebas biomecánicas. Las complicaciones de la COVID-19 han sido descritas en la literatura como casos clínicos o pequeñas series de casos. Hasta la fecha, se han publicado escasos estudios de amplias cohortes que focalicen en las secuelas del paciente con estancia en UCI por COVID-19. El estudio de cohortes más similar al nuestro publicado incluía 58 pacientes de unidad críticos en la ciudad francesa de Strasburgo 13 , centrado más en las complicaciones neurológicas y sin valoración instrumentada biomecánica de los pacientes. Las características sociodemográficas de los supervivientes del SaRS-COV-2 en nuestra muestra son similares a otros estudios publicados 14, 15 , siendo mayor la incidencia en hombres con edad media alrededor de 60 años. Algunas investigaciones sugieren incluso, que la edad mayor de 60 años y el sexo masculino están asociados a mayor mortalidad en la infección por SARS-COV-2. 16 Una importante proporción de nuestros pacientes presentaron al mes del alta hospitalaria persistencia de síntomas (tos 22%, dolor torácico 15%, disnea 47.5% o artromilagias 45%). Carfi y col. en su estudio realizado de media a los 2 meses del alta con una muestra de 143 pacientes encuentra síntomas similares que persisten tanto en pacientes ingresados con enfermedad leve o moderada como en pacientes que precisaron ingreso en la UCI, lo J o u r n a l P r e -p r o o f que parece indicar que los síntomas de la infección por SARS-CoV2 se presentan y mantienen en el tiempo, independientemente de la gravedad de la enfermedad 17 . El 85% de nuestros pacientes presentaron un IB de 100, siendo independientes para las actividades básicas de la vida diaria a las 4 semanas del alta hospitalaria. Zhu et al , en su estudio retrospectivo de 432 pacientes valoraron la discapacidad al alta mediante el IB evidenciando, una dependencia moderada /severa en un 22% pacientes. Sin embargo, atendiendo a la gravedad de la enfermedad, encontraron que un 47% de sus pacientes graves tenían un nivel dependencia moderada/ severa a diferencia de este estudio en el que encontramos algún nivel de dependencia sólo en un 15% de casos. 18 Los resultados obtenidos en el EQ-5D-5L y el porcentaje de pacientes que refieren tener algún problema en los 5 dominios del cuestionario, reflejan el impacto de la enfermedad en la calidad de vida. Al igual que en este estudio, Morteza y col. describieron como el dominio más afectado fue el referente a la ansiedad, presente en un 58.74 % de sus pacientes. 19 Tomando como referencia los resultados a largo plazo en calidad de vida de otras enfermedades virales causadas por el SARS-CoV en 2002 o el MERS-CoV en 2012, observamos que los pacientes mantienen puntuaciones inferiores a personas sanas más allá de los 6 meses lo que puede hacernos pensar en una evolución similar en pacientes infectados con SARS-CoV2, con mayor afectación de los dominios de movilidad y salud emocional. 20 Un hallazgo a reseñar en nuestra muestra fue la pérdida de la fuerza de empuñamiento en ambas manos. La debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos (DAUCI) es el deterioro neuromuscular más común en pacientes críticos 21 . El diagnóstico es clínico siendo la exploración física, dinamometría y exploraciones neurofisiológicas claves para el diagnóstico de este síndrome 22 . La causa de la misma podría deberse a limitación Page 15 of 24 J o u r n a l P r e -p r o o f circulatoria, respiratoria, neuropatía y miopatía del paciente critico. Se precisan protocolos de valoración del componente multifactorial de esta pérdida de fuerza así como de actuación a nivel de rehabilitación con el fin de minimizarlos. La rehabilitación temprana ha aportado evidencia sustancial de mejora en la debilidad y la independencia funcional en la neuropatía y miopatía del paciente critico. 23 Para la prueba de medición del riesgo de caídas mediante Fallskip, más de un tercio de los pacientes obtuvieron riesgo elevado de caída (muy alto, alto y moderado) . Además de la obtención de un riesgo global, el sistema es capaz de segmentar las distintas fases del gesto que se representan en un porcentaje de normalidad . Nuestros pacientes presentaron una valoración global media del 78% para fase de bipedestación y 79% para cada una de las fases de marcha, sit to stand y tiempo reacción. Esta prueba se emplea como screening , sus resultados son orientativos y deben ser interpretados de manera individualizada en el conjunto de la valoración global del paciente. Otra hallazgo de nuestro estudio ha sido la inestabilidad observada en la prueba del equilibrio (Tabla 3), que reflejan una menor capacidad del sujeto para controlar el desplazamiento de su centro de gravedad cuando la información propioceptiva aferente se encuentra alterada al bipedestar sobre la gomaespuma. La estabilidad empeora cuando añadimos la anulación de la información visual. La valoración media para estas pruebas, RGA y RGC, en nuestros pacientes se mostró alterada. En estas condiciones el sistema vestibular con sus componentes de integración central y periféricos deben mantener el equilibrio. El hallazgo de un patrón vestibular, constatado por estudio biomecánico en pacientes tras COVID-19, hasta donde nos consta es el primer trabajo que lo recoge e induce a profundizar en las causas que lo originan. Dentro de las valoraciones biomecánicas realizadas, la valoración global media en la prueba de marcha mediante AMH fue funcionalmente normal, (ver tabla 3). La velocidad media de la prueba fue de 1,2 m/s lo que se traduce en una velocidad por encima de la media de la marcha humana. Cabe reseñar además que el resto de parámetros analizados en la marcha presentaron porcentajes dentro de la normalidad. Carecemos en la literatura de estudios biomecánicos comparativos en pacientes que han sufrido la COVID-19. Una de las limitaciones de nuestro estudio es la valoración a corto plazo de los pacientes. Tras nuestros hallazgos, se precisan estudios prospectivos a largo plazo con el fin de caracterizar la evolución de las secuelas funcionales de la infección por SARS COV-2, especialmente en pacientes con afectación severa. Así como consideramos interesante valorar si el abordaje temprano mediante programas de rehabilitación integral podría modificarlas. Desde el ingreso en la unidad de cuidados intensivos y una vez estabilizado el paciente, todos fueron tratados con fisioterapia que se extendió hasta el alta. Una vez en sus domicilios se realizó un tratamiento individualizado a los pacientes más afectados, Page 17 of 24 J o u r n a l P r e -p r o o f mientras que se establecieron sesiones grupales de 2 o 4 pacientes, con cinesiterapia respiratoria y motora para aquellos menos afectados. Además se elaboraron herramientas de apoyo audiovisual específicas para la recuperación tras la infección con vídeos de ejercicios y un manual de rehabilitación como guía de tratamiento. A corto plazo tras una infección grave por COVID19 los pacientes presentan sintomatología persistente, ansiedad/depresión, deterioro del equilibrio con aumento del riesgo de caídas y pérdida de fuerza de empuñamiento en ambas manos. A pesar de la expectativa inicial de deterioro funcional severo en el contexto de la infección grave por SARS CoV-2, al mes del alta hospitalaria la mayoría de nuestros pacientes habían alcanzado un nivel funcional que les permitía realizar la mayoría de sus actividades cotidianas. El delimitar las alteraciones funcionales más importantes en los pacientes mediante los estudios biomecánicos nos aporta información objetiva siendo posible además programar una rehabilitación mas especifica. Así mismo se necesitan estudios a largo plazo que puedan definir las secuelas con el fin de poder establecer un mejor abordaje terapéutico que permita disminuir el riesgo de discapacidad, dependencia y/o fragilidad. Impact of severe acute respiratory syndrome (SARS) on pulmonary function, functional capacity and quality of life in a cohort of survivors The incidence of intensive care unit-acquired weakness syndromes: A systematic review Neurological manifestations of COVID-19 and other coronavirus infections: A systematic review Validity of the EQ-5D-5L and reference norms for the Spanish population Pain measurement: an overview Validation of the Barthel Index in the Spanish population The MRC breathlessness scale Validation of the Barthel Index in the Spanish population Ballester Fernández, A. (2011) ¿Cómo se miden la fuerza y la fatiga de la mano Assessment of Functional Activities in Individuals with Parkinson's Disease Using a Simple and Reliable Smartphone-Based Procedure Usefulness of biomechanical parameters in assessing vestibular patients Contribución del análisis cinético de la marcha a la valoración de los trastornos del equilibrio Neurologic features in severe SARS-COV-2 infection Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a singlecentered, retrospective, observational study Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A critical care perspective beyond China Clinical Characteristics and Morbidity Associated With Coronavirus Disease 2019 in a Series of Patients in Metropolitan Detroit Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19 Prevalence and risk factors of disability and anxiety in a retrospective cohort of 432 survivors of Coronavirus Disease-2019 (Covid-19) from China Hossein Safari c, Mahmood Yousefi d, Hosein Ameri e Health-Related Quality of Life and its Associated Factors inCOVID-19 Patients Long-term clinical outcomes in survivors of severe acute respiratory syndrome and Middle East respiratory syndrome coronavirus outbreaks after hospitalisation or ICU admission: A systematic review and meta-analysis Critical illness polyneuro-pathy and myopathy in the intensive care unit Nicola Latronico Intensive care unit-acquired weakness: unanswered questions and targets for future research REVIEW Intensive Care Admission and Early Neuro-Rehabilitation. Lessons for COVID-19? Front Neurol Neurological manifestations in severe acute respiratory syndrome Magnetic Resonance Imaging Alteration of the Brain in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Anosmia Neurological complications during treatment of Middle East respiratory syndrome Neurologic Findings Among Inpatients with COVID-19 at a Safety-Net U.S. Hospital