key: cord-0712782-lsvzor17 authors: Errando, Carlos L. title: SARS-CoV-2 infection. Descriptive analysis of a selected case series. Infección por SARS-CoV2. Análisis descriptivo de una serie de casos seleccionada date: 2021-04-08 journal: Rev Esp Anestesiol Reanim DOI: 10.1016/j.redar.2021.03.009 sha: e213545e57d10595449ab5b7c5ed929aae51ad7d doc_id: 712782 cord_uid: lsvzor17 Objetivos: La COVID-19 fue declarada pandemia en Marzo de 2020. Han sido comunicados los hallazgos clínicos, analíticos y radiológicos. Sin embargo, la diversa evolución de pacientes del mismo brote local lo ha sido escasamente. Comunicamos en este trabajo 6 casos seleccionados de tal evolución. Casos clínicos: Se expone la evolución clínica, radiológica y analítica de 6 pacientes. Éstos fueron seleccionados ya que fueron epidemiológicamente contactos estrechos, y mostraron una evolución clínica particularmente diferente. Resultados: El curso clínico al inicio de la infección (primera semana) fue similar entre los pacientes. En relación con la evolución clínica un curso moderado a severo se relacionó evolutivamente con marcadores elevados de inflamación (dímero D, IL-6, ferritina, linfopenia, etc.). Fueron observadas alteraciones pulmonares típicas, pero fueron comunes también hallazgos neurológicos y neuropsiquiátricos. En la evolución dos pacientes mostraron síntomas moderados, pero los dos más gravemente afectados murieron. Conclusiones: Está por elucidar las diferentes vías evolutivas y resultados finales de los pacientes con COVID-19. En nuestros 6 pacientes del mismo brote local, las características clínicas, de laboratorio y radiológicas fueron diferentes. Discutimos aspectos de la fisiopatología de la enfermedad distintos de los ampliamente descritos del sistema respiratorio. Background and objective: COVID-19 was declared pandemic by March 2020. Clinical, analytical, and radiological findings have been reported. Detailed different evolution of patients of the same local outbreak has been scarcely reported. We report 6 selected cases of such an evolution. Patients: The clinical, radiological, analytical evolution of six patients is reported. Patients were selected as it were epidemiological close contacts, and showed particular different clinical evolution. Results: The clinical course at the start of infection (first week) was similar among patients. In relationship with clinical evolution, middle to severe course were related with inflammation markers levels evolution (D-dimer, IL-6, ferritin, lymphocytes count, etc.). Specially lung alterations were observed, but neurological/neuropsychiatric findings are still common. In evolution, two patients showed middle symptoms, but the two most severely affected died. Conclusions: It remains to be elucidated the different evolutive pathways and outcomes of COVD-19. In our six patients of the same local outbreak, clinical, laboratory and radiological features were different. We discuss some aspects of the pathophysiology of the disease, other than the widely described of the respiratory system. Métodos. Presentamos una serie de casos seleccionados de pacientes con COVID-19 del mismo brote local. El Comité de Ética local consideró innecesario al consentimiento informado para la publicación. Los pacientes iniciaron los síntomas hacia la tercera semana de marzo de 2020. Se sospechó clínicamente COVID-19 y se diagnosticó mediante transcriptasa inversareacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) al SARS-CoV-2. Las características del paciente, las características clínicas, la cronología del proceso diagnóstico y los resultados se muestran en la tabla 1. Los pacientes 1 y 3, y 2 y 4 respectivamente, eran pareja. El paciente 6 era un amigo cercano del paciente 1 con el que estuvo en contacto los días previos al inicio de los síntomas. El curso clínico y los hallazgos del paciente 5 se aportan debido a la especial gravedad y porque compartió una celebración con varias personas, algunas de las cuales padecían formas leves o moderadas de COVID-19. En la tabla 2 se muestran las características evolutivas de los cuatro pacientes que ingresaron en la UCI. La tabla 3 muestra algunos de los procedimientos y el curso clínico en la UCI, y la tabla 4 muestra una descripción parcial de los procedimientos de imagen (con detalles de las imágenes en las figuras 1-7, material adicional online). Paciente 1. Paciente varón de 64 años con fiebre moderada durante 7 días antes del ingreso, seguido de los síntomas resumidos en la tabla 1. Se decidió ingreso en UCI tras el diagnóstico de COVID-19 con neumonía y empeoramiento clínico. La intubación traqueal y la ventilación mecánica se iniciaron en el 2º día de ingreso en la UCI. Los tratamientos específicos de COVID-19 y los protocolos locales de ese momento se resumen en la tabla 5 ((apéndice, material adicional online). La mejoría clínica y analítica llevó a la extubación diez días después. Sufrió episodios de agitación, somnolencia, desorientación de tiempo, lugar y persona, y habla incoherente en la UCI después de la extubación, y en la sala de neumología (en la que permaneció en aislamiento respiratorio y de contacto, acompañado de su esposa que también fue diagnosticada previamente de SARS-CoV-2, paciente 3). Una tomografía computarizada tardía mostró tromboembolismo pulmonar (tabla 4). Fue dado de alta con enoxaparina. La RT-PCR para SARS-CoV-2 fue positiva antes de su ingreso en el hospital y se negativizó 21 días después. Paciente 2. Paciente varón de 63 años que refirió fiebre de cinco días de evolución y tos productiva. Su curso clínico se muestra en la tabla 4. Después de 7 días en la unidad de neumología, requirió terapia en UCI, con intubación traqueal y ventilación mecánica. La extubación fue posible 8 días después. Desarrolló agitación, desorientación que requirió infusión de propofol en dosis bajas, infusión de dexmedetomidina y lorazepam, seguido de risperidona. En el pabellón de neumología, donde permaneció en aislamiento, padeció delirio, confusión, agitación moderada y euforia, que mejoraron progresivamente. Fue dado de alta a su domicilio (donde vivía con su esposa, paciente 4) en autoaislamiento adicional durante 14 días, y con tratamiento con quetiapina. La RT-PCR para SARS-CoV-2 fue positiva al ingreso y se volvió negativa 21 días después. Estas pacientes estuvieron conviviendo con sus respectivas parejas (pacientes 1 y 2) durante al menos 7 días mientras que ambos tenían síntomas de COVID-19 y antes de la hospitalización. Sus síntomas fueron anosmia y disgeusia/ageusia, que duraron más de diez días. El paciente 3 refirió además fiebre leve durante 3 días. Por otra parte, estas mujeres westuvieron en aislamiento domiciliario durante dos semanas después del diagnóstico. Paciente varón aquejado de fiebre (37,9 °C), taquipnea (40 rpm), cianosis y SaO2 77% respirando aire ambiente; presión arterial 140/70 mmHg y frecuencia cardíaca 110 latidos por minuto. Se diagnosticó neumonía intersticial bilateral (figura 1, material adicional online). Tras sufrir deterioro neurológico ingresó en la UCI, donde se inició ventilación mecánica tras intubación traqueal. El tratamiento se realizó según protocolo (tabla 5, material adicional online). Se realizó traqueotomía precoz. Los parámetros analíticos mostraron niveles elevados de dímero D, ferritina y LDH que se mantuvieron elevados en el tiempo (tabla 2). La radiología de tórax mostró deterioro (figura 2, material adicional online). Se inició tratamiento con óxido nítrico inhalado por hipoxemia refractaria. Debido al proceso inflamatorio persistente, se introdujo anakinra (antagonista del receptor de IL-1). A pesar de esto, la oxigenación no mejoró. Le siguió infección por Pseudomonas aeruginosa, estreptococos y coinfecciones fúngicas, tratadas según antibiograma y protocolo local. Finalmente, desarrolló inestabilidad hemodinámica tratada con dosis bajas de noradrenalina y dobutamina. Se añadió anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis completa y posteriormente fondaparinux. Complicaciones desarrolladas a partir de la cuarta semana en UCI: neumotórax izquierdo (figura 3, material adicional online), insuficiencia renal, aumento de marcadores de lesión miocárdica (con ecocardiografías normales), neumotórax derecho (que precisó toracotomía por hemotórax, figura 4, material adicional online), hemocultivos positivos a Candida auris e insuficiencia hepática. En los últimos días antes de fallecer, se introdujo ruxolitinib (inhibidor de las quinasas JAK1 y JAK2), con indicación de uso compasivo. La RT-PCR para el SARS-CoV-2 dio positivo en la primera admisión y se volvió negativa 25 días después. Paciente 6. Varón de 74 años ingresado en urgencias por fiebre de 39 °C, tos y mareos. Había asistido a una reunión con amigos que habían sido diagnosticados de SARS-CoV-2 mediante RT-PCR varios días después (incluida su esposa). La SaO2 fue 84% respirando aire ambiente, mejorando al 99% con mascarilla, pero tenía hipotensión arterial (80/50 mmHg, 65 latidos por minuto), taquipnea y cianosis. Un intento de destete de la ventilación mecánica no tuvo éxito. El fallo multiorgánico condujo al fallecimiento a los 44 días de ingreso en la UCI. En nuestro hospital (tablas 6 y 7 material adicional online) 1226 pacientes fueron diagnosticados de infección con SARS-CoV-2, 371 (30,26%) fueron hospitalizados y 66 (5,38%, 43 varones) ingresaron en la UCI. La mortalidad en UCI fue del 44% (29 pacientes fallecieron). En este informe describimos los hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos en 6 pacientes seleccionados diagnosticados de COVID-19 en un hospital de tercer nivel del sistema público de salud en Valencia, España. Los pacientes ingresaron durante la 2ª-3ª semana de la pandemia en este país. Se desconocen las causas de la diferente evolución clínica de los pacientes infectados simultánea o posteriormente. El período medio de incubación antes del inicio de los síntomas es de aproximadamente 4 a 5 días, y casi todos los pacientes sintomáticos desarrollan síntomas en 11,5 días. 2 Se señala la carga viral, características propias del paciente (edad avanzada, varones, factores genéticos) y enfermedades (hipertensión arterial, diabetes, etc.). 3 En nuestros casos, al ingreso, los síntomas fueron similares ya fueran los pacientes leves o graves, pero los últimos empeoraron en los cinco días siguientes. Esto coincide con otras publicaciones. 4 Se ha comunicado a partir de contactos cercanos de pacientes COVID-19 confirmados en Wuhan 5 , que los asintomáticos en comparación con los sintomáticos, eran más jóvenes, mujeres en mayor proporción, mostraban cifras más altas de linfocitos T CD4 + en la recuperación, una mejoría radiológica más rápida y menor duración de la diseminación viral (muestras a partir de hisopos nasofaríngeos; duración media [IQR], 8 [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] días frente a 19 [16-24] días; P = 0,001). A partir de estos resultados, se puede sugerir que los pacientes con infecciones más leves podrían tener menos alteraciones del sistema inmunológico. Cabe destacar que los cuatro pacientes gravemente afectados habían sido tratados con antihipertensivos, y tres de ellos con antagonistas del receptor de angiotensina-II o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Existe controversia sobre el curso clínico de la enfermedad en pacientes que fueron tratados con ambos fármacos. Además varios parámetros analíticos se han relacionado con peores resultados, incluida una mayor mortalidad. 4, 6 Llama la atención que los pacientes que desarrollaron trastornos graves de la coagulación, principalmente en la circulación pulmonar (pacientes 1 y 5) mostraron las resultados más elevados de dímero D (tabla 2), hecho que ha sido notificado 4 . Recientemente, se ha evidenciado que se trataba de un estado de hipercoagulabilidad en la mayoría de los pacientes y en más del 60% existía evidencia clínica de eventos trombóticos, especialmente en los enfermos críticos. Esta circunstancia puede explicar las embolias pulmonares, que se suman a la vasculitis pulmonar y la endotelialitis. Los trombos de la arteria pulmonar del paciente 1 fueron diagnosticados con retraso relativo (cercano al alta hospitalaria) debido a hipoxemia persistente. Conseguimos escasas determinaciones de laboratorio de IL-6, pero este marcador inflamatorio también pareció aumentado. También se ha descrito como un marcador independiente de mortalidad intrahospitalaria. 4 Por tanto, las concentraciones de dímero D e IL-6 al ingreso fueron predictores de mortalidad. En nuestros pacientes, ambas sustancias además de la ferritina se incrementaron desde los primeros estadios de la enfermedad como expresión del síndrome hiperinflamatorio que se ha sugerido como causa de afectación multiorgánica en la COVID-19. La linfopenia es otro hallazgo repetido en pacientes con COVID-19, 2 y también puede ser de valor pronóstico. Recientemente ha sido revisado el papel de las células del sistema inmunológico en la inmunopatogenicidad del daño pulmonar y la hiperinflamación general. 7 Ninguno de nuestros pacientes desarrolló un deterioro orgánico relevante en los primeros días/semanas salvo afectación pulmonar y signos de inflamación generalizada (tabla 3). Respecto a esto, la ferritina, como marcador (o mediador) de la inflamación 8 se incrementó y se mantuvo elevada en los casos de mayor estancia en UCI (pacientes 2, 5 y 6) y evolución más grave (pacientes 5 y 6). A pesar del aumento de troponina I ultrasensible, no se encontraron hallazgos de cardiopatía en exploraciones de imagen repetidas en todos los pacientes durante su estancia en UCI. En nuestros pacientes, contrariamente a algunas publicaciones, solo se observaron algunos cambios en el ECG, como bradicardia, alguna prolongación de QT o QTc, y fibrilación auricular en algunos casos. Los pacientes con peor evolución padecían varias coinfecciones, poco frecuentes en el momento de presentación, por lo que las alteraciones de los parámetros analíticos tardíos coincidían con un aumento de lactato, procalcitonina, proteína C reactiva, etc. (tabla 2), similar a un síndrome de dificultad respiratoria aguda típico, agravado por coinfecciones concurrentes. Se ha publicado que las infecciones virales sistémicas suelen ir acompañadas o seguidas de inmediato de infecciones bacterianas y fúngicas y que éstas influyen en el resultado final. 6 Además de la anosmia y la disgeusia, recientemente se ha revisado el tema de la afectación del sistema nervioso central (SNC). 9 Nos gustaría reseñar las alteraciones neurológicas que hemos observado constantemente en estos pacientes. Aunque no está especialmente definido en los primeros grandes estudios de China, EE.UU. e Italia, desde que ingresaron los primeros casos en nuestro hospital y en la UCI, los pacientes presentaban problemas neurológicos y psiquiátricos. Los pacientes en la UCI presentaban confusión, mareos, somnolencia y aparecían desorientados y bradipsíquicos al ingreso (con saturación de oxígeno normal a moderadamente baja y normocapnia), y los mismos síntomas más agitación, delirio, euforia, confusión, etc. cuando ya se detenía la sedación y estaban extubados, así como también en la sala de hospitalziación. 10 La afectación del SNC podría explicarse por hipoxia o efectos secundarios de fármacos (sedantes, relajantes musculares), pero algunos pacientes también padecieron estos síntomas a pesar de una corta estancia en UCI. Podemos especular sobre varios mecanismos de afectación del SNC porque otros coronavirus también son neurotrópicos y debido a que inicialmente se comuniuco escasamente la afectación neurológica, a pesar de que se la incidencia era entre 36,4% 11 y 67%. 12 Sin embargo, aún se desconoce si esto es una consecuencia de la invasión viral o la reacción inflamatoria general. La ruptura de la integridad de la barrera hematoencefálica, un paso teórico esencial para el ataque al SNC, es producida por varios mecanismos y factores que incluyen, entre otras, la edad avanzada, la inflamación y una viriasis. 13 Además, podríamos teorizar que puede prevalecer una alteración funcional y no es necesaria la invasión viral directa, por ejemplo mediante la vía antiinflamatoria colinérgica. 14 Además, la neuroinvasión que afecta a algunos núcleos del SNC podría explicar, al menos en parte, el origen de la insuficiencia respiratoria de algunos pacientes con COVID-19 15 y podría tener implicaciones terapéuticas. Queda por dilucidar si este daño persiste en el tiempo. Los pacientes críticos fueron tratados según los protocolos institucionales. Sin embargo, estos iban cambiando día a día (según recomendaciones del Ministerio de Sanidad y de la administración local), por lo que el momento preciso en el que se incluían algunos fármacos no era el mismo para todos los pacientes. Por ejemplo, los antiinflamatorios se iniciaron más de una semana después de la aparición de los síntomas en todos los casos, dependiendo de la respuesta clínica y los hallazgos analíticos. Además, hemos tenido escasez de fármacos como anakinra o sedantes. Esto impidió, en parte, un enfoque por etapas (ventana terapéutica). Esta serie de casos tiene varias limitaciones. El número de casos es escaso, pero nuestro objetivo es mostrar las características de casos típicos de la enfermedad seleccionados. Por supuesto, no se buscó una relación causal, pero la información descriptiva podría ser interesante para el lector, porque ésta es la forma en que la mayoría de los pacientes se presentaron durante la pandemia. En conclusión, presentamos las diferentes vías evolutivas y los resultados de seis pacientes diagnosticados de COVID-19 con estrecha relación entre ellos, y discutimos sobre los hallazgos típicos, las características clínicas, de laboratorio y radiológicas, y la fisiopatología de la enfermedad, además de los ampliamente descritos del sistema respiratorio. Figures (additional material online) . QT y QTc: duración del intervalo QT (rango normal 400-440 ms). Rx 1: radiografía de tórax al ingreso en UCI; Rx 2: peores hallazgos en la radiografía de tórax (ambos con fecha de realización). #Este paciente había sido diagnosticado con anterioridad de fibrilación auricular y estaba en tratamiento con acenocumarol a su ingreso. TC: tomografía computerizada. ND: no disponible. US: exploración pulmonar con ultrasonidos. The CHGUV is a tertiary care, 450 beds, general hospital. The population in the allocated health care area (public system) is of more than 364.000 (and serves around 1,000,000 people for several surgical especialities). Total cumulated COVID-19 cases in the area of coverage: 763 (82 health care workers affected) Number of hospital beds dedicated to COVID-19 patients (isolation): 171 Number COVID-ICU beds: 47 Number of no-COVID-ICU beds: 10 The usual fully equipped ICU beds is 37 Data correspond with the pandemic peak. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel Coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China Critically ill patients with COVID-19 in Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study Comparison of clinical characteristics of patients with asymptomatic vs symptomatic Coronavirus disease Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study The trinity of COVID-19: immunity, inflammation and intervention The hyperferritinemic syndrome: macrophage activation syndrome, Still's disease, septic shock and catastrophic antiphospholipid syndrome Neuropathogenesis and neurologic manifestations of the coronaviruses in the age of Coronavirus disease 2019: A review Neuroinfection may contribute to pathophysiology and clinical manifestations of COVID-19 Neurological manifestations of hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection Inflammatory mediators and modulation of blood-brain barrier permeability The cholinergic anti-inflammatory pathway: A novel paradigm for translational research in neuroimmunology The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients If there are lopinavir-ritonavir gastrointestinal intolerance or drug shortages add: Darunavir-cobicistat 800/150 mg/24 h po (14 days) iv: intravenous; po: per os or by nasogastric tube in intubated patients or unable to swallow* General epidemiologic data from Spain needing admission to the hospital); ICU admissions: 11477; deceased: 28752 2) Basic instantaneous reproductive number: 5 *Data of lethality could be strictly not comparable because it proceeded from different information sources Appendix. Additional material online. If nosocomial pneumonia is suspected add: Tygecyclin 100 mg/12h iv plus levofloxacin 500 mg/12h iv (or colistin 4mU 1 dose, followed by 2mU/8h iv).