key: cord-0716849-v42uq5jm
authors: Engelhardt, S.; Dislich, B.; Zubler, C.; Maragkou, T.; Wartenberg, M.; Tzankov, A.
title: Myositis als postakute Folge einer COVID-19-Erkrankung?: Auch in Zeiten der Pandemie können Muskelbiopsien oft nur im Kontext einer genauen Weitergabe klinischer Informationen beurteilt werden
date: 2022-04-04
journal: Pathologe
DOI: 10.1007/s00292-022-01063-7
sha: baa3d84499bb2f9b459937e98ddd96a1359debd4
doc_id: 716849
cord_uid: v42uq5jm

A case of a patient suffering from COVID-19 with suspected associated myositis is reported, in which the initially limited information about the history and disease course led to difficulties in establishing a reasonable diagnosis. Through inquiry, further data could be collected, so that the diagnosis of an infection-associated thrombotic microangiopathy in the context of a Morganella morganii myositis could be made. This patient study shows that even in times of the omnipresent pandemic and despite the context of a positive COVID-19 test result, differential diagnoses and the integrative clinicopathologic approach in interpreting muscle biopsy findings should not be neglected.

Es wird über eine an COVID-19 erkrankte Patientin mit Verdacht auf eine Myositis als Folge einer SARS-CoV-2-Infektion berichtet. Initial führte wenig Information über die Krankengeschichte zur erschwerten histopathologischen Interpretation. Im Verlauf konnten weitere Details eruiert und die Diagnose einer infektassoziierten thrombotischen Mikroangiopathie im Rahmen einer Morganella-morganii-Myositis gestellt werden. Der Fall zeigt, dass auch in Zeiten der allgegenwärtigen Pandemie und selbst bei positivem COVID-19-Test Differentialdiagnosen sowie der integrative klinisch-pathologische Ansatz bei der Befundung von Muskelbiopsien nicht außer Acht gelassen werden sollten.

Infektion · Mikroangiopathie · Ecthyma gangrenosum · Autoimmunhepatitis · Agranulozytose Anamnese Im Januar 2021 erkrankte eine 51-jährige Patientin an COVID-19 (coronavirus disease 2019). Im Februar 2021 stellte sie sich beiihrer HausärztinmitMyalgien der Extremitäten, vor allem der linken Oberschenkelmuskulatur, und 2 schmerzhaften, erythematösen Hautläsionen mit imminenter Ulzeration am rechten Ohr und am linken Unterarm vor (. Abb. 1). Es bestand Abgeschlagenheit und Fieber (38,4°C). Die Patientin nahm eine Bedarfsmedikation mit Novaminsulfon zu sich. Nach Einweisung ins Spital zeigte sich laborchemisch eine Neutropenie von 0,22 G/L, erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) von 188 mg/l, erhöhte Aspartat-Aminotransferase (AST) von 65 U/l und erhöhtes direktes Bilirubin (25 μmol/l). Die Hautläsionen wurden als Ecthymata gangraenosa eingeordnet. Als Vorerkrankung bestand eine initial unerwähnte Autoimmunhepatitis (Erstdiagno-se 08/19), die mit 2 g/d Mycophenolat-Mofetil (MMF) therapiert wurde. Aufgrund anhaltender Myalgien im linken Oberschenkel erfolgte im März 2021 eine Skelettmuskelbiopsie, zu deren Zeitpunkt bei der Patientin der SARS-CoV-2-PCR-Test (Nasen-Rachen-Abstrich) weiterhin positiv war.

Klinisch wurde der Verdacht auf eine bakterielle Weichteilinfektion der linken Oberschenkelmuskulatur (. Abb. 1) geäußert, was zum ersten Zeitpunkt der Befundung für die Pathologie unbekannt war.

In 

In der Biopsie ließen sich vereinzelte Muskelfasernekrosen mit Myophagie beobachten bei insgesamt diskreter T-Zellinfiltration und ohne indirekte Hinweise für eine humoral vermittelte Antwort in der Färbung für Komplement C5b-9. Es zeigte sich eine vermehrte Präsenz von M2polarisierten (CD163-und CD206-positiv) Makrophagen respektive Histiozyten. Zudem zeigte sich in der Fibrinfärbung eine thrombotische Mikroangiopathie (. Abb. 2; Supplement-Tab. 1). In der Färbung nach Brown-Brenn ließen sich weder grampositive noch gramnegative Bakterien darstellen. Immunhistochemisch waren keine Nukleokapsid-Antigene des SARS-CoV-2 nachweisbar; auch die SARS-CoV-2-RT-PCR aus dem Gewebe (TaqMan™ 2019-nCoV Control Kit v1, ThermoFisher Scientific, Waltham, MA, USA) war negativ.

In Zusammenschau aller Befunde litt die Patientin am wahrscheinlichsten an einer durch die immunsuppressive Therapie der Autoimmunhepatitis und Novaminsulfonbedingten Agranulozytose. Vor diesem Hintergrund bildeten sich eine Weichteilinfektion, eine MSSA-Bakteriämie sowie Ecthymata gangraenosa als opportunistische Infektionen. Zudem konnte eine thrombotische Mikroangiopathie in der Biopsie nachgewiesen werden, welche im Kontext der erst nach Recherche eruierten bakteriellen Infektion als mit dieser assoziiert interpretiert wurde. Ein kausaler Zusammenhang mit der SARS-CoV-2-Infektion im Sinne einer "post-acute sequela of COVID-19" (PASC) konnte mit ausreichender Sicherheit ausgeschlossen werden.

Die initial beschriebenen Veränderungen interpretierten wir als möglichen mikro-angiopathischenCOVID-19-Schaden/PASC [2, 6] [3, 4, 8] . Der zeitliche Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Agranulozytose und der Umstellung auf MMF einerseits sowie der Novaminsulfon-Einnahme andererseits lässt ersteres (Medikamentennebenwirkung) jedoch wahrscheinlicher erscheinen.

Das Ecthyma gangraenosum tritt gehäuft bei immunkompromittierten Personen auf und ist öfters mit einer Pseudomonas-aeruginosa-Bakteriämie assoziiert. Aber auch das in der Oberschenkelmuskulatur nachgewiesene Bakterium Morganella morganii wird in Zusammenhang mit ähnlichen Hautläsionen gebracht [1] . In diesem Fall ist das Ecthyma gangraenosum aber am wahrscheinlichsten durch die MSSA-Bakteriämie erklärbar [9] . Der mikrobiologisch gesicherte Nachweis von Morganella morganii in der Oberschenkelmuskelbiopsie erklärt schließlich die lokale Inflammation und Schmerzen sowie -in Anbetracht des klinischen Bildes (. Abb. 1), der immunhistochemischen Negativität für Nukleokapsid-Antigene des SARS-CoV-2 und der SARS-CoV-2-RT-PCR-Negativität des Gewebes -die Histologie einer thrombotischen Mikroangiopathie.

Es ist wichtig, Symptomen, die in Bezug zu COVID-19 stehen könnten, nachzugehen. So kann eine thrombotische Mikroangiopathie in Zusammenhang damit stehen [10] , jedoch ist diese hierfür nicht spezifisch und wird auch bei anderen Infektionskrankheiten beobachtet. Zeitgleich ist aktuell noch wenig bioptisches Material von Patientinnen mit Verdacht auf PASC untersucht worden und es ist unbekannt, ob thrombotische Mikroangiopathien ein hier wiederkehrender Befund sind.

Eine Indikation zur Muskelbiopsie besteht bei Verdacht auf das Vorliegen nicht anders zu diagnostizierender Myopathien, wiez. B. nichtweiter erklärbarer Myositiden [5] . Weltweit gesehen sind bakterielle Myositiden die häufigsten entzündlichen Muskelerkrankungen; in der Regel durch Staphylokokken verursacht [7] . In diesem Fall, bei der ein bakterieller Erregernachweis gelungen ist und zugleich eine MSSA-Bakteriämie vorlag, ist der mögliche Einfluss von SARS-CoV-2 bei gleichzeitig fehlender Evidenz einer organbezogenen Mikroangiopathie als vernachlässigbar anzusehen. Der Fall veranschaulicht, dass -auch in Zeiten der COVID-19-Pandemie -morphologische Befunde an Biopsien aus entzündlichen Läsionen, insbesondere Muskelläsionen, nur im Kontext der klinischen Informationen zielführend interpretiert werden können. 

Hemorrhagic bullae associated with Morganella morganii septicemia

The pulmonary pathology of COVID-19

Autoimmune hepatitis and agranulocytosis

Type 1 autoimmune hepatitis presenting with severe autoimmune neutropenia

The role of muscle biopsy in investigating isolated muscle pain

Extrapulmonary manifestations of COVID-19

Myositis

Agranulocytosis at first presentation of autoimmune hepatitis type-1

Ecthyma gangrenosum and ecthyma-like lesions: review article

From angiotensin-converting enzyme 2 disruption to thromboinflammatory microvascular disease: A paradigm drawn from COVID-19

A case of a patient suffering from COVID-19 with suspected associated myositis is reported, in which the initially limited information about the history and disease course led to difficulties in establishing a reasonable diagnosis. Through inquiry, further data could be collected, so that the diagnosis of an infection-associated thrombotic microangiopathy in the context of a Morganella morganii myositis could be made. This patient study shows that even in times of the omnipresent pandemic and despite the context of a positive COVID-19 test result, differential diagnoses and the integrative clinicopathologic approach in interpreting muscle biopsy findings should not be neglected.

Infection · Microangiopathy · Ecthyma gangraenosum · Autoimmune hepatitis · Agranulocytosis