key: cord-0728372-vkh0r9uf authors: Lopez-Valcarcel, Beatriz Gonzalez title: Las desigualdades de la COVID-19 como reto en la gestión sanitaria date: 2021-07-16 journal: J Healthc Qual Res DOI: 10.1016/j.jhqr.2021.07.001 sha: 6641dde8cbad0681405df552a2084bfc019db22a doc_id: 728372 cord_uid: vkh0r9uf nan casi por tres las cifras oficiales 5 , y los fallecidos invisibles no están repartidos al azar por el planeta, sino que se concentran en los países pobres. De ahí que la vacunación en esos países sea prioritaria desde la perspectiva de la salud global. Además, es extremadamente coste-efectiva 6 . Sin embargo, las desigualdades en los ritmos de la vacunación entre países, muy relacionadas con las diferencias de renta y propulsadas por el nacionalismo vacunal, no parece que tengan solución a corto plazo a pesar de iniciativas como la Covax y las propuestas de suspensión temporal de las patentes 7 . Dentro de los países, la carga de la enfermedad es muy variable por zonas. En España hemos perdido algo más de un año de esperanza de vida al nacer en 2020 respecto al trienio previo (1,2 años los hombres, 1,1 las mujeres), pero unas provincias no han sufrido disminución mientras que otras han perdido hasta 3,5 años (caso de los hombres en Segovia) 8 . Con datos de más de 17 millones de personas, el 40% de todos los pacientes con historia clínica registrada en atención primaria en el National Health Service (NHS) inglés, un estudio ha encontrado que la deprivación es un factor independiente de riesgo de fallecimiento asociado a la COVID-19, de gran impacto y muy significativo 9 . En Francia, el impacto de la pandemia sobre la mortalidad es el doble en los municipios mas pobres, según un estudio todavía en pre-print 10 . Las peores condiciones de la vivienda y los riesgos ocupacionales mas altos estarían asociados al 60% de las diferencias observadas entre municipios ricos y pobres. Hay, pues, evidencia clara de que los determinantes sociales no sanitarios de la salud están detrás de las enormes diferencias entre grupos poblacionales en la incidencia, gravedad y mortalidad asociada a la COVID-19. Hasta se ha propuesto hablar de sindemia 17 y no de pandemia para caracterizar la situación actual 18 . Un informe del Ministerio de sanidad analiza el problema con detalle y en profundidad 19 . Pero también hay desigualdades causadas por el propio sistema sanitario, que son menos visibles pero no menos importantes. Los profesionales sanitarios y los gestores deberían conocerlas. A ellas dedicamos el siguiente apartado. El propio sistema sanitario podría estar contribuyendo al aumento de las desigualdades, en parte como efecto secundario de la digitalización y el avance tecnológico. Un ejemplo es la vacunacion en la ciudad de Barcelona. Aunque es un programa público y gratuito, con criterios de acceso claros por rango de edad (y por tanto, de riesgo), en la ciudad de Barcelona el ritmo de vacunación en el arranque de la campaña ha sido mayor en los barrios ricos 20 . Las causas de este hecho podrían estar relacionadas con las destrezas digitales para concertar citas, con el coste de oportunidad del tiempo (dejar de trabajar y de cobrar por ir a vacunarse, dejar de cuidar a hijos y padres) y del acceso (distancia y tiempo) al centro de vacunacion. En los hospitales españoles se recogen de forma rutinaria y sistemática cada vez mas datos clínicos de los pacientes, y los cuadros de mando de los gerentes incorporan mas y mas indicadores. Pero paradógicamente, no se recogen datos que permitan medir desigualdades socioeconómicas en el acceso, el uso y los resultados en salud por nivel socioeconómico y según características que pudieran ser fuentes de desigualdad, como la condición de inmigrante o de minoría étnica o cultural. Tampoco hay información en los cuadros de mando sobre posibles desigualdades socioeconómicas en los efectos adversos de la atención sanitaria, ni el movimiento de seguridad del paciente ha incorporado esa dimensión. Las desigualdes sociales en el acceso efectivo a la atención sanitaria podrían estar ampliándose en la medida en que la red pública esté fallando en tiempo de atención para resolver problemas de salud. Las listas de espera durante la primavera 2020 ni siquiera llegaron a reflejar la falta de acceso de los pacientes invisibles, que necesitaban atención pero estaban fuera del radar del sistema sanitario público. En la medida en que las clases medias buscan acceso a la atención sanitaria en el aseguramiento sanitario privado, se generan nuevos problemas de desigualdades sociales en salud, que es preciso monitorizar a nivel macro, pero también en la mesogestión. El reto para la gestión y para la seguridad del paciente ahora es hacer visible el problema de las desigualdades sociales en el acceso, el uso y la calidad de la atención sanitaria, mediante la monitorización de nuevos indicadores, sobre todo en los hospitales. Es un reto relevante porque la digitalización, que es mucho mas que la telemedicina, puede expulsar hacia los márgenes del sistema a las personas menos preparadas para la e-health, que ya son particularmente vulnerables, bien por su condición socioeconómica y educativa o por su edad. Asi que la digitalización es un arma de doble filo, es el motor del progreso y de la transformación productiva, por una parte, pero a la vez pone en riesgo de exclusión sanitaria a nuevos grupos de personas. Economic Inequality in Preindustrial Times: Europe and Beyond Why inequality could spread COVID-19. The Lancet Public Health Inequalities in Health: The Black Report & the Health Divide Penguin Books Ltd Social inequalities in health: Next questions and converging evidence Ten million reasons to vaccinate the world. 2021 (15 mayo) Market design to accelerate COVID-19 vaccine supply A propósito de las vacunas Covid-19: Innovación, acceso y rol de las patentes Declines in life expectancy following the COVID-19 pandemic in provinces of Spain Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY A Poorly Understood Disease? The Unequal Distribution of Excess Mortality Due to COVID-19 Across French Municipalities* Impact of COVID-19 outbreak by income: Hitting hardest the most deprived How Social Class Affects Covid-Related Layoffs Worldwide. The New York Times Tracking the impact of COVID-19 on economic inequality at high frequency Gini coefficient of equivalised disposable income Informe GTM sobre desigualdades y la COVID-19 AIREF. Informe sobre los presupuestos iniciales de las Administraciones Públicas 2021 Syndemics and the biosocial conception of health. The Lancet Offline: COVID-19 is not a pandemic Equidad en Salud y COVID-19 La vacunación también va por barrios