key: cord-0736299-4cujkwr0 authors: López, Javier Nogueira; Lozano, Carlos Grasa; Ruiz, Cristina Ots; García, Luis Alonso; Falces-Romero, Iker; Calvo, Cristina; Hortelano, Milagros García-López title: SEGUIMIENTO TELEMÁTICO DE COVID-19: EXPERIENCIA DE UN HOSPITAL TERCIARIO◊ date: 2020-11-02 journal: An Pediatr (Barc) DOI: 10.1016/j.anpedi.2020.10.017 sha: 5ffffc6a1ef11e9c724963a68e2c41cc09185bb8 doc_id: 736299 cord_uid: 4cujkwr0 Introducción: El seguimiento telefónico es una posible alternativa para la atención médica de niños con COVID-19. Nuestro objetivo es describir la experiencia del seguimiento telemático realizado en un hospital terciario. Pacientes y Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de los niños con diagnóstico confirmado o probable de COVID-19 atendidos en la consulta de seguimiento del Hospital La Paz entre marzo y junio de 2020. Se realizaron llamadas cada 48 horas hasta desaparecer los síntomas y posteriormente semanales hasta estar 14 días asintomáticos. Resultados: Se incluyeron 72 niños con mediana de edad de 83,5 meses [RIC=16,3-157,5]. 46 eran varones (63,9%) y 14 tenían comorbilidades (19,4%). 32 pacientes (44,4%) habían requerido ingreso hospitalario. Se confirmó diagnóstico de COVID-19 en 33 niños por PCR y en 7 por serología. De los confirmados por PCR seroconvirtieron el 67,7%. Se demostraron otras etiologías en 7 pacientes (5 Mycoplasma pneumoniae, 1 parvovirus y 1 CMV). La mediana de duración de síntomas fue 25,5 días [RIC=13,8-37], con mediana de tiempo de seguimiento de 28 días [RIC=21-39]. Se realizó una mediana de 6 llamadas [RIC=4-8] por niño. 19 pacientes (26,4%) refirieron empeoramiento en el seguimiento, precisando 14 (19,4%) ser reevaluados en urgencias. Un niño necesitó reingresar siendo la evolución favorable. Conclusiones: Ante sospecha de COVID-19 es recomendable el seguimiento médico por la prolongada duración de síntomas y el riesgo de empeoramiento. Las consultas telefónicas son útiles y seguras para el seguimiento de casos leves y pacientes hospitalizados tras el alta, permitiendo reducir controles presenciales y el consumo de otros recursos. Introduction: Telemedicine is an attractive option for the follow-up of paediatric patients with SARS-CoV-2 infection. The aim of this article is to describe the experience with telephone consultations in a tertiary hospital. Patients and Methods: Retrospective descriptive study of children with confirmed or probable diagnosis of COVID-19 attended by telephone consultations in Hospital La Paz (Madrid) between March and June 2020. Patients were referred from the Emergency Department after being discharged from the hospital. Telephone consultations were made every 48 hours until symptoms resolved, then weekly until completing 14 days without symptoms. Results: A total of 72 children were included, with median age of 83.5 months [IQR=16.3-157.5]. Of those 46 (63.9%) were male, and 14 (19.4%) had comorbidities. There were 32 (44.4%) hospital admissions. COVID-19 diagnosis was confirmed in 33 children by RT-PCR, and in 7 by serology tests. The seroconversion rate was 67.7% in those patients with a positive RT-PCR. Other infections were found in 7 patients (5 Mycoplasma pneumoniae, 1 parvovirus, and 1 CMV). Median symptom duration was 25.5 days [IQR=13.8-37], while median follow-up duration was 28 days [IQR=21-39]. The median number of telephone consultations per patient was 6 [IQR=4-8]. Clinical worsening was reported in 19 (26.4%) during follow-up, and 14 (19.4%) were re-evaluated in the Emergency Department. One patient required hospital admission, but he had a favourable outcome. Conclusions: Children with suspected SARS-CoV-2 infection should be followed-up due to prolonged duration of symptoms, and the risk of clinical deterioration. Telephone consultations are a useful and safe alternative for the follow-up of patients with mild symptoms, and for children discharged from the hospital. Desde diciembre de 2019, la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) se ha extendido rápidamente por todo el mundo originando una pandemia 1. Tras la epidemia inicial en China, Europa se convirtió en el epicentro de la pandemia 2 . Los datos publicados sugieren que el curso clínico es habitualmente leve en niños, aunque un pequeño porcentaje puede evolucionar de forma grave precisando incluso ingreso en unidades de cuidados intensivos [3] [4] [5] España ha sido uno de los países más castigados con 285.430 casos confirmados a fecha del 30/07/2020, siendo la Comunidad de Madrid (CAM) la que ha acumulado el mayor número de casos 6 . En el momento álgido de la epidemia, la asistencia pediátrica en la CAM se limitó únicamente al Hospital Universitario La Paz (HULP) y al Hospital Universitario Infantil Niño Jesús 7 , redistribuyendo el resto de urgencias pediátricas y plantas de hospitalización de otros hospitales a la atención de adultos con COVID-19. Debido a la sobrecarga asistencial generada por la pandemia, y en un intento de limitar la diseminación de la infección, se ha propuesto en múltiples guías clínicas 8-10 el seguimiento telefónico como alternativa para el manejo de casos leves de COVID-19 que no precisan ingreso y para continuar la atención médica de los pacientes hospitalizados tras el alta. Los objetivos de este trabajo son describir y evaluar la experiencia del seguimiento telemático de los pacientes con diagnóstico o sospecha de COVID-19 y detallar las características y evolución clínica de estos menores. Page 6 of 20 J o u r n a l P r e -p r o o f Estudio descriptivo retrospectivo. Se revisaron los informes médicos de la historia clínica de los pacientes de 0 a 18 años con diagnóstico confirmado o probable de COVID-19 atendidos en la consulta de seguimiento telefónico del HULP del 20/03/2020 al 20/06/2020. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del HULP (código PI-4212). Se solicitó consentimiento telefónico para participar en el estudio quedando registrado en la historia clínica. Todos los datos extraídos de la Historia Clínica Informatizada fueron anonimizados en la base de datos previo a su análisis. Se incluyó a todos los pacientes atendidos en la consulta de seguimiento telefónico con diagnóstico confirmado o probable de COVID-19 cuyos padres, o ellos mismos en caso de ser menores maduros, aceptaron participar en el estudio. Se excluyó a los niños en los que no fue posible realizar el seguimiento telefónico. Page 7 of 20 J o u r n a l P r e -p r o o f -Criterio analítico: analítica de sangre con al menos 2 hallazgos característicos de infección por COVID-19 (dímero D elevado, linfopenia, hiperferritinemia y/o aumento de IL-6). -Criterio radiológico: prueba de imagen torácica con hallazgos sugestivos de COVID-19. -Criterio epidemiológico: contacto reciente y estrecho (más de 15 minutos a menos de 2 metros de distancia) con algún paciente con diagnóstico confirmado de COVID-19 o con personal sanitario con exposición de alto riesgo. Se consideraron los siguientes síndromes según las manifestaciones clínicas predominantes: síndrome respiratorio, fiebre sin foco, PIMS, síndrome constitucional (febrícula prolongada, astenia intensa y/o cefalea), asintomático, otros. La consulta telefónica se habilitó dentro del área de consultas externas del servicio de Se ofreció a todos los pacientes la realización de serología de SARS-CoV-2 para confirmar el diagnóstico y/o comprobar si se había producido seroconversión. Se empleó un test de quimioluminiscencia de las casas comerciales Abbott, Siemens y Vircell.  Análisis estadístico: Se estudiaron las variables epidemiológicas de los pacientes, la sintomatología y su duración, las pruebas complementarias realizadas, los tratamientos empleados, el tiempo de seguimiento, el número de llamadas realizadas y la evolución clínica durante el seguimiento. Se evaluó el empeoramiento de los pacientes según lo referido por los familiares y la necesidad de ser atendido de nuevo en urgencias pediátricas o reingresar. Los resultados de las variables cualitativas se expresaron con porcentajes. Los resultados de las variables cuantitativas se describieron con medianas y rangos intercuartílicos. Se compararon las características de los pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 y los pacientes con diagnóstico probable. Las diferencias entre grupos en variables categóricas se analizaron mediante el test exacto de Fisher. En variables continuas se analizaron las diferencias con el test no paramétrico U de Mann-Whitney. Se consideró un nivel de significación estadística del 5% (p<0,05). El análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS Statistics (SPSS Statistics for Windows, Versión 22.0; IBM Corp. Armonk, NY). Durante el periodo de estudio se citaron en la consulta de seguimiento telemático un total de 81 pacientes, de los cuales 72 cumplieron criterios, realizaron el seguimiento y fueron Respecto al tratamiento empleado, el uso de hidroxicloroquina se asoció con una menor duración de la fiebre (p≤0,023), un menor empeoramiento durante el seguimiento (p≤0,016) y un menor número de nuevas visitas a Urgencias Pediátricas (p≤0,017). Por el contrario, se observó una mayor duración de los síntomas en los pacientes en los que se empleó azitromicina (p≤0,037). Hasta el momento existe escasa experiencia en el seguimiento telemático de pacientes pediátricos con sospecha de COVID-19. Nuestro estudio describe el seguimiento telefónico satisfactorio y seguro realizado a 72 menores desde un hospital terciario. Resulta llamativa la larga duración de los síntomas con una mediana de 25,5 días y el empeoramiento referido por 19 (26,4%) de los pacientes, precisando 14 (19,4%) una nueva valoración presencial. Todo esto explica que el tiempo de seguimiento fuese prolongado y que se realizasen una mediana de 6 consultas telefónicas por niño. No obstante, la tasa de reingreso fue muy baja y asociada a otras comorbilidades y la evolución de todos los pacientes fue favorable. A la hora de analizar nuestros datos hay que tener en cuenta que los pacientes provenían de urgencias pediátricas, desde donde se derivaban solamente los casos con mayor riesgo de presentar peor evolución, o tras hospitalización. Por lo tanto, es esperable que en nuestro estudio predominen menores más sintomáticos y con cuadros más graves que en otros que incluyan todo el espectro de pacientes atendidos en urgencias pediátricas, en atención primaria o en estudios de contactos. Esto explicaría que objetivemos una prevalencia de síntomas superior en comparación con lo referido en otras publicaciones [3] [4] [5] 12 . De forma similar a otras series pediátricas [3] [4] [5] , el cuadro clínico respiratorio fue el más habitual en niños infectados por SARS-CoV-2, siendo la fiebre y la tos los síntomas más frecuentes. La cefalea y la diarrea fueron otros síntomas habituales, aunque esta última se relacionó en algunos casos con los fármacos empleados. Al comparar los pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 y los que no lo tienen, no encontramos diferencias en la aparición de síntomas descritos en la literatura como característicos de COVID-19 como son la anosmia y determinadas lesiones cutáneas (descamación o lesiones acroisquémicas en manos y pies) [13] [14] [15] [16] . El subgrupo de pacientes cuyo cuadro clínico hemos denominado síndrome constitucional destaca especialmente por la larga duración de los síntomas. Estos menores precisaron un seguimiento significativamente más prolongado, fueron valorados más frecuentemente en urgencias y se les realizó un estudio ampliado (incluyendo serologías de VEB, CMV, toxoplasma, etc), a pesar de lo cual solamente se alcanzó un diagnóstico etiológico en 3 de ellos. Resulta llamativa la gran repercusión funcional que ocasionó la cefalea y la astenia intensas referida por algunos de estos menores, mientras otros únicamente presentaban febrícula persistente bien tolerada sin ningún otro síntoma. Es posible que algunas de estas manifestaciones, como la cefalea o la astenia, fuesen exacerbadas por el estrés y la ansiedad ocasionados por la pandemia y el confinamiento prolongado 17 . Existen publicaciones 18, 19 en adultos en los que también se describen síntomas persistentes en pacientes con COVID-19, siendo los más frecuentes la astenia, la cefalea y los síntomas respiratorios. En nuestra cohorte hay un mayor porcentaje de ingresos entre los niños con diagnóstico confirmado de COVID-19. Esto podría deberse a la mayor carga viral en nasofaringe en pacientes con cuadros clínicos graves 20 , lo cual aumentaría la capacidad diagnóstica de la PCR. Sin duda, también habrá influido que en el inicio de la pandemia ante el Page 13 of 20 J o u r n a l P r e -p r o o f desconocimiento de la enfermedad el dintel para ingresar a pacientes diagnosticados de COVID-19 era más bajo. Al contrario, en los pacientes sin diagnóstico confirmado de COVID-19 nos hemos encontramos una duración significativamente mayor de los síntomas. Esto podría relacionarse con una mayor ansiedad generada por la incertidumbre de la enfermedad. A pesar de que en la mayoría de nuestros pacientes existía una elevada sospecha clínica, solamente se obtuvo un resultado positivo de la PCR de SARS-CoV-2 en 33 (46,5%) de los casos. La PCR de SARS-CoV-2 es la prueba diagnóstica más empleada para el diagnóstico en fase aguda de COVID-19. Es una prueba con una elevada especificidad, pero la sensibilidad es variable según distintos factores (tipo de muestra adquirida, tiempo de evolución del cuadro clínico, carga viral del paciente, técnica de recogida, transporte y procesamiento de la muestra) pudiendo encontrarnos falsos negativos [21] [22] [23] . Por lo tanto, es posible que haya pacientes con COVID-19 en nuestra cohorte que no hayamos sido capaces de diagnosticar. Dado que el pico de carga viral se produce cuando comienzan los síntomas o pocos días después 20 , la detección de anticuerpos puede ser útil para diagnosticar a pacientes a los que no se realizó PCR de SARS-CoV-2 en las fases iniciales de la infección 24, 25 . En nuestro estudio, la serología de SARS-CoV-2 nos ha permitido diagnosticar a 7 pacientes Hay que tener también en cuenta que las propias características del estudio telefónico incluyen una subjetividad por parte de los familiares entrevistados que puede haber influido en la interpretación de los síntomas y su gravedad. Por otro lado, la ausencia de grupo control impide demostrar que la evolución de nuestros pacientes haya sido mejor o que hayamos evitado visitas a urgencias gracias al seguimiento telefónico. Es recomendable el seguimiento médico de los niños con sospecha de COVID-19, dado que la duración de los síntomas suele ser prolongada y hasta el 26,4% presenta empeoramiento durante su evolución. Las consultas telemáticas son una herramienta útil y segura que permite reducir las consultas presenciales y el consumo de otros recursos. Supone una alternativa válida para el manejo de los casos leves de COVID-19 y el seguimiento de los pacientes hospitalizados una vez son dados de alta. La serología puede ayudarnos en el diagnóstico de niños con cuadros sugestivos de COVID-19 y PCR de SARS-CoV-2 negativa, aunque su utilidad es menor que en adultos por la menor tasa de seroconversión. -s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 The Epidemiology of SARS-CoV-2 in a Pediatric Healthcare Network in the United States COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Dirección General de Salud Pública Documento de manejo clínico del paciente pediátrico con infección por SARS-CoV-2 Versión del 18 de junio de 2020. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Dirección General de Salud Pública COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents temporally related to COVID-19 COVID-19 in 7780 pediatric patients: A systematic review SARS-CoV-2 endothelial infection causes COVID-19 chilblains: histopathological, immunohistochemical and ultraestructural study of 7 of print Dermatologic manifestations and complications of COVID-19 COVID-19 and anosmia: A review based on upto-date knowledge Alterations in Smell or Taste in Mildly Symptomatic Outpatients With SARS-CoV-2 Infection Adolescent psychiatric disorders during the COVID-19 pandemic and lockdown Symptom Duration and Risk Factors for Delayed Return to Usual Health Among Outpatients with COVID-19 in a Multistate Health Care Systems Network -United States High Prevalence of Headaches During Covid-19 Infection: A Retrospective Cohort Study Estimating false-negative detection rate of SARS-CoV-2 by RT-PCR. medRxiv Detection profile of SARS-CoV-2 using RT-PCR in different types of clinical specimens: a systematic review and metaanalysis Stability issues of RT-PCR testing of SARS-CoV-2 for hospitalized patients clinically diagnosed with COVID-19 Challenges in Laboratory Diagnosis of the Novel Coronavirus SARS-CoV-2 Diagnostic accuracy of serological tests for covid-19: systematic review and metaanalysis Prevalence of SARS-CoV-2 in Spain (ENE-COVID): a nationwide, populationbased seroepidemiological study Humoral immune response and prolonged PCR positivity in a cohort of 1343 SARS-CoV 2 patients in the New York City region Intrafamilial Exposure to SARS-CoV-2 Induces Cellular Immune Response without Seroconversion. medRxiv Association of Treatment With Hydroxychloroquine or Azithromycin With In-Hospital Mortality in Patients With COVID-19 in New York State Hydroxychloroquine with or without Azithromycin in Mild-to-Moderate Covid-19 No clinical benefit from use of hydroxychloroquine in hospitalised patients with COVID-19. Press release from the chief investigators of the Randomised Evaluation of COVid-19 thERapY (RECOVERY) Trial