key: cord-0750230-mmzhptbs authors: Jarosch, Inga; Koczulla, Andreas Rembert title: Rehabilitation nach COVID-19-Erkrankung date: 2021-07-28 journal: Sports Orthopaedics and Traumatology DOI: 10.1016/j.orthtr.2021.04.039 sha: ebd2292a4ea420e5adbbef079f6eeb5a714837a8 doc_id: 750230 cord_uid: mmzhptbs 6 months following an acute infection with SARS-CoV-2 virus with a moderate or severe course of Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), a majority of patients is still suffering from sequelae which are defined as „post COVID syndrome“ or „long COVID“. Symptoms are heterogenous and can be of respiratory, neurological, musculoskeltal, cardiovascular, mental or cognitive nature. As the virus entrance into the organism via the lungs, this organ is involved in a unique manner. As a consequence of COVID-19, abnormalities of the lungs may lead to impaired gas exchange and result in a reduced blood oxygenation, especially during exercise. In order to address the intensity and diversity of symptoms, an inpatient pulmonary rehabilitation program is recommended. Beside diagnostics and pharmaceutical optimization, the multimodal approach includes several therapeutic components like exercise training, breathing therapy and psychological counseling. According to constantly new insights into this field, therapies have to be adapted permanently. An optimal postacute care, which ideally already starts during hospital stay, targets the improvement of exercise capacity, health-related quality of life as well as a reduction of ongoing symptoms in order to optimize patients daily life self-sufficiency. COVID-19-Erkrankung: Zeichen und Symptome von CO-VID-19 bis zu 4 Wochen Anhaltende COVID-19-Symptome: Zeichen und Symptome von COVID-19 von 4 bis 12 Wochen Post-COVID-19-Syndrom: Zeichen und Symptome, die sich während oder nach einer SARS-CoV-2-Infektion entwickeln und länger als 12 Wochen anhalten ,,Long-COVID'': Wird gewöhnlich verwendet, um Zeichen und Symptome zu beschreiben, welche die akute COVID-19-Erkrankung überdauern oder sich nach der Akut-phase entwickeln. Dieser Begriff beinhaltet die Phase der anhaltenden COVID-19-Symptome und des Post-COVID-19-Syndroms (obige Definition) In einer italienischen Kohorte von hospitalisierten Patienten zeigte sich, dass 2 Monate nach dem ersten Auftreten von Symptomen nur 12.6% der Erkrankten wieder frei von COVID-19-Symptomen war und 55% der Patienten sogar von 3 oder mehr Symptomen berichteten [2] . Zu den häufigsten Symptomen zählten in diesem Zusammenhang Fatigue (53%), Dyspnoe (43%), Gelenkschmerzen ändern (27%) und Brustschmerzen (22%). Knapp die Hälfte der Patienten bewertete ihre Lebensqualität dadurch als vermindert. Huang et al. konnten in neueren Daten einer großen Kohorte von 1733 hospitalisierten COVID-19-Patienten zeigen, dass auch nach einem Zeitraum von 6 Monaten im Anschluss an die Akuterkrankung diverse Symptome weiterhin persistieren (vor allem Muskelschwäche/ Fatigue (63%) und Schlafstörungen (26%)) [3] . Patienten mit schwereren Verläufen der Erkrankung zeigten langfristig eine stärkere Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit Zusammenfassung 6 Monate nach einer akuten Infektion mit dem SARS-CoV-2 Virus bleiben bei einer Mehrheit der erkrankten Patienten mit moderatem oder schwerem Verlauf Krankheitsfolgen im Sinne eines post-oder Long-COVID-Syndroms. Die Symptome sind sehr heterogen und k€ onnen respiratorischer, neurologischer, muskuloskelettaler, kardiovaskul€ arer, psychischer oder kognitiver Natur sein. [5] . Einer Befragung des National Institute for Health Research zufolge sind vermehrt junge Menschen (inklusive Kinder) betroffen, 67% der Patienten, die Long COVID entwickelten, waren zwischen 25 und 54 Jahre alt [6] . Insgesamt werden die Post-COVID-Symptome als sehr heterogen beschrieben und betreffen respiratorische, kardiovaskuläre, neurologische, psychische und/ oder muskuloskelettale Systeme. Aufgrund des häufig auftretenden Symptoms Fatigue wird diskutiert, dass durch SARS-CoV-2 ein chronisches Fatigue-Syndrom (CFS) auslöst werden kann (Symptomdauer mind. 6 Monate) [7] . Diese komplexe Multisystemerkrankung ist durch eine geringe körperliche und psychische Belastbarkeit sowie Erschöpfungszustände gekennzeichnet, für die es pathophysiologisch bislang keine überzeugende Erklärung gibt. Obwohl diese Komplikationen vermehrt bei Risikopatienten zu beobachten sind, können schwere Symptome und Verläufe auch bei jungen Personen auftreten [8] . Die Symptomhäufigkeit, -intensität und -vielfalt der Post-COVID-Symptome machen deutlich, dass COVID-19-Erkrankte, insbesondere jene mit schwereren Verläufen, eine Nachsorge nach überstandener Akutphase benötigen, um die Langzeitfolgen der Erkrankung zu reduzieren. Von anderen aus der Coronavirus-Familie stammenden Infektionen wie z.B. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV), die dem SARS-CoV-2 genetisch ähneln, ist bereits bekannt, dass sie pulmonale Komplikationen zur Folge haben können. Ein Drittel der MERS-CoV-Erkrankten zeigten 43 Tage nach Erkrankung CT-Abnormalitäten der Lunge, die als Lungenfibrosen beschrieben wurden [9] . Das Auftreten , a majority of patients is still suffering from sequelae which are defined as ,,post COVID syndrome'' or ,,long COVID''. Symptoms are heterogenous and can be of respiratory, neurological, musculoskeltal, cardiovascular, mental or cognitive nature. As the virus entrance into the organism via the lungs, this organ is involved in a unique manner. As a consequence of COVID-19, abnormalities of the lungs may lead to impaired gas exchange and result in a reduced blood oxygenation, especially during exercise. In order to address the intensity and diversity of symptoms, an inpatient pulmonary rehabilitation program is recommended. Beside diagnostics and pharmaceutical optimization, the multimodal approach includes several therapeutic components like exercise training, breathing therapy and psychological counseling. According to constantly new insights into this field, therapies have to be adapted permanently. An optimal postacute care, which ideally already starts during hospital stay, targets the improvement of exercise capacity, health-related quality of life as well as a reduction of ongoing symptoms in order to optimize patients daily life self-sufficiency. von Fibrosen korrelierte eng mit dem Schweregrad und der Dauer der akuten Erkrankung [10, 11] . Auch bei COVID-19 gibt es Hinweise darauf, dass das Risiko für die Entwicklung oder Exazerbation einer fibrosierenden Lungenerkrankung (unterschiedliche Pathologien wie organisierende Pneumonien, nicht-spezifische interstitielle Pneumonien (NSIP), gewö hnliche interstitielle Pneumonien (UIP)) erhöht ist [12] . Da pulmonale Fibrosen durch altersbedingte, proliferatorische Prozesse begünstigt werden und das Durchschnittsalter bei SARS-CoV-2-Infektionen höher ist als das bei MERS-CoV, scheint das Risiko für eine Lungenfibrose nach COVID-19-Erkrankung ebenfalls erhöht zu sein [13] . Ü bereinstimmend damit fand die CovILD-Studie 100 Tage nach Symptombeginn bei 21% der COVID-19-Patienten eine weiterhin eingeschränkte Lungenfunktion mit einer reduzierten Diffusionskapazität [14] . 63% der Patienten zeigten CT-Abnormalitäten der Lunge im Sinne bilateraler Milchglastrü bungen und Retikulationen im unteren Lungenlappen, die durch Lungenfunktionsmessungen nicht ausreichend abgebildet wurden. Diese Lungenschäden können für Sportler und deren körperliche Belastbarkeit im Training eine besondere Relevanz darstellen. Hier kö nnen bereits leichte restriktive Veränderungen die maximale Ventilation einschränken und die Atemö konomie deutlich reduzieren. Der dadurch eingeschränkte Gasaustausch limitiert die kö rperliche Leistungsfähigkeit und kann langfristig zu einer erhöhten Rechtsherzbelastung führen. Diese respiratorischen Krankheitsfolgen können durch die Messung der Diffusionskapazität der Lunge für CO sowie eine Spiroergometrie mit Blutgasanalyse diagnostiziert werden [15] . Das übergeordnete Ziel der PR ist die Wiederherstellung und Sicherung der Teilhabe an Beruf und sozialem Alltag sowie der Erhalt der Selbstständigkeit nach überstandener CO-VID-19-Erkrankung. Speziell für CO-VID-19 bedeutet dies, dass die PR so ausgerichtet sein sollte, dass sie Symptome der Dyspnoe und psychologische Fehlbelastungen reduziert und die körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität verbessert [20] . Insbesondere nach langem und komplikationsbehaftetem Krankenhausaufenthalt unterstützt die PR-Maßnahme die Patienten bei der Krankheitsverarbeitung auf psychischer Ebene. Einige retrospektive Analysen haben bereits 2020 gezeigt, dass eine (cardio-) pulmonale Rehabilitation im Anschluss an eine COVID-19-Erkrankung machbar, sicher und effektiv ist [21, 22] . Neuere prospektive Studien, insbesondere aus Deutschland und der Schweiz bestätigen diese ersten Studiendaten [23] . In einer prospektiven Beobachtungsstudie ohne Kontrollgruppe wurden 50 Patienten bei Rehabilitationsbeginn eingeschlossen, die nach einer mil-den bis schweren COVID-19 Erkrankung wieder genesen waren (n = 24: 178 Tage nach mildem/moderatem Verlauf, 52 Jahre, 6MWD: 509m; n = 26: 61 Tage nach schwerem/ kritischem Verlauf, 66 Jahre, 6MWD: 344m). Die Patienten waren durch eine reduzierte forcierte Vitalkapazität (FVC), 6-Minuten-Gehstrecke (6MWD) und Lebensqualität (SF-36 Score, mentaler Summenscore) gekennzeichnet. Durch eine 3-bis 5wöchige stationäre multimodale PR konnten die körperliche Leistungsfähigkeit, Lungenfunktion (FVC) und die Lebensqualität signifikant verbessert werden. Dies galt im Hinblick auf die körperliche Leistungsfähigkeit und Lungenfunktion sowohl für Patienten mit leichten/moderaten (6MWD: + 48m, p < 0.001, FVC: + 7,7%, p > 0.01) als auch schweren/kritischen Verläufen (6MWD: + 124m, p < 0.001, FVC: + 11,3%, p < 0.001). Der PR-Erfolg war somit unabhängig von der Schwere der vorausgegangenen COVID-19-Erkrankung. Bedingt durch das Studiendesign sind die Verbesserungen im PR-Zeitraum nicht eindeutig von der regulären Genesung abzugrenzen. [23] Eine chinesische Veröffentlichung konnte jedoch bei dem Vergleich einer Rehabilitationsgruppe mit einer Kontrollgruppe ohne Rehabilitation einen signifikanten PR-Effekt auf die Lungenfunktion und die körperliche Leistungsfähigkeit (6-MWD) nachweisen, sodass von einem guten Effekt der PR nach COVID-19 ausgegangen werden kann [24] . Eine Studie aus der Schweiz beobachtete ähnliche PR-Erfolge an einem Kollektiv, das bei Aufnahme eine im Vergleich zur deutschen Studie stärker eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit aufwies. Diese Post-COVID-19-Patienten zeigten dementsprechend größere Anpassungen der 6MWD (+180m, p < 0,001) und darüber hinaus eine signifikante Verbesserung des Wohlbefindens (Feeling Thermometer) sowie in den vom Patienten selbst eingeschätzten Alltagsfähigkeiten (Functional Independence Measurement). Die verwendete Vergleichsgruppe chronisch Atemwegserkrankter zeigte beim Vergleich mit post-COVID-19 geringere PR-induzierte Verbesserungen. Dies bezog sich sowohl auf die körperliche Leistungsfähigkeit als auch auf das Wohlbefinden und die funktionelle Alltagsfähigkeit [25] . Eine weitere Untersuchung zur Wirkungsweise pneumologischer Rehabilitation bei post-COVID-19 stellte darüber hinaus fest, dass die bei einem überwiegenden Anteil der Patienten bei Rehabilitationsbeginn deutlich reduzierte Diffusionskapazität der Lunge durch eine 3-bis 5-wöchige stationäre PR um 20% verbessert werden konnte [26] . Besondere Inhalte der post-COVID-19-Rehabilitation [15, 29] . Als PR-Evaluation können allgemeine patient-reported outcomes (PRO) verwendet werden, wie sie z.B. für Patienten mit chronischen Atemwegserkrankungen etabliert wurden (Lebensqualität, körperliche Leistungsfähigkeit, Symptome etc.). Darüber hinaus gibt es ein COVID-19 spezifisches Tool, das trotz der Heterogenität der Erkrankung und ihrer Folgen einfach und reproduzierbar ist. Die ''Post COVID-19 functional status scale'' (PCFS) bildet den Grad der Erholung nach COVID-19-Erkrankung ab, indem sie den Einfluss der Symptome auf den funk-tionellen Status des Patienten erhebt [30] . Die Skala ist geeignet, um den klinischen Verlauf der Symptome zu beobachten. Die Skala kann entweder vom Patienten selbst ausgefüllt oder in Form eines Interviews abgefragt werden. Wird sie vor und nach PR erhoben, bildet sie als CO-VID-19 spezifisches PRO den funktionellen Teil des individuellen PR-Erfolgs ab. Die Mehrheit der SARS-CoV-2-Infizierten, darunter auch Erkrankte mit leichten oder moderaten Krankheitsverläufen, leidet über den akuten Krankheitsverlauf hinaus unter länger anhaltenden Krankheitsfolgen, die den Alltag der Betroffenen einschränken. Die Nachsorge der CO-VID-19-Patienten durch eine stationäre pneumologische Rehabilitationsmaßnahme gewinnt an Bedeutung und verdeutlicht in ersten prospektiven Studien, dass adaptierte multimodale Programme die Limitationen von COVID-19-Patienten adressieren und positiv auf den Krankheitsverlauf einwirken. Es werden laufend neue Erkenntnisse hinzugewonnen, sodass die Inhalte dieses Artikels die tagesaktuelle Sicht widerspiegeln. Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt im Hinblick auf diesen Artikel. Benefits of pulmonary rehabilitation in COVID-19 -a prospective observational cohort study European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation Potential Application of Whole Body Vibration Exercise For Improving The Clinical Conditions of COVID-19 Infected Individuals: A Narrative Review From the World Association of Vibration Exercise Experts (WAVex) Panel. International journal of environmental research and public health 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study Acute effects of supplemental oxygen therapy using different nasal cannulas on walking capacity in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: a randomised crossover trial Sequelae in Adults at 6 Months After COVID-19 Infection A dynamic review of the evidence around ongoing Covid19 (often called Long Covid) COVID-19 and chronic fatigue syndrome: Is the worst yet to come? Clinical characteristics of 80 hospitalized frontline medical workers infected with COVID-19 in Wuhan, China The fibroproliferative response in acute respiratory distress syndrome: mechanisms and clinical significance, The European respiratory journal Pulmonary pathological features in coronavirus associated severe acute respiratory syndrome (SARS) Pulmonary pathology of severe acute respiratory syndrome in Toronto. Modern pathology: an official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology Healing after COVID-19: are survivors at risk for pulmonary fibrosis? Pulmonary fibrosis secondary to COVID-19: a call to arms? The Lancet Impact of a Streamlined Trauma-Focused Smartphone Application on Protocol Compliance and Delivery of Care Position stand: return to sport in the current Coronavirus pandemic (SARS-CoV-2 /COVID-19) COVID-19: Interim Guidance on Rehabilitation in the Hospital and Post-Hospital Phase from a European Respiratory Society and American Thoracic Society-coordinated International Task Force Considerations for Postacute Rehabilitation for Survivors of COVID-19, JMIR public health and surveillance The role of physical and rehabilitation medicine in the COVID-19 pandemic: The clinician's view, Annals of physical and rehabilitation medicine Pulmonary rehabilitation in patients with idiopathic pulmonary fibrosis -a review The Stanford Hall consensus statement for post-CO-VID-19 rehabilitation Feasibility and Efficacy of Cardiopulmonary Rehabilitation After COVID-19, American journal of physical medicine & rehabilitation Effectiveness of pulmonary rehabilitation in COVID-19 respiratory failure patients post-ICU Benefits of pulmonary rehabilitation in COVID-19 -a prospective observational cohort study Respiratory rehabilitation in elderly patients with COVID-19: A randomized controlled study Impact of a smartphone application (KAIA COPD app) in combination with Activity Monitoring as a maintenance prOgram following PUlmonary Rehabilitation in COPD: the protocol for the AMOPUR Study, an international, multicenter, parallel group, randomized, controlled study Guideline for Long-Term Oxygen Therapy -S2k-Guideline Published by the German Respiratory Society European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation The Stanford Hall consensus statement for post-CO-VID-19 rehabilitation Impact of Advanced Patient Counseling Using a Training Device and Smartphone Application on Asthma Control Forschungsinstitut für pneumologische Rehabilitation