key: cord-0752063-3lwyx7lp
authors: Verdon, Benoît; Racin, Céline
title: Ambivalence, emprise, soutien. De la difficulté d’entourer le patient âgé à « suffisamment bonne » distance()
date: 2020-10-21
journal: Evol Psychiatr (Paris)
DOI: 10.1016/j.evopsy.2020.09.002
sha: 7085244dead3c17b33bc2ea4e9cbf99069837999
doc_id: 752063
cord_uid: 3lwyx7lp

OBJECTIVES: In the wake of the Covid-19 pandemic, visits by relatives to Nursing Homes for the Elderly (EHPAD) and Long-Term Care Units (USLD) have been severely restricted or even prohibited in order to protect the residents and patients, especially the most vulnerable among them. This situation has revived the debate around the place and role of the relational entourage in caring for the elderly. The relevance of family ties in supporting the narcissistic and objectal cathexis of the elderly has thus gained recognition. There is, however, the risk of an emerging form of uniformization and idealization, which the present article seeks to address by highlighting some aspects of the intrapsychic and inter-relational dynamics that drive the inherent complexity of those bonds. METHOD: The authors seek to identify the psychic processes involved in varying forms of presence and of motivation of “natural caregivers” and “professional caregivers.” Their approach is based on a psychodynamic analysis of the consequences of the Covid-19 pandemic and the changes induced in the links between the patient or elderly resident and his or her entourage. Complex movements fueling the dynamics involved in these links are revealed. A clinical vignette based on research in clinical psychology and psychopathology is provided. RESULTS: The pandemic context showed the creative strategies devised by relatives and carers to maintain forms of presence and links “at a distance” with isolated and confined elderly people. However, the various configurations of these arrangements also highlighted the tensions, sometimes tinged with rivalry, in the negotiations that inform the respective places and roles of family members and professionals around the subjects concerned. The caregiver's position is not self-evident and presupposes an involvement that cannot be construed on a merely functional and behavioral level. Rather, it requires a need for psychic work drawing on the identificatory and projective movements inevitably mobilized in closeness with the subject, without alienating oneself. Ambivalence, empathy, and support can then be deployed, where excessive control, covert hostility, and over-excitement are constant threats to such a necessarily close relationship. This disposition in the caregiver also encounters a singular psychic disposition on the part of the person being helped, informed by a lively conflictuality. This sometimes takes on surprising undertones, as in the case of Georges, an 86-year-old patient, where the caregiver as a “close-human-being” was fully recognized only on the condition that the relationship of help and care supported, sustained, and nourished unconscious masochistic needs. DISCUSSION: These perspectives are an invitation to ponder the plurality of figures of the “close-human-being” and to find one's place in a psychic and relational economy where the self-preserving and psychosexual registers are in constant interplay. They also underline the need to focus on working, individually and collectively, on the quality of the entourage's presence. This is all mediated by a complex organizational pattern anchored in the potential for reciprocal support between the family group, the caregiving group, and the institutional setting. CONCLUSION: These various propositions help clarifythe components of the psychic conflictuality implied, on the one hand, in the horizontal tensions existing between the various members of the familial and professional circle and, on the other hand, in the vertical tensions inherent in intergenerational dynamics. The elderly are far from being passive objects in this and their contribution is essential. The concern to ensure the close involvement of the elderly person's relatives and foster the quality of the ensuing exchanges is laudable, indeed vital. This should not, however, lead us to downplay the crucial and singular place the elderly subjects themselves occupy in individual, family, and societal dynamics, as full citizens, members of their relatives’ entourage, and essential figures in the establishment of the great psychic organizing functions that structure the difference in generations and the psychic processes of identification.

Objectifs. -Avec la pandémie de Covid-19, la restriction, voire l'interdiction des visites des proches en Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) et en Unité de Soins de Longue Durée (USLD) sous un motif de protection, notamment des plus vulnérables, a relancé le débat sur la question de la place et du rôle de l'entourage auprès des personnes âgées. L'importance des liens dans le soutien des investissements objectaux et narcissiques des personnes âgées s'est trouvée ainsi réhaussée, au risque cependant d'une homogénéisation et d'une idéalisation que le présent article se propose de problématiser en dégageant quelques aspects des dynamiques intrapsychiques et inter-relationnelles qui animent leur complexité inhérente. Méthode. -À partir d'une analyse psychodynamique des conséquences de la pandémie de Covid-19 sur les modifications des liens entre le patient ou le résident âgé et son entourage, de son caractère de révélateur des mouvements complexes qui nourrissent la dynamique de ces liens et d'une vignette clinique issue d'une recherche en psychologie clinique et psychopathologie, les auteurs cherchent à repérer les processus psychiques intriqués dans la diversité des formes de présence et de motivation des « aidants naturels » et des « aidants professionnels ». Résultats. -Si le contexte de pandémie a aussi montré les aménagements créatifs trouvés par les proches et les soignants pour maintenir des formes de présence et de liens « à distance » auprès des personnes âgées isolées et confinées, les différentes configurations de ces arrangements n'ont pas manqué par ailleurs de souligner les tensions, parfois teintées de rivalité, dans les négociations qui se disputent la place et le rôle des différentes figures, familiales et professionnelles, autour du sujet. C'est que la position d'aidant ne va en effet pas de soi et suppose une implication non réductible à ce qui se laisse saisir sur le plan fonctionnel et comportemental ; elle engage une exigence de travail psychique qui nécessite de puiser, sans s'aliéner, dans les mouvements identificatoires et projectifs inévitablement engagés dans la capacité d'être proche, pour permettre que l'ambivalence, l'empathie et le soutien, se déploient là où l'emprise, l'hostilité et l'excès d'excitation menacent toujours cette relation vécue dans la proximité. Cette disposition chez l'aidant rencontre également une disposition psychique singulière du côté de celui qui est aidé, pétrie d'une conflictualité vivante, quand bien même parfois étonnante lorsque, à l'instar de Georges, un patient de 86 ans, cet être-humainproche est investi à condition que la relation d'aide et de soin, se soutienne, soutienne et nourrisse des revendications masochistes inconscientes.

Discussion. -Ces perspectives invitent à penser la pluralité des figures du proche et à resituer sa place dans une économie psychique et relationnelle articulant incessamment et étroitement les registres auto-conservatifs et psychosexuels. Elles soulignent par ailleurs la nécessité de porter attention à la manière de travailler, individuellement et collectivement, à une qualité de cette présence de l'entourage qui soit soutenue par des triangulations structurantes supportées par des possibilités d'étayage réciproque du groupe familial sur le groupe soignant et sur le dispositif institutionnel.

Conclusion. -Ces différentes propositions contribuent à préciser les formants de la conflictualité psychique impliquée d'une part dans les tensions horizontales existant entre les différents membres de l'entourage familial et professionnel et, d'autre part, dans les tensions verticales participant des dynamiques intergénérationnelles auxquelles, loin d'être des objets passifs, les adultes âgés concourent pleinement. Car derrière la préoccupation bienvenue qui amène à penser la qualité de présence des proches auprès des adultes âgés, il serait cependant regrettable de négliger la place cruciale et singulière qu'eux-mêmes occupent dans les dynamiques individuelles, familiales et sociétales, en tant que citoyens à part entière, membres de l'entourage de leurs proches, et figures essentielles à l'établissement des grands organisateurs psychiques ordonnant la différence des générations et l'orchestration des processus identificatoires.

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 

Objectives. -In the wake of the Covid-19 pandemic, visits by relatives to Nursing Homes for the Elderly (EHPAD) and Long-Term Care Units (USLD) have been severely restricted or even prohibited in order to protect the residents and patients, especially the most vulnerable among them. This situation has revived the debate around the place and role of the relational entourage in caring for the elderly. The relevance of family ties in supporting the narcissistic and objectal cathexis of the elderly has thus gained recognition. There is, however, the risk of an emerging form of uniformization and idealization, which the present article seeks to address by highlighting some aspects of the intrapsychic and inter-relational dynamics that drive the inherent complexity of those bonds.

Method. -The authors seek to identify the psychic processes involved in varying forms of presence and of motivation of "natural caregivers" and "professional caregivers." Their approach is based on a psychodynamic analysis of the consequences of the Covid-19 pandemic and the changes induced in the links between the patient or elderly resident and his or her entourage. Complex movements fueling the dynamics involved in these links are revealed. A clinical vignette based on research in clinical psychology and psychopathology is provided.

Results. -The pandemic context showed the creative strategies devised by relatives and carers to maintain forms of presence and links "at a distance" with isolated and confined elderly people. However, the various configurations of these arrangements also highlighted the tensions, sometimes tinged with rivalry, in the negotiations that inform the respective places and roles of family members and professionals around the subjects concerned. The caregiver's position is not self-evident and presupposes an involvement that cannot be construed on a merely functional and behavioral level. Rather, it requires a need for psychic work drawing on the identificatory and projective movements inevitably mobilized in closeness with the subject, without alienating oneself. Ambivalence, empathy, and support can then be deployed, where excessive control, covert hostility, and over-excitement are constant threats to such a necessarily close relationship. This disposition in the caregiver also encounters a singular psychic disposition on the part of the person being helped, informed by a lively conflictuality. This sometimes takes on surprising undertones, as in the case of Georges, an 86-year-old patient, where the caregiver as a "close-human-being" was fully recognized only on the condition that the relationship of help and care supported, sustained, and nourished unconscious masochistic needs.

Discussion. -These perspectives are an invitation to ponder the plurality of figures of the "close-human-being" and to find one's place in a psychic and relational economy where the self-preserving and psychosexual registers are in constant interplay. They also underline the need to focus on working, individually and collectively, on the quality of the entourage's presence. This is all mediated by a complex organizational pattern anchored in the potential for reciprocal support between the family group, the caregiving group, and the institutional setting.

Conclusion. -These various propositions help clarifythe components of the psychic conflictuality implied, on the one hand, in the horizontal tensions existing between the various members of the familial and professional circle and, on the other hand, in the vertical tensions inherent in intergenerational dynamics. The elderly are far from being passive objects in this and their contribution is essential. The concern to ensure the close involvement of the elderly person's relatives and foster the quality of the ensuing exchanges is laudable, indeed vital. This should not, however, lead us to downplay the crucial and singular place the elderly subjects themselves occupy in individual, family, and societal dynamics, as full citizens, members of their relatives' entourage, and essential figures in the establishment of the great psychic organizing functions that structure the difference in generations and the psychic processes of identification. © 2020 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

En 2003, en Europe, une vague de canicule d'une durée de plusieurs semaines avait révélé la vulnérabilité de plusieurs milliers de vieilles personnes, fragiles, esseulées, oubliées, bientôt mortes. En 2020, les règles de confinement et les restrictions des visites en EHPAD ou à domicile du fait de la pandémie de Covid-19, ainsi que le nombre de décès qui lui sont liés, ont de nouveau soulevé avec force la question de la place et du rôle de l'entourage des adultes âgés, notamment pour les plus vulnérables au plan physique et/ou psychique. Car si les personnes âgées ont été sévèrement impactées par cette pandémie (74 % des décès en avril 2020 étaient recensés chez les personnes âgées de plus de 75 ans [1] ), l'entourage professionnel et familial a également été mis à rude épreuve à cette occasion : professionnels à pied d'oeuvre, épuisés, exposés à la transmission du virus et bien mal protégés, notamment au début de la pandémie ; polémique à propos de situations où des patients n'auraient pas été orientés ou admis dans des services de réanimation sous prétexte de grand âge, de polypathologie et de grande vulnérabilité somatique ; familles tenues à distance de leurs proches malades et hospitalisés, voire interdites de se rendre au chevet d'un proche mourant et de se réunir pour son enterrement, etc.

L'évidence d'une interdiction radicale des visites aux résidents d'EHPAD ou aux personnes âgées vivant à domicile par quelqu'un d'autre qu'un professionnel du soin déjà missionné (excluant donc a priori les enfants, petits-enfants, voisins, amis, voire aussi les conjoints pour les résidents d'EHPAD) et ce, sous prétexte d'une protection des personnes, a été questionnée dès le 17 mars par le philosophe Paul-Lou Weil-Dubuc qui rappelait la nécessaire réflexion éthique concernant les conditions de préservation de la vie : « Peut-être estimons-nous qu'une personne devrait être capable de vivre seule et qu'après tout, la mort de ceux qui en sont incapables est inévitable, même souhaitable quelque part. Peut-être avons-nous aussi davantage de mal à identifier et à objectiver la perte de liens comme la cause de la mort. Bref, de ces morts par isolement nous ne nous considérons pas vraiment comme responsables » ([2], p. 29). Or responsabilité politique, responsabilité professionnelle, responsabilité personnelle entrecroisent assurément là les fils compliqués de leurs implications respectives. Tourments intérieurs, accusations publiques n'ont bientôt pas manqué de s'exprimer ici et là, confirmant la complexité de la situation sanitaire collective mais également celle des enjeux psychiques liés aux modalités de présence à l'autre, le vieux, le démuni, le fou, le vulnérable. La situation actuelle s'avère ainsi l'occasion de repenser cette question complexe de la place et du rôle de l'entourage des patients âgés, loin d'être neutre ou pétrie de seuls bons sentiments, mais travaillée d'ambivalence, d'emprise et d'idéalisation. 1. Entre « boomer remover » et « caregiver » De la stigmatisation de celles et ceux qu'il faudrait protéger, parce que vieux, en les confinant plus drastiquement que celles et ceux qui, parce que jeunes, ne devraient pas être empêchés de sortir et s'amuser à l'envi, à l'idée que le virus vient régler leur compte aux « boomers » jouisseurs et pollueurs, l'ambivalence s'est dite avec plus ou moins d'humour, de cynisme et de crudité sur les réseaux sociaux et dans les media, non sans lien avec les décisions prises concernant les conditions plus ou moins ciblées et restrictives de confinement [3] . Pour d'autres-et les spécialistes de gérontologie savent combien on n'a pas attendu la pandémie de Covid-19 pour que de telles conduites psychiques se mobilisent-la santé jugée d'emblée fragile des adultes vieillissants et âgés est devenue source de préoccupation, d'immiscion voire de rétorsion de la part des enfants, renversant l'ordre des générations où l'enfant devenu adulte s'autorise de décider pour son parent ce qu'il est bon pour lui de faire ou ne pas faire, l'appelant pour s'assurer de sa présence au domicile, faisant ses courses à sa place ou dépêchant des tiers pour le faire sans que le vieux parent ait eu quelque voix au chapitre [4] .

Des initiatives assez remarquables ont été lancées pour faire avec l'interdit sans appel, maintenir le lien d'une faç on ou d'une autre, ruser intelligemment et en sécurité avec l'intransigeance de décisions collectives souvent maladroites et parfois arbitraires dans leur massivité et leur uniformité : création de réseaux d'entraide pour envoyer du courrier à des résidents à défaut de pouvoir les visiter, appels téléphoniques renouvelés, utilisation de logiciel de communication vidéo via Internet, soignants décidant de vivre dans l'EHPAD pour ne pas risquer d'être contaminés par l'extérieur et ainsi demeurer auprès des résidents, confection de journaux de bord et newsletter envoyés aux familles pour donner des nouvelles de leurs proches et témoigner des activités qui demeurent mobilisées malgré le confinement, installation de parloirs en plexiglas ou confectionnés avec des moyens de fortune, écho de radios locales avec adaptation d'émissions pour donner des nouvelles personnalisées, sortie de chez soi sous un prétexte autorisé et aller faire les courses pour une personne âgée au-delà de la distance de déplacement permise, etc. Certes, au fil des mois, les mesures de précaution ont été assouplies, mais ici et là, selon les directions locales des municipalités et des établissements, les conditions restrictives des retrouvailles s'avèrent plus ou moins drastiques : si le port du masque et le respect des distances physiques de sécurité sont de rigueur, la possibilité de disposer de gants pour pouvoir toucher une main ou une épaule qui quémande une étreinte, caresser une joue qui implore un baiser, la possibilité de se voir à plusieurs à l'air libre, ne sont pas toujours de fait. La nécessaire prise de rendez-vous pour organiser les visites sous réserve de l'observance d'un protocole plus ou moins compliqué entrave la spontanéité des rencontres, et raccourcit parfois le temps de visite du fait de l'utilisation successive d'un espace commun par les visiteurs, sans omettre ce que cela compromet du respect de l'intimité des échanges.

On ne saura jamais avec exactitude combien de vieilles personnes ont lâché prise à cette occasion, ont décompensé un état somato-psychique déjà fragile et en sont mortes, combien se sont déprimées, ont aggravé ou déclenché des symptômes psychopathologiques et/ou neuropsychologiques sans s'en remettre vraiment, mais la question de la place de l'entourage dans la dynamique psychique des adultes âgés aura assurément été problématisée de nouveau à l'occasion de cette pandémie, au croisement des causalités biologiques, sociales et psychiques [5, 6] . La présence potentiellement bienfaitrice du conjoint, des enfants, des amis, en termes de repères identitaires, de liens affectifs, d'amorç age et de soutien d'une mobilisation cognitive, d'ouverture sur le monde extérieur, la cité, la vie hors du domicile ou de l'EHPAD est un fait que les restrictions liées à la protection contre la propagation de la pandémie auront compromis. De même, le relais amplement pris par les personnels mobilisés au domicile ou dans les institutions de soin pendant la période de confinement strict n'aura pas été sans effets potentiellement positifs, même si cela a conjointement entériné et cantonné les personnes à leur statut de « patient » ou de « résident », pour soutenir les investissements objectaux et narcissiques des personnes incapables de se mouvoir seules ou empêchées de le faire.

L'idéalisation de la présence de l'entourage, qu'il soit familial, amical ou professionnel, mérite néanmoins d'être nuancée car ce serait faire fi de la complexité des dynamiques intrapsychique et inter-relationnelle, de leur conflictualité propre et de celle liée à leur intrication, que de considérer le fait d'une présence, en tant que telle, comme assurément et seulement trophique ou anxiogène, et les motivations des proches comme indemnes de tout sentiment d'emprise et d'hostilité.

La dépossession de son droit de visite en tant que membre de l'entourage personnel d'une personne âgée vivant à domicile ou résidant en EHPAD, déjà souvent réglementé selon des horaires autorisant ou non la venue au sein de l'établissement en temps normal, n'a pas manqué de raviver des tensions plus ou moins sourdes nourries de rivalité. Car si les motivations des « aidants naturels » et des « aidants professionnels » peuvent se rejoindre et oeuvrer de concert, au domicile ou en institution, elles peuvent aussi s'affronter dans la revendication qui d'un savoir-faire, qui d'un savoir-être, la revendication d'une plus grande légitimité dans l'intervention pour prodiguer des soins, de l'affection, du réconfort, assurer une présence, etc. [7] . P. Charazac n'a pas manqué de questionner l'évidence de l'appellation « aidant » pour qualifier l'entourage : « Les programmes d'aide aux aidants comportent une sorte de point aveugle : l'amour de l'aidant pour l'aidé. Ce serait une sorte de présupposé naturel déjà là lorsque s'installe la relation d'aide, qui n'aurait pas besoin d'être entretenu et dont il serait encore moins nécessaire de parler. Mais le fait que ces programmes soient précisément qualifiés d'éducatifs laisse penser que se dissimule dans cet épithète le retour d'un refoulé » ([8], p. 142) .

G. Coudin [9] a également montré combien il ne va pas de soi pour l'entourage familial de laisser une place à des professionnels du soin au domicile de leur parent ou au sein de leur domicile pour le conjoint, sans compter les difficultés psychiques à engager une procédure d'institutionnalisation des soins prodigués au parent dans un établissement [10] [11] [12] [13] [14] . Compagnes et filles sont notamment encore très attendues, tant dans les représentations collectives que les systèmes d'identification personnels, pour assurer les fonctions ménagères, culinaires et soignantes d'un vieux parent, et l'acceptation des aides (financières, humaines) pourrait alors venir signifier leur démission, trahir leur hostilité. Coudin rappelle pourtant combien l'aide dispensée par l'entourage est conjointement conceptualisée en « fardeau » ; charges et coûts financiers et matériels sont quantifiés : on définit des critères de mesure de la perte d'autonomie des vieux parents, et on évalue conjointement les capacités d'adaptation des aidants, les conséquences de leur implication sur leur état de santé mentale et physique. Mais on laisse en effet là de côté ce qui relève de l'implication psychique de l'entourage et qui ne saurait être réduite à ce qui peut se donner à voir au plan fonctionnel et comportemental [15] .

« Quand tu étais jeune, tu mettais toi-même ta ceinture, et tu allais où tu voulais ; quand tu auras vieilli, tu étendras les mains et un autre te ceindra et te mènera là où tu ne voudrais pas ». L'avertissement, célèbre, est sans ambages : il est formulé à l'apôtre Pierre par Jésus (Évangile de Jean, 21-18) et annonce la faç on dont l'apôtre fidèle va mourir. Il rappelle combien ce qui entoure peut certes avoir comme fonction de protéger, soutenir et contenir [16] mais aussi de restreindre, emprisonner et malmener [17] . Cette double valence est de grande importance car comme pour tout couple d'opposés, en constante oscillation plus ou moins équilibrée, elle participe à organiser et animer la vie psychique de chacun des protagonistes. La relation au parent [18] intriquée à la relation à un plus faible que soi [19] ravive et exacerbe potentiellement avec force la conflictualité oedipienne, ses voeux pétris d'hostilité et de convoitise, ses tourments nourris de culpabilité et d'angoisse, d'abandon et de persécution [20] [21] [22] . Les capacités de différenciation, la stabilité et la souplesse des identifications jouent un rôle majeur face à l'objet relationnel et identificatoire attracteur qu'est un parent vulnérable pour assurer la possibilité d'une ambivalence tempérée, permettant l'empathie sans emprise, le soin sans excitation, l'expression de l'hostilité sans la maltraitance.

3. Être « proche » C'est bien toute la question de l'aménagement de la distance relationnelle qui se trouve posée ici, et avec elle, de la qualité des mouvements psychoaffectifs engagés et éventuellement remaniés à la faveur de la situation d'aide et de soin appelée par une fragilité nouvelle ou exacerbée au cours du vieillissement. Cela revient à considérer avec une vive acuité la manière dont l'introduction de nouveaux acteurs dans l'entourage du sujet, a fortiori des professionnels de santé, vient potentiellement redéfinir le statut des êtres-humains-aux-alentours, notamment lorsque le besoin de l'autre pour se faire comprendre et satisfaire ses besoins se trouve rehaussé, en redistribuant possiblement les places et les rôles. La capacité d'une personne de l'entourage à permettre à l'individu de se faire comprendre, sa capacité à occuper et endosser cette place tient notamment à sa proximité. Cette proximité singulière n'est pas seulement adossée à sa contiguïté positionnelle, spatiale, mais également au fait d'être proche affectivement, c'est-à-dire capable de se sentir concerné et d'interpréter les manifestations de l'individu. Cette capacité d'être proche ne va pas de soi, tant la contribution des mouvements identificatoires et projectifs qui participent à la reconnaissance des besoins de l'autre est toujours pétrie de la tentation et du risque de l'emprise dans laquelle s'effacent les limites, dans laquelle disparaissent la singularité de l'autre, l'expression de ses désirs propres, de l'originalité et de la créativité par lesquelles s'exprime son autonomie. Cette condition qui permet l'orientation de l'attention sur l'individu, ses désirs et sa détresse, n'est pas sans rappeler certains traits de la figure du Nebenmensch, cet « être humain » (mensch) « à côté » (neben) dont Freud nous dit qu'il favorise chez l'enfant l'accès à la « reconnaissance » et instaure la « compréhension mutuelle » [23] .C'est aussi dans cette proximité qu'Emmanuel Levinas fonde la responsabilité pour autrui du Nebenmensch : face au visage de l'autre vulnérable, la résistance éthique « paralyse mes pouvoirs et se lève dure et absolue du fond des yeux sans défense dans sa nudité et sa misère. La compréhension de cette misère et de cette faim instaure la proximité même de l'Autre » ( [24] , p. 218). La compréhension qui participe de ce mouvement de reconnaissance et prépare/maintient une place au sein de la communauté humaine, l'être-humain-proche l'instille dans la relation avec l'individu à partir de la reviviscence psychocorporelle du fond irréductible des expériences humaines qu'il repère dans les manifestations de l'autre vulnérable, en puisant dans son expérience propre. Cependant, l'intervention du Nebenmensch ne saurait être rabattue sur l'expérience qui le rend capable de répondre adéquatement à l'autre vulnérable en lui procurant l'« action spécifique » qui permet la satisfaction des besoins et l'apaisement de l'excitation. Cette condition nécessaire n'est en effet pas suffisante, car l'être-humain-proche à même d'apporter la satisfaction attendue n'est pas seulement trouvé dans l'entourage de l'individu : pour qu'il soit utilisé en ce sens, encore faut-il qu'il soit investi. Or à cet endroit, l'élection de ce proche, loin de relever des seules nécessités d'autoconservation de l'individu, dépend singulièrement des exigences psychiques, propres à chacun, qui déterminent les modalités d'investissement de l'objet. Ces considérations ne sont pas sans rappeler certaines particularités de l'objet trouvé-créé au sein de l'aire transitionnelle, en écho donc aux travaux de Winnicott [25] .

Ainsi, pour qu'un membre de l'entourage se trouve investi de cette proximité, il faut nécessairement qu'une relation de congruence, d'adéquation ou d'homologie minimale existe entre l'objet trouvé dans l'environnement et l'objet créé par l'individu, c'est-à-dire une relation dont l'individu pourra tirer quelque chose qui concerne sa problématique personnelle. La question se pose alors de comprendre de quels traits un membre de l'entourage doit-il être affecté pour être investi comme proche en des modalités compatibles avec le fonctionnement psychique de l'individu, en l'occurrence du patient âgé ? [26] Force est de constater que ces traits ne sont pas aisément repérables d'emblée, car derrière l'« habileté » et l'« efficacité » qui sont très régulièrement mises en avant dans les attentes explicites des patients âgés envers l'aidant ou le soignant, d'autres demandes, plus inaccessibles à la conscience, sont susceptibles de s'immiscer dans la relation avec les proches. Certaines des caractéristiques, des dispositions psychiques dont le proche est affecté, répondent ainsi à des revendications pulsionnelles qui aménagent des expériences de satisfaction plus ou moins inavouables, dans des réorganisations qui bien qu'étonnantes et déconcertantes parfois pour d'autres membres de l'entourage familial et soignant, voire scandaleuses au premier abord (du fait de la jouissance possible derrière, par exemple, un vécu de dépendance en apparence douloureux), ont précisément un sens pour la psyché [27] . Les mouvements paradoxaux qui s'expriment parfois dans la relation avec l'entourage témoignent en effet de la manière dont chaque patient âgé peut s'approprier singulièrement cette proximité, voire même la détourner, la subvertir, la faire passer du champ de la demande et du besoin vers celui du désir en venant y loger sa conflictualité psychique [28, 29] . Ces considérations rappellent l'exigence de travail psychique imposée par ces configurations relationnelles complexes, même si tout le contexte tend à éliminer cette contrainte en rabattant parfois les nécessités du sujet sur ses besoins les plus élémentaires, au risque d'un clivage et d'une hiérarchisation entre le registre du besoin biologique et le registre du désir. Le contexte de pandémie de Covid-19 opère à nouveau, malheureusement, comme un laboratoire d'étude particulièrement éclairant de ces enjeux. En effet, les recommandations régionales définissant les conditions de « rétablissement encadré des visites extérieures » en EHPAD (et par extension, en Unités de Soins de Longue Durée) à partir du 22 avril 2020, allaient tout à fait dans le sens d'une priorisation des visites sur la base d'une évaluation des troubles psycho-comportementaux (cette évaluation repose sur une échelle binaire en termes d'absence ou de présence de symptômes appréciée à intervalles réguliers) 1 . S'il est à souligner les grandes variations existant dans les modes d'appropriation de ces indications en fonction des lieux et des équipes de soin, force est de constater l'insistance apportée à la présence, auprès du sujet âgé, de celui qui, dans son entourage, permet de soutenir la mobilisation cognitive et le maintien des fonctions d'autoconservation, cette priorisation venant redéfinir la place et le sens du « proche » à l'aune de sa capacité à lutter contre la précarité ontologique de l'être. Il ne s'agit pas ici de dénier l'importance de la prise en compte du registre auto-conservatif dans les soins apportés au patient âgé, mais de questionner un choix et des modes d'évaluation faisant fi de l'intrication complexe de cette dimension avec l'ensemble de la vie psychoaffective du sujet, et partant, avec la question du désir, en négligeant de ce fait l'importance de place de la psychosexualité dans la vitalité des liens du patient avec son entourage, dans la relance des investissements narcissiques et objectaux qui concourent à la poursuite de la vie et à une certaine forme d' « amour de la vie au grand âge » [31] . La contribution de cette conflictualité psychique à la dynamique des liens entre le patient âgé et son entourage revêt de nombreuses formes d'expression ; nous proposons de nous arrêter un instant sur les voies singulières qu'elle emprunte chez Georges.

Nous rencontrons Georges à l'hôpital dans le cadre d'une recherche en psychologie clinique portant sur les enjeux psychiques de la dépendance et du recours à des dispositifs de soins de longue durée au cours du vieillissement [32] . Georges met rapidement en avant une litanie plaintive exhibant son « insuffisance » et son sentiment d'être « diminué », son intense culpabilité de ne pas pouvoir subvenir seul à ses besoins. Des manifestations de son besoin inconscient de pointer chaque difficulté et chaque échec du quotidien, de se plaindre, de se montrer irrémédiablement vaincu par la vie, de se diminuer, voire de s'infantiliser, émaillent singulièrement chacune de nos rencontres. Le pessimisme de Georges quant à son devenir, frappé du sceau de la « contrainte » à quitter son domicile et à faire appel à un dispositif hospitalier permanent pour « soulager » son épouse, semble fortement sous-tendu par l'adoption d'une position sacrificielle qui revêt une étrange valeur de séduction : Georges tente de nous charmer via la délectation de son insuffisance, énoncée sous le voile de maints rires et sourires au sein d'une relation teintée de subordination passivante. Georges est « peiné » de nous « laisser cette impression négative » de son « cas », mais tient en même temps à être reconnu comme unique dans ses « imperfections ». La complaisance qu'il affiche dans cette situation de dépendance où la position de victime du bon vouloir d'autrui semble paradoxalement recherchée et agréablement investie, distille progressivement en nous au fil des rencontres, à côté de l'impression coupable de le contraindre, un sentiment de malaise frôlant les rives de l'animosité. Cette tension attire dès lors notre attention sur les ressorts inconscients de ce qui, en lui, serait susceptible d'attiser les tendances sadiques d'autrui. C'est qu'en définitive, cette culpabilité dissimule mal le plaisir pris dans la contrainte, le plaisir pris dans le déplaisir, qui confère à cette culpabilité une coloration toute particulière tant elle apparaît régulièrement comme outrancière et triomphante. La contrition ostentatoire de Georges peut à cet endroit être entendue comme la manifestation d'un conflit intrapsychique entre instances qui revendiquent le droit au plaisir dans la passivité d'un côté, et l'interdit de la satisfaction de l'autre côté. Cet interdit se trouve relayé actuellement dans la réalité externe par son épouse, qui exige de lui avec inquiétude et angoisse qu'il « fasse des efforts » et qu'il « ne se laisse pas aller ». Georges remâche inlassablement des doutes et des auto-reproches dont les manifestations adoptent de multiples formes : le voeu de ne pas « peser » sur son épouse sans laquelle il serait une « masse inerte » ; l'exhibition de la culpabilité éprouvée pour les « privations », « contraintes », « freins » infligés à son épouse « dans sa liberté, ses envies de sorties, de voyage » ; l'autoaccusation des renoncements dans lesquels il l' « entraîne malheureusement » ; l'aveu, également, de son impuissance (« je ne peux être d'aucun secours pour l'aider »). Répétées incessamment, ces auto-critiques semblent constituer une véritable provocation à la nécessité d'être puni, à la réclamation du châtiment expiatoire qui apporte des satisfactions masochistes face à cet autre qui a du pouvoir sur lui, un autre qui le domine, devant lequel il se tient passivement. Si la soumission complaisante de Georges et sa délégation excessive de toute décision le concernant se parent-en l'absence de symptomatologie bruyante ou de conflit interpersonnel majeur avec son entourage-des attraits de l'« adaptation réussie », il faut relever, non loin de là, que cette « adaptation » s'accomplit au prix d'un « épuisement » physique, mais surtout psychique de ses proches. C'est ce que confesse douloureusement son épouse, que l'on imagine volontiers fortement mobilisée par la négociation de ses propres mouvements sadiques attisés par le besoin de souffrir de Georges. Désir de souffrir pour être plaint, pour être regardé, pour être l'objet de l'attention. . . pour être aimé en somme [33] . Chez certains soignants en revanche, à l'hôpital, cette auto-punition permanente et cette soumission au bon vouloir de l'autre exercent une valeur séductrice, d'autant plus lorsqu'elles entrent en résonnance avec un modèle de relation où le soignant, pour « gagner du temps » et « faire plaisir » à la personne aidée, en arrive finalement à faire à sa place, à l'instar d'une bonne mère distillant les satisfactions mais oublieuse des frustrations (a contrario du paradigme winnicottien de la « mère suffisamment bonne », c'est-à-dire « suffisamment frustrante »), avec le risque de renforcer des aménagements défensifs déjà très serrés qui se trouvent alors dénoncés par son épouse. Ce mouvement participe à mobiliser encore intensément son épouse, très présente auprès de Georges à l'hôpital et par téléphone, pour s'assurer des « bons soins » qu'il reç oit et qui, dans sa représentation, renvoient à des soins dans lesquels la participation et l'initiative actives de Georges sont continûment engagées et sollicitées. Cette grande présence a pu être vécue comme intrusive pour les soignants, et les sollicitations itératives de Madame envers Georges interprétées comme potentiellement « maltraitantes ». Les représentations contradictoires de l'épouse et des soignants, porteuses des différentes revendications inconscientes qui animent la vie psychique de Georges, montrent également de quelle manière les conflits intrapsychiques du patient sont susceptibles de s'actualiser dans les relations interpersonnelles entre les membres de son entourage.

C'est dire, ainsi, combien la présence de l'entourage ne présage en rien de la qualité de l'aménagement de la distance relationnelle, dont la régulation occupe une place centrale dans l'organisation des soins apportés au patient âgé, notamment lorsque ces soins sont durables et soutenus par un dispositif hospitalier. L'introduction d'un tiers institutionnel dans l'organisation de la vie quotidienne met assurément à l'épreuve, et ce parfois violemment, la qualité et la solidité des enveloppes familiales et du couple le cas échéant, en sollicitant et contraignant chacun des acteurs de la relation à un remaniement majeur des positions antérieurement organisées au domicile, sources de satisfactions régressives, libidinales et agressives potentielles, auxquelles personne n'est jamais tout à fait prêt à renoncer. Dans les situations les plus favorables, les relations entre le patient, l'entourage familial et les soignants s'organisent selon une triangulation structurante, sous-tendue par des fantasmes de rivalité, de séduction, et d'exclusion plus ou moins tempérés, dans des scénarios autorisant une mobilité des places et des rôles, et accueillant des mouvements régressifs ponctuels. Dans d'autres configurations, le réinvestissement massif de fantasmes de régression à une relation duelle excluant les tiers vient renforcer les enjeux de la dépendance du patient âgé. Cette inclination à la régression se dévoile notamment dans la reprise de mécanismes de défense archaïques reposant sur le déni, l'idéalisation, et le clivage, soutenant des investissements en bi-triangulation de l'institution de soin [34] . Nombre des mobilisations défensives s'organisent ainsi autour de l'enjeu de la perte de contrôle. Chez le conjoint et les membres de la famille, le danger de perdre l'objet nourrit son lot d'angoisses qui vont venir rencontrer les représentations idéales de soin portées par le dispositif institutionnel. Famille et soignants sont dès lors susceptibles de prendre place dans le conflit en recherchant le contrôle de la situation, en l'occurrence de la dépendance du sujet âgé, quand ce n'est pas du sujet âgé lui-même, et notamment de son corps fragile, devenu l'enjeu de mouvements d'emprise ou de rivalité. Il n'est pas rare d'entendre dans ces conflits les représentations, sous-tendues par le clivage, d'une institution-toute-donnante et d'une institution-toute-prenante, à l'image d'une institution modelée par le visage d'une mère archaïque toute-puissante [35] . Ces représentations éveillent notamment la crainte chez la famille d'une rétorsion/maltraitance, en lien avec des fantasmes sadomasochistes, d'abandon, de dépossession ou de rapt 2 par l'institution, rejouant les retrouvailles avec le bon et le mauvais sein. Ces mouvements mettent considérablement à l'épreuve la capacité du groupe institutionnel à accueillir et contenir la déstabilisation-voire la désorganisation-du groupe familial et de certains de ses membres, submergés dans leurs possibilités d'élaboration. C'est tout l'enjeu des possibilités d'étayage du groupe familial sur le groupe soignant et sur le dispositif institutionnel qui se révèle ici, dont les achoppements sont susceptibles de s'exprimer selon des modalités contrastées : en témoignent par exemple les sorties précipitées du patient lorsque l'hospitalisation est vécue comme dangereuse par l'entourage familial (parfois également l'entourage soignant), comme exacerbant la dépendance ou provoquant la mort (« c'est l'hôpital qui tue »). En attestent d'une autre faç on les prolongations indéfinies de l'hospitalisation dans la spirale d'une paralysie mortifère immobilisant le temps, réponse paradoxale aux fantasmes de mort réactivés par la séparation (« c'est l'hôpital seul qui maintient la vie »). L'interdiction des visites dans le contexte de crise Covid-19, opérant comme une invocation d'un danger qui nous menace, est venue rehausser les frontières de l'hôpital et la délimitation dedansdehors, en isolant l'entourage familial à l'extérieur et le parent vulnérable à l'intérieur. Ce terrain d'incertitude et d'inquiétude n'a pas manqué d'attiser ces représentations clivées de l'institution, en fonction du lieu (dedans/dehors) d'où était perç ue la menace liée à un environnement devenu hostile, dans une collision des champs du réel et du fantasme.

Cette difficulté d'étayage pose dès lors une exigence de travail pour l'institution et le groupe soignant, qui repose sur leur capacité à offrir des espaces de transformation permettant un « emboîtement des cadres » [37] , notamment familial et institutionnel. Car là où une telle relation ne peut se mettre en place, la logique de collision et d'empiètement des cadres susceptible de s'y substituer expose l'ensemble des acteurs à une perte de contenant externe qui contient en germe les éléments d'éclosion d'une crise dans l'entourage du patient, dans laquelle l'expulsion de l'un ou l'autre des membres se rejoue incessamment dans une lutte féroce autour du patient âgé.

« Demain, je serai un peu plus vieux, et j'aurai peut-être besoin d'être "soutenu" à domicile et non "maintenu" à domicile ! J'aurai besoin d'être "pris en considération", non pas "pris en charge"-je ne suis pas une charge ! J'aurai besoin que l'on "veille" sur moi, pas que l'on me "surveille". . . Ç a n'a l'air de rien, mais ces mots parlent bien du nécessaire changement de regard qu'il faut opérer sur la vieillesse. C'est à cette condition que les vieux pourront être considérés non comme des objets de soin, mais comme des sujets de droit. Rencontrant des difficultés et des problèmes, mais restant jusqu'au terme de leur existence hommes et femmes. Citoyens à part entière » [38] . Michel Billé sait de quoi il parle. Sociologue spécialisé dans les questions relatives aux handicaps et à la vieillesse, président de l'Union nationale des instances et offices de retraités et personnes âgées et membre du Conseil scientifique Sciences Humaines et Sociales de France Alzheimer, il témoigne là d'une identification appuyée aux enjeux psychiques personnels, relationnels et collectifs, mobilisés par la question complexe des relations entre l'adulte âgé et celles et ceux qui l'entourent, proches, professionnels, figures internes entremêlant de faç on fort dense l'actuel et l'infantile hors le temps [39] [40] [41] . De sa place, l'Académie Nationale de Médecine n'a pas manqué de pointer le fait de tensions intergénérationnelles en contexte de Covid-19, évoquant certes « la séparation des grands-parents de leurs petits-enfants » mais précisant de surcroît : « le fossé s'aggrave quand on souligne que les séniors, qui ne contribuent plus directement au développement de l'activité économique du pays, bénéficient d'une rente-retraite. . . » [1] . Elle conclut enfin sur un rappel concernant « le rôle essentiel joué par les séniors sur le plan familial, associatif et sociétal ». Ce point-là est fondamental car on oublie trop souvent, dans la réflexion sur l'entourage des patients, combien eux-mêmes demeurent également, conjointement et à leur faç on, quand bien même marqués par la vulnérabilité, voire parfois la désorganisation, l'entourage de leurs proches, leur conjoint, leurs enfants, leurs petits-enfants, leurs amis et leurs voisins. Cette place singulière dans la dynamique psychique de chacune, dans la dynamique familiale et sociétale, joue un rôle majeur pour l'établissement des processus identificatoires, la reconnaissance et l'organisation de la différence des générations, l'élaboration de l'ambivalence pulsionnelle, de la culpabilité et de l'altérité, autant de problématiques psychiques qui ne manquent pas d'être mises à mal en temps de crise.

Racin L'évolution psychiatrique xxx (xxxx) xxx-xxx

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