key: cord-0769763-r7xx7yw1 authors: Carvalho, Ana Alyra Garcia; Aidar, Ana Laura e Silva; dos Santos, Brena Costa; Kuramoto, Danielle Akemi Bergara; Pereda, Mariana Raffo; Correia, Rebeca Mangabeira; Nakano, Luis Carlos Uta; Amorim, Jorge Eduardo title: Recommendations for use of personal protective equipment (PPE) in surgical procedures during the SARS-Cov pandemic date: 2021-06-16 journal: J. vasc. bras DOI: 10.1590/1677-5449.200044 sha: 69e19b4521b334f11cecf6163476c5f1dd7d1c4b doc_id: 769763 cord_uid: r7xx7yw1 Since the Coronavirus Disease 2019 was classified as a pandemic by the World Health Organization in 2019, many measures have been proposed to reduce the risks and the chances of contamination by the new coronavirus. In this context, wearing personal protective equipment is very important, especially in hospital environments and situations involving healthcare, since the degree of exposure is notably higher among the subgroup of healthcare professionals. The aim of this article is to propose a roadmap for the sequence of personal protective equipment use for surgical procedures during the coronavirus pandemic. The recommendations were based on Brazil’s public health policy and World Health Organization guidelines. Five roadmaps for PPE sequences are presented for the most commonly performed procedures: fitting central venous catheters; fitting catheters requiring radioscopy; open surgeries; diagnostic and therapeutic angiography, and dressings. Since coronavirus 2019 disease was classified as a pandemic by the World Health Organization (WHO), there has been much debate on the definitions of suspected cases and confirmed cases and the recommendations for use of the correct personal protective equipment (PPE) in different health care provision scenarios. This degree of concern is because of the extremely high numbers of cases reported daily in many parts of the world. According to data from the WHO, up to August 18, 2020 there had been a total of 21,756,357 confirmed cases in 216 different regions globally, 771,635 (3.54%) of which were fatal. 1 In Brazil, up to August 16, 2020, 3,407,354 COVID-19 cases had been confirmed, the majority of them concentrated in the country's Southeast region (34.94%), where the state of São Paulo accounted for 59.75% of all confirmed cases in the Southeast. 2 It is therefore extremely important to define suspected and confirmed cases of infection by the novel SARS-Cov in the current context, because doing so helps to define correct use of PPE and consequently to prevent the disease. According to the WHO recommendations, 3, 4 patients should be defined as suspect cases who have: ✓ Acute respiratory failure (combined with fever and at least one other symptom of respiratory tract infection, such as fever or dyspnea) and history of recent travel to or residence in an area in which community transmission of the disease has been confirmed during the 14 days prior to onset of the first symptoms; ✓ Acute respiratory failure and history of close contact during the last 14 days with a suspected or confirmed case of novel SARS-Cov infection. ✓ Acute respiratory failure, in the absence of any other diagnosis that explains the clinical presentation. Confirmed cases require laboratory confirmation of novel SARS-Cov infection, irrespective of presence of symptoms. 3 For cases in which laboratory confirmation is inconclusive or, despite a high degree of clinical suspicion patients cannot be tested in a laboratory for confirmation of infection, there is a third classification of probable case of infection. 3 Transmission of novel SARS-Cov between humans was described for the first time in China and it is believed that it can be caused both by direct contact with respiratory droplets from sick and symptomatic patients 5 and by indirect contact with infected people via contaminated hands, objects, or surfaces. 6 Although transmission by asymptomatic individuals is considered controversial by the Brazilian Ministry of Health, 5 evidence indicative of transmission by asymptomatic individuals has been from Germany, according to a case report published in the New England Journal of Medicine. 7 Epidemiological surveillance and prevention are foregrounded in this context, since they aid in identification of suspect and/or confirmed cases and in implementation of preventative measures that reduce the risk of exposure and consequent contamination by the novel virus. Since wearing PPE is the main preventative measure implemented in the different scenarios of health care provision, the objective of this article is to provide guidance on correct use of PPE by health professionals, with a particular focus on the surgical procedures conducted at our center. All of the information presented is in compliance with our institution's Nosocomial Infection Control Committee, the Brazilian Ministry of Health, and the WHO. Personal protective equipment is defined as any device or product for personal use by a worker that is intended to protect them from risk situations that threaten their health and safety. The main PPE currently available, their respective applications, and precautions for their use are as follows: ✓ Surgical mask: should be worn to avoid contamination of the professional's nose and mouth by respiratory droplets when working at distances of less than 1 meter from patients with suspected or confirmed novel SARS-Cov infection. 6 The main precautions recommended when using are: cover both mouth and nose when wearing; do not touch the front of the mask; always use the ties or elastic bands for removal; always change masks that are soiled or humid; and do not reuse. 6 Masks are recommended for all patients with suspected or confirmed novel SARS-Cov infection, and all health professionals who provide care less than 1 meter from suspected or confirmed cases. 6 ✓ PPF2/N95 or equivalent respiratory protection masks: indicated for procedures involving risk of generation of aerosols (intubation or tracheal aspiration, non-invasive ventilation, cardiopulmonary resuscitation), in both suspected and confirmed patients. 6 Also recommended for professionals who work in surgical procedures requiring oral endotracheal intubation of suspected or confirmed cases, including surgeons performing procedures requiring general anesthesia. 6, 8 The specific recommendations and precautions vary depending on the model and manufacturer of the mask. 6 However, in general, it is recommended that they should always be handled by the ties or elastic bands; the front of the mask should not be touched, because of the risk of contamination; and always dispose of masks that are humid, soiled, torn, or crushed. 9 ✓ Gloves: when the procedure to be performed on the patient demands aseptic technique, sterile gloves should be used. 6 The main precautions to be taken when wearing and handling gloves are: perform hand hygiene after removing gloves; do not touch surfaces and materials unnecessarily when wearing gloves; and never reuse them; 6 ✓ Protective goggles or face shield: these are exclusive to each healthcare professional and should be worn whenever the professional is at risk of exposure to blood splashes, bodily secretions, excretions, etc. 6 Goggles or face shield should always be sterilized: before and after wearing with alcohol 70% or another disinfectant recommended by the manufacturer; 6 ✓ Gown or apron: indicated to avoid contamination of the professional's skin and clothes. Ideally, gowns or aprons should provide an effective antimicrobial barrier, have long sleeves, with knitted or elasticated cuffs, and back opening. Additionally, they should be removed and discarded as contaminated waste after performing the procedure and before leaving the patient's room or the isolation area; 6 ✓ Cap: worn to protect professionals' hair and head during procedures that could generate aerosols. They should be made from disposable material and removed after use. They should be discarded as contaminated waste. 6 Measures for prevention and control of transmission of the novel SARS-Cov recommended by Brazil's National Agency for Sanitary Vigilance (Agência Nacional de Vigilância Sanitária -ANVISA), 6 in alignment with the WHO recommendations, 10,11 stipulate the following precautions. ✓ Suspected or confirmed cases: wear surgical masks and use paper tissues (when there is coughing, sneezing, or nasal secretions); perform hand hygiene frequently with soap and water and/or alcohol 70%; ✓ Health professionals (in procedures that do not generate aerosols): wear protective goggles or face mask, surgical mask, apron, and scrub gloves and caps; perform hand hygiene; ✓ Health professionals (in procedures that do generate aerosols): wear protective goggles or face mask, PPF2/N95 or equivalent respiratory protection masks, apron, and scrub gloves and caps; perform hand hygiene. In surgical settings, some further recommendations must also be followed that affect transporting the patient to the operating suite, induction of anesthesia, and the surgical operation itself. Transport should be performed unhindered and uninterrupted, ensuring priority use of elevators. 12 With regard to precautions with anesthesia, ideally there should be an anteroom for healthcare professionals to prepare and an anesthesia induction room with negative pressure (if this is unavailable, it is recommended that air conditioning should be turned off for procedures that generate aerosols). 12 The anesthesia cart should be restricted to individuals infected by the virus and should be kept in the anesthesia induction room, with medications needed available on a separate tray, so that no additional handling is needed. 12 Materials for obtaining airways should be disposable. 12 When the patient's intensive care unit mechanical ventilator is exchanged for the operating suite ventilator, gas flow should be stopped and the oral endotracheal tube should be clamped. 12 Finally, monitors and infusion pumps should be disinfected after the procedure is completed. 12 The operating room should also be prepared according to certain principles, including: it should be distant from other operating rooms; it needs a good flow of circulation that is independent from that used for other patients; should have a negative pressure filter (preferably exclusively for this group of patients); and, during the pandemic, it is recommended that the same room is used for all surgical cases in infected patients, observing a minimum interval of 1 h between each procedure, to proceed with decontamination of the surgical suite with the institution's standardized disinfectant. 12, 13 During the surgical operation itself, a dedicated circulating nurse should be available, in case any additional materials on the anesthesia cart are needed; workers who leave the room should remove their caps and gloves in the anteroom and perform hand hygiene. 12 Additionally, all unused items and medications should be considered contaminated and disposed of and doors should be kept closed during the procedure. 12 Still during surgery, instruments should be cleaned of blood or other secretions; the electric scalpel should be used at the lowest setting possible, to avoid smoke and dispersal of aerosols (taking care to avoid burn or cut injuries to team members); 6 and, in suspected or confirmed cases de COVID-19, health professionals should always wear N95 or equivalent masks and sterilization of nondisposable material should be separated, as should waste disposal (which should be identified). 6, 8 All of the precautions described above are intended to ensure a safer environment for health professionals and patients (suspected or confirmed cases of novel SARS-Cov infection) requiring surgical interventions. Below we suggest PPE sequences for the most common surgical procedures conducted routinely at our institution, namely: fitting central venous catheters (Figure 1) ; fitting catheters that require imaging guidance ( Figure 2 ); open surgeries ( Figure 3 ); diagnostic and therapeutic angiography ( Figure 4) ; and dressings ( Figure 5 ). All of the information presented is in compliance with our institution's Nosocomial Infection Control Committee. In view of the current global situation caused by novel SARS-Cov infection, this article was needed to support preventative measures in surgical settings. Based on Brazilian Ministry of Health and WHO recommendations, we propose a model of preventative measures for a range of scenarios, primarily focused on surgical procedures. The model proposed here reflects the situation in our department, but it applies the general principles of prevention and can be adapted for a range of other departments. In the context of the current pandemic, prevention is as important as treatment. Para casos confirmados, é necessária comprovação laboratorial de infecção pelo novo SARS-Cov, independentemente da presença de sintomas 3 . Nos casos em que a comprovação laboratorial for inconclusiva, ou, apesar da alta suspeição clínica, os pacientes não puderem realizar o teste laboratorial para a confirmação da infecção, há uma terceira classificação em casos prováveis de infecção 3 . A transmissão pelo novo SARS-Cov entre humanos foi descrita pela primeira vez na China, e acredita-se que se deva tanto ao contato direto com gotículas respiratórias oriundas de pacientes doentes e sintomáticos 5 quanto ao contato indireto com pessoas infectadas por meio das mãos, de objetos ou de superfícies contaminadas 6 . Apesar de a transmissão por indivíduos assintomáticos ser considerada controversa pelo Ministério da Saúde 5 , há indícios de transmissão por indivíduos assintomáticos reportadas na Alemanha, conforme relato de caso publicado no New England Journal of Medicine 7 . Nesse contexto, a vigilância epidemiológica, assim como a prevenção, ganham destaque, na medida em que auxiliam na identificação de casos suspeitos e/ ou confirmados e na implementação de medidas preventivas que diminuem o risco de exposição e a consequente contaminação pelo novo vírus. Sendo os EPIs a principal medida preventiva implementada nas diferentes áreas de atuação do cuidado em saúde, este artigo tem como objetivo orientar o uso adequado de EPIs pelos profissionais de saúde, dando especial enfoque para os procedimentos cirúrgicos realizados em nosso serviço. Todas as informações seguem as orientações da Comissão de Controle de Infecções Hospitalares do nosso serviço, em acordo com o Ministério da Saúde e a OMS. Entende-se por EPI todo dispositivo ou produto de uso pessoal utilizado pelo trabalhador com o intuito de protegê-lo de situações de risco que ameaçam a sua saúde e segurança. Os principais EPIs disponíveis atualmente, e suas respectivas indicações e cuidados durante o uso, são: ✓ Máscara cirúrgica: devem ser utilizadas para evitar a contaminação do nariz e boca do profissional por gotículas respiratórias, quando este atuar a uma distância inferior a 1 metro do paciente suspeito ou confirmado de infecção pelo novo SARS-Cov 6 . Os principais cuidados recomendados durante o uso são: cobrir a boca e o nariz ao vestir; não tocar na parte da frente da máscara; utilizar sempre as tiras laterais para remoção; trocar sempre que a máscara estiver suja ou úmida; e não reutilizar 6 . É recomendada para todos os pacientes suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo SARS-Cov, e para todos os profissionais de saúde que prestem assistência a menos de 1 metro para casos suspeitos ou confirmados 6 . ✓ Máscara de proteção respiratória PPF2/N95 ou equivalente: indicada para procedimentos com risco de geração de aerossóis (intubação ou aspiração traqueal, ventilação não invasiva, ressuscitação cardiopulmonar), tanto em pacientes suspeitos quanto em pacientes confirmados 6 . Recomendada também para profissionais que atuem em procedimentos cirúrgicos que exijam intubação orotraqueal de caso suspeito ou confirmado, incluindo cirurgiões em procedimentos nos quais é necessária anestesia geral 6, 8 . As recomendações e os cuidados específicos de uso variam de acordo com o modelo e o fabricante da máscara 6 . Porém, de forma geral, recomenda-se sempre manuseá-la pelas tiras laterais; não tocar na frente da máscara, pelo risco de contaminação; e descartar a máscara sempre que estiver úmida, suja, rasgada ou amassada 9 . ✓ Luvas: quando o procedimento a ser realizado no paciente exigir técnica asséptica, devem ser utilizadas luvas estéreis 6 . Os principais cuidados durante o uso e a manipulação das luvas são: prosseguir a higiene de mãos após a retirada de luvas; não tocar desnecessariamente superfícies e materiais enquanto estiver com luvas; e jamais reutilizá-las 6 ; ✓ Óculos de proteção ou protetores faciais (face shield): são exclusivos de cada profissional de saúde e devem ser utilizados quando houver risco de exposição do profissional a respingos de sangue, secreções corporais, excreções, etc 6 . Deve-se sempre higienizar os óculos ou protetores faciais antes e após o uso com álcool 70% ou outro desinfetante indicado pelo fabricante 6 ; ✓ Capote ou avental: indicado para evitar a contaminação da pele e da roupa do profissional. Idealmente, os capotes ou aventais devem proporcionar barreira antimicrobiana efetiva, serem de mangas longas, com punhos de malha ou elástico, e apresentarem abertura posterior. Além disso, devem ser removidos e descartados como resíduos infectantes após a realização do procedimento e antes de sair do quarto do paciente ou da área de isolamento 6 ; ✓ Gorro: utilizados para a proteção dos cabelos e da cabeça dos profissionais em procedimentos que podem gerar aerossóis. Devem ser de material descartável e ser removidos após o uso. Além disso, devem ser descartados como resíduos infectantes 6 . As medidas para a prevenção e o controle da disseminação pelo novo SARS-Cov recomendadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) 6 , em consonância com as recomendações da OMS 10,11 , estipulam os cuidados abaixo. ✓ Casos suspeitos ou confirmados: usar máscaras cirúrgicas e lenços de papel (quando apresentarem tosse, espirro ou secreção nasal); higienizar frequentemente as mãos com água e sabão e/ou álcool 70%; ✓ Profissionais de saúde (em procedimentos que não geram aerossóis): usar óculos de proteção ou protetor facial, máscara cirúrgica, avental, luvas de procedimento e gorro; higienizar as mãos; ✓ Profissionais de saúde (em procedimentos que geram aerossóis): usar óculos de proteção ou protetor facial, máscara N95/PPF2 ou equivalente, avental, luvas de procedimento e gorro; higienizar as mãos. Em ambientes cirúrgicos, são necessárias ainda algumas recomendações adicionais, que impactam tanto no transporte do paciente até o centro cirúrgico quanto na indução anestésica e no ato cirúrgico em si. Quanto ao transporte, este deve ser feito de forma livre e sem interrupções, garantindo fluxo privilegiado aos elevadores 12 . Quanto aos cuidados com anestesia, idealmente deve haver uma antesala para preparo do profissional de saúde e sala de indução anestésica com pressão negativa (na indisponibilidade desta, orienta-se desligar o ar condicionado durante a realização de procedimentos que geram aerossóis) 12 . O carrinho de anestesia deve ser específico para indivíduos infectados pelo virus e deve ser mantido na sala de indução anestésica, com a disponibilização dos medicamentos necessários em bandeja separada, de forma a não haver necessidade de manuseio adicional 12 . Os materiais para vias aéreas devem ser descartáveis 12 . Na troca do ventilador mecânico do paciente da unidade de terapia intensiva para o do centro cirúrgico, deve-se desligar o fluxo de gases e clampear o tubo orotraqueal com pinça 12 . Por fim, monitores e bombas de infusão devem ser desinfetados após o término do procedimento 12 . A sala de cirurgia também deve ser preparada seguindo alguns preceitos, entre eles: deve ser distante das demais salas de cirurgia; necessita de bom fluxo de circulação independente dos demais pacientes; deve contar com filtro com pressão negativa (de preferência, específica para esse grupo de pacientes); e, durante a pandemia, recomenda-se utilizar a mesma sala para todos os casos cirúrgicos de pacientes infectados, mantendo um intervalo mínimo de 1 h entre cada procedimento, para proceder à descontaminação do centro cirúrgico com desinfetante padronizado da respectiva instituição 12, 13 . Durante o ato cirúrgico em si, um circulante específico deve estar disponível, caso seja necessário algum material adicional que esteja no carrinho da anestesia; ademais, funcionários que deixarem a sala devem retirar seus gorros e luvas na antessala e realizar higienização das mãos 12 . Além disso, todos os itens e medicamentos não utilizados devem ser considerados contaminados e descartados, e as portas devem permanecer fechadas durante o procedimento 12 . Ainda durante a cirurgia, os instrumentos devem ser limpos de sangue ou de outras secreções; o bisturi deve ser utilizado em menor intensidade possível, para evitar fumaça e dispersão do aerossol (atentar também para lesões térmicas ou cortantes nas equipes) 6 ; e, em caso suspeito ou confirmado de COVID-19, os profissionais de saúde devem sempre usar máscara N95 ou equivalente, e a esterilização de material permanente deve ser separada, incluindo o descarte de resíduos (os quais devem ser identificados) 6, 8 . Todos os cuidados acima descritos têm como objetivo proporcionar um ambiente seguro aos profissionais de saúde e ao paciente (caso suspeito ou confirmado de infecção pelo novo SARS-Cov) que necessite de intervenções cirúrgicas. Abaixo sugerimos um roteiro de uso de EPIs para os principais procedimentos cirúrgicos realizados rotineiramente em nosso serviço, respectivamente: passagem de acesso venoso central ( Devido ao atual cenário mundial de infecção pelo novo SARS-Cov, este artigo se faz necessário para auxiliar em medidas preventivas no ambiente cirúrgico. Com base em recomendações do Ministério da Saúde e da OMS, propomos um modelo de medidas preventivas em diversos cenários, voltado principalmente para procedimentos cirúrgicos. O modelo aqui proposto representa a realidade do nosso setor, mas segue princípios gerais de prevenção, de forma que pode ser adaptado a diversos outros serviços. No contexto atual da pandemia, prevenir é tão importante quanto tratar. Coronavirus situation reports Global surveillance for human infection with novel coronavirus Nota técnica GVIMS -GGTES -ANVISA REFERÊNCIAS 1. World Health Organization -WHO Coronavirus situation reports Global surveillance for human infection with novel coronavirus Nota técnica GVIMS -GGTES -ANVISA Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany Minimally invasive surgery and the novel coronavirus outbreak: lessons learned in China and Italy Protecting healthcare workers from SARS-CoV-2 infection: practical indications Prevention and control during health care when novel coronavirus infection is suspected Prevention and control for health care workers caring for patients with suspected or confirmed 2019-nCoV Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients Como preparar o centro cirúrgico para pacientes COVID-19 dani.kuramoto@gmail.com Informações sobre os autores AAGC -Médica graduada EPM/UNIFESP; Residência médica em Cirurgia Vascular EPM/UNIFESP; Doutorado em Medicina (Cirurgia Cardiovascular), EPM/UNIFESP; Professor adjunto, Disciplina de Cirurgia Vascular, UNIFESP; Vice-chefe JEA Análise e interpretação dos dados: BCS Coleta de dados: AAGC, MRP Redação do artigo: DABK, ALSA Revisão crítica do texto: LCUN, JEA Aprovação final do artigo *Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras