key: cord-0789260-2rc6r8vk authors: González-Juanatey, José R.; Virgós Lamela, Alejandro; García-Acuña, José M.; Pais Iglesias, Beatriz title: Gestión clínica en el área cardiovascular. Medir para mejorar date: 2020-07-02 journal: Rev Esp Cardiol DOI: 10.1016/j.recesp.2020.05.032 sha: 65071e52690b4d373833999ca917aa1e10866b95 doc_id: 789260 cord_uid: 2rc6r8vk nan El desarrollo de los sistemas nacionales de salud debe incluir, ademá s del acceso de los ciudadanos a una medicina de calidad con independencia de su nivel socioeconó mico y su procedencia social, cambios estructurales destinados a incrementar su eficiencia, su productividad y su calidad con un enfoque transversal, orientado a la cronicidad y la resolució n de los problemas de salud en el nivel asistencial adecuado, evitando actos mé dicos que no aportan valor a los procesos diagnó sticos y terapé uticos y representan una parte sustancial del gasto sanitario. Los problemas de coordinació n tanto administrativa como asistencial, la escasez de incentivos profesionales y las rigideces de nuestras organizaciones sanitarias son barreras que limitan la transformació n de los sistemas de salud que es necesario identificar y enfocar como oportunidades de mejora. Estamos convencidos de que esto es posible solo bajo un liderazgo clínico competente y comprometido, centrado en la resolució n personalizada de los problemas asistenciales mediante la puesta en marcha de procedimientos que garanticen la implementació n clínica de los avances diagnó sticos y terapé uticos 1 . Sin embargo, debemos reconocer que nuestra formació n en gestió n clínica es deficitaria, y a la vez imprescindible para garantizar la calidad de los servicios asistenciales. Por lo que debe considerarse el desarrollo de competencias para la puesta en marcha y explotació n de sistemas de informació n que incluyan una historia clínica electró nica universal compartida entre niveles asistenciales; trabajo en equipo, no solo de los profesionales sanitarios implicados, sino tambié n de otros niveles de la administració n sanitaria y, de ser posible, expertos en desarrollo, implementació n y auditoría de sistemas [2] [3] [4] . En este sentido, debemos estar preparados para la incorporació n de la inteligencia artificial a la gestió n clínica y, en concreto, a la toma de decisiones vinculadas con eficiencia y calidad asistencial 5 . Profesionales integrados en una red interconectada que no solo nos ofrezca informació n, sino que nos ayude en la toma de decisiones clínicas y su ejecució n. Aunque las redes de inteligencia artificial son una realidad ya en muchos á mbitos de la industria y las finanzas, y se abren camino en la medicina, en nuestra profesió n parece insustituible la «conexió n directa» entre pacientes y profesionales, aunque cada vez má s tendremos que aceptar modelos de gestió n basados en la interconexió n de profesional sanitario-paciente que complementen la actividad presencial y que nos ayuden a adaptar nuestras decisiones a las necesidades reales de los pacientes, las organizaciones sanitarias y la sociedad en su conjunto, bajo 3 premisas: eficiencia, calidad asistencial y transparencia. Estas consideraciones van encaminadas a promover la puesta en marcha de un «círculo virtuoso» en gestió n sanitaria que incluya disponer de sistemas de informació n de nuestra actividad, en particular nuestros resultados en salud, establecer índices de calidad, con auditoría externa de nuestro desempeñ o, que nos permitan, ademá s de la obtenció n de una acreditació n de calidad, identificar oportunidades de mejora en todos los á mbitos de la gestió n. La crisis sanitaria actual relacionada con la pandemia de la COVID-19 representa una oportunidad para adaptar nuestras organizaciones sanitarias a una nueva realidad en la que una nueva gestió n clínica sea posible, con la adaptació n de los recursos para la implementació n de la telemedicina que vamos a estar obligados a incorporar, y promover redes asistenciales para evitar duplicidades con el objetivo de garantizar la má xima eficiencia y calidad de la asistencia. Como ya se ha mencionado, la gestió n clínica, en nuestro caso en el á rea cardiovascular, que denominaremos cardioquirú rgica, tiene una orientació n transversal y multifactorial en la que debe hacer un papel central la organizació n de los diversos tipos de procesos asistenciales, desde los má s prevalentes a los de alta complejidad y de soporte. Debe integrar, tambié n en su direcció n y toma de decisiones, los diferentes niveles asistenciales implicados, con definició n de la ruta del paciente en la organizació n sanitaria, e incorporando la mejor evidencia científica disponible. En este sentido, las unidades cardioquirú rgicas de gestió n clínica muestran unas buenas características por diversas razones: a) por la propia naturaleza de las enfermedades que abordan; b) por su relativa independencia de otros servicios sanitarios del hospital y del conjunto del á rea sanitaria; c) porque disponen de diversos indicadores de calidad aceptados y relativamente robustos, y e) por el impacto econó mico y social que las enfermedades del corazó n producen 1 . Sin embargo, nuestra realidad se basa má s en el desarrollo de procedimientos dirigidos a parcelas de nuestra actividad asistencial, a veces excesivamente concretas y a menudo muy tecnificadas e incluso fragmentadas dentro del mismo servicio, sin una integració n transversal real en ningú n proceso asistencial y que no suelen tomar en cuenta la continuidad asistencial y la transició n entre niveles asistenciales. Todo servicio de cardiología o á rea cardioquirú rgica debe disponer de un «mapa de procesos» que, con la premisa de la excelencia asistencial, docente e investigadora, se adapte a sus características. Ademá s, debe situarse dentro de una organizació n sanitaria que incluya, trabajando en red, hospitales de diferente complejidad integrados con la atenció n primaria. En la figura 1 se esquematiza una posible propuesta de mapa de procesos para un servicio o á rea cardioquirú rgica. Dicho mapa debe considerar la integració n de su plan estraté gico con los del á rea de gestió n, que debería incluir el hospital y la atenció n primaria, y de la organizació n sanitaria de la comunidad autó noma. La organizació n afecta tanto a la atenció n al paciente agudo que requiere hospitalizació n, incluidos el hospital de día y críticos cardioló gicos en línea con las recomendaciones de la Sociedad Españ ola de Cardiología 6 , como a la atenció n ambulatoria, en la que la transició n de cuidados tras el alta hospitalaria y la continuidad asistencial debe recaer en la enfermería/medicina de atenció n primaria. Disponer de procesos asistenciales integrados entre niveles asistenciales de enfermedades de alta prevalencia supone la definició n de las rutas del paciente dentro de la organizació n sanitaria, como la cardiopatía isqué mica, incluida la atenció n al síndrome coronario agudo (SCA), la insuficiencia cardiaca y los trastornos del ritmo cardiaco, con dedicació n especial a la fibrilació n auricular y las valvulopatías. La organizació n de procesos específicos por su alta complejidad incluye, entre otros, las cardiopatías congé nitas y familiares, la endocarditis infecciosa, la cardio-oncología, las afecciones aó rticas y la atenció n a la parada cardiaca. En todos ellos deben integrarse los procesos de apoyo propios de nuestra especialidad, entre los que se encuentran la imagen cardiaca, incluida la avanzada (tomografía computarizada y resonancia magné tica), las á reas de hemodiná mica y cardiología intervencionista, y la electrofisiología con intervenció n en arritmias y dispositivos, así como la rehabilitació n cardiaca. Respecto a la cirugía cardiaca, y en línea con la estructura de los «heart teams», es necesaria una integració n cardioquirú rgica real; los pacientes de cardiología y cirugía cardiaca son comunes, y muchas de las té cnicas tambié n lo son, por lo que es necesario definir todo el proceso cardioquirú rgico desde la integració n. Somos un á rea comú n y siempre hemos pensado que, desde una divisió n administrativa en 2 servicios hospitalarios diferenciados, debemos ser capaces de evolucionar hacia una organizació n integrada en aras de la eficiencia y la excelencia de los resultados, e incorporando a profesionales de otras á reas como anestesistas e intensivistas. Si nosotros no lo hacemos, nadie lo hará . Dentro de los procesos de apoyo es evidente que estamos inmersos en una organizació n sanitaria que nos trasciende, como es el hospital y, en muchos casos, las gerencias de á rea, que incluyen enfermería y medicina de hospital y atenció n primaria. Respetando el protagonismo que corresponde a cada una de las diferentes estructuras de la organizació n sanitaria, y teniendo en cuenta que el gran reto de nuestro sistema de salud es la cronicidad y la prevenció n, debemos aceptar que solo pueden abordarse desde el liderazgo de las estructuras de atenció n primaria. Gestionar nuestras necesidades y resultados nos obliga a una relació n directa con todas las á reas del hospital, pero pensamos que disponer de un cuadro de mandos perió dico de nuestras actividad, que incluya un aná lisis continuo de la calidad de lo que hacemos, debe ser el elemento central al que todo lo demá s debe orientarse. Las enfermedades del corazó n son, por su elevada prevalencia 7 , uno de los mejores ejemplos de dó nde es má s necesaria la definició n de la «ruta del paciente» en el sistema sanitario, tanto dentro como fuera del hospital, incluidos los servicios sociosanitarios. Pensar que una especialidad como la cardiología es capaz de responder a todos los retos que plantean los procesos asistenciales de alta prevalencia es estar condenados al fracaso. En muchos casos puede dar lugar a una asistencia fragmentada, má s centrada en nuestros intereses que en los de los pacientes y las organizaciones sanitarias. Estamos convencidos de que tenemos la responsabilidad de aglutinar a todos, profesionales sanitarios, gestores y pacientes, en la necesaria adaptació n local de la organizació n de nuestros procesos asistenciales. Estos a su vez deberían integrar redes asistenciales para evitar duplicidades, que en el mejor de los casos incrementan el gasto sanitario, pero muchas veces condicionan importantes diferencias en la calidad de la atenció n que prestamos. Deben definirse procesos con la premisa de conseguir la resolució n en el nivel asistencial adecuado. Así, la cardiopatía ATENCIÓN AMBULATORIA ) Figura 1. Propuesta de mapa de procesos de un servicio de cardiología/á rea cardioquirú rgica. HAP: hipertensió n arterial pulmonar; RRHH/RREE: Direcciones de recursos humanos/econó micos. isqué mica ha de incluir la ruta del paciente desde el SCA, en toda su evolució n hospitalaria, con la transició n de cuidados al alta, y tambié n los síndromes coronarios cró nicos. En el caso de la insuficiencia cardiaca, se debe evitar el concepto de «unidades de insuficiencia cardiaca», a veces fragmentadas entre servicios del mismo hospital y sin una necesaria coordinació n que incluya urgencias, atenció n primaria y, en particular, enfermería. En el caso de los trastornos del ritmo cardiaco, la fibrilació n auricular requeriría una atenció n especial. Las enfermedades valvulares deben integrar las intervenciones estructurales. En este punto, las grandes preguntas a los responsables de unidad, servicio de cardiología o á rea cardioquirú rgica sería: ? se ha definido convenientemente el mapa de procesos de la organizació n correspondiente?, ? los mapas de proceso incluyen el conjunto de los profesionales sanitarios y gestores implicados en la atenció n a las enfermedades del corazó n del á rea correspondiente?, ? los mapas de procesos está n integrados en las redes asistenciales y se han incorporado las modalidades de telemedicina, má s necesarias que nunca en la crisis sanitaria actual? Son preguntas que todos debemos plantearnos, ya que en su respuesta está la mejor forma de identificar las oportunidades de mejora. La diversa complejidad de los pacientes y la organizació n de la prá ctica clínica condiciona importantes variaciones tanto de los indicadores de calidad que evalú an la organizació n de los diferentes procesos asistenciales como de los resultados en salud 8, 9 . La identificació n de dichos indicadores y su obtenció n perió dica es un elemento crítico para conocer las oportunidades de mejora en las distintas organizaciones asistenciales y, en concreto, en los servicios de cardiología o las á reas cardiovasculares integradas. Mú ltiples publicaciones [10] [11] [12] , en particular en la atenció n a pacientes con SCA e insuficiencia cardiaca, han puesto de relieve la importancia de identificar indicadores de la calidad de la asistencia sanitaria y compartirlos para el conocimiento de todos, siempre con un objetivo de mejora continua. A veces observamos diferencias entre centros, incluso con los mismos recursos, difíciles de aceptar que deberían obligar a una correcció n inmediata. Y, por otro lado, hay mú ltiples evidencias de que medir en medicina es el mejor motor de la calidad. Frecuentemente nos conformamos con un aná lisis general (europeo, españ ol, autonó mico, etc.), pero solo llegaremos a los pacientes que nos confían su atenció n con su implementació n local en la organizació n sanitaria de la que podamos ser responsables directos. Se debe establecer una medició n perió dica, el aná lisis conveniente para identificar á reas susceptibles de cambios y, de ser posible, implantar sistemas de auditoría y acreditació n externas. En definitiva, lo que habíamos definido como «círculo virtuoso» de la atenció n sanitaria. Medir la calidad de la atenció n sanitaria es, en nuestra opinió n, uno de los mejores instrumentos para llevar a cabo una política sanitaria que defienda a los ciudadanos. Evitaría duplicidades injustificadas y nos obligaría a desarrollar redes asistenciales integradas. No basta con sembrar la geografía de una comunidad autó noma de centros asistenciales que pretendan aproximar la atenció n sanitaria al ciudadano, todos necesitamos tener acceso a la atenció n de la má xima calidad. Se presenta una propuesta de organizació n asistencial para un á rea cardiovascular de un hospital terciario españ ol, orientada a los procesos asistenciales integrados propios y entre niveles asistenciales, que posibilitaría elaborar una propuesta de indicadores, entre los que deberían priorizarse los que miden los resultados en salud de nuestra organizació n. Para la identificació n de los indicadores que reflejen la eficiencia de nuestra organizació n, consideramos necesario formar una comisió n integrada por miembros de los servicios de cardiología y cirugía cardiaca, de la direcció n de la gerencia de gestió n del á rea sanitaria y profesionales externos implicados en la organizació n y evaluació n/auditoría de la gestió n clínica. Debe procederse a identificar indicadores con una descripció n clara, acordando una frecuencia de medició n y estableciendo su norma. Para la elaboració n de dicha norma, hemos seguido las recomendaciones propuestas en el documento de consenso de la Sociedad Españ ola de Cardiología y la Sociedad Españ ola de Cirugía Torá cica y Cardiovascular (INCARDIO) 13 y el informe anual de recursos y resultados en salud ofrecido por la Sociedad Españ ola de Cardiología (Registro RECALCAR) 14 , así como los resultados que ofrecen unas empresas españ olas de evaluació n de la calidad asistencial. Para la obtenció n de los indicadores, deberíamos disponer de datos obtenidos del control de gestió n del á rea sanitaria vinculados a la historia clínica electró nica y a aplicaciones informá ticas para el control de gestió n del centro y, en casos necesarios, los registros propios del servicio o á rea cardioquirú gica que perió dicamente deberían someterse a una auditoría, de ser posible externa por algú n tipo de organizació n acreditada. En la tabla 1 se recogen los 111 indicadores que hemos consensuado para nuestra á rea cardioquirú rgica; se especifican el indicador, la frecuencia de medició n, el está ndar que alcanzar y la fuente de la que se obtiene la informació n. Se incluyen indicadores generales de hospitalizació n, hospitalizació n convencional (planta de hospitalizació n) y críticos cardioló gicos (unidades de críticos cardioló gicos, de cuidados intermedios y de dolor torá cico) con indicadores de atenció n a pacientes con SCA; indicadores de calidad de la atenció n ambulatoria que incluyen la e-consulta (interconsultas de mé dicos de atenció n primaria a travé s de la historia clínica electró nica) e indicadores del proceso cardioquirú rgico; indicadores de procesos asistenciales del á rea como la insuficiencia cardiaca, la fibrilació n auricular, la estenosis aó rtica, la endocarditis infecciosa y la parada cardiaca; indicadores de la unidad de imagen cardiovascular, la unidad de hemodiná mica e intervencionismo cardiaco, electrofisiología y rehabilitació n cardiaca. En general, en nuestro caso y para el conjunto del á rea y en concreto para el servicio de cardiología, se ha propuesto un cumplimiento > 90% de los indicadores propuestos por la direcció n de la gerencia del á rea sanitaria y > 85% para el conjunto de los 111 indicadores propuestos. Somos conscientes de que esta propuesta necesita una adecuació n a las características de cada organizació n sanitaria (unidad, servicio o á rea) que pasa por el aná lisis de los recursos y la cartera asistencial disponible, ya que, como hemos comentado, el nuestro es un modelo para aplicar en un hospital terciario con la prá ctica totalidad de recursos humanos y materiales para la atenció n a pacientes con enfermedades cardiacas. Con la premisa de que lo que no se mide no existe, estamos convencidos de que propuestas de estas características, ademá s de ayudarnos a conocer la calidad y la eficiencia de nuestra actividad asistencial, permiten identificar oportunidades de mejora en los programas de gestió n asistencial y objetivos concretos de calidad asistencial para los pacientes del á rea cardiovascular. La comparació n de nuestros resultados con los de centros de referencia en el á rea es otra de las posibilidades que tan solo puede llevarse a cabo midiendo nuestra actividad, lo que debería inscribirse en el «círculo virtuoso» formado por medició n, comparació n con una norma de excelencia, auditoría interna y externa de los resultados e identificació n de oportunidades de mejora. Como ya se ha mencionado, pensamos que en la situació n de pandemia de la COVID-19, que ha alterado drá sticamente en muchos centros la asistencia a pacientes con diversas afecciones, entre ellas las cardiovasculares, son má s necesarios que nunca programas de gestió n que permitan ir recuperando la actividad asistencial tanto aguda como programada. La situació n actual representa una oportunidad para reflexionar sobre los cambios que necesita cada á rea e implantar sistemas que nos permitan conocer la eficiencia y la calidad de nuestras prestaciones sanitarias. Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relació n con el presente documento. Porcentaje de pacientes con IAM dirigidos a un programa de rehabilitació n cardiaca Anual > 90% DAI: desfibrilador automá tico implantable; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardiaca; FA: fibrilació n auricular; MCP: marcapasos; TAVI: implante percutá neo de vá lvula aó rtica; TC: tomografía computarizada; VMC: ventilació n mecá nica controlada. a El porcentaje de circulantes se refiere a los pacientes que ingresan en má s de una unidad del servicio en la misma hospitalizació n. b Estos 3 indicadores, en este caso, pretenden identificar el nivel de ocupació n de las camas destinadas al tratamiento de la insuficiencia cardiaca por otros síndromes cardiovasculares diferentes. Niveles de gestió n clínica From volume to value in health care: the works begins Why strategy matters now Redefining global health-care delivery Artificial intelligence for diagnosis of acute coronary syndrome: A meta-analysis of machine learning approaches Atenció n a los pacientes con enfermedades cardiacas agudas y críticas Posició n de la Sociedad Españ ola de Cardiología European Society of Cardiology: Cardiovascular Disease Statistics 2019 (Executive Summary) Performance of hospitals according to the ESC ACCA quality indicators and 30-day mortality for acute myocardial infarction: national cohort study using the United Kingdom Myocardial Ischaemia National Audit Project (MINAP) register AHA/ACC clinical performance and quality measures for adults with ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction Calidad del cuidado y mortalidad a 30 días de mujeres y varones con infarto agudo de miocardio Assessment of quality indicators for acute myocardial infarction management in 28 countries and use of composite quality indicators for benchmarking. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care Efficacy of an integrated hospitalprimary care program for heart failure: a population-based analysis of 56,742 patients Indicadores de calidad en cardiología Principales indicadores para medir la calidad de los resultados (indicadores de resultados) y pará metros de calidad relacionados con mejores resultados en la prá ctica clínica (indicadores de prá ctica asistencial). INCARDIO (Indicadores de Calidad en Unidades Asistenciales del Á rea de Corazó n): Declaració n de posicionamiento de consenso de SEC/SECTCV Quality improvement strategy of the Spanish Society of Cardiology: The RECALCAR Registry