key: cord-0793419-x9yo2vcs authors: Rubio, Olga; Estella, Angel; Cabre, Lluis; Saralegui-Reta, Iñaki; Martin, Mari Cruz; Zapata, Lluis; Esquerda, Montserrat; Ferrer, Ricard; Castellanos, Alvaro; Trenado, Jose; Amblas, Jordi title: Recomendaciones éticas para la toma de decisiones difíciles en las unidades de cuidados intensivos ante la situación excepcional de crisis por la pandemia por covid-19: revisión rápida y consenso de expertos date: 2020-04-15 journal: Med Intensiva DOI: 10.1016/j.medin.2020.04.006 sha: a93bd0a5ee80ff1f35602317bf556c92dfcafe06 doc_id: 793419 cord_uid: x9yo2vcs Abstract In view of the exceptional public health situation caused by the COVID-19 pandemic, a consensus work has been promoted from the ethics group of the Spanish Society of the Spanish Society of Intensive, Critical Medicine and Coronary Units (SEMICYUC), with the objective of finding some answers from ethics to the crossroads between the increase of people with intensive care needs and the effective availability of means. In a very short period, the medical practice framework has been changed to a "catastrophe medicine" scenario, with the consequent change in the decision-making parameters. In this context, the allocation of resources or the prioritization of treatment become crucial elements, and it is important to have an ethical reference framework to be able to make the necessary clinical decisions.For this, a process of narrative review of the evidence has been carried out, followed by u. Unsystematic consensus of experts, which has resulted in both the publication of a position paper and recommendations from SEMICYUC itself, and the consensus between 18 scientific societies and 5 institutes / chairs of bioethics and palliative care of a framework document of reference for general ethical recommendations in this context of crisis. Ante la situación excepcional de salud pública provocada por la pandemia por COVID-19, desde el grupo de ética de la Sociedad Española de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) se ha promovido un trabajo de consenso, con el objetivo de encontrar algunas respuestas desde la ética a la encrucijada entre el incremento de personas con necesidades de atención intensiva y la disponibilidad efectiva de medios. En un periodo muy corto de tiempo, se ha cambiado el marco de ejercicio de la medicina hacia un escenario de "medicina de catástrofe", con el consecuente cambio en los parámetros de toma de decisiones. En este contexto la asignación de recursos o la priorización de tratamiento pasan a ser elementos cruciales, y es importante contar con un marco de referencia ético para poder tomar las decisiones clínicas necesarias. Para ello, se ha realizado un proceso de revisión narrativa de la evidencia, seguida de u. consenso de expertos no sistematizado, que ha tenido como resultado tanto la publicación de un documento de posicionamiento y recomendaciones de la propia SEMICYUC, como el consenso entre 18 sociedades científicas y 5 institutos/cátedras de bioética y cuidados paliativos de un documento marco de referencia de recomendaciones éticas generales en este contexto de crisis. Palabras clave: pandemia, atención de crisis, UCI, catástrofe, ética. In view of the exceptional public health situation caused by the COVID-19 pandemic, a consensus work has been promoted from the ethics group of the Spanish Society of the Spanish Society of Intensive, Critical Medicine and Coronary Units (SEMICYUC), with the objective of finding some answers from ethics to the crossroads between the increase of people with intensive care needs and the effective availability of means. In a very short period, the medical practice framework has been changed to a "catastrophe medicine" scenario, with the consequent change in the decision-making parameters. In this context, the allocation of resources or the prioritization of treatment become crucial elements, and it is important to have an ethical reference framework to be able to make the necessary clinical decisions.For this, a process of narrative review of the evidence has been carried out, followed by u. Unsystematic consensus of experts, which has resulted in both the publication of a position paper and recommendations from SEMICYUC itself, and the consensus between 18 scientific societies and 5 institutes / chairs of bioethics and palliative care of a framework document of reference for general ethical recommendations in this context of crisis. Keywords: Pandemic; crisis care; ICU; catastrophe; ethics. La actual pandemia provocada por el coronavirus SARS-CoV-2 (causante de la enfermedad COVID- 19) representa un desafío sin precedentes para todo el sistema sanitario, y más especialmente para las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) -dado que en los casos más severos, puede complicarse con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) sepsis /shock séptico y fallo multi-orgánico (incluyendo daño renal agudo y daño cardíaco) 1 . Efectivamente: mientras que la mayoría de las personas con COVID-19 desarrollan una enfermedad leve o no complicada, los datos iniciales de China reportan que aproximadamente el 14% desarrolla una enfermedad grave que requiere hospitalización y el 5% requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos 2 . En Lombardía, dónde la capacidad total de UCIs previa a la crisis era de aproximadamente 720 camas (2.9% del total de camas de hospital en un total de 74 hospitales -con una ocupación del 85% al 90% durante los meses de invierno-), a las 2 semanas del inicio del brote se han visto desbordados dado que los pacientes ingresados COVID-19 en las UCIs eran ya 556 (equivalente al 12% del total de casos positivos y el 16% de todos los pacientes hospitalizados) 3 . La experiencia en otros países -así como la realidad que se ya está viviendo en algunos de nuestros hospitales-, hace evidente el desequilibrio entre el volumen de personas con necesidad de asistencia ventilatoria invasiva y la disponibilidad efectiva de medios. Según datos recientemente publicados por la SEMICYUC 4 , se estima el número de camas de UCI en España en aproximadamente 3.600equivalente a una ratio de 7,7 camas por 100.000 habitantes (por las 29,2/100.000 habitantes de Alemania y las 4,2/100.000 habitantes de Portugal, para poner dos ejemplos próximos) 5 . A día de hoy (22.03.2020), el número de pacientes (incidencia acumulada) con COVID-19 que ha requerido de UCI en España es ya de 1.785 6 . La encrucijada entre este previsible incremento de necesidades de atención intensiva y la limitación de recursos, es muy probable que nos conduzca una situación de "medicina de catástrofe", dónde se generarán decisiones éticas especialmente difíciles en la asignación de recursos y priorización de personas. Esta realidad puede condicionar -a corto y a medio plazo-un impacto significativo tanto para los pacientes, familias y profesionales asistenciales, que a veces puede resultar tanto o más catastrófico que la propia enfermedad 7 . Ante la necesidad de un marco para la toma de decisiones éticas difíciles, que esté basado en criterios sólidos, principios éticos fundamentales, y la prestación equitativa y justa de servicios, desde des de el grupo de ética de la Sociedad Española de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) se ha promovido un consenso, con el objetivo de guiar y dar apoyo a los profesionales en esta situación tan compleja. Dada la imperiosidad de la situación actual, se ha planteado una metodología ágil y con vocación resolutiva, en 3 etapas: 1) síntesis rápida de la bibliografía publicada sobre ética en la toma de decisiones en situaciones excepcionales de crisis relacionadas con antecedentes pandémicos; 2) elaboración de un documento de consenso no sistemático online entre los profesionales del grupo de ética SEMICYUC y profesionales expertos del ámbito de la bioética, la geriatría y los cuidados paliativos; y 3) consenso de un documento marco de recomendaciones generales con sociedades científicas e institutos / cátedras de ética, así como otras organizaciones. 3.1 Síntesis rápida de la literatura: Se ha realizado una búsqueda narrativa, encontrando 9 artículos especialmente relevantes sobre ética en la toma de decisiones ante situaciones excepcionales de crisis relacionadas con pandemias [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] . Tres han sido los artículos que en este contexto revisan aspectos específicos de la atención paliativa 16-18 . A partir de la evidencia, y en base al trabajo realizado online por parte de los autores el presente artículo, se consensuó un primer documento "Recomendaciones éticas para la toma de decisiones en la situación excepcional de crisis por pandemia COVID-19 en las unidades de cuidados intensivos". Este escrito tiene una doble finalidad: 1) apoyar a los profesionales en la toma de decisiones difíciles, facilitando criterios colegiados que permitan compartir la responsabilidad en las decisiones en situaciones que implican una gran carga emocional; y 2) explicitar unos criterios de idoneidad de asignación de recursos en una situación de excepcionalidad y escasez. Se desarrollan, en primer lugar, una serie de recomendaciones generales, que globalmente se pueden agrupar en 3 grandes categorías: A. Recomendaciones relacionadas con la organización, disponibilidad de recursos y alternativas. En este ámbito destaca: 1) la necesidad de un plan de contingencia territorial -donde prime el criterio de solidaridad entre centros-; 2) la optimización de los recursos -personales, estructurales y materiales-; 3) el consenso de unos criterios técnicos y éticos comunes -proponiendo la creación de comités de expertos territoriales-; y 4) la planificación de las alternativasespecialmente destinadas a las personas tributarias de tratamiento paliativo-. B. Recomendaciones relacionadas con las características y situación global de la persona: 1) partiendo de la necesidad de realizar una valoración integral, que incorpore una valoración multidimensional -con el fin de valorar su situación global o "edad biológica"-, y de sus valores y preferencias -incluyendo la posibilidad que disponga de un documento de voluntades anticipadas (DVA) o un Plan de Cuidados Anticipados (PCA)-; 2) que permita una mejor asignación del ingreso a UCI -proponiendo adoptar el modelo de 4 categorías de priorización (Figura 1)-; y 3) que tenga en cuenta la necesidad de adecuación dinámica de la asistencia -garantizando una atención paliativa de calidad en caso de mala evolución-. Más allá de estos 3 grupos, la literatura hace especial énfasis en la necesidad de planificar acciones para dar soporte a los familiares y a los profesionales, dado el impacto emocional/ distres moral de las decisiones éticas e incertidumbre. A. Partiendo del compromiso de dar asistencia sanitaria a todo paciente afectado de insuficiencia respiratoria aguda (IRA), se propone priorizar la asignación de ingreso según criterios objetivos de idoneidad y expectativas de resolución del proceso con buena calidad de vida y funcionalidad. Desde esta perspectiva, y en un contexto de crisis y falta de recursos, se plantea que solo sean candidatos a ingresar en la UCI y/o cuidados intermedios/semicríticos aquellos pacientes con prioridad 1 y 2 (figura 1). B. En relación a la ventilación a los pacientes con IRA, se propone una adecuación de la intervención a las características de la persona (Tabla 1). Entendiendo por comorbilidad la presencia de varios procesos de enfermedad diferentes a la actual, y medibles por la escala de gravedad de Charlson. Ausencia comorbilidad: 0-1 punto. Comorbilidad alta: > 3 puntos. A partir de las recomendaciones generales del documento del grupo de ética de la SEMICYUC, se impulsó un trabajo de consenso, que culminó en el documento marco "Recomendaciones generales relacionadas con las decisiones éticas difíciles y la adecuación de la intensidad asistencial / ingreso en las unidades de cuidados intensivos en situaciones excepcionales de crisis "que se puede visualizar en la figura 2. Participaron en este marco de consenso 21 sociedades científicas, 6 institutos/cátedras de bioética / cuidados paliativos, y otras 5 entidades (tabla 2). Hasta donde conocen los autores, esta es la primera publicación en la literatura científica de un consenso -por otro lado extraordinariamente ámplio-de recomendaciones éticas para la toma de decisiones difíciles en UCI en situaciones de crisis por pandemia. Si bien pueden existir algunas limitaciones derivadas de la premura con que se ha tenido que llevar a cabo, la metodología utilizada en 3 etapas ha generado una propuesta ordenada y rigurosa. En primer lugar, se ha constatado una cierta carencia de referencias bibliográficas específicas sobre ética en crisis epidemiológicas. A pesar de ello, es destacable que la mayor parte de las publicaciones hacen tanto énfasis en la necesidad de dotar de premisas éticas todo el proceso de asignación de recursos, como en la necesidad de ofrecer alternativas de calidad para la paliación de los síntomas en caso de mala evolución 16 . Por otro lado, también resulta llamativo la necesidad de aplicar el principio de justicia de forma uniforme a todas las personas -y no de forma selectiva a las personas de perfil geriátrico o con problemas crónicos de salud-8 . Así pues, aunque existe consenso en que hay que intentar maximizar tanto el número de personas beneficiadas, como la supervivencia libre de discapacidad al alta hospitalaria y el número de años de vida salvados, la mayor parte de artículos invitan a desvincular la decisión de asignación en base a la edad cronológica de la persona como única estrategia, abriendo la J o u r n a l P r e -p r o o f puerta a la necesidad de valorar otras variables, como el grado de fragilidad -equivalente a la "edad biológica" de la persona- 19, 20 . Finalmente, más allá de desarrollar estrategias proactivas escalonadas basadas en las estimaciones epidemiológicas, el conocimiento clínico y la optimización de los recursos, el proceso de planificación de una crisis de salud pública requiere una reflexión sobre los valores -como la responsabilidad, la inclusividad, la transparencia, la sensibilidad o la razonabilidad-7 . Los marcos éticos como el descrito permiten orientar a los profesionales asistenciales y a las autoridades en el difícil proceso de toma de decisiones, hecho que puede ayudar finalmente a reducir los daños colaterales 12 CIA TERRITORIAL § Disponer de un plan de contingencia de emergencia que planifique la distribución de pacientes entre áreas geográficas. § Priorizar la solidaridad entre centros para maximizar el bien común por encima del individual, valorando la posibilidad de transferencia o derivación a otro centro con posibilidades. § Valorar la posibilidad de ampliar la capacidad de las UCIs locales, facilitando ingresos en otras áreas habilitadas para esta epidemia con recursos adecuados. DE LA PERSONA § Valorar el paciente de forma global, y no la enfermedad de forma aislada. Para conocer la situación global, puede ser de especial utilidad contactar con su equipo de Atención Primaria. § En el caso de personas mayores, la valoración implica tener en cuenta su situación global o "edad biológica". La Valoración Geriátrica Integral, las escalas clínicas de fragilidad o los índices de fragilidad pueden ser de ayuda para tal fin. § Conocer los valores y preferencias de la persona, preguntando por si dispone de un documento de voluntades anticipadas o existe un plan de cuidados anticipados OUTCOMES § Ante las situaciones de crisis y la necesidad de estrategias de asignación, desde la ética se aboga por priorizar: o la maximización de la supervivencia al alta hospitalaria o la maximización del número de años de vida salvados o la maximización de las posibilidades de vivir de cada una de las etapas de la vida. § Aún así, es importante enfatizar que la edad cronológica (en años) en ningún caso debería ser el único elemento a considerar en las estrategias de asignación. SO POR TE § Planificar acciones para dar soporte a los familiares y a los profesionales, dado el impacto emocional/ distress moral de las decisiones éticas e incertidumbre § Es recomendable realizar el proceso de toma de decisiones de forma compartida entre el equipo interdisciplinario -y siempre que sea posible, con el paciente y familia-. Pacientes críticos e inestables; necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede ser proporcionado fuera de la UCI. Pacientes que precisan monitorización intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas, no ventilados de forma invasiva, pero con altos requerimientos de oxigenoterapia y con fracaso de otro órgano. Pacientes inestables y críticos, con pocas posibilidades de recuperarse a causa de su enfermedad de base o de la aguda. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy Plan de contingencia para los servicios de medicina intensiva frente a la pandemia COVID-19 Recursos estructurales de los Servicios de Medicina Intensiva en España Actualización no 52. Enfermedad por el coronavirus (COVID-19) Pandemic influenza preparedness: An ethical framework to guide decision-making Who should receive life support during a public health emergency? Using ethical principles to improve allocation decisions Raccomandazioni di etica clinica per l 'ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione Altered standards of care during an influenza pandemic: Identifying ethical, legal, and practical principles to guide decision making Recommendations for intensive care unit and hospital preparations for an influenza epidemic or mass disaster: Summary report of the European Society of Intensive Care Medicine's Task Force for intensive care unit triage during an influenza epidemic or mas Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks. World Heal Ethical and legal considerations in counseling. Introduction to the Counseling Profession: Seventh Edition Ethics preparedness: Facilitating ethics review during outbreaks -Recommendations from an expert panel Consideraciones éticas en el desarrollo de una respuesta de salud pública a la gripe pandémica All Patients Must Be Cared For The challenge of providing holistic care in a viral epidemic: Opportunities for palliative care Palliative Care Needs of People Affected by Natural Hazards, Political or Ethnic Conflict, Epidemics of Life-Threatening Infections, and Other Humanitarian Crises. A F. Man. Palliat. Care Humanit It's not just coronavirus, ageism is a killer too Frailty assessment in the ICU: translation to 'real-world'' clinical practice