key: cord-0810106-xiyywi89
authors: Büchner, N.; Woehrle, H.; Dellweg, D.; Wiater, A.; Young, P.; Hein, H.; Randerath, W.
title: Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen im Zusammenhang mit der Corona-Pandemie : Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP), Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM)
date: 2020-06-10
journal: Pneumologie
DOI: 10.1055/a-1184-8442
sha: a5a9257efc83e703d83730620c18fcbe015e4f71
doc_id: 810106
cord_uid: xiyywi89

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Zu den klinisch relevanten Symptomen zählen Geruchs-/Geschmacksstörungen, Fieber, Husten, Halsschmerzen, allgemeine Schwäche, Schmerzen, laufende Nase und Durchfall. Die Krankheitsverläufe gestalten sich jedoch sehr variabel von asymptomatischen Verläufen bei 22 -43 % [9 -11] bis hin zu schweren Pneumonien mit Lungenversagen und Tod.

Die Rate schwerer und kritischer Verläufe, die Hospitalisierungs-und Sterblichkeitsraten lassen sich immer noch nicht zuverlässig angeben, u. a. da der Anteil asymptomatisch verlaufender Infektionen in der Bevölkerung immer noch nicht flächendeckend valide untersucht wurde. Außerdem besteht eine Heterogenität bei der Erkennung und Registrierung von positiven Fällen, was den Vergleich entsprechender Kenngrößen (z. B. case fatality proportion = Todesfälle/Gesamtzahl registrierter Fälle) erschwert. Nach einer Modellrechnung in Frankreich [12 -14] beträgt die Hospitalisierungsrate unter den Infizierten 2,6 % und die Sterblichkeitsrate der Infektion (sog. Infektionssterblichkeit, infection fatality rate, IFR) unter allen SARS-CoV-2-Infizierten wahrscheinlich unter 1 %, in Frankreich kalkuliert wurden 0,53 % mit einer Zunahme bei höherem Alter (< 20 Jahre: 0,001 %, > 80 Jahre: 8,3 % [95 % KI : 4,4 -13,9] ). Nach Erhebungen aus Gangelt (12 597 Einwohner) im nordrheinwestfälischen Landkreis Heinsberg (Hotspot) 6 Wochen nach dem dortigen Ausbruch waren 15,5 % (95 % KI: 12,3 -19,0 %) mit dem SARS-CoV-2-Virus infiziert, was einer 5-fach höheren Rate als die offiziell gemeldeten Fälle (3,1 %) entsprach. Bezogen auf die so hochgerechnete Zahl der in der Bevölkerung Infizierten lag die IFR in Heinsberg bei 0,36 % (95 % KI: 0,29 -0,45 %) [10] und nach einer Stichprobe (n = 3,300) in Santa Clara County in Kalifornien bei 0,17 % [15] . Zum Zeitpunkt der Manuskripterstellung beträgt bei COVID-19 die Todesrate bezogen auf 100 000 Einwohner in Deutschland 8. Sie liegt damit deutlich unterhalb der in anderen europäischen Ländern beobachteten [16] .

Zu den Risikofaktoren für einen schweren Verlauf zählen gemäß RKI höheres Alter (stetige Zunahme ab 50 -60 Jahren), Nikotinabusus, schweres Übergewicht, kardiovaskuläre, chronische pulmonale (z. B. COPD) und hepatische Komorbiditäten, Diabetes mellitus und Krebserkrankungen sowie ein krankheitsoder medikamentös bedingt geschwächtes Immunsystem [17, 18] .

Zwar entwickelt sich die Zahl der Neuinfektionen momentan linear, nach und nach sehen wir aber vermehrt Ausbrüche bei Patienten mit erhöhtem Risiko in Pflegeheimen, Rehakliniken und in Akutkliniken. Die Entwicklung der Neuinfektionen nach erster Lockerung der Maßnahmen zur Kontaktreduktion ab dem 06. 05. 2020 bleibt abzuwarten.

Zu Beginn der Corona-Krise wurde auf Aufforderung des Bundesministeriums für Gesundheit aber auch durch Unsicherheit seitens der Patienten eine Schließung von Schlaflaboren als vermeintlich elektive Versorgungseinheit vielerorts erzwungen. Außerdem verhinderten die staatlich verordnete Kontaktsperre sowie lokale Vorgaben der Infektprävention bislang oft den Normalbetrieb im Schlaflabor. Hinzu kommt, dass zumindest im Krankenhaus Schlaflaborpersonal teilweise umorganisiert/umgeschult wurde und Räumlichkeiten und ggf. medizinisches Equipment für die Akutversorgung von Corona-Patienten reserviert wurden.

Unter dem Einfluss der Corona-Pandemie kam es auf diese Weise europaweit in den ersten 2 Monaten zu einer erheblichen Einschränkung schlafmedizinischer Leistungen. Eine entsprechende Erhebung zur Änderung der Diagnostik und Therapie in fast ausschließlich stationären Schlaflaboren zeigte einen starken Rückgang der PSG im Schlaflabor von 92,5 auf 20 %, ebenso fand sich ein Rückgang häuslicher diagnostischer Polygrafien von 87,5 auf 32,5 %. Die Nutzung telemedizinischer Verfahren blieb in etwa gleich (30,0 vs. 27,5 %) . Zudem nahm der Anteil von Schlaflaboren, die Therapieanpassungen und -kontrollen durchführten, auf 17,5 % bzw. 7,5 % ab [19] .

Aufgrund eines bislang nicht verfügbaren Impfstoffes und einer nur langsam erfolgenden Durchseuchung der Bevölkerung ist das Ende der Corona-Pandemie nicht zuverlässig vorhersagbar. Daher ist es erforderlich, zumindest mittelfristig tragbare Strukturen auch in der schlafmedizinischen Versorgung unter dem Einfluss der andauernden Corona-Pandemie und darüber hinaus zu definieren.

In Naturgemäß liegen zu diesen Fragestellungen noch keine großen Erfahrungen und wissenschaftlich fundierte Erkenntnisse vor, somit basieren viele Stellungnahmen und Empfehlungen auf klinischen und epidemiologischen Beobachtungen, Modellen und Vorhersagen.

In dieser Situation besteht die Gefahr, dass durch vorübergehende Schließung stationärer und auch ambulanter Schlaflabore andere, nicht leitlinienbasierte Diagnostik-und Therapiewege etabliert werden, wie z. B. die Therapieeinleitung ohne vorherige apparative Diagnostik zur Schweregradbestimmung und genauen Differenzierung einer SBAS. Dies ist zwar abzulehnen, aber dennoch erscheint es geboten, unter dem Einfluss der Beschränkungen im Rahmen der Corona-Pandemie neue Versorgungsstrukturen unter Einhaltung evidenzmedizinisch begründeter und leitlinienbasierter Standards kritisch zu diskutieren.

Dieses Manuskript knüpft an die Empfehlungen aus dem Positionspapier der DGP zur praktischen Umsetzung der apparativen Differenzialtherapie der akuten respiratorischen Insuffizienz bei COVID-19 an und versteht sich wie dieses als Ergänzung, Fortführung und Impulsgeber für einen fachübergreifenden Konsens, basierend auf bestehenden Leitlinien [2] .

Für die Schlafmedizin ergeben sich neben den apparativen Gemeinsamkeiten und Überschneidungen zur Beatmungsmedizin noch zusätzliche Fragestellungen. [18] . Durch Konzentrierung medizinischer Leistungen (Personal, Material, räumliche Ressourcen) zur Sicherstellung einer adäquaten Notfallversorgung eines erwarteten hohen COVID-19-Aufkommens und Furcht von Patienten, eine medizinische Einrichtung aufzusuchen, kommt es vielerorts zu einer Unterversorgung in anderen medizinischen Bereichen. Der resultierende gesundheitliche Schaden durch eine Unterversorgung chronischer Erkrankung, aber auch in der Notfallmedizin von nicht-COVID-19-assoziierten Notfällen ist bislang nicht absehbar.

Aufgrund sozialer (Unfallrisiko, Berufsfähigkeit) und prognostischer (z. B. kardiovaskuläre Komplikationen) Faktoren kann eine Verzögerung bei Diagnostik und Therapieeinleitung einer schlafbezogenen Atmungsstörung nicht länger verantwortet werden. Der Einfluss der momentanen Unterversorgung in der Schlafmedizin durch verzögerte Diagnosestellung und Therapieeinleitung ist ebenfalls noch schwer einschätzbar. Allerdings führt schon eine kurzzeitige Unterbrechung der CPAP-Therapie zu einer teilweise deutlichen kardiovaskulären Belastung [22] , und unfallbezogene Risiken im Straßenverkehr, aber auch im beruflichen Umfeld nehmen zu. Im Umkehrschluss ist daher auch eine kurze Therapieverzögerung nicht bedenkenlos zu akzeptieren. In diesem Sinne versteht sich die schlafmedizinische Versorgung nicht als eine rein elektive und daher länger verzichtbare oder verschiebbare Leistung, sondern als eine in vielen Fällen dringliche medizinische Versorgung. Eine Fortfüh-rung bzw. Wiederaufnahme der schlafmedizinischen Versorgung ist daher dringend anzustreben.

Wegen des stetigen Erkenntniszuwachses kann die aktuelle Stellungnahme nur eine Momentaufnahme sein, basierend auf der aktuellen Entwicklung, der aktuellen Ausbreitungslage und den jeweiligen aktuellen Empfehlungen z. B. des Robert-Koch-Institutes.

Maßnahmen für den Betrieb eines Schlaflabores bzw. Durchführung schlafmedizinischer Leistungen

Grundsätzlich sind aktuelle bundes-und länderspezifischen Vorgaben zu beachten. Eine Rücksprache mit dem Krankenhaushygieniker bzw. dem lokalen Gesundheitsamt ist bei Wiederaufnahme des Schlaflaborbetriebes und relevanten organisatorischen Änderungen notwendig.

Die jeweils gültigen Regeln für den Umgang im öffentlichen Leben bilden die Basis für die Empfehlungen in der medizinischen Versorgung, allerdings stellt der Praxis-und Krankenhausbetrieb besondere Anforderungen an den Schutz der Patienten und des medizinischen Personals.

Grundsätzlich ist nach wie vor auf eine konsequente Einhaltung der auch in der Öffentlichkeit geltenden Abstandsregeln (1,5 -2 m) wie auch auf die Maskenpflicht zu achten. Evtl. sollte die Einrichtung einer Barriere, z. B. durch eine Plexiglaswand bei Anmeldung und Erstkontakt, erwogen werden.

Empfohlen wird unter Berücksichtigung der räumlichen Gegebenheiten eine konsequente räumliche Abtrennung des Schlaflabores, sofern im oder am Krankenhaus befindlich, in eine "Non-COVID-Zone" mit Vermeidung von Patientenkontakt durch getrennte Zugänge und Wartebereiche.

Vor Aufnahme sollte eine angemessene Evaluation hinsichtlich des Gesundheitszustandes und des Infektions-und Erkrankungsrisikos der Patienten erfolgen, z. B. sollte 1 -2 Tage vor Aufnahme (telefonisch) eine Abfrage bzgl. des Gesundheitszustandes und möglicher SARS-CoV-2-Kontakte durchgeführt werden. Bei Hinweisen für eine SARS-CoV-2-Infektion bzw. COVID-19 sollte eine Verschiebung des Termins erfolgen. Bei Aufnahme müssen die Patienten bezüglich typischer COVID-Symptome und möglicher SARS-CoV-2-Kontakte befragt werden, eine entsprechende Dokumentation wird dringend angeraten. Ferner sollte zur Vermeidung unnötiger Kontakte z. B. eine zeitlich gestaffelte Einbestellung der Patienten erfolgen sowie ggf. eine Verringerung der Kontaktzeiten durch abendliche Aufnahme.

Die in der aktuellen S3-Leitlinie "Nicht erholsamer Schlaf/ Schlafstörungen -Kapitel Schlafbezogene Atmungsstörungen" ( [2] 

Position Paper for the State of the Art Application of Respiratory Support in Patients with COVID-19 -German Respiratory Society

S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen -Kapitel "Schlafbezogene Atmungsstörungen

COVID-19) -Transmission

The outbreak of COVID-19: An overview

Coronavirus disease 2019

Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19

Estimating the generation interval for COVID-19 based on symptom onset data. medRxiv: The Preprint Server for Health Sciences

Variation in False-Negative Rate of Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction-Based SARS-CoV-2 Tests by Time Since Exposure

Suppression of COVID-19 outbreak in the municipality of Vo. medRxiv: The Preprint Server for Health Sciences

Infection fatality rate of SARS-CoV-2 infection in a German community with a super-spreading event. medRxiv: The Preprint Server for Health Sciences

Estimation of the asymptomatic ratio of novel coronavirus infections (COVID-19)

Covid-19 -Navigating the Uncharted

The many estimates of the CO-VID-19 case fatality rate

Estimating the burden of SARS-CoV-2 in France

COVID-19 Antibody Seroprevalence in

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Potential influences of obstructive sleep apnea and obesity on COVID-19 severity

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Consensus statement: Safe Airway Society principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID-19 adult patient group

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