key: cord-0813179-20ww2yj9
authors: Yeung, Jonathan C.; Cypel, Marcelo; Chaparro, Cecilia; Keshavjee, Shaf
title: La transplantation pulmonaire dans le contexte de la COVID-19 aiguë : l’expérience du Programme de transplantation pulmonaire de Toronto
date: 2021-11-22
journal: CMAJ
DOI: 10.1503/cmaj.211143-f
sha: 1279017a0c1ba85c07c6df8c03ecce098145f1b3
doc_id: 813179
cord_uid: 20ww2yj9

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Un homme de 60 ans, par ailleurs en bonne santé, a été hospita lisé pour une pneumonie associée à la COVID19 qui a été traitée initialement par une ventilation non effractive, l'administration de stéroïdes et une antibiothérapie. Six semaines après son hos pitalisation, le patient avait toujours besoin d'une oxygénothéra pie par canule nasale à haut débit combinée à un masque sans réinspiration. L'examen physique du patient a révélé une atro phie des muscles proximaux en raison du long séjour à l'hôpital. Une tomodensitométrie (TDM) du thorax a montré des consoli dations denses bilatérales accompagnées de modifications inter stitielles et fibrotiques. Comme nous pensions qu'il était peu probable que la fibrose se résorbe, nous avons discuté avec le patient et sa famille de la possibilité d'une transplantation pul monaire; tous se sont montrés ouverts à l'intervention. Une dété rioration clinique aiguë a par la suite mené à une intubation, à un transfert vers notre centre d'assistance cardiorespiratoire extra corporelle (ACRE) et à l'utilisation de l'oxygénation extracorpo relle par membrane en configuration veinoveineuse (ECMOVV) comme passerelle vers la transplantation. Dixsept jours après l'installation d'une canule d'ECMO, le patient a subi avec succès une double transplantation pulmonaire accompagnée du retrait de l'ECMOVV immédiatement après l'intervention. Au 37 e jour après la transplantation, il n'avait plus besoin d'oxygénothérapie et a obtenu son congé vers un centre de réadaptation. Lors de son rendezvous de suivi, 5 mois plus tard, il était à la maison et n'avait pas besoin d'oxygénothérapie.

Un homme de 53 ans, par ailleurs en bonne santé, a été hospita lisé pour une pneumonie associée à la COVID19 qui a été traitée initialement par une oxygénothérapie par canule nasale à haut débit, l'administration de stéroïdes et une antibiothérapie. Le patient a été admis à l'unité de soins intensifs (USI) pour 2 semaines, durant lesquelles il n'a pas eu besoin d'intubation et son portrait clinique s'est amélioré; il a ensuite été transféré aux soins hospitaliers avec oxygénothérapie à haut débit. • La défaillance d'un organe, la capacité du patient à donner son consentement, la participation à la physiothérapie et l'obtention de résultats négatifs à des tests de dépistage de la COVID19 par PCR sont des éléments clés à prendre en considération lorsqu'on évalue une candidature pour une transplantation pulmonaire chez des patients atteints d'un SDRA.

• Un sousgroupe de patients atteints de fibrose pulmonaire associée au SDRA après avoir contracté la COVID19 pourraient un jour être candidats à une transplantation pulmonaire. nous avons réalisé avec succès une transplantation pulmonaire bilatérale accompagnée du retrait de l'ECMOVV immédiatement après la chirurgie. Vingtcinq jours après l'intervention, le patient, qui n'avait plus besoin d'oxygénothérapie, a reçu son congé pour aller à notre centre de réadaptation. Lors de son rendezvous de suivi, 4 mois plus tard, il était à la maison, sans oxygénothérapie.

Un homme de 48 ans présentant des antécédents de goutte a été hospitalisé pour une pneumonie grave associée au va riant α (B.1.1.7) de la COVID19; il a été intubé, puis placé en décubitus ventral 5 jours plus tard. Des stéroïdes et une antibio thérapie ont été administrés au patient, qui a développé une grave insuffisance rénale aiguë nécessitant dialyse 6 jours après son intubation. Puisque son état continuait de se détériorer, nous l'avons transféré à notre centre d'ACRE et l'avons placé sous ECMOVV. Il n'a pas pu être extubé en raison d'une hypoxie, et a par la suite subi une trachéotomie. Cinq semaines après la pose d'une canule pour l'ECMO, la rupture spontanée de 2 branches inférieures droites de l'artère pulmonaire a entraîné un hémothorax étendu que nous avons traité par une transfusion massive et un traitement endovasculaire par embolisation des branches artérielles. Nous avons drainé l'hémothorax à l'aide d'un tube de thoracostomie, avons administré un activateur tis sulaire du plasminogène afin de liquéfier un caillot organisé et avons par la suite converti le tube de thoracostomie en un tube d'évacuation de l'empyème. Au cours des 6 semaines suivantes, plusieurs infections, un délirium et un déconditionnement sont venus compliquer l'état du patient; ce dernier s'est cependant éventuellement rétabli de son insuffisance rénale et a été sevré de la dialyse. Compte tenu des dommages substantiels à ses poumons, nous n'espérions plus de rétablissement. En raison de l'empyème provenant de l'infection de son hémothorax, de la longue durée du délirium, de la sarcopénie associée au séjour à l'unité de soins intensifs et d'une possible compréhension limi tée des enjeux de la transplantation pulmonaire, nous n'étions pas certains que le patient soit apte à subir cette chirurgie. Cependant, 75 jours après la pose d'une canule d'ECMO, son délirium s'est amélioré et il était en mesure de répondre à des instructions et de participer à la physiothérapie. Il n'avait toute fois pas la capacité de donner son consentement en raison de la ventilation et de la sédation toujours en place. Cela dit, sa con jointe a dit être convaincue qu'il souhaiterait subir une trans plantation pulmonaire. Environ 3 mois après la pose de la canule d'ECMO, nous avons inscrit le patient sur la liste d'attente des transplantations et 2 jours plus tard, nous avons réalisé avec suc cès une transplantation pulmonaire bilatérale. Nous avons retiré l'ECMOVV immédiatement après la transplantation et donné congé au patient au jour 22 après l'intervention, alors qu'il n'avait plus besoin d'oxygénothérapie; le centre de réadaptation l'a alors pris en charge. Lors de son rendezvous de suivi, 4 mois plus tard, il était à la maison, sans oxygénothérapie.

Les radiographies thoraciques avant et après la transplanta tion pulmonaire (avant l'obtention du congé) pour les 3 cas sont présentées à la figure 1. Chez ces 3 patients, les rapports de pathologie des poumons retirés montrent des dommages alvéo laires diffus compatibles avec une infection comme la COVID19. Le tableau 1 résume les résultats des épreuves de fonction respi ratoire pour ces patients 3 mois après la transplantation pulmo naire; on y trouve des données qui démontrent une bonne fonc tion clinique, de même que des valeurs spirométriques typiques d'une transplantation pulmonaire bilatérale 1 .

Au Canada, la pandémie de la COVID19 a été associée à l'évolution d'un nombre substantiel de patients vers une insuffi sance respiratoire. Pour une partie de ces patients, les lésions pulmonaires causées par le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) associé à la COVID19 sont si importantes qu'une ventilation conventionnelle est inadéquate et que l'assistance cardiorespiratoire extracorporelle (ACRE) est employée en atten dant un rétablissement suffisant 2 . Bien que certains patients réussissent à se rétablir, d'autres dépendent complètement de cette technologie pour leur survie pendant des mois; leurs exa mens d'imagerie montrent habituellement des signes de fibrose pulmonaire et de bronchectasie qui sont peu susceptibles de s'améliorer. À ce stade, la transplantation pulmonaire devient la seule option; cependant, pour ces patients, il est difficile de déterminer le moment idéal pour procéder à l'intervention, car il est important de ne procéder ni « trop tôt » (lorsqu'il est encore possible que les lésions pulmonaires se résorbent) ni « trop tard » (lorsqu'il est peu probable que le patient se rétablisse, ce qui rendrait l'intervention futile).

L'inévitabilité du décès représente un cas où la transplanta tion pulmonaire serait futile; ce serait aussi le cas si le patient ne désirait pas vivre avec un poumon transplanté ou n'était pas en mesure de se rétablir suffisamment pour atteindre un état fonc tionnel satisfaisant. La transplantation pulmonaire exige que les patients et leurs aidants s'engagent dans un long processus de rétablissement après l'intervention chirurgicale, gèrent l'immunosuppression et ses ramifications pour le reste de la vie du patient et acceptent que la durée médiane de survie à long terme est de seulement 6 ans 3 . L'évaluation classique de l'admissibilité à la transplantation est exhaustive; les attentes et les soutiens sociaux à la portée du candidat sont aussi impor tants que les facteurs médicaux. L'évaluation de l'admissibilité à la transplantation en ACRE, un milieu de soins actifs, est plus complexe, en partie en raison du manque d'expérience des médecins avec l'évolution naturelle de la COVID19. Dans ce con texte, la prise de décisions exige de prendre en considération la gravité du déclin fonctionnel, la possible incapacité à évaluer pleinement les volontés du patient, l'incertitude envers le soutien familial après l'intervention et le manque de connais sances sur le déroulement du rétablissement physique.

Afin de guider l'évaluation de l'admissibilité à la transplan tation pulmonaire en raison de la COVID19, nous considérons les aspects à la fois médicaux et sociaux pour maximiser la réussite. Pour le moment, nous favorisons un âge de moins de 65 ans, un dysfonctionnement pulmonaire isolé, des signes radiologiques de maladie pulmonaire irréversible, comme la fibrose, et un résultat négatif récent à un test d'amplification en chaîne par polymérase (PCR) pour le dépistage de la COVID19 4 . Un résultat négatif au dépistage par PCR diminue la probabilité d'infection active au moment de la transplantation et d'une réinfection du greffon 5 . Nos 3 patients répondaient à l'ensemble de ces critères. Nous cherchons aussi à discuter directement de la transplantation avec les patients afin de con firmer qu'ils acceptent les conditions de vie postintervention et nous mettons l'accent sur le fait qu'ils doivent être suffisam ment motivés pour participer à la physiothérapie qui leur per mettra de maintenir leurs forces pour le rétablissement post opératoire. Nos critères sont semblables à ceux proposés par d'autres centres au Canada et dans d'autres pays présentant une plus grande incidence de COVID19 6 .

Notre premier patient s'était initialement rétabli de son infection aiguë par le SRASCoV2, mais son état s'était par la suite détérioré en raison de changements fibrotiques découlant d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë. Par conséquent, l'équipe de transplantation avait eu l'occasion de discuter de l'intervention en détail avant l'initiation de l'ECMO comme passerelle vers la transplantation. Le deuxième patient présen tait une atteinte plus grave, qui nécessitait qu'il soit placé sous ECMO comme passerelle vers son rétablissement. Toutefois, lorsque des dommages irréversibles à ses poumons ont été mis en évidence, nous avons été en mesure de discuter de la trans plantation pulmonaire dans le milieu de soins actifs avec lui. Le cas du troisième patient était plus complexe, car nous n'avions pas la possibilité de discuter directement avec lui en raison de son délirium. Bien que ce dernier se soit résorbé juste avant la transplantation, il était difficile de savoir à quel point le patient comprenait bien les complexités d'une transplantation pulmo naire si tôt après une longue et profonde période de délirium. La majeure partie de nos discussions se sont déroulées avec sa conjointe qui, selon nos discussions approfondies, voulait ce qu'il y avait de mieux pour lui. Le consentement par manda taires accroît le risque de regrets futurs chez les receveurs de transplantations en raison des changements de vie importants et des complications qui peuvent survenir après l'intervention.

Cela dit, le patient en question s'est montré extrêmement satis fait de son parcours à la suite de sa transplantation.

Le risque principal pour la qualité de vie à long terme des patients qui subissent une transplantation pulmonaire à la suite d'une pneumonie causée par la COVID19 réside dans la longue période de réadaptation nécessaire après l'intervention. La faiblesse découlant du séjour prolongé à l'unité de soins intensifs en raison du recours prolongé à la ventilation et à l'ECMO, souvent accompagnés de longues pé riodes de paralysie, peut aussi nuire au rétablissement 7 . Une réadaptation est souvent requise après une transplantation pulmonaire et, une fois la maladie aiguë prise en charge, les patients sont transférés dans un centre de réadaptation qui connaît leurs besoins particuliers. Des liens étroits entre l'établissement de réadaptation et l'équipe de transplantation permettent un transfert rapide vers le centre de transplanta tion en cas de complications graves. Possiblement parce que nos patients étaient en bonne santé avant de contracter la COVID19, nous avons observé un remarquable rétablissement et un retour rapide des capacités physiques après la transplan tation, comparativement à d'autres cohortes de patients qui présentaient un moins bon état de santé initial.

Comme nos patients étaient sous ECMO, ils étaient priori taires sur la liste de transplantation. Les donneurs d'organes sont rares, et on doit maintenir un équilibre entre les besoins de ce groupe de patients très malades et les autres patients inscrits sur la liste. Nous avons réévalué en continu les vo lumes d'attente et la mortalité sur la liste d'attente pendant la prise en charge de ces patients, ce qui a confirmé pour nous que la transplantation pulmonaire était un plan d'action rai sonnable. Au moment d'écrire cet article et après 3 vagues de COVID19, 151 patients ont été placés sous ECMO dans notre centre, et seuls les 3 patients présentés ici ont subi une trans plantation. Pendant cette période, 149 autres patients ont subi une transplantation pulmonaire pour des maladies non reliées à la COVID19. Les indications pour la transplantation pulmo naire sont appelées à évoluer, mais la transplantation de patients atteints de la COVID19 sous ECMO ne semble pas représenter une menace pour les autres patients présente ment inscrits sur la liste d'attente.

Étant donné l'augmentation du taux de vaccination des Canadiens, nous nous attendons à une diminution substan tielle de l'incidence de la COVID19 nécessitant une ECMO à l'avenir. Nous avons actuellement moins de 5 patients atteints d'une COVID19 aiguë sous ECMO en attente d'une transplan tation. Alors que davantage de patients se rétablissent de la COVID19, davantage de patients présenteront des séquelles à long terme de l'infection par le SRASCoV2, comme de la fibrose, et davantage de personnes pourraient avoir besoin d'une transplantation pulmonaire 8 . Ainsi, nous avons actuelle ment moins de 5 patients sur la liste d'attente présentant une maladie pulmonaire fibrotique en phase terminale après avoir contracté la COVID19 qui ont survécu, mais qui nécessitent une oxygénothérapie.

Avec le temps, l'évolution de l'expérience internationale améliorera notre capacité de prise de décisions dans le contexte de la transplantation pulmonaire pour les cas de COVID19 aiguë. Jusqu'à maintenant, notre expérience con corde avec d'autres rapports de cas et de séries de cas pu bliés 6, 9, 10 . Par exemple, une série de cas publiée en 2021 décrit 12 patients atteints de la COVID19 qui ont été placés sous ECMO dans 4 pays et qui ont subi une transplantation pul monaire après la prise en compte de critères correspondant aux nôtres (c.àd., âge inférieur à 65 ans, défaillance d'un seul organe, soutiens sociaux adéquats et capacité de prendre part à la prise de décisions lorsque cela est possible) 6 . En 2020, en Chine, une série de cas de 2 patients âgés de plus de 65 ans chez qui une tomodensitométrie des poumons a montré une consolidation sans présence évidente de fibrose a rapporté de bons résultats préliminaires aux jours 2 et 5 après l'intervention 9 . Nous n'aurions probablement pas offert la transplantation à ces 2 patients en raison de leur âge plus avancé et de l'absence de signes de « phase terminale » de leur maladie pulmonaire au moment de la transplantation. Un autre rapport de 2020 décrit un patient situé en Autriche présentant un résultat positif à un test PCR pour le dépistage du SRAS CoV2, mais un résultat négatif à un test de culture, qui a subi la transplantation avec de bons résultats à court terme 10 .

Nos 3 cas présentent de bons résultats à court terme et démontrent la faisabilité de la transplantation pulmonaire chez des patients atteints de COVID19 aiguë à Toronto et les éléments à prendre en considération. La survie et la qualité de vie sont 2 facteurs importants pour déterminer les avan tages à long terme de la transplantation pulmonaire dans le cas du SDRA associé à la COVID19, et l'expérience et la col laboration internationales vont enrichir nos apprentissages avec le temps. Nous anticipons que la transplantation pulmo naire sera considérée comme une option de traitement inté ressante pour un petit sousgroupe de patients qui présen tent un SDRA accompagné d'une fibrose aiguë ou chronique causé par la COVID19.

Effect of changes in postoperative spirome try on survival after lung transplantation

Extracorporeal Life Support Organization. Extracorporeal membrane oxygenation support in COVID19: an international cohort study of the Extracorporeal Life Support Organization registry

International Society for Heart and Lung Transplantation. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: thirtythird Adult Lung and HeartLung Transplant report -2016; Focus theme: primary diagnostic indications for transplant

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SARSCoV, and MERSCoV viral load dynamics, duration of viral shedding, and infectiousness: a systematic review and metaanalysis

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Cet article a été révisé par des pairs.Les auteurs ont obtenu le consentement des patients.Affiliations : Programme de transplantation pulmonaire de Toronto, Hôpital général de Toronto, Toronto, Ont.Collaborateurs : Tous les auteurs ont rédigé et révisé le manuscrit, ont donné leur approbation finale pour la version destinée à être publiée et endossent l'entière responsabilité de tous les aspects du travail.Propriété intellectuelle du contenu : Il s'agit d'un article en libre accès distribué conformément aux modalités de la licence Creative Commons Attribution (CC BYNCND 4.0), qui permet l'utilisation, la diffusion et la reproduction dans tout médium à la condition que la publication originale soit adéquatement citée, que l'utilisation se fasse à des fins non commerciales (c.àd., recherche ou éducation) et qu'aucune modification ni adaptation n'y soit apportée. Voir : https://creativecommons.org/licenses/byncnd/4.0/deed.fr.Correspondance : Marcelo Cypel, marcelo.cypel@uhn.ca La section Études de cas présente de brefs rapports de cas à partir desquels des leçons claires et pratiques peuvent être tirées. Les rapports portant sur des cas typiques de problèmes importants, mais rares ou sur des cas atypiques importants de problèmes courants sont privilégiés. Chaque article com mence par la présentation du cas (500 mots maximum), laquelle est suivie d'une discussion sur l'affection sous jacente (1000 mots maximum). La soumission d'éléments visuels (p. ex., tableaux des diagnostics différentiels, des carac téristiques cliniques ou de la méthode diagnostique) est encouragée. Le consentement des patients doit impérative ment être obtenu pour la publication de leur cas. Renseigne ments destinés aux auteurs : www.cmaj.ca.