key: cord-0814228-ar7ewwr7
authors: González-Castro, Alejandro; Campoverde, Aurio Fajardo; Roncalli, Angello
title: Cánulas nasales de alto flujo en la neumonía por COVID-19
date: 2021-07-31
journal: Med Clin (Barc)
DOI: 10.1016/j.medcli.2021.07.009
sha: b0de58aad74c1de158490488311d8553e867aee0
doc_id: 814228
cord_uid: ar7ewwr7

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Alejandro González-Castro (1); Aurio Fajardo Campoverde (2) Después de leer con especial interés el artículo de García-Pereña y cols. 1 , disponible online en su revista nos gustaría realizar algunas reflexiones y comentarios.

Los autores asumen en el texto como síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) grave enfermos con una ratio SpO2/FiO2  100 en pacientes no intubados. Es importante puntualizar que al menos que los pacientes estuviesen respirando aire ambiente, los rangos de FiO2 pueden variar hasta en más del 10% dependiendo del dispositivo utilizado (gafas nasales, mascarilla Ventimask o Multivent) 2 . En el mismo sentido, ciñéndose al trabajo de Todd y cols. 3 , se conoce que la relación entre SpO2/FiO2 y PaO2/FiO2 se describe mediante la siguiente ecuación: SpO2/FiO2 = 64 + 0,84 × (PaO2/FiO2) [p <0,0001; r = 0,89). Valores umbral de la relación SpO2/FiO2 de 235 y 315 dieron como resultado una sensibilidad del 85% con una especificidad del 85% y una sensibilidad del 91% con una especificidad del 56%, respectivamente, para las relaciones PaO2/FiO2 de 200 y 300.

Aunque la actual definición de Berlín puede ser deficiente para el diagnostico de SDRA para algunos autores, el desarrollo y la aplicación de estándares para definir los procesos de las enfermedades mejora la calidad de la atención médica. Lo contrario puede desembocar en errores de interpretación que repercutan ominosamente en la practica clínica.

De hecho, el uso imprudente (tiempo dependiente) de soportes no invasivos puede conducir a un retraso en la intubación endotraqueal y a un peor resultado clínico. La presencia de lesión pulmonar, hace que la distribución de las fuerzas inspiratorias no sea homogénea a través del tejido pulmonar. Un esfuerzo inspiratorio intenso interactúa con el comportamiento sólido del pulmón lesionado, generando un gradiente vertical en la presión transpulmonar regional. Esto ocurre principalmente al comienzo de la inspiración y puede desplazar el gas pulmonar de las zonas pulmonares anteriores no dependientes a las regiones posteriores dependientes: este fenómeno se denomina Pendelluft y causa un sobre-estiramiento regional adicional en las regiones pulmonares dependientes.

Finalmente, aumenta la presión capilar pulmonar transmural y se facilita la filtración de líquido transvascular, lo que agrava el edema intersticial y alveolar. Estos mecanismos hacen que la respiración espontánea puede resultar en una lesión pulmonar autoinfligida por el paciente (P-SILI) 4 .

En segundo lugar, al margen de no presentar el análisis estadístico efectuado, encontramos en al apartado comparativo la falta de variables de gran interés en estos pacientes. Por ejemplo, apoyándonos en el trabajo de Liu y cols., consideramos que en este tipo de estudios no pueden obviarse variables como la edad, el número de comorbilidades, el índice ROX, la puntuación de coma de Glasgow y el uso de vasopresores en el primer día de empleo de cánulas nasales de alto flujo (HFNC); factores de riesgo independientes para el fracaso de HFNC en una regresión multivariable 5 .

Finalmente, queremos enfatizar que otra interpretación plausible con los datos presentados por García-Pereña y cols. 1 , es el hecho que la intubación "que llega tarde" en estos pacientes está incrementando la mortalidad de la cohorte, siendo la probabilidad de que esta afirmación sea falsa solo de un 6,1% (p=0,0061).

COVID-19 associated pneumonia

Basing Respiratory Management of COVID-19 on Physiological Principles

National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Network. Comparison of the SpO2/FIO2 ratio and the PaO2/FIO2 ratio in patients with acute lung injury or ARDS

Noninvasive ventilatory support and high-flow nasal oxygen as first-line treatment of acute hypoxemic respiratory failure and ARDS

A simple nomogram for predicting failure of non-invasive respiratory strategies in adults with COVID-19: a retrospective multicentre study