key: cord-0814624-pw04hzlp authors: Barrio Piqueras, M.; Ezponda Casajús, A.; Urtasun Iriarte, C.; Larrache Latasa, J.; Pueyo Villoslada y Gorka Bastarrika, J. title: TC torácica de baja dosis de radiación como técnica de cribado preoperatorio de infección por SARS-CoV-2 date: 2021-12-09 journal: Radiologia DOI: 10.1016/j.rx.2021.11.005 sha: 33ab46c10ed90496ce65fe2986ef9f32fc523778 doc_id: 814624 cord_uid: pw04hzlp Introducción: El objetivo del presente estudio fue evaluar el papel de la tomografía computarizada (TC) de tórax complementaria a la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) en pacientes asintomáticos candidatos a cirugía electiva en el contexto de la pandemia de COVID-19. Material y métodos: Se incluyeron, de forma prospectiva, 464 pacientes asintomáticos que se sometieron a una triple estrategia de cribado de infección por SARS-CoV-2 (cuestionario de salud, prueba de RT-PCR y TC torácica de baja dosis) durante las 48 horas previas a la realización de una cirugía electiva. Un resultado positivo en la prueba de RT-PCR y/o la identificación de hallazgos tomográficos sugestivos de neumonía COVID-19 (categorías CO-RADS 4 y 5) fueron considerados criterios diagnósticos de infección por SARS-CoV-2. Resultados: La mayor parte de los pacientes se sometieron a cirugías de otorrinolaringología (64,7%). Ningún paciente presentó un resultado positivo en la prueba de RT-PCR ni síntomas sugestivos de infección por SARS-CoV-2 en el cuestionario de salud. Únicamente 22 (4,7%) mostraron signos compatibles con infección pulmonar; 20 de ellos atípica o indeterminada para COVID-19 (CO-RADS 2, 3) y 2 compatibles con neumonía COVID-19 en resolución. Durante el postoperatorio inmediato no se confirmó ningún caso positivo para SARS-CoV-2. Conclusión: En nuestra serie, la realización de una TC torácica de baja dosis de radiación en pacientes asintomáticos para el cribado preoperatorio de infección por SARS-CoV-2 no proporcionó un valor diagnóstico adicional a la RT-PCR y el cuestionario de salud. Introduction: This study aimed to evaluate the role of chest computed tomography (CT) in complementing reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) in asymptomatic candidates for elective surgery in the context of the COVID-19 pandemic. Material and methods: We prospectively included 464 asymptomatic patients who underwent a triple screening workup for SARS-CoV-2 infection (health questionnaire, RT-PCR, and low-dose chest CT) during the 48 hours prior to undergoing elective surgery. A positive RT-PCR and/or CT findings suggestive of COVID-19 (CO-RADS 4 / 5) were considered diagnostic criteria for SARS-CoV-2 infection. Results: Most patients (64.7%) underwent otorhinolaryngology surgery. No patients had positive RT-PCR results or symptoms suggestive of SARS-CoV-2 in the health questionnaire. Only 22 (4.7%) had signs compatible with lung infection; in 20 of these, the CT findings were atypical or indeterminate for COVID-19 (CO-RADS 2 / 3) and in 2 they were compatible with COVID-19 pneumonia in resolution. In the immediate postoperative period, no cases of SARS-CoV-2 infection were confirmed. Conclusion: In our series of asymptomatic patients, low-dose CT did not add any value to the results of RT-PCR and a health questionnaire in preoperative screening for SARS-CoV-2. Durante los primeros meses de la pandemia se retrasaron o cancelaron todas las cirugías electivas, lo que permitió optimizar los recursos y disminuir la incidencia de COVID-19. Tras la primera ola, se retomó la actividad asistencial y se empezaron a programar las cirugías electivas. Dada la importancia epidemiológica que suponen los sujetos asintomáticos para infección por SARS-CoV-2 en cuanto al riesgo para la salud del resto de pacientes hospitalizados y de los trabajadores sanitarios 4 y la posibilidad de que ellos mismos puedan desarrollar complicaciones respiratorias posquirúrgicas 5 , se consideró primordial la implantación de medidas que permitieran llevar a cabo un cribado de la enfermedad. En nuestro centro, estas medidas se basaron en la realización de la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR), una tomografía computarizada (TC) de tórax de baja dosis de radiación y un cuestionario de salud. Se escogió la TC en vez de la radiografía de tórax por su mayor sensibilidad para detectar la enfermedad en fases precoces 6 . El objetivo del estudio que se presenta fue determinar el papel que tiene la realización de una TC torácica de baja dosis de radiación en pacientes asintomáticos candidatos a cirugía electiva, complementaria a la prueba RT-PCR. Durante el periodo comprendido entre el 20 de abril de 2020 y el 15 de marzo de 2021 fueron incluidos, de forma prospectiva, 464 sujetos asintomáticos admitidos en nuestro centro para someterse a una cirugía electiva. Siguiendo la política de nuestra institución de velar por la seguridad de los pacientes y del personal hospitalario, se llevó a cabo un cribado inicial de los pacientes basado en un cuestionario telefónico sobre su estado de salud, con objeto de prevenir admisiones de personas infectadas y desplazamientos innecesarios a nuestro hospital. Una vez admitidos, a los pacientes se les realizó una triple estrategia de cribado de infección por SARS-CoV-2, que consistió en una prueba RT-PCR, un nuevo cuestionario de salud y una TC torácica de baja dosis de radiación realizados durante las 24-48 horas previas a la cirugía electiva. La prueba RT-PCR se obtuvo mediante hisopo nasofaríngeo. El cuestionario de salud incluía preguntas sobre síntomas sugestivos de la infección como fiebre, dificultad respiratoria, tos seca, mialgias, anosmia, disgeusia o diarrea, así como posible exposición o contacto con personas con COVID-19. De acuerdo con los resultados, se excluirían del tratamiento quirúrgico aquellos que tuvieran algún resultado positivo en las pruebas realizadas. Los estudios de TC se realizaron con equipos de TC multidetector (SOMATOM Force y SOMATOM X.cite; Siemens Healthineers, Forchheim, Alemania) empleando protocolos de baja dosis de radiación (100 o 150 kV y filtro de estaño, con aplicación de un sistema antropomórfico de modulación de la corriente del tubo, CareDose 4D). Las imágenes se reconstruyeron con un grosor de corte de 1 mm y filtros de partes blandas (Br32) y de alta resolución (Bl60) para evaluar el mediastino y el parénquima pulmonar, respectivamente, y se almacenaron en PACS (Picture Archiving and Communication Systems) para su estudio. Por protocolo, durante el postoperatorio inmediato (72 horas tras la intervención) se decidió no repetir la prueba de la RT-PCR a todos los pacientes, sino únicamente a aquellos que desarrollaran síntomas sugestivos de COVID-19. El comité de ética del hospital aprobó el protocolo del estudio y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes. Las TC de tórax fueron analizadas, de forma independiente, por dos radiólogos (un residente de radiología y un radiólogo de tórax con 2 y 16 años de experiencia, respectivamente), que desconocían el resultado de la RT-PCR y del cuestionario clínico. Se consideraron los siguientes hallazgos como sugestivos de neumonía COVID-19 7 : opacidades en vidrio deslustrado de distribución periférica, patrón en empedrado o consolidación de distribución bilateral; opacidades redondas/seudonodulares; bandas subpleurales y patrón radiológico similar al de la neumonía organizada. Siguiendo la clasificación estandarizada CO-RADS (COVID-19 Reporting and Data System), se determinaron seis categorías que indican la probabilidad de neumonía COVID-19 en función de los hallazgos radiológicos 8 : 1, muy baja; 2, baja; 3, indeterminada; 4, alta; 5, muy alta y 6, demostrada por PCR. En caso de discrepancia entre los observadores, se llegó a una conclusión consensuada. Un resultado positivo en la prueba de RT-PCR o la presencia de hallazgos tomográficos sugestivos de neumonía COVID-19 (categorías CO-RADS 4 y 5) fueron considerados criterios diagnósticos de infección por SARS-CoV-2 e indicación de retraso del procedimiento quirúrgico. Las características de los pacientes y los procedimientos quirúrgicos realizados se describen en porcentajes para las variables cualitativas y se expresan como media ± desviación estándar o como mediana y rango intercuartílico (RIQ) para las variables cuantitativas. El resultado del cuestionario de salud, RT-PCR y TC se consideraron variables categóricas (negativo/positivo) y se expresan como proporciones y porcentajes. La validez de las pruebas diagnósticas se evaluó considerando la RT-PCR como estándar de referencia para el diagnóstico de la infección. Se consideró un verdadero positivo cuando los hallazgos radiológicos sugestivos de COVID-19 se dieron en un paciente con test microbiológico positivo para la infección. Los resultados fueron considerados falsos negativos si no había hallazgos radiológicos sugestivos de neumonía COVID-19 en la TC y el paciente presentaba una RT-PCR positiva. Se consideraron falsos positivos si los hallazgos radiológicos eran sugestivos de neumonía COVID-19 pero la RT-PCR fue negativa. Por último, se consideraron verdaderos negativos aquellos pacientes sin hallazgo radiológicos sugestivos de infección y con RT-PCR negativa. En la tabla 1 se detallan las características demográficas de los participantes del estudio y los principales hallazgos. El 57,1% fueron varones, con una media de edad de 54 ± 12 años. La mayor parte de los pacientes procedía de los departamentos de otorrinolaringología (64,7%), cirugía general (9,6%) y traumatología (8,6%). Ningún paciente presentó un resultado positivo en la prueba de RT-PCR realizada 48 horas antes del procedimiento ( fig. 1 ). En el cuestionario de salud tampoco refirieron síntomas sugestivos de proceso infeccioso COVID-19, ni contacto estrecho con individuos con infección confirmada por SARS-CoV-2 en las semanas previas a la intervención. En nuestro estudio, la realización de una TC torácica como parte del cribado de infección por SARS-CoV-2 en pacientes asintomáticos candidatos a cirugía electiva no proporcionó un valor diagnóstico adicional a la RT-PCR. Los pacientes asintomáticos o presintomáticos con infección por SARS-CoV-2 pueden contribuir a la transmisión y diseminación intrahospitalaria de la infección, sobre todo si son sometidos a procedimientos intervencionistas quirúrgicos. Además, se ha descrito que hasta un 44% de los pacientes con COVID-19 intervenidos quirúrgicamente requieren de cuidados intensivos y que hasta un 51,2% sufre complicaciones pulmonares tras la cirugía. En estos pacientes, la mortalidad en los 30 días posquirúrgicos alcanza el 38% 9 . De esto se deduce que para implementar medidas que garanticen la seguridad de los procedimientos quirúrgicos, resulta fundamental realizar un cribado de la infección por SARS-CoV-2. Este cribado habitualmente incluye la realización de la prueba RT-PCR. Sin embargo, esta prueba puede ser negativa durante el periodo ventana de la infección por SARS-CoV-2 (que oscila entre 1-5 días) y puede mostrar resultados falsos negativos, incluso en el momento de instauración de los síntomas (mediana de falsos negativos en torno al 38%) 10 . En este contexto, en los inicios de la pandemia ya se observó que la TC de tórax podría desempeñar un papel importante para diagnosticar neumonía COVID-19, especialmente en la primera fase de la infección, cuando la RT-PCR puede ser negativa 11 . Durante los primeros meses de pandemia se publicaron distintos algoritmos que apoyaron el uso de la TC torácica como herramienta diagnóstica y de manejo de pacientes con COVID-19 previo a procedimientos quirúrgicos. Por ejemplo, en marzo de 2020, la Sociedad Británica de Imagen Torácica (BSTI) y la Sociedad Británica de Radiología Gastrointestinal y Abdominal (BSGAR) recomendaron la realización de una TC torácica a pacientes que iban a ser sometidos a una cirugía abdominal urgente 12 . Otros grupos de trabajo, como el italiano, plantearon un cribado preoperatorio para cirugías electivas dirigido a identificar al mayor número de pacientes asintomáticos o presintomáticos, así como a pacientes que pudieran ser positivos durante el periodo de hospitalización. Para ello, recomendaron una historia de contactos detallada 5 días antes del ingreso, la realización de RT-PCR, analítica (PCR, dímero-D, hemograma y ferritina, entre otros) y radiografía de tórax 2 días antes del ingreso y la repetición de una prueba de RT-PCR a los 12-14 días tras el alta 13 . En la misma línea, la Asociación Española de Cirujanos (AEC) estableció determinar la situación COVID en todo paciente quirúrgico, independientemente de que presentara o no síntomas, mediante RT-PCR para SARS-CoV-2 y exploraciones complementarias como la radiografía de tórax, TC o ecografía abdominal (POCUS, Point-of-Care Ultrasound). La radiografía de tórax se aconsejó en todos los pacientes, recomendándose la realización de TC torácica en casos de extrema urgencia (sin posibilidad de demora de la intervención) y con sospecha clínica de infección por SARS-CoV-2 14 . Más recientemente, en un estudio multicéntrico, Callaway et al. observaron una sensibilidad baja (68,4%) de la TC torácica para identificar COVID-19 de forma preoperatoria, por lo que concluyeron que era difícil justificar la realización de dicha exploración en este grupo de pacientes 15 . En nuestra serie no encontramos ningún caso positivo para COVID-19. Consideramos que, en gran medida, esto se debe a las medidas adoptadas en nuestra institución durante la pandemia, que instauró un cribado inicial de los pacientes basado en un cuestionario telefónico sobre su estado de salud para prevenir admisiones de personas infectadas. En la TC realizada, solo 2 pacientes mostraron signos de neumonía por SARS-CoV-2, pero los hallazgos, los antecedentes clínicos y el resultado de la RT-PCR confirmaron que el proceso se encontraba en resolución. Los casos de infección activa observados en TC (4,7%) manifestaban signos de infección pulmonar por otros gérmenes o indeterminada para COVID-19. Así, en nuestro grupo de pacientes, la realización de una TC torácica no proporcionó un valor adicional a la RT-PCR como parte del cribado de infección por SARS-CoV-2 en pacientes asintomáticos candidatos a cirugía electiva. Esta observación se encuentra en la línea de los resultados de otros grupos de trabajo 16 , que subrayan que el aislamiento, la valoración clínica y la RT-PCR son medidas efectivas para minimizar el riesgo quirúrgico relacionado con la COVID-19 y que añadir una TC no proporciona ninguna ayuda. De hecho, las recomendaciones más recientes realizadas por distintas organizaciones y sociedades científicas, como el centro de control de enfermedades (CDC) 17 , la Sociedad de Radiología Torácica (STR) 18 o la actualización de la guía preoperatoria del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra 19 , apoyan la realización de RT-PCR junto con un cuestionario de salud como únicas herramientas de cribado preoperatorio en cirugías urgentes y electivas. La mayor limitación de nuestro trabajo es la ausencia de un resultado positivo de RT-PCR o TC torácica previa a la intervención. Probablemente, la baja incidencia de SARS-CoV-2 en el periodo de inicio del estudio (36 casos en Navarra el 20 de abril de 2020 y 1137 en España) diera lugar a que la probabilidad pretest de ser COVID-19 positivo fuera baja. Además, al J o u r n a l P r e -p r o o f ser pacientes asintomáticos con un primer cribado telefónico negativo y con un cuestionario de salud negativo en el momento de la admisión, la probabilidad de encontrar un resultado positivo en los momentos de máxima incidencia (39 046 el 18 de enero de 2021 en España y 1750 el 26 de octubre de 2020 en Navarra 20,21 ) pudo ser menor que en la población general. Así, la ausencia de un resultado positivo de RT-PCR o TC torácica previa a la intervención no permite establecer la utilidad y validez diagnóstica real de la prueba. No obstante, durante el seguimiento postoperatorio inmediato no se confirmó ningún caso positivo para SARS-CoV-2, por lo que parece poco probable que existieran resultados falsos negativos. Muestras de pacientes en un ambiente epidemiológico distinto podrían acarrear resultados diferentes, otorgando a la TC de tórax una utilidad distinta. Como conclusión, en nuestra población de pacientes candidatos a cirugía electiva, la realización de una TC torácica de baja dosis de radiación no proporcionó un valor adicional para la detección de COVID-19 en pacientes asintomáticos. Postulamos que el cribado preoperatorio mediante un cuestionario de salud y una prueba de RT-PCR garantiza un procedimiento quirúrgico seguro, sin la necesidad de realizar pruebas de imagen. Responsable de la integridad del estudio: GB, AEC Análisis e interpretación de los datos Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: GB, AEP Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-mediabriefing-on-covid COVID-19 Map -Johns Hopkins Coronavirus Resource Center Risks of early mortality and pulmonary complications following surgery in patients with COVID-19 Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an international cohort study Sensitivity of Chest CT for COVID-19: Comparison to RT-PCR Chest CT manifestations of new coronavirus disease 2019 (COVID-19): a pictorial review CO-RADS: A Categorical CT Assessment Scheme for Patients Suspected of Having COVID-19-Definition and Evaluation Asymptomatic carrier state, acute respiratory disease, and pneumonia due to severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2): Facts and myths Variation in False-Negative Rate of Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction-Based SARS-CoV-2 Tests by Time Since Exposure Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases Covid-19: BSTI/BSGAR decision tool for chest imaging in patients undergoing CT for acute surgical abdomen Pre-and post-operative screening in limited-term elective cancer surgery patients during the COVID-19 pandemic General recommendations of urgent surgical care in the context of the COVID-19 pandemic (SARS COV-2) from the spanish association of surgery (AEC A national UK audit for diagnostic accuracy of preoperative CT chest in emergency and elective surgery during COVID-19 pandemic The role of CT chest in screening for asymptomatic COVID-19 infection in self isolating patients prior to elective oncological surgery: findings from a UK Cancer Hub Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (COVID-19) STR COVID-19 Resources. Society of Thoracic Radiology Intercollegiate guidance for pre-operative chest CT imaging for elective cancer surgery during the COVID-19 pandemic Centro nacional de epidemiología (1,6 %) 13 (2,8%) a En esta tabla se muestran las características demográficas del estudio y los principales hallazgos en números absolutos y porcentajes. Respecto a las edades de los grupos, se encuentran descritas en términos de mediana y rango intercuartílico (RIQ). b Se consideró como hallazgo de calcio coronario a aquellos pacientes que lo mostraron en un grado moderado y severo.