key: cord-0816431-gc33jt37 authors: Herzog, M.; Beule, A. G.; Lüers, J.-C.; Guntinas-Lichius, O.; Grafmans, D.; Deitmer, T. title: Das erste Jahr der Pandemie mit SARS-CoV-2 – Auswirkungen auf die Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde date: 2021-02-23 journal: HNO DOI: 10.1007/s00106-021-01015-2 sha: a7cf37c2b1b7b2fdc615bd1e4f4f1546cb1c1c34 doc_id: 816431 cord_uid: gc33jt37 BACKGROUND: The first year of the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) pandemic has already affected our public health care system to an enormous extent and will continue to do so in the future. Otorhinolaryngologists (ORLs) are suspected to be at high risk of infection, due to the high viral load in the mucosa of the upper airways. The current review evaluates the impact of the pandemic on ORLs’ activities and assesses the risk infection. METHODS: A selective literature research was conducted using relevant English and German terms for ORL, SARS-CoV‑2, risk, and infection at PubMed, medRxiv, and bioRxiv, as well as in the Deutsches Ärzteblatt and on the websites of the Robert Koch Institute and the Johns Hopkins University. RESULTS: Protection recommendations for ORL include general hygiene measures and wearing KN95 masks for routine professional activities. When in contact with coronavirus disease 2019 (COVID-19) patients, it is recommended to extend the personal protective equipment by eye protection, gloves, cap, and gown. International otorhinolaryngology societies have released guidelines for procedures (e.g., tracheostomy, sinus surgery), propagating personal protection for the surgical team and reduction of aerosols. Testing for SARS-CoV‑2 in patients and medical staff can contribute to reducing the risk of infection. Vaccination would provide some additional protection for ORLs and other health care professionals with increased exposure to aerosols. There is increasing evidence that ORLs are at a high risk of contracting SARS-CoV‑2. CONCLUSION: Consequent personal protection, frequent testing of patients and health care professionals, and the promised SARS-CoV‑2 vaccinations may provide adequate protection for highly exposed persons. Es erfolgte eine Recherche in den Datenbanken PubMed, medRxiv und bioRxiv (zuletzt am 28.11 .2020) nach relevanter Literatur (deutsch, englisch) zu den Themen HNO-Heilkunde (ENT, ORL), Infektionsrisiko ("risk of infection"), Corona, COVID-19, SARS-CoV-2 Aerosol, Gesundheitspersonal ("health care professional") sowie im Deutschen Ärzteblatt und auf den Website des Robert Koch-Instituts und der Johns Hopkins University. Für den Bereich der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde wird für die folgenden Tätigkeiten ein erhöhtes Risiko durch Aerosolexposition vermutet oder wurde bereits nachgewiesen. 1. Allgemeine Hals-Nasen-Ohrenärztliche Untersuchung Für die Untersuchung der oberen Luftwege wird ein erhöhtes Infektionsrisiko mit SARS-CoV-2 beschrieben [14, 30, 35] . Insbesondere bei der starren oder flexiblen Endoskopie der Nase, des Nasenrachenraums, des Oro-/Hypopharynx und des Larynx wird von einer Aerosolbildung ausgegangen [18, 38] . 2. Rhino-, Sinus-und Rhinobasischirurgie Durch die Manipulation an den Schleimhäuten, die als am stärksten virustragend identifiziert wurden, kommt es zu einer noch stärkeren Aerosolbildung in der näheren und auch weiteren Umgebung, sodass der komplette Operationsraum als kontaminiert angesehen werden sollte [10, 33, 48, 49] . Besonders die Verwendung von Bohrern oder Shavern ("powered instrumentation") soll die Aerosolbildung fördern [33] . Die parallele Absaugung (z. B. durch die kontralaterale Nase) wurde zur Verringerung der Aerosolbelastung empfohlen [24] . Da das Mittelohr und das Mastoid mit dem Nasenrachen verbunden sind, stehen diese Strukturen im Verdacht, mit SARS-CoV-2 besiedelt zu sein. In geringem Maß konnte eine Virusexpression in Mittelohren und Mastoiden bei 3 Obduktionen bei COVID-19-Patienten nachgewiesen werden [11] . Durch Bohrarbeiten könnte es zu einer Aerosolausbreitung kommen. [5, 7] . Es gilt hierbei jedoch zu beachten, dass die Datenlage zu diesem Aspekt dürftig ist. Von vielen Autoren wird über die Gefahr der Aerosolfreisetzung im Rahmen einer Tracheostomie berichtet [28] . In Kliniken tätige HNO-Ärzte waren bereits in der ersten Infektionswelle mit der Notwendigkeit konfrontiert, intubierte COVID-19-Patienten zu tracheotomieren, und HNO-Fachgesellschaften entwarfen zügig Handlungsempfehlungen für ihre Mitglieder [8, 9, 12, 19, 27, 37] . Insbesondere am Anfang der Pandemie im Frühjahr 2020 waren Empfehlungen zu bestimmten Sachverhalten verständlicherweise hauptsächlich auf Beobachtungen und Erfahrungen kleinerer Personenkreise zurückzuführen (z. B. [4, 45] [2, 26] . Auf der anderen Seite scheinen PAPR einen höheren Tragkomfort zu besitzen [25] , und sie bieten sich bei stark Aerosol generierenden Eingriffen oder längerem Kontakt zu COVID-19-Patienten (z. B. Intensivverlegungen zwischen Kliniken) an. Nach persönlichen Informationen der Autoren wird dies in einigen Klinika in Deutschland praktiziert. Parallel wurde die lokale Instillation von UV-Lampen und der regelmäßige Luftaustausch ("Stoßlüften") zur Minderung der Aerosollast empfohlen [32] , wobei baulich bedingt in bestimmten Bereichen, wie einem Zentral-OP, die Umrüstung einer vorhandenen Klimaanlage eine komplexe Aufgabe darstellt. Ein weiterer Ansatz, der zu einer Reduktion der Aerosolverbreitung propagiert wurde, war die Verwendung von speziellen Schutzvorkehrungen während HNO-chirurgischer Eingriffe. Absauginstrumente bei rhinochirurgischen Eingriffen [10] oder Keimbarrieren bei otochirurgischen Interventionen [7] seien hier exemplarisch genannt. Ob, wie schnell und in welchem Umfang Op.-Instrumente ersetzt wurden oder sich das operative Set-up den neuen Hygieneempfehlungen angepasst hat, ist bisher nicht flächendeckend evaluiert worden. Um diese Entwicklung nachvollziehen zu können, sollte man sich an die Situation im März und April 2020 zurückerinnern. Die Forderung nach einem adäqua-tenpersönlichenSchutzwardurchaus gerechtfertigt, zumal sich etwa ein Drittel der HNO-ÄrztInnen einer Web-basierten Umfrage zufolge unzureichend oder gar nicht während der ersten Infektionswelle geschützt fühlten. Bei denjenigen, die sich mit SARS-CoV-2 infiziert haben, lag der Anteil bei ca. 55 % [13] . Es ist zu vermuten, dass eine Verbesserung des Schutzes von medizinischem Personal auch zu Steigerung der empfundenen Sicherheit führen wird. Die generelle Empfehlung, Hals-Nasen-Ohren-ärztliche Untersuchungen und Eingriffe nur nach strenger Indikationsprüfung durchzuführen, ist sicherlich während der Hochphase der ersten Infektionswelle beachtet worden [29] . Otorhinolaryngologie · COVID-19 · Corona · Aerosol · Schutz The first year of the SARS-CoV-2 pandemic-impact on otorhinolaryngology Abstract Background. The first year of the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) pandemic has already affected our public health care system to an enormous extent and will continue to do so in the future. Otorhinolaryngologists (ORLs) are suspected to be at high risk of infection, due to the high viral load in the mucosa of the upper airways. The current review evaluates the impact of the pandemic on ORLs' activities and assesses the risk infection. Methods. A selective literature research was conducted using relevant English and German terms for ORL, SARS-CoV-2, risk, and infection at PubMed, medRxiv, and bioRxiv, as well as in the Deutsches Ärzteblatt and on the websites of the Robert Koch Institute and the Johns Hopkins University. Results. Protection recommendations for ORL include general hygiene measures and wearing KN95 masks for routine professional activities. When in contact with coronavirus disease 2019 (COVID-19) patients, it is recommended to extend the personal protective equipment by eye protection, gloves, cap, and gown. International otorhinolaryngology societies have released guidelines for procedures (e.g., tracheostomy, sinus surgery), propagating personal protection for the surgical team and reduction of aerosols. Testing for SARS-CoV-2 in patients and medical staff can contribute to reducing the risk of infection. Vaccination would provide some additional protection for ORLs and other health care professionals with increased exposure to aerosols. There is increasing evidence that ORLs are at a high risk of contracting SARS-CoV-2. Conclusion. Consequent personal protection, frequent testing of patients and health care professionals, and the promised SARS-CoV-2 vaccinations may provide adequate protection for highly exposed persons. Beim Studium der Literatur über den Zusammenhang zwischen berufsbedingter Aerosolexposition und der Möglichkeit, sich mit SARS-CoV-2 zu infizieren, fällt auf, dass zahlreiche Arbeiten zur Aerosolentstehung und daraus resultierenden Schutzmaßnahmen existieren. Es liegen nur wenige Daten über die Infektionshäufigkeit von MitarbeiterInnen des Gesundheitssystems und Hals-Nasen-Ohren-ÄrztInnen im Speziellen vor. Eine der ersten Arbeiten wurde von Sowerby et al. im Frühjahr 2020 mit retrospektiven Daten der ersten Infektionswelle (Januar -April 2020) publiziert [41] . Berichtet wurde hier von 361 infizierten und 24 an COVID-19 verstorbenen Hals-Nasen-Ohren-ÄrztInnen aus 19 Ländern. Allerdings liegt die methodische Schwäche dieser Studie darin, dass es sich um individuelle Zählungen aus den einzelnen Ländern handelt, die teilweise nicht durch eine Befragung oder Datenabfrage eines Registers zustande gekommen sind, sondern auf der Recherche einzelner Personen oder Gruppen beruhen. Des Weiteren gingen auch klinisch als COVID-19-positive Fälle eingestufte Personen ohne PCR-Virus-RNA-Nachweis in die Zählung ein. Nur in 9 Ländern wurden alle positiv gemeldeten Ärzte auch per PCR oder Antikörpertest verifiziert. Mit Ausnahme einer Nation wurden keine Befragungen/Registerhebungen aller Hals-Nasen-Ohren-ÄrztInnen eines Landes durchgeführt, weshalb keine Inzidenzwerte und Risikoeinschätzungen für Hals-Nasen-Ohren-ÄrztInnen ermittelt werden konnten. Ein weiteres Problem bei der Interpretation der Daten liegt in der Heterogenität der Infektionsverläufe in den einzelnen Ländern. Je nach Ausmaß und zeitlichem VerlaufderPandemie indenunterschiedlichen Ländern werden abweichende Daten zum Infektionsgeschehen zu erwarten sein. Im ersten Quartal 2020 berichteten Autoren aus China und weiteren asiatischen Ländern bereits in ersten größeren Kollektiven zu Infektionsraten bei medizinischem Personal, während Europa mitten in der ersten Welle steckte und der amerikanische Kontinent noch nicht in vollem Ausmaß betroffen war. Ähnliches gilt sicherlich auch für die Charakteristik der auftretenden Wellen des Pandemiegeschehens. Es lassen sich unterschiedliche Cluster von Infektionsverläufen definieren (. Abb. 1). In Abhängigkeit von den Infektionsverläufen werden unterschiedliche Daten zu Infektionsraten bei medizinischem Personal zu ermitteln sein. Dies gilt insbesondere dann, wenn gesundheitspolitische Gegebenheiten der Länder stark voneinander abweichen. 4 Hals-Nasen-Ohren-ÄrztInnen meldeten sich als bestätigt positiv auf SARS-CoV-2. Aufgrund der soliden Datenlage konnte ein relatives Risiko für Hals-Nasen-Ohren-ÄrztInnen im Vergleich zur deutschen Gesamtbevölkerung von 3,67 berechnet werden, sich mit SARS-CoV-2 zu infizieren. Bei 3/5 (n = 31) der Infizierten war die Infektionskette nicht geklärt. Von den verbleibenden 2/5 (n = 23) infizierten sich 5 Personen durch private Kontakte und 18 durch berufliche Tätigkeiten. Hierbei gehen 5 Infektionen auf den Kontakt zu infizierten Patienten zurück und 13 auf den Kontakt zu infiziertem Personal. Die hauptsächliche Ansteckung von Hals-Nasen-Ohren-ÄrztInnen durch den Umgang mit infizierten Patienten lässt sich aus diesen Daten nicht belegen (5 von 23 = 22 %). Allerdings fühlten sich aus der Gesamtheit der Befragten 33 % nur unzureichend oder gar nicht bei ihrer Berufsausübung geschützt. Bei den mit SARS-CoV-2 infizierten Befragten waren es 56 %. Es bleibt zu diskutieren, inwieweit der tatsächliche oder gefühlte Mangel an persönlicher Schutzausrüstung zu Beginn der Pandemie diese Ergebnisse beeinflusste. Alle drei der genannten Erhebungen versuchten, über eine direkte Befragung von Hals-Nasen-Ohren-Ärzten an Infektions-, Erkrankungs-oder Sterbedaten zu gelangen. Dieser methodische Ansatz ist äußert schwierig, da in so gut wie allen Ländern detaillierte Auflistungen von Subgruppen innerhalb des medizinischen Personals nicht existie-HNO ren. Der Versuch, über eine Google-Recherche (aus Ermangelung aussagekräftiger Studien in Medline) Daten über Todesfälle aufgrund von COVID-19 bei Ärzten aller Fachrichtungen zu erhalten, ist sicherlich aufsehenerregend, die Interpretation sollte jedoch mit Blick auf die Methodik der Arbeit mit Bedacht erfolgen [15] . Interessant ist, dass hiernach Allgemeinärzte die Hauptgruppe an Todesfällen darstellen (42 %), wohingegen Hals-Nasen-Ohren-Ärzte lediglich 4 % der Todesfälle ausmachen. Persönliche Nachfragen bei einem Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, dem Erkrankungsfälle von COVID im beruflichen Kontext als Berufskrankheit oder Arbeitsunfall zu melden sind, ergaben, dass eine Identifikation von ärztlichen Fachgruppen zumindest momentan nicht möglich ist. Es bleibt der Dynamik der Pandemie geschuldet, dass zur aktuell existenten zweiten Infektionswelle noch keine Daten zum Infektionsgeschehen im Hinblick auf betroffene Hals-Nasen-Ohren-ÄrztInnen vorliegen. Es ist zu vermuten, dass sich auch vermehrt Hals-Nasen-Ohren-ÄrztInnen mit SARS-CoV-2 infizierten, wobei von besonderem Interesse sein wird, ob die Infektionen durch den beruflichen Kontakt mit bekannten COVID-19-Patienten oder asymptomatischen Patienten stattfanden oder hauptsächlich durch Kontakte zu asymptomatischem medizinischem Personal oder im Privatbereich zu suchen sind. Ein geringer Anteil von Infektionen durch Patientenkontakt würde die Wirksamkeit der bisherigen beruflichen Präventionsmaßnahmen unterstreichen. Publikationen zeigen, dass Beschäftigte im Gesundheitssystem in vielen Ländern ein erhöhtes Risiko aufweisen, sich mit SARS-CoV-2 zu infizieren und an CO-VID-19 zu erkranken [3, 31, 34, 39, 46] . Viele Studien sehen ein erhöhtes Risiko für Klinikpersonal, das in unmittelbarem Kontakt zu COVID-19-Patienten steht. Allerdings weisen die Daten darauf hin, dass auch im ambulanten Bereich das Risiko erhöht ist, sich mit SARS-CoV-2 zu infizieren, wofür auch die Ergebnisse der deutschen Umfrage bei Hals-Nasen-Ohren-ÄrztInnen sprechen (57 % der infizierten Hals-Nasen-Ohren-ÄrztInnen in einer Praxis tätig) [13] . Trotz der weiter existierenden Pandemie werden wir wieder zur Normalität im Gesundheitssystem zurückkehren müssen, um unseren Hals-Nasen-Ohren-Patienten, deren Behandlung aufgrund der Pandemie aufgeschoben wurde, wieder die gewohnte medizinische Sorgfalt bieten zu können. Die genannten Schutzstrategien werden weiterhin von Bedeutung sein [17] . Zusätzlich hat sich inzwischen die Chance eröffnet, gegen SARS-CoV-2 zu impfen. Da Beschäftigte im medizinischen Sektor ein erhöhtes Infektionsrisiko haben und ihre Arbeitskraft während der Pandemie weiter stark benötigt wird, wird propagiert, diese Personen priorisiert zu impfen. Nach den aktuellen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission vom 14.01.2021 wird die Tätigkeit in einer Hals-Nasen-Ohren-ärztlichen Praxis mit der Risikostufe 2 klassifiziert (hohes Expositionsrisiko). Tätigkeiten mit besonders starker Aerosolgeneration (angeführt: Laryngoskopie, Interpretation: alle operativen Eingriffe an der respiratorischen Schleimhaut) werden zur Risikostufe 1 gezählt (besonders hohes Expositionsrisiko) [40] . Somit wären entsprechende Tätigkeiten als Argument anzuführen, Hals-Nasen-Ohren-Ärzte priorisiert zu impfen, wie es seitens der DGHNO-KHC und des HNO-Berufsverbands vorgeschlagen wurde. Als Gegenargument kann angesehen werden, dass das Infektionsgeschehen während der zweiten Infektionswelle nicht vornehmlich auf Gesundheitseinrichtungen konzentriert war, sondern gehäuft private Kontakte betroffen waren und sind [21] . Die Betrachtung des bisherigen Pandemieverlaufs zeigt die rasante Entwicklung des Infektionsgeschehens, aber auch der medizinischen und gesundheitspolitischen Veränderungen. Eine Erkrankung, die vor einem Jahr noch gar nicht existierte, führt jetzt dazu, dass wir unser komplettes medizinisches Handeln überdenken und anpassen müssen. Der Wandel wird auch die Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde betreffen, und jeder einzelne Akteur ist in der Pflicht, sowohl sein Privatleben als auch seinen Berufsalltag auf die Gegebenheiten abzustimmen. Schutzkonzepte können von Fachgesellschaften und Spezialisten entworfen und deren Umsetzung behördlich vorgeschrieben werden -für eine effektive Bekämpfung der Pandemie bedarf es der konsequenten Beteiligung jedes Einzelnen. Es wird sicher noch Zeit brauchen, bis Hygienekonzepte nicht nur mehr oder weniger bereitwillig und um-sichtig bei der Arbeit befolgt werden, sondern auch zum Bestandteil unseres beruflichen und privaten Lebens geworden sind. In diesem Zusammenhang erscheint es angebracht, über mögliche Strukturen im deutschen Gesundheitssystem nachzudenken, die es uns ermöglichen, auch bei zukünftigen auftretenden Infektionswellen eine geregelte Patientenversorgung parallel zur Versorgung von COVID-19-Patienten zu gewährleisten. In der aktuellen zweiten Infektionswelle wurde/wird in vielen Kliniken Personal, welches aufgrund der ausgesetzten Routineversorgung freigesetzt wurde, auf COVID-Stationen eingesetzt. Diese Maßnahmen sind den knappen Personalressourcen und dem übermäßigen Patientenaufkommen geschuldet. Man muss sich kritisch fragen, ob bei einer möglichen dritten Infektionswelle erneut ein Herunterfahren elektiver Behandlungen erfolgen kann. Es könnte für größere Kliniken sinnvoller erscheinen, eine komplett autarke Infektionseinheit vorzuhalten, welche personell und logistisch unabhängig vom restlichen Klinikbetrieb COVID-19-Patienten behandeln kann. Der Hauptklinik wird noch ausreichend Personal zur Verfügung stehen, um ohne Einschränkungen der regulären Krankenversorgung nachzukommen. Sollte das Personal der Infektionseinheit nicht gebraucht werden, würde es in die regulären Abteilungen einer Klinik zurückgeführt werden. Essenziell wäre hierbei, dass ausreichend Personal zur Verfügung steht, um innerhalb weniger Stunden aus dem Regelbetrieb in die Infektionseinheit zu wechseln, ohne den Betrieb des restlichen Klinikums zu gefährden. Eine personelle Aufstockung wäre grundlegend für einen solchen Ansatz. Um solche Konzepte jedoch umzusetzen, bedarf es einer Akzeptanz der Verantwortlichen, das bisherige Versorgungssystem kritisch zu hinterfragen und entsprechende Konsequenzen zu ziehen. Investigation of a COVID-19 outbreak in Germany resulting from a single travel-associated primary case. A case series Empfehlungen der BAuA und des ad-Hoc AK "Covid-19" des ABAS zum Einsatz von Schutzmasken im Zusammenhang mit SARS-CoV-2 Transmission risk of SARS-CoV-2 to healthcare workers-observational results of a primary care hospital contact tracing Practical aspects of otolaryngologic clinical services during the 2019 novel Coronavirus epidemic. An experience in Hong kong Improving barrier drapes for the mitigation of aerosol and particulate spread during mastoidectomy China Newsweek View inews.qq.com/a/2020012 5A07TT200? An operative barrier system for skull base and mastoid surgery Surgical considerations for an awake tracheotomy during the COVID-19 pandemic Tracheostomy guidelines developed at a large academic medical center during the COVID-19 pandemic Droplet and aerosol generation with endonasal surgery. Methods to mitigate risk during the COVID-19 pandemic SARS-CoV-2 virus isolated from the mastoid and middle ear. Implications for COVID-19 precautions during ear surgery Tracheostomy management during the COVID-19 pandemic GrafmansD(2020)Resultsofanational web-based survey on the SARS-CoV-2 infectious state of otorhinolaryngologists in Germany High-risk aerosol-generating procedures in COVID-19. Respiratory protective equipment considerations Physician deaths from corona virus (COVID-19) disease Stability and viability of SARS-CoV-2 How we should respond to the Coronavirus SARS-CoV-2 outbreak. A German perspective Risk of SARS-CoV-2 transmission during flexible laryngoscopy. A systematic review Managing the head and neck cancer patient with tracheostomy or laryngectomy during the COVID-19 pandemic COVID-19 in otolaryngologist practice. A review of current knowledge COVID-19-Analysis of incident cases reported within the German healthcare system Otolaryngology in the time of corona. Assessing operative impact and risk during the COVID-19 crisis Guidance for otolaryngology health care workers performing aerosol generating medical procedures during the COVID-19 pandemic Aerosolgenerationwithcommon rhinologic devices. Cadaveric study conducted in a surgical suite Use of powered airpurifying respirator(PAPR) as part of protective equipment against SARS-CoV-2-a narrative review and critical appraisal of evidence Use of powered air-purifying respirator (PAPR) by healthcare workers for preventing highly infectious viral diseases-a systematic review of evidence ChirurgischeAspektezurTracheostomiebei Covid-19 positiven Patienten Aerosol exposure during surgical tracheotomy in SARS-CoV-2 positive patients Die Covid-19-Pandemie und das HNO-Fachgebiet. Worauf kommt es aktuell an? Laryngorhinootologie Aerosol-generating otolaryngology procedures and the need for enhanced PPE during the COVID-19 pandemic. A literature review Differences in COVID-19 risk between occupational groups and employment sectors in Germany How can airborne transmission of COVID-19 indoors be minimised? Quantification of aerosol particle concentrations during endoscopic sinonasal surgery in the operating room COVID-19 among health workers in Germany and Malaysia Procedural precautions and personal protective equipment during head and neck instrumentation in the COVID-19 era Letter: Precautions for endoscopic transnasal skull base surgery during the COVID-19 pandemic Agrawal N (2020) A surgical safety checklist for performing tracheotomy in patients with Coronavirus disease 19 Screening of healthcare workers for SARS-CoV-2 highlights the role of asymptomatic carriage in COVID-19 transmission Beschluss der STIKO zur 1. Aktualisierung der COVID-19-Impfempfehlung International registry of otolaryngologist-head and neck surgeons with COVID-19 The UK national registry of ENT surgeons with coronavirus disease 2019 Literature-guided recommendations for otolaryngologists during the COVID-19 pandemic. A contemporary review Clinical evidence based review and recommendations of aerosol generating medical procedures in otolaryngology -head and neck surgery during the COVID-19 pandemic Coronavirus disease Update für Anästhesisten und Intensivmediziner März 2020 Hospital reengineering against COVID-19 outbreak. 1-month experience of an Italian tertiary care center Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1 Airborne aerosol generation during endonasal procedures in the era of COVID-19. Risks and recommendations Endonasal instrumentation and aerosolization risk in the era of COVID-19. Simulation, literature review, and proposed mitigation strategies SARS-CoV-2viral load in upper respiratory specimens of infected patients