key: cord-0816486-i406o0ol
authors: Garrigue, Bruno
title: Vers une tenue de protection « santé »
date: 2021-06-30
journal: Médecine de Catastrophe - Urgences Collectives
DOI: 10.1016/j.pxur.2021.02.008
sha: c0febbab7864c6aa68a5173d173bf615a869d2cb
doc_id: 816486
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Au regard des diverses menaces sanitaires observées ou suspectées, la protection des personnels de santé (que ce soit en hospitalier, extrahospitalier ou mission extérieure et humanitaire) est toujours une problématique essentielle à laquelle les équipes sont confrontées. Dans le domaine du biologique, même si l’agent est identifié, la connaissance des voies de contamination (aériennes, cutanées, etc.) est limitée dans le cas d’agents émergents (type SARS-CoV-2). De ce fait, les moyens de protection sont souvent sur- ou sous-dimensionnés au départ, soit par méconnaissance du risque, soit par méconnaissance des capacités du moyen de protection lui-même. La plupart des professions, associées à un risque particulier, sont dotées d’équipements de protection individuelle (EPI) spécifiques (militaires, sapeurs-pompiers, industrie, agriculture, etc.) adaptés à leurs contraintes propres. Dans le domaine de la santé, l’offre d’EPI est souvent, à quelques exceptions près, dérivée directement de l’industrie ou des équipements militaires (tenues de protection contre le risque chimique par exemple) mais les contraintes spécifiques « santé » sont rarement envisagées, entraînant souvent une inadaptation de ceux-ci. La législation en matière d’EPI est complexe nous en résumerons les grands principes. Deux concepts s’affrontent et parfois se complètent entre les tenues de type étanches et filtrantes. Au regard d’expériences hospitalières et humanitaires, nous tenterons de faire ressortir les caractéristiques essentielles qui pourraient définir nos tenues de demain. In view of the various health threats observed or suspected, the protection of health personnel (whether in hospital, out-of-hospital or external and humanitarian missions) is always a key issue facing the teams. In the field of biology, even if the agent is identified, knowledge of the routes of contamination (airborne, cutaneous, etc.) is limited in the case of emerging agents (SARS-CoV-2 type). As a result, the means of protection are often over or undersized at the outset, either because of a lack of knowledge of the risk or because of a lack of knowledge of the capacities of the means of protection itself. Most of the professions associated with a particular risk are equipped with specific Personal Protective Equipment (PPE) (Military, Fire Brigade, Industry, Agriculture…) adapted to their own constraints. In the field of health, the supply of PPE is often, with a few exceptions, derived directly from industry or military equipment (protective clothing against chemical risks, for example), but the specific “health” constraints are rarely considered, often resulting in the unsuitability of the latter. PPE legislation is complex and we will summarise the main principles. Two concepts clash and sometimes complement each other between watertight and filtering type of clothing. In the light of hospital and humanitarian experiences, we will try to highlight the essential characteristics that could define our outfits of tomorrow.

Au regard des diverses menaces sanitaires observées ou suspectées, la protection des personnels de santé (que ce soit en hospitalier, extrahospitalier ou mission extérieure et humanitaire) est toujours une problématique essentielle à laquelle les équipes sont confrontées. Dans le domaine du biologique, même si l'agent est identifié, la connaissance des voies de contamination (aériennes, cutanées, etc.) est limitée dans le cas d'agents émergents (type SARS-CoV-2). De ce fait, les moyens de protection sont souvent sur-ou sous-dimensionnés au départ, soit par méconnaissance du risque, soit par méconnaissance des capacités du moyen de protection lui-même. La plupart des professions, associées à un risque particulier, sont dotées d'équipements de protection individuelle (EPI) spécifiques (militaires, sapeurs-pompiers, industrie, agriculture, etc.) adaptés à leurs contraintes propres. Dans le domaine de la santé, l'offre d'EPI est souvent, à quelques exceptions près, dérivée directement de l'industrie ou des équipements militaires (tenues de protection contre le risque chimique par exemple) mais les contraintes spécifiques « santé » sont rarement envisagées, entraînant souvent une inadaptation de ceux-ci. La législation en matière d'EPI est complexe nous en résumerons les grands principes. Deux concepts s'affrontent et parfois se complètent entre les tenues de type étanches et filtrantes. Au regard d'expériences hospitalières et humanitaires, nous tenterons de faire ressortir les caractéristiques essentielles qui pourraient définir nos tenues de demain.

In view of the various health threats observed or suspected, the protection of health personnel (whether in hospital, out-of-hospital or external and humanitarian missions) is always a key issue facing the teams. In the field of biology, even if the agent is identified, knowledge of the routes of contamination (airborne, cutaneous, etc.) is limited in the case of emerging agents (SARS-CoV-2 type). As a result, the means of protection are often over or undersized at the outset, either because of a lack of knowledge of the risk or because of a lack of knowledge of the capacities of the means of protection itself. Most of the professions associated with a particular risk are equipped with specific Personal Protective Equipment (PPE) (Military, Fire Brigade, Industry, Agriculture. . .) adapted to their own constraints. In the field of health, the supply of PPE is often, with a few exceptions, derived directly from industry or military equipment (protective clothing against chemical risks, for example), but the specific "health'' constraints are rarely considered, often resulting in the unsuitability of the latter. PPE legislation is complex and we will summarise the main principles. Two concepts clash and sometimes complement each other between watertight and filtering type of clothing. In the light of hospital and humanitarian experiences, we will try to highlight the essential characteristics that could define our outfits of tomorrow.

risques émergents, ce problème se complexifie. La connaissance du risque est primordiale afin de corréler la protection à celui-ci. Nous limiterons notre propos au risque biologique et aux tenues de protections en excluant la protection respiratoire, celle-ci étant traitée dans un autre article.

Le risque biologique dans les doctrines NRBC est le plus souvent appréhendé dans la perspective d'un acte malveillant ou accidentel entraînant la dissémination de virus, bactéries, spores ou toxines pathogènes dans la population. Mais ce risque peut être d'origine « naturelle » comme les épidémies et pandémies l'ont prouvé dans le passé et dans l'actualité récente. Rappelons les épidémies de peste bubonique en 541, la peste noire de 1347 et la grippe espagnole de 1918. Déjà, le problème de la protection des acteurs sanitaires était une réalité [1] . Les gravures représentant les « médecins de la peste » montrent les modes de protection (tenue de cuir imprégnées de substances aromatiques, masque de protection respiratoire, distanciation physique avec le bâton d'examen). Plus récemment, l'épidémie de SRAS en 2003, la grippe H1N1, les épidémies Ebola en Afrique ont remis en avant le nécessité d'adapter les moyens de protection pour les personnels des urgences et primo-intervenants. Pour être efficace dans la protection, la connaissance des caractéristiques de l'agent suspecté est primordiale : identification du type d'agent biologique, agent émergent inconnu, mode de transmission (respiratoires, liquides biologiques, cutanée) [2] . La méconnaissance de ces éléments risque d'entraîner une sous-protection des personnels ou une surprotection qui peut également entraîner des dysfonctionnements (acceptabilité, réalisation de soins, etc.). Les généralités de prise en charge sont décrites dans le dispositif ORSAN (Organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles) volets EPI-VAC et EPI-REB [3] . Néanmoins, le choix des tenues de protection est toujours problématique et donne lieu à d'innombrables débats chronophages en début de crise.

Pour choisir un EPI, il est nécessaire de connaître les bases de la réglementation dans ses dimensions nationales et européennes (Tableau I et Fig. 1 ).

Les tenues étanches ou imperméables de type 3

Elles possèdent des avantages en termes de coût d'acquisition, elles protègent efficacement contre les liquides sous forte pression mais sont particulièrement inconfortables lors d'un port prolongé (sudation, hyperthermie), entraînant des relèves d'équipes fréquentes et multipliant les intervenants. D'autre part, une étanchéité parfaite n'est pas assurée au niveau des interfaces (gants, bottes, masques). Lors des mouvements de flexion et d'extension, un effet de « pompage » se produit 

Très peu d'études ont été consacrées à ce sujet spécifique. Un travail Cochrane récent a répertorié 17 études avec 1950 participants sur 21 interventions, deux études de terrain lors des évènements SRAS et Ebola et trois études avec 962 participants qui s'intéressaient à l'aspect formatif du port des tenues [7] . Les auteurs concluent sur un faible niveau de preuve, un manque de clarté et un risque élevé de biais. Malgré tout, les auteurs insistent sur quelques éléments qui ressortent des analyses avec un avantage certain pour les tenues filtrantes sans élévation du niveau de contamination par rapport aux tenues étanches. La nécessité d'études de qualité est rappelée dans l'article.

Que nous apporte le terrain ?

De juillet à décembre 2019, une équipe du comité international de la Croix-Rouge (CICR) a été amenée à prendre en charge des blessés de guerre pour des gestes chirurgicaux de sauvetage dans un contexte d'épidémie active Ebola en République démocratique du Congo. Le centre chirurgical Bethesda/Ndosho à Goma se situait à proximité des centres de traitements Ebola (CTE) gérés par diverses ONG qui ne pratiquaient pas de gestes chirurgicaux dans ce contexte. Les personnels des CTE travaillent avec des tenues de protections de type étanche dont certains éléments sont réutilisés (bottes, tabliers, gants, etc.) (Fig. 2 et  3) . Dans le centre chirurgical géré par le CICR, le choix de l'équipement s'est porté pour sur des tenues étanches de type 2 avec appareil ventilatoire intégré (Fig. 4) .

Le personnel a été parfaitement protégé. Le confort était optimisé par le flux d'air généré par la turbine. La réalisation des gestes essentiels (pose de voies veineuses, intubation, drainage thoracique incision et sutures, etc.) était possible. Mais cet EPI sophistiqué exige une logistique de charge des 

Le choix de la tenue et du type de protection respiratoire ont fait l'objet de beaucoup de controverses. La tenue idéale « santé » n'existant pas à ce jour, on a vu apparaître diverses combinaisons, dont certaines n'apportaient pas le même niveau de protection, pour une exposition équivalente au risque (Fig. 5 et 6) .

La rupture ponctuelle des chaînes d'approvisionnement et de fabrication des EPI a entraîné certains professionnels à recourir au « système D » sans aucune preuve d'efficacité de certains concepts (sacs poubelles, masques de plongée, etc.).

Afin de guider les industriels dans la conception de tenues de protection « santé » réellement adaptées au risque biologique, nous proposons une liste non exhaustive de spécificité qu'il serait souhaitable de retrouver sur ces EPI, celle-ci doit être : performante ; simple d'emploi (courbe d'apprentissage courte) ; polyvalente (adaptation à diverses interfaces respiratoires) ; confortable (filtrantes) ; réutilisable (impact écologique, production de déchets, stockage, etc.) ; déclassifiée pour faciliter l'export et l'utilisation par des ONG, par exemple) ; de fabrication française/européenne (facilitation de la chaîne d'approvisionnement) ; autodécontaminante (idéalement) ; d'un coût d'exploitation raisonnable.

La survenue d'évènements biologiques de type épidémie ou pandémie est d'actualité et se reproduira à plus ou moins longue échéance. Pour travailler en sécurité, les personnels soignants ont besoin d'une tenue spécifique à leur activité. Cette tenue reste à créer ou à affiner à partir des moyens existants pour s'adapter aux contraintes de terrain. Des études de qualité doivent être menées afin de valider les dispositifs mis sur le marché afin d'assurer la sécurité des soignants dans un contexte de crise sanitaire.

Déclaration de liens d'intérêts B.G : interventions ponctuelles : activités de conseil pour Ouvry SA. Figure 5 . Exemples de tenues lors de prise en charge de patients COVID-19 lors de transferts sanitaires (droits réservés Bruno Garrigue). 

Manuel de médecine de catastrophe

Urg' catastrophe. Paris: Arnette

Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff