key: cord-0841816-gdpsgfrj authors: Tuta-Quintero, Eduardo Andrés; Suárez-Ramirez, Valentina; Pimentel, Juan title: Eficacia y seguridad de la medicina tradicional china en COVID-19: una revisión exploratoria date: 2020-11-05 journal: nan DOI: 10.1016/j.acu.2020.09.001 sha: 883d3812a69e0ae3620b797937b43192871b6414 doc_id: 841816 cord_uid: gdpsgfrj Introducción: Ante la ausencia de una vacuna o tratamiento específico para controlar la actual pandemia, es necesario seguir investigando potenciales agentes terapéuticos contra la COVID-19. La medicina tradicional china (MTC) se ha usado en el tratamiento de pacientes con SARS (síndrome respiratorio agudo grave) y MERS (síndrome respiratorio de Oriente Medio), y podría tener un rol en la prevención, tratamiento o rehabilitación de pacientes con COVID-19. Objetivo: Describir el estado actual de la literatura científica publicada hasta el 17 de mayo de 2020, sobre la eficacia y seguridad de la MTC en pacientes con COVID-19. Material y métodos: Revisión sistemática exploratoria que incluyó PubMed, Embase, Scopus y 18 bases de datos de la Plataforma de Registros Internacionales de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud. Se incluyeron publicaciones empíricas y teóricas en inglés y español. Resultados: Se incluyeron 35 documentos y 93 registros de ensayos clínicos (n = 128); 46 ensayos clínicos evalúan decocciones, cápsulas, gránulos, inyecciones y soluciones orales a base de agentes herbarios. Los documentos son revisiones narrativas (n = 9), cartas al editor (n = 6), revisiones sistemáticas (n = 4), estudios in silico (n = 4), editoriales (n = 3), comentarios (n = 2), serie de casos (n = 2), recomendaciones de práctica clínica (n = 2), guías de práctica clínica (n = 1), estudios in vitro (n = 1) y artículo de opinión (n = 1). Conclusiones: Solo 2 estudios de series de casos en las que se emplean fórmulas a base de agentes herbarios reportaron beneficios en pacientes con neumonía leve y grave por SARS-CoV-2. Hay 78 ensayos controlados aleatorizados en curso que pronto arrojarán evidencia sobre la eficacia y seguridad de la MTC en pacientes con COVID-19. Introduction: In the absence of a vaccine or specific treatment to control the current pandemic, it is necessary to continue investigating potential therapeutic agents against COVID-19. Traditional Chinese medicine (TCM) has been used in the treatment of patients with SARS (severe acute respiratory syndrome) and MERS (Middle East respiratory syndrome coronavirus), and may have a role in the prevention, treatment, or rehabilitation of patients with COVID-19. Objective: Describe the current state of the scientific literature published until May 17, 2020 about TCM in the management of patients with COVID-19. Material and methods: Scoping review that included PubMed, Embase, Scopus and 18 databases of the World Health Organization International Registry of Clinical Trials Platforms. Empirical and theoretical publications in English and Spanish were included. Results: A total of 35 documents and 93 clinical trial records (n = 128) were included; 46 clinical trials evaluated decoctions, capsules, granules, injections, and oral solutions based on herbal agents. The documents are narrative reviews (n = 9), letters to the editor (n = 6), editorials (n = 3), systematic reviews (n = 4), in silico studies (n = 4), comments (n = 2), case series (n = 2), and position articles as guidelines to clinical practice (n = 2), clinical practice guidelines (n = 1), in vitro studies (n = 1), and opinion article (n = 1). Conclusions: Only two case series studies using herbal remedies reported benefits for patients with mild and severe SARS-CoV-2 pneumonia. There are 78 ongoing randomized controlled trials that will soon provide evidence on the efficacy and safety of MTC in patients with COVID-19. La más reciente pandemia a la que la humanidad se ha enfrentado es una neumonía de origen viral identificada en diciembre del 2019 en Wuhan, China 1a,b . El agente etiológico es un nuevo ARN betacoronavirus con envoltura y similitud filogenética con el SARS-CoV 2 . El 30 de enero, la Organización Mundial de la Salud En Europa, el uso de medicinas alternativas y complementarias ha aumentado en las últimas décadas, pese a la ausencia de una definición global y claridad sobre cuáles prácticas medicinales pertenecen a ella. La más reportada son las hierbas medicinales, seguida de la homeopatía, la quiropráctica, la acupuntura y la reflexología 13 . En España se reporta un uso de estas medicinas del 15 al 47% de la población 13 . En la actualidad se desconoce la eficacia y seguridad de la MTC en la prevención o tratamiento de la COVID-19, como tratamiento exclusivo o como coadyuvante terapéutico de la medicina moderna [14] [15] [16] . También, se han reportado casos de interacciones farmacológicas o reacciones adversas atribuidas al consumo de hierbas medicinales chinas 17, 18 . Por lo anterior, una adecuada y rápida diseminación de la información 19 sobre la eficacia y seguridad de la MTC en la COVID-19 es necesaria para orientar a tomadores de decisiones, investigadores y profesionales de la salud que utilizan la MTC en su práctica cotidiana. En la siguiente revisión sistemática exploratoria se recopila y describe la información disponible sobre la eficacia y seguridad de la MTC en la prevención o el manejo de la COVID-19 hasta el 17 de mayo de 2020. Se realizó una revisión sistemática exploratoria siguiendo los pasos propuestos por Arksey y O'Malley 20 y revisados por Levac et al 21 : a) identificar la pregunta de investigación; b) buscar estudios relevantes; c) seleccionar estudios; d) extraer los datos, y e) resumir y reportar los resultados. La revisión respondió la pregunta ¿cuál es el estado actual de la literatura científica sobre la eficacia y seguridad de la MTC en la COVID-19? Page 5 of 34 J o u r n a l P r e -p r o o f Antes de iniciar el estudio se desarrolló un protocolo utilizando la guía PRISMA-P para revisiones sistemáticas exploratorias (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Protocol) 22 . El protocolo está disponible por pedido a los autores. Los criterios de inclusión fueron: a) idioma de la publicación es español o inglés; b) publicaciones realizadas en el año 2019 o 2020; c) publicaciones con datos empíricos (in vitro o in vivo) o publicaciones teóricas (revisiones narrativas, comentarios, cartas al editor); d) intervenciones usadas en la MTC, y e) publicaciones sobre COVID-19 o SARS-CoV-2. Se excluyeron los documentos que no cumplían con criterios de inclusión. En esta revisión se utilizaron las siguientes bases de datos: PubMed, Embase a través de OVID y Scopus. Nuestra estrategia de búsqueda fue guiada por un bibliotecólogo basado en la Universidad de La Sabana, Colombia. Se emplearon operadores booleanos y palabras clave apropiados de cada plataforma de base de datos. Adicionalmente, se incluyeron las referencias citadas en los documentos incluidos si cumplían con los criterios de inclusión y si no se habían identificado previamente. El algoritmo de búsqueda está disponible en las tablas 1 y 2 del material suplementario. datos cumplen con criterios específicos de contenido, calidad, validez y accesibilidad 23 . Utilizando la aplicación web de acceso gratuito para la gestión de revisiones sistemáticas (Ouzzani et al 24 ), 2 de los autores (E.A.T.-Q. y V.S.-R.) revisaron los títulos y resúmenes de las publicaciones potencialmente relevantes de manera independiente. Los autores discutieron y llegaron a un consenso sobre las publicaciones en las que tenían diferencias. Se obtuvieron los documentos seleccionados en texto completo y posterior a su lectura se realizó la selección final de estos basándose en los criterios de inclusión. Para la extracción de datos se crearon tablas en Microsoft Excel, se elaboraron 2 formatos basados en las variables que responderían la pregunta de investigación: uno donde se registraron los ensayos clínicos y otro donde se registraron los demás documentos. Se realizaron reuniones regulares para discutir y ajustar dichos formatos. Se registró la siguiente información: autores, tipo de estudio, objetivo, fecha de publicación, revista, país de los autores, ocurrencia y hallazgos principales. Se presentan los resultados siguiendo las categorías propuestas por Grudniewicz et al 25 : a) un resumen de las características y distribución de las publicaciones incluidas, y b) una síntesis narrativa de los resultados. Para escribir este artículo, se siguió la extensión PRISMA para reportar revisiones sistemáticas exploratorias (PRISMA-ScR) 22 . La lista de chequeo está disponible en la tabla 3 del material suplementario. Entre los documentos incluidos se encuentran revisiones narrativas (n = 9), cartas al editor (n = 6), editoriales (n = 3), revisiones sistemáticas (n = 4), estudios in silico (n = 4), comentarios (n = 2), serie de casos (n = 2), recomendaciones de práctica clínica (n = 2) guías de práctica clínica (n = 1), estudios in vitro (n = 1) y artículo de opinión (n = 1). Todos los documentos fueron escritos en inglés, salvo uno en español. El país de origen de los autores en su mayoría es China (n = 30), seguido de India (n = 1), Italia (n = 1), Australia (n = 1), Malasia (n = 1) y colaboración entre China y Estados Unidos (n = 1). Los hallazgos principales de cada uno de estos documentos se describen en la tabla 2. El 6 de febrero de 2020, en la revista Military Medical Research se publicó un artículo de reflexión a modo de guía de práctica clínica siguiendo la metodología de la OMS para consejos rápidos de práctica clínica 26,27 . El documento también reportó algunos datos clínicos de pacientes con COVID-19 internados en el Hospital Zhongnan de la Universidad de Wuhan. En el documento se incluyeron las características epidemiológicas de los pacientes, así como recomendaciones de Page 9 of 34 J o u r n a l P r e -p r o o f detección, prevención, diagnóstico y tratamiento para la COVID-19, incluyendo la MTC. Los autores consideraron la MTC sobre la base de la experiencia previa acumulada en el tratamiento del SARS, MERS e influenza, y teniendo en cuenta la carencia de evidencia en el manejo del nuevo coronavirus 28 . En cuanto a prevención, el documento recomienda fumigación con moxa (hojas secas pulverizadas de Artemisia abrotanum) en la habitación, el uso de bolsas con hierbas chinas perfumadas como Syzygium aromaticum, Schizonepeta de hoja fina, Perilla frutescens y Cinnamomum zeylanicum, entre otras. Se recomienda también la prescripción de hierbas chinas para baño de pies (Artemisia vulgaris, Carthamus y Zingiber officinale seco), té medicinal y medicina china patentada como cápsulas de Huo Xiang Zheng Qi o Huo Xiang Zheng Qi Shui. En cuanto al tratamiento, se sugiere dividirlo en etapas clínicas de la siguiente manera: período de observación clínica y período de tratamiento clínico. En el período de observación clínica se describen 2 tipos de sintomatología, en el primero, que se caracteriza por hipodinamia y malestar gastrointestinal, se recomiendan cápsulas de Huo Xiang Zheng Qi; en el segundo, que se caracteriza por hipodinamia y fiebre, se recomiendan gránulos de Jinhua Qinggan y cápsulas de Lianhua Qingwen, entre otras. El período de tratamiento clínico se divide en 7 etapas, cada una con características clínicas particulares, dentro de las recomendaciones de tratamiento están el polvo de Huo Xiang Zheng Qi, la inyección de Xiyanping, la píldora de costus y amomum, la pildora Shengmaiyin y numerosas decocciones. El 9 de febrero, Wang et al 29 publicaron un estudio descriptivo retrospectivo, en el que se describen las características clínicas y el tratamiento combinado de la medicina china y la occidental en 4 pacientes con neumonía por COVID-19. Los pacientes recibieron una combinación de lopinavir/ritonavir, arbidol y la cápsula Shufeng Jiedu (MTC utilizada en el tratamiento de la gripe). Dos pacientes presentaron un cuadro de neumonía leve y el resto un cuadro de neumonía grave. Tras recibir el tratamiento combinado, 3 pacientes tuvieron una mejoría significativa en los síntomas. El paciente restante, el cual presentaba neumonía grave, mostró signos de mejoría en la fecha límite de la recolección de los datos. Los autores resaltaron la potencial eficacia de este tratamiento combinado, aunque no mencionaron datos acerca de su seguridad. China es uno de los países con mayor experiencia y éxito en el control de la COVID-19 39 , por lo que resulta relevante conocer sus estrategias de contingencia, incluyendo la MTC. En este estudio se encontraron 93 registros de ensayos clínicos y 35 documentos que investigan el rol de la MTC en la COVID-19. La mayoría de los ensayos clínicos son aleatorizados y la totalidad se desarrollan en China. Se encontró un tamaño de muestra acumulado de más de 38.000 pacientes. Los estudios evalúan, principalmente, los efectos de agentes herbarios 7 en combinación con manejo occidental recomendado para COVID-19. El tratamiento occidental también se utiliza en el grupo control de la mayoría de los ensayos, aunque los autores no describen los componentes del tratamiento convencional. Las ocurrencias evalúan principalmente tiempo de mejoría clínica y conversión viral negativa. Page 12 of 34 J o u r n a l P r e -p r o o f Únicamente se encontraron 2 estudios clínicos (serie de casos), que incluían un total de 10 pacientes. Dos pacientes presentaron neumonía leve y 8 neumonía grave. Ambos estudios reportaron resultados favorables en pacientes con COVID-19 que recibieron Qufeidu No. 1, que mejoró la evolución de la enfermedad con recuperación total de todos los pacientes. En uno de estos estudios 29 se incluyó tratamiento occidental con lopinavir/ritonavir y arbidol, además de la MTC. Los autores recomendaron la necesidad de mayor investigación dado el reducido tamaño de muestra, debilidad del diseño de estudio y ausencia de datos sobre su seguridad 29,30 . Las revisiones narrativas y sistémicas, cartas al editor, editoriales y guías de práctica clínica comprenden la gran mayoría de documentos teóricos. Existe evidencia que respalda el uso de MTC en infecciones por el SARS-CoV 9 y se ha reportado similitud filogenética y receptores de entrada celular similares entre el SARS-CoV-2 y el SARS-CoV 2 . Por lo anterior, los investigadores recomiendan realizar más estudios para probar compuestos de MTC en pacientes con la COVID- Ante la ausencia de evidencia que soporte el uso de la MTC en COVID-19, es imprescindible contar con estudios clínicos, idealmente ensayos aleatorizados y controlados, para determinar la eficacia y seguridad de estas prácticas tradicionales en la pandemia emergente. De los 93 ensayos clínicos en curso que arrojó nuestra búsqueda, 78 son ensayos clínicos aleatorizados, lo que permite concluir que pronto se contará con datos que permitan conocer la eficacia y la seguridad de la MTC en el manejo de pacientes con COVID-19. Se deberá prestar atención al efecto de la MTC en conjunto con medicina occidental, interacciones farmacológicas, reacciones adversas y comorbilidades que puedan modificar la eficacia y seguridad de la MTC. Además, dado que se encontraron múltiples compuestos y terapias, formas farmacéuticas y momentos de uso, habrá que distinguir cuáles de estas y en qué combinación resultan terapias eficaces y seguras para pacientes con COVID-19. Los estudios in silico permiten explorar la actividad biológica, el mecanismo de acción y predecir los efectos adversos de compuestos potencialmente útiles, lo que permite una búsqueda de posibles medicamentos eficaces y seguros para el Los hallazgos encontrados están sometidos al restringido número de evidencia disponible y a la ausencia de estudios clínicos que exploran el rol de la MTC en la COVID-19. Solo se incluyeron 3 bases de datos, pero cada una aportó fortalezas para nuestra investigación: PubMed es la base de datos médica más consultada y completa del mundo, Scopus posee más de 5.000 casas editoras y Embase se destaca por sus publicaciones en el área de farmacología. Únicamente se incluyeron documentos en inglés y español. Consecuente a la cantidad de estudios aportado por la medicina china, el idioma (mandarín) fue limitación en la obtención de información. A diferencia de las revisiones sistemáticas clásicas, las revisiones sistemáticas exploratorias no incluyen una evaluación de la calidad de la evidencia, debido al amplio alcance temático de la pregunta de investigación 14 . Adicionalmente, la extensión PRISMA para exponer revisiones sistemáticas exploratorias 16 , no recomienda realizar análisis de la calidad de la evidencia. Por el momento no hay estudios clínicos publicados que exploren la eficacia y la seguridad de la MTC para enfrentar la actual pandemia por COVID-19. Solo 2 series de casos reportan resultados positivos de la MTC en pacientes con COVID-19 utilizando cápsula Shufeng Jiedu y la fórmula de Qing Fei Pai Du Tang No. 1. Los 78 ensayos controlados aleatorizados en curso arrojarán evidencia sobre la eficacia y seguridad de la MTC en pacientes con COVID-19. Estos estudios también deberán reportar información respecto a potenciales interacciones con la medicina Phytotherapic compounds against coronaviruses: Possible streams for future research Overview of Integrative Medicine Practices and Policies in NATO Participant Countries Medicina herbal china ofertada en páginas web en español: calidad de la información y riesgos Interactions between herbs and conventional drugs: overview of the clinical data Herbal medicine research and global health: an ethical analysis Intoxicación por «Niuhuang Jiedu Pian Toxic hepatitis induced by Chinese herbs COVID-19: Real-time dissemination of scientific information to fight a public health emergency of international concern Scoping studies: towards a methodological framework Scoping studies: advancing the methodology PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR): Checklist and Explanation Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). Primary Registries. 2020 Disponible en Rayyan-a web and mobile app for systematic reviews