key: cord-0865106-a3wwi7jp
authors: Fontalvo, Johnattan López; Palencia, Stephany Katerine Ballesteros; Pulido, Simara Yulieth Coronado; Botero, Jóse Hugo Arias
title: Incidencia De Eventos Tromboembólicos Venosos En Pacientes Hospitalizados Con COVID-19
date: 2022-03-14
journal: Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
DOI: 10.1016/j.acci.2022.02.004
sha: f122bd9ce403c3d52150286d7259109ee8b4fadb
doc_id: 865106
cord_uid: a3wwi7jp

Antecedentes y objetivo: Diversos estudios han reportado alteraciones tromboembólicas en los pacientes con neumonía por SARS-CoV-2, sin embargo, no se cuentan con datos definitivos acerca de los factores de riesgo para la aparición de dichos eventos. El objetivo de este estudio fue analizar la relación existente entre los factores personales, clínicos y paraclínicos con el desarrollo de complicaciones tromboembólicas venosas en pacientes hospitalizados con COVID-19. Métodos: Estudio de seguimiento a una cohorte retrospectiva de pacientes COVID-19 ingresados, de agosto del 2020 a febrero de 2021, en la Clínica Antioquia de Itagüí. Se incluyeron 525 historias clínicas de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico confirmado para SARS-CoV-2. Resultados: Se identificó la presencia de eventos tromboembólicos en el 3% de los pacientes hospitalizados. De los pacientes con COVID-19 el 25,1% ingresó a unidad de cuidados intensivos, el 18,9% requirió ventilación mecánica invasiva. La mortalidad por COVID-19 en nuestro estudio fue de 18,1%. En los sujetos hospitalizados con SARS-CoV-2 se identificó asociación entre el desarrollo de eventos tromboembólicos con los niveles elevados de troponina I (HR 4,07; IC 95% 1,09-15,18), el antecedente de eventos tromboembólicos (HR 11,01; IC 95% 1,06-114,87) y trombocitopenia (HR 6,47; IC 95% 2,05-20,44). Conclusiones: Se encontró asociación entre las complicaciones tromboembólicas y el antecedente de ETV. Igualmente se concluyó que los valores de troponina ≧0,03 ngr/ml y niveles de plaquetas <150.000/mm3 se asocian con ETV. Background and objective: Several studies have reported on the thromboembolic alterations developed in patients with SARS-CoV-2 pneumonia, however, there are no definitive data on the risk factors for the appearance of these events. The aim of this study was to analyse the relationship between personal, clinical, and paraclinical factors and the development of venous thromboembolic complications in hospitalized patients with COVID-19. Methods: Follow-up study of a retrospective cohort of COVID-19 patients admitted, from August 2020 to February 2021, to the Clínica Antioquia de Itagüí. 525 medical records of patients older than 18 years with a confirmed diagnosis of SARS-CoV-2 were included. Results: The presence of VTE was identified in 3% of hospitalized patients. Of the patients with COVID-19, 25.1% were admitted to the intensive care unit, 18.9% required invasive mechanical ventilation. Mortality from COVID-19 in our study was 18.1%. In patients hospitalized with SARS-CoV-2, an increased risk of development of thromboembolic events was identified in those with elevated levels of troponin I (HR 4.07; 95% CI 1.09-15.18), a history of prior thromboembolic events (HR 11.01; 95% CI 1.06-114.87), and thrombocytopenia (HR 6.47; 95% CI 2.05-20.44). Conclusions: An association was found between thromboembolic complications and a history of VTE. Likewise, it was concluded that troponin values ​​≧ .03 ng/ml and platelet levels <150,000 / mm3 are associated with VTE.

En diciembre de 2019 fue reportado en Wuhan China, la existencia de un nuevo betacoronavirus perteneciente a una subfamilia de virus ARN monocatenario, capaz de producir en las personas neumonía e insuficiencia respiratoria (1), que actualmente se conoce como SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) por su similitud filogenética al SARS-CoV (2) . En enero de 2020, el CDC de Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention) anunció que los ciudadanos provenientes de la provincia Hubie debían cumplir una cuarentena obligatoria de 14 días (3).

Pacientes con COVID-19 exhiben una predisposición a los eventos tromboembólicos tanto arteriales como venosos debido a la hipoxia, inflamación severa, inmovilización y coagulación intravascular diseminada (CID), en especial en los procesos infecciosos severos (4) (5) (6) (7) (8) . La fisiopatología J o u r n a l P r e -p r o o f de la trombosis en COVID-19 es aún incierta, sin embargo, la respuesta inflamatoria sistémica, la endotelialitis y la hipoxemia juegan un papel importante en presentación de estas complicaciones (9) (10) (11) (12) . Pacientes con COVID-19 a nivel hospitalario presentan alto riesgo de eventos tromboembólicos venosos (ETV), como la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) (13) (14) (15) y estos se han asociado a una importante morbimortalidad, altas tasas de reingresos hospitalarios, pobre calidad de vida y un considerable impacto económico (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) .

La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, así como la evaluación del riesgo para el desarrollo de estas entidades son esenciales para desarrollar estrategias diagnósticas y terapéuticas (6) . La creciente evidencia sobre la presencia de eventos tromboembólicos de origen venoso como complicación en los pacientes con infección por COVID-19 y su enmascaramiento con los síntomas propios de la enfermedad, ha puesto de manifiesto la importancia de identificar sus causas precipitantes. Este estudio tuvo como objetivo explorar la relación entre factores personales, clínicos y paraclínicos con el desarrollo de complicaciones tromboembólicas venosas en los pacientes con COVID-19.

Se realizó un estudio de seguimiento a una cohorte retrospectiva, se revisaron las historias clínicas de pacientes que ingresaron a la institución con diagnóstico de COVID-19, durante el periodo de agosto del 2020 a febrero del 2021, en la Clínica Antioquia, una institución de tercer nivel de complejidad, que durante la pandemia ha atendido pacientes con diagnóstico de COVID-19, tanto en sala general como en unidades de alta dependencia (cuidados espéciales -UCE o cuidados intensivos-UCI).

Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico confirmado por RT-PCR para SARS-CoV2, o prueba inmunológica más estudios imagenológicos sugestivos de infección viral. Se excluyeron los J o u r n a l P r e -p r o o f pacientes con diátesis hemorrágica, así como las historias clínicas que no tuvieran información imprescindible para el estudio.

El desenlace primario (eventos tromboembólicos venosos) fue un desenlace compuesto, conformado por tromboembolismo pulmonar (TEP) y trombosis venosa profunda (TVP), diagnosticados mediante angio-tomografía de arterias pulmonares y eco Doppler venoso de miembros inferiores, respectivamente.

Teniendo en cuenta que algunos pacientes con alta sospecha clínica de TEP no pudieron ser llevados a estudios imagenológicos que confirmarán el diagnóstico, se tomó la decisión de incluirlos en el desenlace primario. Como Se diseñó un instrumento de recolección en Excel, para la recolección de datos. Se recolectaron los datos revisando de manera minuciosa cada historia clínica sistematizada en el software institucional.

Para las variables cuantitativas se reportan la media con su desviación estándar o mediana con su cuartil 1 y 3, dependiendo de la distribución de cada variable (Kolmogorov-Smirnov). En cuanto a las variables cualitativas se reportan sus frecuencias absolutas y relativas. Par la comparación entre los que presentaron ETV y los que no los presentaron, se utilizó la prueba de Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher, para las variables cualitativas y la prueba t de Student o U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas.

Se desarrolló un modelo explicativo mediante el análisis de supervivencia por el método de Kaplan-Meier y un modelo multivariado de regresión de Cox (método Backward). Se reportan los HR con sus intervalos de confianza del El proyecto fue aprobado por el Comité de Investigación e Innovación de la Facultad de Medicina de la Universidad CES y por la Dirección Técnico Científica de la Clínica Antioquia S.A.

Se revisaron un total de 525 historias clínicas, se identificó la presencia de complicaciones tromboembólicas venosas (ETV) en el 3% de los pacientes hospitalizados, (10 TEP confirmados por angio-tomografía de arterias pulmonares, una TVP confirmada por Doppler venoso y 5 con alta sospecha de TEP, pero sin confirmación imagenológica). El 58% eran mujeres y la edad promedio fue de 62,5 años (±18,6 años); las comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión, la diabetes y el EPOC. De los pacientes estudiados 2,3% sufrieron eventos tromboembólicos previos. El Al analizar los factores que se relacionan con las complicaciones tromboembólicas, los valores de dímero D elevado (>1000 mcg/dl) no se encontró asociación con la presentación de ETV ( p = 0,156). Los valores de troponina I positiva al ingreso (>0,03 ng/ml) y la trombocitopenia mostraron un incremento de 1.05 veces el riesgo de ETV (Ver tabla 2). En el modelo de regresión de Cox se encontró que el grupo de pacientes con ETV previo tuvieron 10.01 veces más complicaciones tromboembólicas, con respecto a quienes no tenían el antecedente ajustado a las demás variables. Rali et al (24) . Sin embargo, la frecuencia de ETV fue mucho más bajo que en los observados en otras cohortes (15, (25) (26) (27) (28) (29) (30) . Esto sugiere un sub-diagnóstico de estos eventos, que podría relacionarse a limitaciones en los recursos durante la pandemia (escaso personal de salud, sobrecarga laboral, etc.), o a inestabilidad del paciente, entre otros, lo que lleva a pensar en la necesidad de nuevas estrategias diagnósticas de fácil acceso y a la cabecera del paciente como la ecocardiografía, que posibilita la detección de signos indirectos de TEP y facilita la búsqueda activa de este tipo de complicaciones.

En concordancia con nuestros hallazgos, varios estudios no encontraron asociación entre la edad y el riesgo de presentar ETV (25, 26, 28, 31) , sin J o u r n a l P r e -p r o o f embargo, Cui (32) y Klok (13) , reportaron que a mayor edad se incrementa la probabilidad de padecer de ETV. Esta discrepancia podría atribuirse, por un lado a una mayor incidencia de ETV en tales estudios en comparación con nuestra cohorte y por otro lado a que sólo incluyeron pacientes hospitalizados en UCI, con mayor riesgo de base, de presentar ETV en COVID-19 (15, 25, 33) y añade morbilidad en los pacientes con mayor edad.

En nuestra cohorte, el antecedente de enfermedad neoplásica, un clásico factor de riesgo para enfermedad tromboembólica, no mostró asociación con ETV en pacientes con infección por SARScov2, hallazgo compatible con otras cohortes (25, 26) . Aunque una baja frecuencia frecuencia de neoplasias en nuestra población impide sacar conclusiones, es posible que el mecanismo para activar los factores de la coagulación podría diferir entre enfermedades.

Otros reportes no han evidenciado relación entre antecedentes como obesidad, EPOC, HTA, DM (25, 26, 34) , enfermedad cerebrovascular, fibrilación auricular, ERC y cáncer activo (26) con los ETV en pacientes hospitalizados por COVID, sin embargo algunos estudios reportan que la FA, ECV (25), HTA y ERC (15) podría ser factores de riesgo para presentar ETV.

Nuestra cohorte evidenció asociación entre eventos tromboembólicos previos con el riesgo de presentar ETV durante la hospitalización por COVID-19, aunque este hallazgo no se ha evidenciado en otras cohortes (25, 26, 33, 35) .

Ya se ha reportado además la no asociación de ETV con biomarcadores como la ferritina y la DHL (36).

Consistente con nuestros resultados, varias cohortes no encontraron asociación del dímero D elevado con ETV en pacientes con COVID-19 (33, 36, 37) . Una cohorte francesa encontró que el dímero D se asoció a ETV (25) , al igual que otros estudios observacionales (15, 26, 28) . Los elevados niveles de dímero D al ingreso de la hospitalización en la población francesa, limitan la comparabilidad con este estudio donde la mediana era más baja. Los niveles de dímero D elevados al ingreso asociado a recuentos normales de plaquetas y tiempos de coagulación sugieren un estado inflamatorio de base

Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. febrero de 2020

Anticoagulación en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19

The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application

Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China

Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China

Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. marzo de 2020

Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study

Acute pulmonary embolism and COVID-19 pneumonia: a random association?

Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19

The endothelium in hypoxic pulmonary vasoconstriction

The stimulation of thrombosis by hypoxia

Prominent changes in blood coagulation of patients with SARS-CoV-2 infection

Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19

Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease

Prevalence and Risk Factors of Thromboembolism among Patients With Coronavirus Disease-19: A Systematic Review and Meta-Analysis

Morbidity, mortality and costs associated with venous thromboembolism in hospitalized patients with cancer

Direct Medical Costs of Venous Thromboembolism andSubsequent Hospital Readmission Rates: An Administrative ClaimsAnalysis From 30 Managed Care Organizations

Deep Vein Thrombosis in Europe-Health-Related Quality of Life and Mortality

Health-related quality of life and mortality in patients with pulmonary embolism: a prospective cohort study in seven European countries

Economic burden of venous thromboembolism: a systematic review

Thromboprophylaxis and mortality among patients who developed venous thromboembolism in seven major hospitals in Saudi Arabia

Venous Thromboembolism and Major Bleeding in Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Nationwide, Population-Based Cohort Study

Incidence of venous thromboembolism in coronavirus disease 2019: An experience from a single large academic center

Pulmonary embolism in COVID-19 patients: a French multicentre cohort study

Incidence and characterization of acute pulmonary embolism in patients with SARS-CoV-2 pneumonia: A multicenter Italian experience

Pulmonary thromboembolism in coronavirus disease 2019 patients undergoing thromboprophylaxis. Medicine (Baltimore). 8 de enero de 2021

Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19

Risk factors for systemic and venous thromboembolism, mortality and bleeding risks in 1125 patients with COVID-19: relationship with anticoagulation status. Aging. 15 de abril de 2021

Venous Thromboembolism, Corticosteroids and COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis

Combined Use of Wells Scores and D-dimer Levels for the Diagnosis of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism in COVID-19: A Retrospective Cohort Study. Cureus [Internet]. 3 de septiembre de 2021

Prevalence of venous thromboembolism in patients with severe novel coronavirus pneumonia

Systemic thrombosis in a large cohort of COVID-19 patients despite thromboprophylaxis: A retrospective study

High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study

VTE in ICU Patients With COVID-19

Rate of venous thromboembolism in a prospective all-comers cohort with COVID-19

Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia

ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19: A comment

d-dimer is a significant prognostic factor in patients with suspected infection and sepsis

Prevalence and Significance of Coagulation Abnormalities in Community-Acquired Pneumonia

COVID-19: towards understanding of pathogenesis