key: cord-0886435-4wsueam1 authors: Pérez-Martínez, P.; Carrasco Sánchez, F. J; Carretero Gómez, J.; Gómez-Huelgas, R. title: RESOLVIENDO UNA DE LAS PIEZAS DEL PUZLE: COVID-19 Y DIABETES TIPO 2 date: 2020-05-18 journal: Rev Clin Esp DOI: 10.1016/j.rce.2020.05.003 sha: e2c45fecfb43f1cbc15881d61505dfaef47aac8b doc_id: 886435 cord_uid: 4wsueam1 Resumen La eclosión de la pandemia por COVID-19 supone un reto de enormes dimensiones y, dada la gran presencia de diabetes mellitus tipo2 en la población actual, hace que sea un problema de salud en el que centrar nuestros esfuerzos para dar la mejor respuesta a nuestros pacientes, que son más vulnerables al desarrollo de la infección y candidatos a presentar cuadros clínicos más graves. Este documento pretende abordar la relación entre la infección por COVID-19 y la DM2. Para ello analizaremos brevemente qué datos epidemiológicos sustentan esta asociación y, posteriormente, se profundizará en los mecanismos fisiopatológicos que podrían conectar ambas enfermedades. Abstract The emergence of the COVID-19 pandemic represents an enormous challenge. Given the considerable presence of type 2 diabetes mellitus in the current population, the pandemic is a health issue that requires an effort to provide better responses to our patients who are more vulnerable to the onset of infection and who are candidates for presenting more severe symptoms. This document attempts to address the relationship between COVID-19 infection and type 2 diabetes mellitus. To this end, we will briefly analyse whether the epidemiological data support this association and, subsequently, go in depth on the pathophysiological mechanisms that might connect the two diseases. qué datos epidemiológicos sustentan esta asociación y, posteriormente, se profundizará en los mecanismos fisiopatológicos que podrían conectar ambas enfermedades. Given the considerable presence of type 2 diabetes mellitus in the current population, the pandemic is a health issue that requires an effort to provide better responses to our patients who are more vulnerable to the onset of infection and who are candidates for presenting more severe symptoms. This document attempts to address the relationship between COVID-19 infection and type 2 diabetes mellitus. To this end, we will briefly analyse whether the epidemiological data support this association and, subsequently, go in depth on the pathophysiological mechanisms that might connect the two diseases. Keywords: Type 2 diabetes mellitus; COVID-19; Angiotensin-converting enzyme 2; Dipeptidyl peptidase-4 enzyme; Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors; Glucagonlike peptide analogues. Los primeros datos de estudios observacionales, que posteriormente se han corroborado tanto en revisiones sistemáticas como en varios meta-análisis, demuestran que la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus tipo2 (DM2), la obesidad y la enfermedad coronaria son las principales comorbilidades en la infección por COVID-19 1- Otro fenómeno interesante en pacientes con infección por COVID-19 radica en el tremendo requerimiento de insulina que precisan durante el curso severo de la infección, y que se ha de tener en cuenta en el tratamiento durante la hospitalización. Desde una perspectiva clínica se ha sugerido que tanto la hiperglucemia en ayunas como la DM2 son predictores independientes de la morbimortalidad en pacientes con SDRA 17 . En este contexto una hipótesis plausible sugiere que el virus agrava la inflamación crónica de bajo grado característica en los pacientes con DM2, desencadenando un síndrome de liberación de citoquinas, con una respuesta sistémica hiperinflamatoria y no controlada, que resulta de la liberación de grandes cantidades de citoquinas pro-inflamatorias por células inmunoefectoras, como son los macrófagos activados por la infección. En el peor de los escenarios, esta tormenta de citoquinas causará SDRA con fallo orgánico múltiple, y, finalmente, conducirá a la muerte en los casos graves de infección. Esto, en parte, podría justificar el hallazgo en pacientes hospitalizados en los que el mal control metabólico del paciente con DM2 aumentaba la tasa de mortalidad. A día de hoy existe una gran incertidumbre sobre qué tipo de antidiabéticos sería fisiopatológicamente más apropiado en los pacientes con DM2 e infección por COVID-19 18 . Un primer mecanismo que podría explicar la relación entre el COVID-19 y la DM2 involucra a la enzima dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), que actúa degradando a las hormonas incretínicas GLP-1 y GIP. En estudios celulares, la enzima DPP-4 se identificó como un receptor funcional para el coronavirus del síndrome respiratorio del Oriente Medio (MERS-CoV). Se ha demostrado que los anticuerpos dirigidos contra DPP-4 inhibieron la infección por este virus a nivel celular 19 . La enzima DPP-4 es una glucoproteína transmembrana de tipo II expresada de forma ubicua que desempeña un papel importante en el metabolismo de la glucosa y la insulina, y que favorece la inflamación en la DM2. La cuestión que se plantea es si este fenómeno observado para MERS-CoV se puede extrapolar a la COVID-19 y si, por tanto, el tratamiento con inhibidores DPP-4 en la práctica clínica podría modificar el curso de la infección, reduciendo las concentraciones de DPP-4 y siendo una buena herramienta terapéutica para pacientes con COVID-19 20 . Como se ha comentado anteriormente la infección por COVID-19 favorece un desequilibrio del eje renina-angiotensina-aldosterona, que podría estar relacionado con la inhibición de la ACE2 por parte del virus y por presentar niveles de Angiotensina II elevados, que favorece la generación de péptidos secundarios con efecto vasoconstrictor, proinflamatorio y de retención de sodio. Del mismo modo, estudios "in vitro" en células renales humanas tratadas con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (I-SGLT2) han demostrado un incremento en la angiotensina (1-7), con importantes efectos antiinflamatorios y antifibróticos. Una editorial reciente en Clinical Infectious Diseases sugiere que, por analogía, es razonable suponer que estos fármacos activan independientemente la ruta no clásica del sistema renina angiotensina (RAS) en el pulmón 22 . Finalmente hay que destacar otra hipótesis que se deberá explorar en el futuro y que está relacionada con el fenómeno de endotelitis que genera la infección por COVID-19 23 : el paciente con DM2 sería más sensible a sufrir un deterioro de la función microcirculatoria sistémica en diferentes lechos. En este punto, y con el conocimiento que tenemos en la actualidad, podemos plantear algunas cuestiones clínicas que parecen evidentes, aunque existen muchas más para las que aún no tenemos respuesta. Es fundamental que las personas con DM2 mantengan un buen control metabólico, lo que podría ayudar a reducir el riesgo de infección y también Prevalence of comorbidities and its effects in coronavirus disease 2019 patients: A systematic review and meta-analysis Prevalence of Underlying Diseases in Hospitalized Patients with COVID-19: a Systematic Review and Meta-Analysis High prevalence of obesity in severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) requiring invasive mechanical ventilation Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region Preliminary Estimates of the Prevalence of Selected Underlying Health Conditions Among Patients with Coronavirus Disease 2019 -United States COVID-19 and Italy: what next? 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